关键词：患者安全 失效模式 效应分析 跌倒 

摘要：目的运用失效模式与效应分析（FMEA）改进住院患者防跌倒流程及措施，降低跌倒的发生率。方法对2011年1月至12月住院的32775例试验组患者运用FMEA方法分析失效模式与潜在原因，计算优先风险指数（RPN）值，改进需优先解决问题的相关措施，随访整改成效，并与2010年1月至12月住院的29500例仅接受医院常规跌倒管理的患者比较跌倒发生率。结果实施FMEA管理模式后2011年较2010年跌倒失效模式RPN值下降81．78％，跌倒发生率由0．44％0下降至0．12％。结论应用失效模式与效应分析法有助于预防和减少跌倒发生，有力地保障患者安全。

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