社区医生签约服务模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇社区医生签约服务，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

2018年5月16日（周三）9:30-11:00

地点：xxxx广场

二、主办单位

xxxx卫计委

三、承办单位xxxx、xxxx、xxxxxx。

四、活动内容

1.国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务政策、服务内容宣传；

2.家庭医生服务协议现场签订；

3.健康知识宣教，发放宣传手册、折页；

4.健康咨询、专家义诊、免费检测血压、血糖。

五、分工安排

1.协调xxxxx安排活动现场和桌椅板凳(桌子14张，板凳60个)；

2.活动通知，组织社区居民参加活动；

3.xxx社区卫生服务中心各组织一支家庭医生服务团队（含医生1人，护士2人，公卫人员1人），医生负责政策宣传、健康咨询和签约，护士负责测量血压和血糖（1人测血压、1人测血糖）、公共卫生服务人员负责健康宣教、建档等，参加活动的工作人员及专家信息。准备宣传资料：国家基本公共卫生服务项目的宣传折页、家庭医生签约服务的宣传折页、机构简介等，宣传展板（签约政策、基本公卫政策、机构简介、签约服务包等）布置现场；准备纸质健康档案、签约协议书或签约服务手册（盖好单位公章）、血压计、采血针、棉球、医用酒精、血糖试纸、血糖仪、医废放置筒等材料；

4.xxx社区卫生服中心组织医疗专家团队负责义诊、现场健康咨询，携带相关器材；

5.xxxx中心组织1名工作人员（提供并发放慢病健康教育资料、对春夏季传染病预防进行宣教），自行准备并现场发放小礼品（环保袋、中医药保健药囊等）。

6.打印席卡：机构名称，心血管科、内分泌科、中医科专家的单位、专长、姓名；

7.背景板：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”，主办单位、承办单位。

8、横幅：四块，两块挂在广场的入口处大树之间：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”，两块放在活动现场的桌子上“签约服务千万家，勠力同心护健康”“以及“实施国家基本公卫服务，造福社区居民身心健康”。拱门：在广场入口处：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”。氢气球横幅两个：放在广场两侧：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”；“我有一个家庭医生朋友，”

9、展板：xxxx中心提供三块展板的内容，分别是：a、中心机构简介，要有机构微信公众号；b、机构家庭医生签约包介绍，特别是个性化签约服务包；c、家庭医生签约服务项目及收费标准；国家基本公卫项目一览表；家医签约知识小问答，把健康镇江微信公众号放上；国家基本公共卫生项目政策小问答；慢病防控宣传；春夏季传染病防控宣传，展板内容电子档5月9日下班前传至xxxx。

五、注意事项

1.请各单位于5月11日前将参加活动的人员名单回执报至xxxxx卫计委基层卫生处，并通知相关人员于活动日上午8:30前到达服务地点集中，不得迟到早退；

2.请各单位准备好相关材料、器材并带至活动现场，医务人员着工作装并佩戴工作牌。

篇2

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0098-03

Application of family doctors contracted services in implementation of community care management for elderly patients with hypertension

CHANG Yongzhi WANG Shaobin

Fuyong People's Hospital of Bao'an District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518103， China

[Abstract] Objective To improve the management efficacy of community hospitals for elderly hypertensive， explore the applications of family doctors contracted services in community comprehensive management mode for elderly patients with hypertension. Methods This study based on community hospital senile hypertension management system， focus on the influence of family doctors contracted services on the management system. According to the inclusion criteria and exclusion criteria， 200 cases of elderly patients with hypertension in Fuyong Street Community Health Center of Bao'an District in Shenzhen City were selected. Patients were randomly divided into two groups， each group had 100 cases. The first group was the contracted family doctors group， and the second group was the non-contracted family doctors group. 100 elderly hypertensive patients in contracted family doctors group were given a full range of comprehensive intervention of nursing management. The blood pressure and quality of life satisfaction of all patients were measured， then the results were compared between the two groups. Results The difference of basic information between contracted family doctors group and non-contracted family doctors group was not significant （P > 0.05）， which prompted the results of patient's blood pressure value and quality of life satisfaction of the two groups were comparative. The blood pressure level of contracted family doctors group was significantly lower than that of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. The blood pressure control efficacy and quality of life satisfaction of contracted family doctors group were significantly better than those of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. Conclusion The family doctors contracted services is very helpful for treatment and prevention of elderly hypertension in community.

[Key words] Family doctor system； Community hospital； Elderly hypertensive

随着生活水平的提高及老龄化加剧，我国老年高血压患者的比例呈逐年上升趋势，高血压已经成为危害老年患者的重要疾病。据我国第6次人口普查统计，2011年4月公布，我国总人口约为13.39亿，60岁以上人口1.78亿，占13.29%，65岁及以上人口1.19亿，占8.8%，我国是全球唯一一个老年人口超过1亿的国家。随着寿命的延长，老年人易患疾病的发病率上升，中国60岁以上老年人，近50%（8500万）患有高血压等慢性病，目前比例有逐年上升趋势，医护人员针对老年患者的治疗和预防工作压力增大。社区是老年人重要的生活场所，因此控制高血压最有效方法是开展社区卫生服务，进行高血压病的社区防治，对于社区老年高血压病的治疗具有重要的意义，并且对我国实施以社区为基础的高血压病预防保健服务体系的建设具有重要推动作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取2010年5月～2013年11月间深圳市宝安区福永街道社区卫生服务中心所管辖的老年高血压患者200例。

1.2 方法

1.2.1 入组标准 ①符合2010年原卫生部疾控司《中国高血压联盟》指导原则，在不同时间测3次血压，取其平均值，平均收缩压超过140 mm Hg或舒张压超过90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）初次发病者；②签署知情同意书；③年龄60岁以上；

1.2.2 排除标准 ①有严重的心肝肾等脏器疾病者；②既往有痴呆、精神病史者；③外地无法随访者；④严重的认知障碍等不能完成和不能配合者。

1.3 分组

将研究对象随机分为两组，每组100例，其中，第一组为签约家庭医生组，第二组为非签约家庭医生组。根据Forster等的研究结果，并设定α=0.05，β=0.10（双侧检验），通过计算得每组需69例，失访率预计30%，最终入组每组预计100例，共200例。

1.4 方法

对签约家庭医生组和非签约家庭医生组进行治疗及综合干预管理的社区实验研究。整个研究流程分为基线调查、健康教育培训、回访及评估分析4个部分。

建立家庭医生签约服务机制，社区医院的医生对社区内入选该组的100例老年高血压患者进行全方位的护理管理。主要包括：定时检测患者血压，定时提醒患者服药，定期对患者及患者家属进行高血压疾病相关知识的健康教育培训，定期的回访，随时解答研究患者的问题，定期对患者进行回访。

对入选的所有高血压患者均使用统一的血压测量仪进行血压测量。制定高血压患者生活质量满意程度调查表，对所有患者进行生活质量满意程度调查，调查表满分为100分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本资料比较

对街道社区卫生服务中心所管辖的200例老年高血压患者的基本资料进行比较，结果显示，签约家庭医生组和非签约家庭医生组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。提示两组患者血压值及生活质量满意程度比较结果具有可比性。见表1。

表1 研究对象基本资料（例）

2.2 两组血压值比较

对街道社区卫生服务中心所管辖的200例老年高血压患者治疗前后血压值进行测量，结果显示，签约家庭医生组和非签约家庭医生组治疗前患者血压比较差异无统计学意义（P > 0.05），签约家庭医生组和非签约家庭医生组治疗后患者血压比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 签约家庭医生组和非签约家庭医生组患者

治疗前后血压值比较（mm Hg，x±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 两组血压抑制率和生活质量满意程度比较

对街道社区卫生服务中心所管辖的200例老年高血压患者血压抑制率和生活质量满意程度进行调查和统计，结果显示，签约家庭医生组的血压抑制效果及生活质量满意度均优于非签约家庭医生组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表3 两组血压抑制效果及生活质量满意度比较

3 讨论

虽然社区高血压管理在一定程度上解决了医疗资源不平衡以及老年患者就医困难的问题，但医护人员与高血压患者依旧是多对多服务模式，很多患者在长期的治疗中更换了多名医生，对患者的管理程度也在不断变化，对患者疾病的治疗产生了一定影响[1]。因此，有必要建立完善一套具有针对性的个性化的医疗服务模式，家庭医生制度由此诞生[2]。

家庭医生是指大学本科学历以上毕业生，在综合性医院工作5年以上，获得主治医师以上职称，经过全科培训，通过单位综合考核，由卫生机构批准，居住在被批准的社区，服务一定范围的居民，兼顾医疗、预防、康复指导以及健康教育的医生[3-4]。家庭医生与社区居民建立合同关系，实行首诊负责制度，实行24 h健康咨询、预约门诊、出诊、急诊和转诊等服务，通过相应的鼓励扶植政策，激发医生的积极性，以便于老年高血压患者在家门口进行治疗、预防和保健，从而取得良好的社会效益[5]。

现在随着全国各地社区卫生服务体系的逐步完善，在我国实施以社区为单位的高血压病预防和保健服务，将迅速得到普及[6-7]。全国各地对社区高血压管理的新模式、方法和技术进行不断的探索和改进，以进一步提高高血压病的知晓率、治疗率和血压控制率，降低患病率、致残率和病死率。社区开展高血压患者家庭医生制度，不仅对社区内高血压患者及社区居民身体有利，而且也有利于集体良好行为习惯的养成，从而降低高血压危险因素，防控老年高血压[8]。有研究人员对某社区的高血压患者进行契约式管理，结果显示，契约式管理后可以降低患者的血压水平，并可以提高血压的控制率[10-11]。

控制高血压最有效的方法就是进行社区内的管理和控制，在社区内实施以健康教育为基础，对不良行为进行干预的社区综合治疗手段，从而提高社区内居民高血压疾病相关的知识水平，在区域内促使居民有效的控制和预防高血压，并采取相应的健康促进行为，同时加强社区高血压筛查，尽早地发现，并及时进行预防，对不同的患者采取个体化的行为干预措施，从而有效的控制社区内患者的血压水平。对社区内高血压患者的管理效果与干预措施密不可分[12-13]，只有将各种防治高血压的有效方法融入到社区管理和社区卫生服务中来，才能更好的发挥防治的作用。因此，在社区内开展高血压防治的关键是控制高血压增多的趋势[14-16]。应该不断加强社区内居民的健康教育，改变不良生活习惯，提高遵医行为，主要是控制高血压疾病的发展。有效的控制高血压的发生率，提高治疗率，预防和控制并发症的发生，提高患者的生活质量，降低死亡率，减轻社会和家庭的负担，这些工作已成为社区卫生工作者的首要任务[17-18]。

[参考文献]

[1] 王增武，王馨，张林峰，等.社区高血压控制： 血压管理效果的评价[J].中华流行病学杂志，2010，31（1）：1-4.

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[3] 王秋英，钟华，郑晓英，等.家庭医生责任制的实施对社区高血压管理的影响研究[J].中国医药导报，2013，10（10）：156-157.

[4] Byrd JB，Zeng C，Tavel HM，et al. Combination therapy as initial treatment for newly diagnosed hypertension [J]. Am Heart J，2011，162（2）：340-346.

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[6] 李永新，薛晓斌，罗小青，等.广州市某社区高血压患者自我管理效果评价[J].当代医学，2011，17（17）：19-22.

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[8] 伟，陈昭斌，严璐，等.社区高血压管理效果评估研究[J].现代预防医学，2008，35（17）：3316-3317.

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[12] 张冠荣，林爱华，骆福添.广州市社区中老年居民高血压相关知识及防治状况调查[J].广东医学，2011，32（2）：233-236.

[13] 张骏.社区高血压管理临床路径实施与完善[J].中国医药科学，2012，2（3）：186-188.

[14] 王永幸，朱燕文，何佳.高血压患者社区综合防治路径研究[J].中华全科医学，2011，14（7B）：2290-2293.

[15] 徐崇凯，季建隆，曹静.以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的探索[J].中华全科医学，2010，13（1A）：86-88.

[16] 洪名花.护理干预对社区高血压患者遵医行为的影响[J].中国医药科学，2012，2（6）：100-101.

篇3

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）14-0045-03

Evaluation of the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community

ZENG Guoqing1， GAN Baoan2， PENG Lei1， ZHU Huixian1（1.Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2.Wujing Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200241， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and forty cases of community diabetes mellitus registered in the management were randomly divided into a control group with 120 cases and the average age was （63.93±7.26） years old； and an observation group with 120 cases and the average age was （66.67±8.33） years old. The control group received routine management intervention， and the observation group accepted family doctor signing service and added the family management intervention on the basis of routine management intervention. Results： After the intervention， the level of self-management of diabetes mellitus （including diabetes knowledge， diet management， exercise management， drug management， compliance behavior and blood glucose control） in the observation group was significantly improved（P

KEY WORDS family doctor； signing service； family management

⒋1.35亿人增长到3亿人，糖尿病患病率将增长27.0%[1]，而糖尿病在我国的严峻形势更是发人深省，21世纪的第一个10年，我国糖尿病患病率翻了近两倍，已成为世界第一糖尿病大国[2]，然而，目前我国糖尿病知晓率、治疗率、控制率仍很低[3]，所以，糖尿病的慢性病各类管理方式及效果逐渐受到各界的关注。社区家庭医生签约服务是我国新一轮医药卫生体制改革中社区卫生服务模式创新举措之一，且在慢性病管理上优势明显。本研究分析家庭医生签约服务对社区糖尿病患者家庭管理的效果评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在中心的糖尿病在册管理库中选择240例社区糖尿病患者，且糖尿病家庭成员数具备2人及以上。纳入标准：（1）符合WHO 1999年2型糖尿病的诊断标准[4]；（2）空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。排除标准：（1）严重心脑肾并发症、肿瘤、老年性痴呆的患者；（2）接受能力差，不愿配合、难以完成全程观察者；（3）1型糖尿病及特殊型糖尿病患者。已入组患者终止和剔除标准：（1）观察期间入组患者出现排除标准情况之一者；（2）未接受管理干预及干预记录缺失者。另外，患者及家属均自愿参加，愿意签署知情同意书。

采用随机数字表法分为观察组120例、对照组120例。观察组平均年龄为（63.93±7.26）岁，其中，男性54人（45%），女性66人（55%）；病程1～15年，平均（7.0±1.6）年；文化程度：小学23人（19.2%），初中46人（38.3%），高中以上51人（42.5%）。对照组平均年龄为（66.67±8.33）岁，其中，男性为57人（47.5%），女性63人（52.5%）；病程2～18年，平均（7.2±1.8）年；文化程度：小学25人（20.8%），初中41人（34.2%），高中以上54人（45.0%）。两组患者的性别构成比、年龄、病程及文化程度构成比等差异无统计学意义（P均>0.05）。

1.2 管理方法

1.2.1 团队建立

在中心6个社区服务团队中每团队选2名全科主治医师以上家庭医生，共计12名家庭医生接受统一的培训，掌握研究方法，为实施管理准备。

1.2.2 干预措施

对照组常规管理干预18个月，主要为对患者进行糖尿病相关知识讲座、饮食治疗宣传、教育，建立定期随访和检查（包括血糖、血脂、糖化血红蛋白、血压、体重指数等客观指标检查），两组患者接受的讲座课件，内容必须全部一样。观察组接受家庭医生签约服务，在常规干预的基础上家庭医生进行6次入户，通过每季度面对面家庭访问，与患者及家属建立朋友式关系，对患者及家属同时进行健康宣传、教育，在家属的支持与帮助下，改变患者不良行为和生活方式，养成健康的行为习惯，自我监测血糖，由被动的“治病”转为主动的参与“健康管理”。在家属的监督下严格按照糖尿病饮食进餐，做到定时、定量、有规律，坚持规则有氧运动，按时按量服药。嘱咐家属细心、耐心观察患者的情绪变化，及时耐心开导患者。

1.2.3 自我管理评价

参考Deborah的糖尿病自我管理量表[5]，包括糖尿病知识评分、饮食管理、运动管理、药物管理、遵医行为、血糖控制6个方面，单项最高分7分，总分为42分。

1.2.4 监测指标

每月监测血糖、血压、体重指数，每季度监测总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）和糖化血红蛋白（HbA1c）。另外，患者入选后测量各项指标作为基线值。

1.3 统计学方法

2 结果

干预前，两组患者的糖尿病自我管理指标评分间无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组上述指标比较，差异有统计学意义（P

干预前，两组患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白间差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组上述指标比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

随着人们的生活水平不断提高，糖尿病的发病率亦逐年上升，大多数为2型糖尿病[6]。2型糖尿病的各种急慢性并发症可使患者致残或致死，因此社区防治是非常重要的[7]；而社区防治的关键在于对2型糖尿病患者的综合管理。近年来，在医疗观念和医疗模式的不断转变下，一种新的医疗卫生服务体系应运而生，即社区家庭医生服务制度。家庭医生通过社区卫生服务的资源及优势成为社区慢性病管领导的主体。家庭医生和社区居民建立长期稳定的固定联系，这种“朋友式”的照顾关系能更好的使全科医生由被动变主动，通过干预、咨询以及家庭成员共同参与的方式，帮助或教育患者及家庭成员改变不适当的生活行为和角色，与家庭一起制定健康计划，扩大家庭内外资源的利用，有效地控制和解决了患者的健康问题，同时，有效提高患者的自我保健意识[8]。从而患者及家庭切实感受但家庭医生签约服务的特点和重要性，放心把自己的健康交给家庭医生，使家庭医生真正成为自己健康的“守门人”[9]。本研究结果提示，家庭医生签约服务对社区糖尿病患者进行家庭管理效果明显，值得在社区糖尿病管理上推广应用。

参考文献

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[2] 韦莉君， 金岚， 鲍勇. 家庭医生制度在糖尿病管理中的路径及效果评价[C]//第八届健康产业论坛暨第五次全国健康管理学学术会议论文集， 北京： 中华医学会， 2013.

[3] 刘国仗， 马文君. 胰岛素增敏剂在糖尿病治疗中的地位[J]. 中国糖尿病杂志， 2008， 31（10）： 625.

[4] World Health Organization. Part 1： Diagnosis and classification of diabetes mellitus[M]//Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complicatins. Geneva： World Health Organization， 1999： 58-59.

[5] 花霞， 杨永年， 高鑫， 等. 糖尿病教育模式探[J]. 上海预防医学杂志， 2000， 12（10）： 470-472.

[6] 孔灵芝. 慢性非传染性疾病流行现状、发展趋势及防治策略[J]. 中国慢性病预防与控制， 2002， 10（1）： 1-2， 19.

篇4

2017年“世界家庭医生日”宣传活动总结

今年是第7个世界家庭医生日，主题是“我与家庭医生有个约定”。

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增加家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，xx省卫计委积极组织全省14个市同步开展“世界家庭医生日”宣传活动，活动主题是：我与家庭医生有个约定。xx省卫计委网站、xx12320卫生计生热线、xx卫生计生手机报都同步开展宣传，为推进家庭医生签约服务营造良好社会氛围。全省各市通过多种形式进行宣传，组织了医务人员进社区、进乡村，宣传家庭医生签约服务，并开展现场签约。基层医疗卫生机构和医联体内各级各类医疗机构都派人参与此次宣传活动。通过此次大力宣传，要让更多居民认识签约服务、了解签约服务、愿意与家庭医生团队签约，以实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

2017年5月19日，由xx市卫生和计划生育委员会主办、和平区卫生和计划生育局承办的xx市家庭医生签约服务宣传周暨世界家庭医生日活动启动仪式在和平区长白社区卫生服务中心举行。省、市、区卫生计生行政部门主管领导、家庭医生代表及社区卫生服务机构家庭医生团队共200多人参加了启动仪式。家庭医生代表向全市基层卫生工作者发出倡议。启动仪式后，来自xx医学院沈洲医院的专家和长白社区卫生服务中心的医生为社区居民举行了义诊活动。5月19-26日，各区、县（市）将组织基层医疗卫生机构开展签约服务进基层、健康知识进基层、政策宣传进基层活动。

xx省从2013年、20XX年分别开展乡村医生和社区全科医生团队签约服务试点至今，农村建立乡镇卫生院与村医组成服务团队或互助组的签约模式，签约服务1350万人。社区形成“2+1”家庭医生加顾问等多种签约服务模式，组建1043个全科医生团队，签约服务居民560万人。2017年，全省要实现家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。xx市从20XX年率先在示范社区卫生服务中心开展全科医生团队签约服务试点。截止2017年底，全科医生团队签约服务已在所有公立社区卫生服务机构开展，覆盖所有城区和近郊区，社区医疗机构成立全科医生团队328个，以老年人和慢性病患者为主要签约对象，累计签约21万户，46.7万人。近期，全市将依据省政府签约服务指导意见研究制定实施方案，全面推开家庭医生签约服务。年底前，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

篇5

上海自2011年起就大力推进家庭医生制服务[1]，以全科医生为主体、全科团队为依托、以社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系为支撑，居委会为服务范围、家庭为最小服务单位、以全面健康管理为目标，以签约式服务为基础，根据居民的服务需求和家庭医生的服务能力，逐步构建长期稳定的"伙伴"式关系。通过签约家庭医生，为签约管理对象提供医疗与预防相结合的卫生服务，贯彻预防医学导向的诊疗模式，采用以全科医学为服务内容，由家庭医生根据糖尿病患者的实际情况，提供连续性、综合性的健康教育及防治指导等系列综合服务[2]。

家庭医生的签约服务是一种网格化管理和服务模式，由家庭医生综合协调团队成员，充分发挥了社会医生、护士和公共卫生医生的专长和特点，完成相关的健康管理工作[3]。虹桥街道社区卫生服务中心借助社区行政化网格和全科团队网格化管理的优势，探索以居委为范围"家庭医生制全覆盖"推广。社区卫生服务中心为每个居委配备1名家庭医生和1名家庭医生助理（由护士或公共卫生医生担任）。开展以家庭医生为核心，以医护组合的形式协作的基本医疗和基本公共卫生服务。签约服务以老年人、慢性患者、帮扶救助对象等重点人群家庭为主要服务对象，截至2014年9月，累计签约5673人，其中糖尿病签约管理对象为343人。

为了解签约居民对家庭医生制服务的了解和预约门诊的依从性，了解家庭医生制糖尿病预约门诊开展的基础，本研究开展了家庭医生制服务知晓率及满意度的调查。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取上海市长宁区虹桥街道社区为本次调查的研究现场，采用数字表法随机抽取800名已签约家庭医生服务对象进行问卷调查。研究对象的入选标准：必须是本社区居住6个月以上的18周岁以上的家庭医生签约居民，其文化程度应具有小学以上文化程度，能看书读报。在知情同意的基础上，本人愿意参与本研究调查的社区签约居民，方可入选。本次调查共发放问卷800份，回收有效问卷783份，问卷有效回收率为97.88%。

1.2方法 采用自编家庭医生制服务知晓率及满意度，填写问卷有经过同意培训的调查员讲解问卷的内容以及注意事项，由被调查对象自行填写问卷。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料采用构成比来分析。

1.4质量控制 参与项目的所有调查员均为本研究的核心成员，在进行现场调查之前均参加统一的培训，了解本次项目的主要内容，学习该研究项目的具体实施方案。同时，需掌握现场调查的基本表达和沟通技巧，以及现场调查时的注意事项。每个调查地点要求两名调查员同时在场进行调查，及时对被调查对象提出的问题进行解答。在问卷填写完毕之后，调查员现场检查，如有遗漏及时要求被调查对象补充填写。问卷录入时进行双人两次录入，并且进行两份核对。

2 结果

2.1基本情况 本次社区调查共收到有效问卷783份，调查对象平均年龄为72.31±6.25，其中男性305人，女性478人，男女比例约为2：3；文化程度以初中及以下学历为主，占39.72%，高中学历占35.12%，大专及以上学历占25.16%；职业分布：离退休占48.15%，工人占12.77%，专业技术人员占15.84%，商业及服务业人员占10.34%，干部占8.05%，公司职员占2.04%，军人11占1.40%，农民占1.15%，无业占0.26%。见表1。

2.2家庭医生制服务知晓率及满意度情况 根据调查显示，与家庭医生签约后，大部分签约居民接受过家庭医生健康指导的有759人，占96.93%，只有小部分没有接受过家庭医生健康指导共有24人，占3.07%；大部分签约居民知晓自己有健康档案占91.44%，仅有8.56%不知晓自己有健康档案；大部分签约居民参加过家庭医生组织的健康教育活动经常参加及参加过1次的分别占77.91%、11.88%，但尚有10.22%的签约居民从未参加过家庭医生组织的健康教育活动；一年中经常与家庭医生见面的签约居民占88.25%，偶尔见面的占6.00%，不看病不见面的占5.49%，仅有0.26%的签约居民一年中从未见过自己的签约家庭医生；在今后的长期定点就诊项目上，占97.19%的签约居民愿意长期定点在签约家庭医生处就诊，仅有2.81%的签约居民表示不愿意长期定点在签约家庭医生处就诊。见表2。

2.3家庭医生制服务需求 本次调查中，签约居民对家庭医生的服务需求有：用药指导或康复咨询占46.36%；预约门诊占45.85%；联系转诊占39.46%；建立家庭病床占22.22%；家庭健康干预占21.46%；中医药服务站12.52%；妇女、儿童保健各占3.58%和1.53%。说明在783名调查对象中，对预约门诊的需求几乎占到了1/2，签约居民对家庭医生预约门诊的有一定需求。见表3。

2.4对家庭医生服务的综合满意程度 在对家庭医生服务综合满意度的调查中，将评分为10分者归为满意，占调查人数的84.04%；评分在7～9分区间者归为较满意，占调查人数的13.79%；评分在5～6分区间者归为一般，占调查人数的2.17%；说明被调查签约对象总体满意家庭医生提供的签约服务。见表4。

调查中，有83.01%的调查者认为家庭医生的服务对本人及家人健康状况有帮助；评分在7～9分区间者归为较有帮助，占调查人数的14.43%；评分在4～6分区间者归为一般，占调查人数的2.30%；认为很少有帮助的占调查人数的0.26%。总体而言，家庭医生的签约服务对签约居民本人及家庭的健康状况影响，得到了大部分签约居民的认可。见表5。

3 讨论

3.1家庭医生服务可试点先行 利用本辖区社区卫生服务中心的人群为服务对象，尤其从管理依从性较好的慢性病管理对象提供签约服务，签约对象及其家庭成员均能利用家庭医生提供的服务。家庭医生必须要有全科医生的资格，提供以基本医疗和公共卫生服务为主[4]。

3.2建立有效的家庭医生服务管理模式 家庭医生根据社区卫生服务中心的工作任务，结合本社区诊断中的危险因素来制定具体的工作目标，并利用好社区内的公共资源，如居委干部、卫生志愿者共同开展工作。社区卫生服务中心、区域医疗中心和市级医疗机构形成区域医疗联合体，通过家庭医生首诊，使患者逐步适应预约诊疗，并得到必要的分级诊疗[5]。

3.3规范家庭医生预约门诊服务内容 家庭医生应在以健康档案为核心，通过事先预约，在约定时间内利用家庭医生预约门诊服务，增加慢性病管理内容，使签约对象能在一次诊疗中同时得到医疗服务和公共卫生服务。因此，在社区推行家庭医生签约式服务管理模式能更好提升社区慢性病管理的效果[6]。

参考文献：

[1]陶然.浅谈上海市长宁区社区卫生服务模式的转变历程[J].福建论坛（社科教育版），2011，31（6）：58-59.

[2]杨菊贤，杜勤.预防医学导向的诊疗模式-全科医学的发展[J].上海预防医学杂志，2000，01：1-2.

[3]江萍，赵琦，赵晓鸣，等.探索中践行长宁特色的家庭医生制服务模式[J].上海医药，2012，06：15-19.

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中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）16-0015-02

随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，社区卫生服务已经从网络布点、硬件建设，逐步过渡到内涵建设阶段[1]。为了使全科医生真正发挥健康“守门人”的作用，上海市从2010年起在全市10个区县进行了家庭医生责任制服务试点工作。家庭医生责任制服务以全科医生为主体、全科团队为依托，以社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过自愿签约服务的形式，为签约家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。宝山区吴淞街道社区卫生服务中心作为试点单位之一，在推进家庭医生责任制服务工作中进行了有益的尝试，也遇到了一些难点问题，报告如下。

1 家庭医生责任制服务的实践

1.1 建立约定关系

签约是开展家庭医生制服务的前提。家庭医生责任制服务一改传统的看医生就医模式，通过自愿签约建立相对固定的医患关系，提供连续、综合、可及的健康管理服务，做到常见病、多发病首诊在社区，从根本上解决看病难的问题。为此我们积极动员居民与家庭医生签约。一是在每个居民楼张贴统一的家庭医生介绍；二是在已经举办的各种健康俱乐部中进行推广；三是与居委合作，家庭医生直接到有需要的居民家中进行签约。社区卫生服务中心为每个签约居民发放联系卡，公开热线电话，随时提供咨询服务。

1.2 开展预约服务

签约居民通过热线电话预约门诊，并按照约定时间前去就诊，可减少看病就医过程中不必要的奔波和等候时间，形成合理有序的就诊方式，也方便签约居民合理安排个人的生活和工作。

1.3 实行社区首诊

签约家庭成员在遇到健康保健问题时，可随时与家庭医生取得联系。家庭医生通过预约门诊、上门服务、建立家庭病床等方式为签约家庭成员提供及时、有效的服务，引导患者在社区首诊。

1.4 开通双向转诊

宝山区已在辖区内建立了4个医疗联合体，每个联合体由一家三级医院、一家二级医院和数家社区卫生服务中心组成。家庭医生可根据病情为签约居民开通双向转诊绿色通道，在联合体内预约专家门诊、特殊检查及预约住院床位等；与此同时，上级医院会将转诊患者的就诊信息通过卫生信息平台及时通知家庭医生，便于家庭医生提供延伸服务。

1.5 健康咨询和健康管理

对于签约居民，家庭医生定期安排健康教育和咨询服务，为行动不便者提供上门指导服务。

2 中心家庭医生责任制服务的现状

吴淞社区卫生服务中心开展家庭医生责任制试点以来，共建立了7个家庭医生工作室，每个家庭医生工作室由全科医生、公卫医生、社区护士等组成，服务范围覆盖了整个辖区。

7个家庭医生工作室共签约居民6 403户，签约人口15 988人，签约覆盖率达到15.4%。其中签约老人占辖区老年人总数的20.7%，签约高血压患者占高血压总数的38.2%，签约糖尿病患者占社区糖尿病总数的31.8%。老年人、慢性病患者、孤老和行动不便等弱势人群是家庭医生签约的主要对象。

签约1年来，家庭医生共提供预约诊疗12 033人次，双向转诊7 361人次，接待各类健康咨询11 727人次，举办各类健康讲座447次，受益居民达到9 247人次，新建家床223张。签约居民服务利用率达到54.5%。

3 开展家庭医生责任制服务遇到的问题及对策

3.1 以全科医生为主体的家庭医生数量不足

根据上海市家庭医生责任制服务试点工作的要求，每个家庭医生签约服务人数为2 000?2 500人，按照这个标准，中心需要家庭医生40人，而目前全科医生仅有30人。如果按照全人群服务1 ： 1 000?2 000计算，家庭医生的缺口更加明显。家庭医生除了基本的医疗服务外，还要承担大量的公共卫生工作。家庭医生绝对数的不足，直接制约了家庭医生制服务的完善与发展。余澐等[2]建议，在我国选择管理成本较低、服务效果好的服务利用人群开展家庭医生责任制服务较为合理。

3.2 家庭医生的全科医学水平有待进一步提高

目前社区从事全科医学专业的医务人员大多是经过中、短期培训后，由原来的专科医生转岗为全科医生，因此无论在专业理论和专业能力上都存在先天不足，加上全科医生在继续教育方面缺乏有效的平台和机制保证，因此如何提高家庭医生的全科医学水平迫在眉睫。

近年来上海市在全国率先开展了全科医生规范化培养工作，为基层医疗卫生机构输送了一批全科医学人才，一定程度上弥补了全科医生在数量和质量上的不足。全科医学是临床二级学科，涉及医疗、预防、伦理、心理、卫生经济学等多方面的知识和技能，其发展不可能脱离其他专科而生存[3]，因此丁静等[4]建议在综合性医院建立全科医学科或全科医学教研室，这样既有利于全科医学的发展，也有利于家庭医生全科医学水平的持续提高，从基层实际工作的角度看，我们也认为非常必要。

3.3 社区居民的认知度和认同感需进一步提高

全科医学在国外已有70多年的历史，而我国在上世纪80年代末才开始引进全科医学理论，至今只有不到30年的时间，全科医学还处于起步阶段。蒋祎[5]认为，在我国所有到二、三级医院就诊的患者中，只有近50.0%的患者需要专科医生诊治，而人群中80.0%?90.0%的健康问题可以由全科医生来解决，这与全科医学发展水平较高的美国、英国等西方发达国家的统计数字是相吻合的。因此在我国，一方面需要加强全科医学的发展和全科医师的培训，另一方面应该提高大众对家庭医生的认知度和认同感，培养科学合理的就医习惯，提高社区居民对家庭医生的依从性，促进家庭医生责任制服务的可持续发展。

3.4 保障与评价机制有待进一步明确和完善

家庭医生责任制服务在我国还处于试点阶段，在服务模式、服务内容、服务流程、绩效考核等评价机制方面没有明确统一的标准和办法，医疗卫生信息化建设、双向转诊绿色通道建设、人员编制、医保支付方式等保障机制的建立和完善都是推进家庭医生责任制服务向纵深发展的基础，这些都是今后改革和实践中需要尽快加以解决的问题。

参考文献

[1] 梁鸿. 家庭医生责任制在我国的进程[N]. 中国医学论坛报， 2012-2-9（4）.

[2] 余澐， 张天晔， 刘红炜， 等. 上海市社区家庭医生责任制服务模式的可行性探讨[J]. 中国初级卫生保健， 2011， 25（10）： 7-11.

[3] 线福华， 路孝琴， 吕兆丰. 全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J]. 中国全科医学， 2012， 15（8）： 2498-2501.

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如今，在杭州，家庭医生签约服务却有了一个全新的名字――杭州市医养护一体化智慧医疗服务项目。该项目创新性地通过政策和制度设计，增强了签约服务的有效性和主动性，使居民签约后不仅可以享受医保政策优惠，同时还可以依托全科医生享受基本医疗、健康管理、家庭病床和转诊服务等多项服务内容。

医养护一体化签约服务实施1年多后，居民对医养护一体化签约服务的态度从“要我签约”转变为“我要签约”。同时，因签约服务工作经费和绩效考核制度的双重调节，社区卫生服务机构和全科医生的积极性得到充分调动，实现了从“被动服务”到“主动服务”的转变。

医养护一体化签约服务通过提升“签约服务包”的实际作用，增加了签约的吸引力；通过多方共担经费，确保增值服务的可持续。，杭州不仅让主城区1/5的人口享受到了家庭医生服务的便利，更为构建分级诊疗体系注入了新的活力。

拓展服务内涵，满足居民的不同需求

2014年10月4日起，《杭州市医养护一体化签约服务实施方案（试行）》（以下简称《方案》）正式实施。根据《方案》，儿具有杭州市户籍的参保居民，可以自愿到所在社区的医保定点社区卫生服务机构，选择1名全科医生，与其签订一定期限的服务协议。据浙江省杭州市卫生计生委基层卫生处处长周华介绍，目前，签约服务对象以老年人、慢性病患者为主。

“医养护一体化签约服务以社区卫生服务机构为平台，各级医疗卫生机构纵向协作服务体系为支撑，参保居民可选择1名伞科医生，签订不少于1年的服务协议。签约服务内容包括：为签约对象提供个性化的健康管理服务；没立签约门诊，并提供就诊后随访和后续健康管理；开展家庭病床诊疗护理服务；为签约对象提供健康评估服务，开展个性化的医养护一体化签约服务。”周华向记者介绍说。

据了解，杭州市的医养护一体化签约服务服务费为每人每月10元，南个人和市、区两级政府共同分担，其中签约对象承担10%，市财政承担25%，区财政承担65%。

“起步阶段，考虑到居民的接受度和承受力，2015年暂时免除个人自负部分。在条件成熟后，签约服务费由财政、医保基金和个人共同承担，以确保签约服务可持续。”周华如是说。

根据规定，一旦和社区医生签约，居民每次门诊的问诊时间可长达10分钟；行动不便的签约居民可以定期获得上门服务；社区医生还可以利用社区转诊平台，为患者预约上级医院的专家号……一系列的优惠政策，已经吸引杭州市56万名居民选择了医养护一体化签约服务，而这一数字已经接近杭州市主城区人口总数的1/5。

据周华介绍，在率先开展签约服务的江干区，有医疗需求的失能老人、半失能老人、残疾人和有康复护理需求的签约居民，还可以享受到一份专属的“个包”，包括急性中后期照护服务、出院准备服务计划、居家护理、居家康复、居家药事和居家营养共6类36项服务，患者只需自付报销后的出诊费。

“按照杭州的现行政策，要求90%的老人实现居家养老，这其中最大的问题就是怎么保障老年人的医疗水平。光靠省市医院还是不够的，杭州医养护一体化签约服务中就包括家庭病床和上门服务等内容，对于家庭养老的实现是一大有力保障。”周华分析说。根据医养护一体化签约服务内容，年老体弱、行动不便和重点慢性病患者等参保人员，签约并经过医生评估后，便可享受医保规定开展的家庭病床服务。不少签约的家庭医生反应，“签约服务包”中，家庭病床是最受欢迎的项目之一。

“医养护一体化签约服务通过促进医疗、养老、护理资源的全面整合，可以让居家老人和相关患者得到各自需要的健康照料。”周华补充说。

签约后，参保人员在享受好处的同时，也要遵守相应的约定。比如要将自己的健康信息及时、如实告知签约医生；不得自行中途更换签约医生；要在签约医生处首诊。

按照目前规定，签约协议一年一签，无特殊情况，中途不得解约。如遇到医生调离单位等特殊情况，可在征求本人意愿基础上，社区卫生服务中心安排接替医生，进行补签协议。期满后如需解约，要经双方协定并签字确认，患者不提出解约视为自动续约。

给社区医生吃“定心丸”，确保服务的可持续性

要确保签约服务的可持续性，除了吸引更多居民签约外，还得让社区医生有动力、有意愿提供服务。为此，杭州市卫生、医保、民政等多个部门，通过反复沟通、讨论，最终以政府令的形式，明确了各部门的责任分工，确定了医养护一体化服务的医保优惠、经费保障、家庭病床及出诊服务价格调整等相关配套政策，使医养护一体化签约服务工作成为“齐步走工程”。

为了兼顾供需双方的需求，并合理体现服务价值，调动社区卫生机构的积极性，杭州市大幅度提升了社区卫生机构的服务收费标准，对家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、出诊费收费标准进行了较大幅度调整。其中，建床费调整为80元/人次、巡诊费调整为40元/人次，中级职称以下和副高级职称以上医务人员出诊费分别调整到40元/人次和60元/人次。

“调整后的费用是调整前的4倍，这大大提升了医疗机构医务人员的工作积极性。”周华对记者说。

此外，杭州还建立了市、区和医疗机构对签约医生的三级考核制度，考核内容包括签约服务数量考核指标和质量考核指标。据周华介绍，考核质量指标得分在9分及以上为优质签约服务，8分为良好签约服务，7分为合格签约服务。市财政对优质签约数量按35元/人进行补助，良好的按30元/人补助，合格的按25元从补助。

全科医生团队作为签约服务的主力军，杭州市允许将签约服务费作为绩效工资的增量进行分配，并大致框定了分配比例：全科医生签约团队可得70%，其中全科医生占50%；社区管理人员和其他服务人员可得30%。

周华给记者算了一笔账，签约居民达到一定数量且有能力的全科医生，如果在考核中能得“优”，预计其全年的收入与原来相比能增加7万～10万元左右。这让全科医生看到，只要有能力，服务价值就会得到体现，强烈地激发了他们自我提升服务能力的动力。

杭州市2015年第一季度有关统计结果显示：签约居民在社区就诊320万余人次，享受转诊待遇的31.4万人次，社区首诊比例达65.4%。签约居民社区就诊人次同比上涨32.48%，二三级医院就诊人次同比上涨17.41%。这是该市社区就诊人次增幅首次超过二三级医院，意味着签约服务成为构建分级诊疗体系的一股推力。

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家庭医生签约式服务越来越受到重视，怎样规范家庭医生签约式服务的发展成为医疗事业发展中的重要课题，家庭医生签约时服务的形成以合同的签订为基础，所以可以从合同法切入推动家庭医生签约式服务的健康发展。

1家庭医生签约式服务的实施现状

近些年来，国内一些发达地区已经开始认同家庭医生契约服务，家庭医生签约式服务的试点工作已经在一些社区卫生服务改革中开始施行。实际当中的家庭医生签约式服务，以居民个人自由意愿为基础，通过和居民签订《服务协议书》达到“契约式”服务活动的优先开展，在社区卫生服务机构积极主动服务的基础上，实现和居民间健康稳固医疗卫生合作关系的建立。根据试点的实际情况，针对户籍居民和常住居民范围，利用团队合作、分片包干、责任到人手段，让居民在政策的引导下基于社区签约获得指导转诊、公共卫生、基本医疗等。

2家庭医生签约式服务的问题分析

2．1缺乏有效的签约制约机制：

健康信息上互通、健康促进上互动是双方能够真正实现有效签约的标志。当前我国家庭医生存在专业综合素质参差不齐、数量不足等问题，同时相应政策缺乏足够的支持和保障，居民难以获得优质家庭医生服务，进而降低了某些地区的签约率。当前多采用“软签约”制度，能难形成对居民有效的约束，在签而不约的情况下居民的全程健康管理无法得到实现。

2．2契约服务内容不能得到履行：

基于法律权利义务形成社会管理就是契约关系，而实际当中大量存在双方权利义务不明确的问题，这种情况下无法实际履行契约服务内容，家庭医生签约服务的效果有限。根据实际调查，签约后在免费健康管理服务方面家庭医生做的还不够，健康档案的构建和社区首诊制度没有得到有效落实，家庭医生约定义务的履行没有得到有效的指引。

2．3激励机制不足：

实际当中另外一个显著的问题就是缺乏对家庭医生和居民的有效激励。很多家庭和医生对于签约后给双方带来的实际收益缺乏深入的了解和预见，导致了社区居民缺乏参与的积极性。另外，对于家庭医生的激励不够，实际当中家庭医生签约制度并没有给医生工资带来显著增加，无法带动医生的积极主动性，这也是家庭医生服务效率不高、活力不足的重要原因［1］。

3家庭医生签约式服务问题的形成因素分析

现阶段社区卫生服务机构和居民间还没有建立有效的沟通机制，这使得居民的健康需求无法被及时有效的了解。与此同时居民也无法及时将意见和建议反馈社区卫生服务机构，进而造成居民对签约认识不够、社区卫生需求不能得到充分满足的问题，社区卫生资源的功能效益无法得到充分发挥。实际当中存在的另外一个普遍问题就是，很多签约居民虽然认可家庭医生签约式服务，但并不信任家庭医生的专业水平和能力，同时签约带来的社区首诊对自由就诊和治疗造成的影响也是居民担忧的重要内容，而这些问题也进一步造成部分地区签约率和预期目标相差加大的问题。对于家庭医生而言，在工作繁忙且没有有效的激励机制的情况下，很难积极地参与到家庭式医生发展当中，同时由于没有可观的预期经济效益，即使参与到家庭式医生服务的医疗人员也会逐渐放弃。

4合同法视角下家庭医生签约式服务双方职责分析

第一，服务契约的性质。医疗服务合同的一种重要表现形式就是家庭医生服务契约，它是在患者和医疗机构之间形成的医疗服务合同。与其他一般民事合同相比，医疗服务合同特殊特性在于标的关系到患者的生命健康，同时存在高风险性和强制缔结性、不确定性和不对称性。通过对医疗服务合同特殊性、医疗服务合同内容与形式的正确认识，对医患双方的法律义务和权利进行明确，为签约式服务顺利进行制定高效、切实的医疗服务合同范本。第二，契约主体范围。契约中享受权利履行义务的当事人就是契约关系的主体，这就要求签约服务具有针对性，将契约中的包含的所有内容提供给患有部分病种的部分人群。例如我国某省城市社区家庭医生式服务工作方案中就将重点服务对象、贫困居民、精神病患者、残疾人、慢性病患者、老年人、儿童、辖区妇女等纳入到契约范围。而契约主体还应当包括提供医疗服务一方涉及的所有人员，包括家庭医生服务团队的任何成员，具体包括公共卫生人员、护士、全科医生等。第三，具体的契约订立原则。契约订立原则包括平等原则和意志自由原则。医患法律关系本质上是民事法律关系，关系双方主体具有平等的法律地位，关系合同的形成以双方对合同内容的一直认可为前提。签订契约中应当遵循的核心原则就是意志自由原则，与谁订立契约、以何种方式订立契约、契约的内容、契约的期限都以契约双方的自由选择为基础。也就是说居民能够根据自身的意志在不收到外界干扰的情况下确定家庭医生。第四，居民、签约医生的权利与义务。对于签订契约的居民而言，其主要权利包括享受基本医疗服务和公共卫生服务。相应的居民这些权利就需要通过医生履行义务实现，这些义务包括上门为居民进行诊疗、开展健康知识讲座等。在签约居民的义务方面，主要体现在医疗服务费用的支付。而签约居民义务的履行也推动了医生权利的实现，就是获得医疗服务对价［2］。在家庭契约式医疗服务的发展中，应当充分重视相应的合同管理，利用合同法有效规范契约双方的行为，进而保证家庭契约式医疗服务的有效推广。

参考文献

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XX年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人数,却缺乏有效的管理办法, 慢性病的防制任务愈加迫切与繁重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一,成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。

中心为积极调动社区责任医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提升业务水平来达到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和谐紧密的医患关系，方便日后顺利开展公共卫生管理工作。

一、创新内部治理机制，开展综合改革，为全面实施“粉丝”式家庭医生制服务工作搭好桥、铺好路。

早在XX年底，我中心就结合实际工作、深入开展“三思三创”活动，积极推进社区卫生服务模式的转变，将XX年确定为社区卫生服务综合改革年。明确中心的工作核心由“以经济为中心”转变为“以社区公共卫生服务为中心”。创新内部治理机制，完成组织体系重构，建立以全科团队为核心的组织结构。改变原来的“三科一室”组织结构为“全科团队系统、支持系统和管理系统”的运行模式。撤销中心全科门诊室及防保科设置。将社区医疗机构需要承担的基本医疗服务和公共卫生服务真正下沉到每一个全科团队。另外创新绩效奖金分配，打破开展公共卫生工作“吃大锅饭”的传统，分配上向社区开展公共卫生工作人员倾斜，进一步激发了全科团队医生开展公共卫生工作积极性。为开展“粉丝”式家庭医生制服务工作打下了坚实的基础。

二、创新服务模式，在中心深入开展以“粉丝”为基础的社区卫生家庭医生制服务工作。

(一)、加强组织领导，确保顺利实施。中心成立了“粉丝”式家庭医生制服务工作领导小组。中心全体职工统一思想，掀起“寻找粉丝、吸引粉丝、签约粉丝”的。

(二)、制定方案、质控制度及质控评分表。明确规定“签约粉丝”家庭的数量，质量等指标要求。同时召开团队长会议听取各方意见，征求中心医务人员的各种建议，对各类材料数据进行分析，不断形成和完善方案。

(三)、为更好开展工作，中心定期开展培训，强化社区责任医师及社区护士开展“粉丝”式家庭医生制工作的业务能力。采用“走出去学，请进来教”的办法提升广大医务人员的综合业务素质。XX年10月份举办二期关于“家庭医生制”工作的培训课程;11月份召开全科团队“家庭医生制”知识竞赛。XX年带领中心全科团队长参加全国性的有关“家庭医生制”服务的社区卫生服务管理研修班等。XX年开始，每个月都对全体社区责任医生进行家庭医生制工作培训，不断加深大家对于家庭医生制服务工作的认识。

(四)营造“粉丝”式家庭医生制服务工作氛围，利用多种手段，多条途径，在街道、社区、中心广泛宣传家庭医生制服务工作。中心班子多次向街道领导汇报“粉丝”式家庭医生制工作开展实施情况;联合街道全部社区开展宣传，在XX年6月在白云街道辖区内所有楼道张贴粉丝式家庭医生制服务签约告知书，做到全覆盖推广;通过横幅、电子屏、展板等形式宣传“粉丝”式家庭医生制服务模式;印刷“粉丝”式家庭医生制服务手册;召开“粉丝”与家庭医生见面交流会等各类活动。

(五)、进一步加强中心信息化建设，推进“粉丝”式家庭医生制服务信息化水平。和金唐公司协商配合，在健康档案信息系统中安装家庭医生制电子签约系统和粉丝签约档案核对系统。方便社区责任医生在家庭医生工作中的慢病随访的电子录入及完善居民电子健康档案工作。

(六)、质量控制绩效考核

质控科每月对责任医生“粉丝”家庭医生制工作完成情况进行质量控制，总结优点与不足，出具工作小结。同时在中心食堂和质控科墙面张贴“粉丝”式家庭医生制服务签约家庭工作进度服务情况一览表，通报每个月开展家庭医生制服务工作情况。质控科专管人员根据考核评分表将质控结果量化。质控结果与当月绩效奖金挂钩。

三、稳妥推进、分步实施，有序开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。

(一)“粉丝”式服务酝酿筹备期

XX年初，中心提出“粉丝”服务的概念，要求中心医务人员要与患者之间建立尽可能多的“粉丝”关系。开展“粉丝”式社区卫生服务模式的研究和探索。

(二)“粉丝”式服务开展慢性病服务实践期

XX年5月开始，每位社区责任医生在一个月内完成50个慢性病粉丝的个体签约工作，按照海曙区慢性病契约式服务的要求开展随访管理工作。共签约924个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管理率。

(三)“粉丝”式家庭医生服务探索试点期

XX年10月开始，每位社区责任医生在年底前完成对前期签约的“50个粉丝”向“50户粉丝家庭”的转变。全面启动“粉丝”式家庭医生制的试点工作。责任医生对“50户粉丝”每月进行随访1次(不限随访方式，但要求真实记录)，为患者制订个体化的治疗方案、体检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。

(四)“粉丝”式家庭医生制服务完善期

XX年开始，中心全面开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。要求每名社区责任医生在年底前完成200户粉丝家庭的签约工作。粉丝家庭尽量以依从性较好的高血压、糖尿病等重点人群为主，其他人群为辅。本着自愿的原则，责任医生在辖区范围内，选择愿意接受社区责任医生管理的“粉丝”，双方签订协议，各自遵守协定。通过张贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式和途径开展签约工作。工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等情况，每一位责任医生要有针对性地提供相应的服务。

四、“粉丝”式家庭医生制服务进一步推进社区公共卫生工作的发展。

中心现有19名责任医生参与“粉丝”式家庭医生制的工作。截至XX年6月底共签约各类“粉丝”家庭1767户，其中有高血压620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通过签约粉丝的家庭医生制工作，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康档案建档率为54.17%，慢性病规范管理率：高血压为80.31%，糖尿病为79.18%。老年人健康管理率为70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康档案建档率提升为92.22%，慢性病规范管理率：高血压为85.20%，糖尿病为84.60%。老年人健康管理率为82.90%.

五、反思不足

(一)、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。

实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有效工时及绩效考核还在不断调整完善中。

(二)、中心责任医生综合业务能力提升的问题。

社区责任医生对于开展家庭医生制工作的各项内容需要不断学习掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何开展医疗服务问题。对于开展“粉丝”式家庭医生制服务的工作方法形式有待加强。全科团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重点之一。

(三)、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策上的解决。

六、下一步关于“粉丝”式家庭医生制工作计划

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2合同法视角下家庭医生签约式服务契约各方权责关系的思考

目前各地在推行家庭医生签约式服务的过程中，都出台了适合本地的协议书范本。从北京、上海、山东等地协议范本的调查情况看，契约内容主要包含三部分:第一部分主要规定契约主体:甲乙双方及甲、乙双方共同确定的家庭医生及团队成员;第二部分主要规定协议的基本原则、可选择的服务项目、乙方的告知义务、契约的有效期限等款项;第三部分主要是双方签名和盖章。对比研究发现，各地协议书范本对于签约居民所能享有的基本公共卫生和医疗服务权利做出了规定，并且居民还有根据本人实际情况选择不同服务项目的权利。就山东省社区卫生服务机构家庭医生契约式服务协议书样本来看，对社区能够提供的服务做出了详细的规定，但对于具体的量化指标有些只做了笼统的规定。对于家庭医生而言，其对于专业领域的问题和应当履行的义务非常明确;但对于某些签约居民来讲，仅仅能知晓自己签约，但具体该享有哪些权利，比如对于老年人和慢性病患者，按照国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康状况评估、体格检查、实验室检查、健康指导四类健康管理方面的服务，那么他们能在什么时间、什么地点享受到这些服务?每年的次数是多少?协议中必须明确、具体，才有可操作性。由于协议中没有明确标明，居民的知情权没有得到充分的体现，权利边界模糊、权利不知悉的情境下导致家庭医生契约式服务内容很难实际履行，相当一部分家庭医生签约服务流于形式，成为完成指标的“数字游戏”。

2.1权责模糊背景下家庭医生签约式服务契约主体认定原则

2.1.1服务契约的性质家庭医生服务契约(合同)作为医疗服务合同的一种表现形式，是以医疗服务为主要目的，在医疗机构与患者之间形成的合同。在我国《合同法》及其他法律法规中，针对这种合同均没有专门的规定，通常认为它属于无名、非典型合同。但由于医疗服务合同的标的(医疗服务)与患者的生命健康密不可分，使其与一般民事合同相比，存在强制缔结性和高风险性并存、不对称性和不确定性并存、合法性和道德性兼备等特殊特性［3］。正确认识医疗服务合同的特殊性，深入研究医疗服务合同的内容与形式，从法律规范角度明晰医患双方的权利和义务，进而设计一套合法完善、可操作性强的医疗服务合同范本是签约服务顺利推进的基础。

2.1.2契约主体的范围

契约关系的主体，即在契约中享受权利履行义务的当事人。签约服务的质量是关乎家庭医生服务能否持续推行的生命线，为保障家庭医生签约服务的质量，在目前全科医生欠缺、医疗资源有限、针对性资金保障缺位情况下，要使家庭医生签约式服务能够稳步推进并取得实效，就要合理界定社区服务人群，切忌片面追求签约数量而采用没有原则的“一刀切”。如果家庭责任医生签约式服务的目标人群过大，必然会出现“人人负责等于没人负责”的尴尬局面，人人享有基本医疗卫生服务的政策目标也难以真正实现。因此签约服务必须具有针对性，选择部分病种、部分人群，全面提供签约中所包含的各项内容将更具可行性。《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案(试行)》明确规定，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、精神疾病患者、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省和地方要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务，即为此法理的有效落实。卫生资源的有限性和健康需要的无限性之间存在永恒矛盾，卫生发展必须优先鼓励那些具有良好成本效果的服务和干预措施在公众中得到普遍应用。鉴于我省家庭医生人力资源缺乏、社区居民数量与家庭医生比例存在失衡的现状，由此借鉴宁波“粉丝”为基础的家庭医生制服务模式(“粉丝”的解读就是指那些与社区卫生服务人员互相熟悉的弱势群体中的“老患者”［4］)，而“粉丝”模式主要将重点服务对象中的60岁以上的老年人与慢性病患者作为签约主体，虽然不需要住院，但是也要坚持长期治疗。他们与家庭医生有过长时间的接触，相互都比较熟悉，多半已经建立起长期稳定的服务关系。以他们作为签约主体，有重点对他们进行全方位、个性化的健康管理与医疗服务，既有利于家庭医生保障签约服务的质量，又有利于营造和谐的医患关系。签约居民的质量广告效应带动其他居民全面认可家庭医生制度后，再根据实际情况，增加家庭医生的数量和增强其服务能力，并逐步扩大家庭医生的服务人口数量，这样才能让现有的家庭医生发挥更大的服务效能，产生更为积极的改革效应。同时，作为签约的另一方当事人，签约服务不应只是家庭医生的事情，整合卫生资源，建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，是做好家庭医生签约服务、保障工作顺利开展的基础。家庭医生服务团队应由全科医师、护士和公共卫生人员组成，各方各有侧重与专业分工。全科医生(家庭医生)是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人，承担健康管理与医疗服务的主要任务;公卫医师则是协助全科医师完成签约居民的公共卫生工作;护士辅助全科医师完善电子健康档案、电话随访、预约门诊等工作，三者之间分工协作、密切配合，形成有效的服务团队，才能提高服务质量，保障服务效果。

2.2契约双方当事人的权责关系梳理

协议双方的权利、义务、责任具体明确才能保障协议执行力、增强协议生命力。尊崇现代法理的基本精神，明确界定契约双方的权利、义务与责任，让依法成立的契约具有法律约束力，以减少和杜绝契约服务流于形式的问题。

2.2.1契约订立的原则

2.2.1.1平等原则医－患法律关系从性质上属于民事法律关系，医疗服务行为发生于两个平等主体间，在法律上不存在谁服从谁、谁隶属于谁的关系。“契约”是双方当事人意思表示一致的结果，是在互利互惠基础上充分表达各自意见，并就条款内容取得一致后达成的协议。因此，任何一方都不得将自己的意志凌驾于另一方，代为决定。同时签约当事人的权利义务是对等的，一方享有权利的同时，意味着必须承担相应的义务，只享有权利却不履行义务的结果会破坏契约平等的基本原则，最终导致服务契约履行不能或效率低下。

2.2.1.2意思自治原则意思自治是契约法则的核心内容，即当事人双方平等地享有是否缔结契约、与谁缔结、缔结契约的具体内容、契约的缔结方式等的自由。在签约制下，居民享有选择家庭医生的权力。如果居民对所签约的家庭医生不满意，可以定期或不定期变更。由于医疗服务合同客体的特殊性，医方并不享有自由缔结医疗服务合同的权利。即一旦居民提出签约要求，家庭医生没有拒绝的权利。此项制度着力于保护社会公众的公共利益，保护患者一方的合法权益，有效地杜绝了医方见死不救、敷衍塞责等不良风气，将“救死扶伤”的人道精神纳入到了法律规定的范畴之内［5］。为促进签约的有序进行，应当建立家庭医生信息公示制度，通过优惠政策、主题宣传等措施，使社区居民充分了解家庭医生服务的有关信息，引导服务对象在自愿基础上，选择辖区内的家庭医生签订服务协议，形成家庭医生对社区居民的签约服务机制。

2.2.2签约居民的权利与义务

在签约制下，居民最主要的权利表现在接受公共卫生服务和基本医疗服务两个方面，前者包括利用规范化的居民电子健康档案，以“分类服务、按需服务”为原则，建立健康档案，进行健康评估，根据签约居民的主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，开展针对性、有效、互动的健康指导，为签约对象提供个性化的基本卫生服务。后者则包括家庭责任医生通过预约门诊、上门服务等方式，为签约对象提供常见病、多发病及慢性病的诊断、治疗、康复等医疗服务。第二项重要的权利即知情权。居民有权知道作为签约主体所对应的相应权利，尤其是基本医疗之外的公共卫生服务项目。“没有无义务的权利，也没有无权利的义务”，市场经济条件下的医疗服务合同应当是双务、有偿的，合同双方的权利、义务应该是对等的，签约居民最主要的义务就是负有支付医疗服务费用的义务。作为双务契约，家庭医生的劳动应当通过签约服务费等方式予以价值体现。家庭医生签约服务费的多少直接影响着家庭医生的工作积极性和契约的真正贯彻实施。虽然政府已通过购买公共卫生服务的方式经社区卫生服务机构补贴给家庭医生，但家庭医生服务内容不仅包含基本公共卫生服务，还包括医疗服务等，家庭医生获得的报酬与其付出的劳动不成比例，这是影响家庭医生积极性和服务质量的一个重要原因。可探索把服务重点限定于老年人和慢性病患者，家庭医生与社区老年人签订项目清晰、权利义务明确、服务时间准确的具体协议，针对该部分签约居民的健康状况制定详细的管理方案，并开展细致的服务，由签约居民支付一定的服务费用，纳入到家庭医生团队的报酬中，这样才符合权利义务对等的基本理念。目前，普遍存在的居民签而不约现状的一个重要原因是目前医保实施的自由就医政策。居民可自主选择在社区或大医院就诊，凭“一卡通”均可报销，仅仅报销比例不同，而没有强制规定首诊在社区。由于目前自由就医的就诊模式难以在短期内改变，解决签而不约问题的关键是逐步推进社区首诊制度。目前山东各地施行的医疗保险普通门诊定点签约制度，是推行社区首诊制的重要措施之一［6］。参保人员可按照就近就便原则，自主选择一家人社局公布的社区门诊作为本人签约医疗机构。签约后本人持社会保障卡到签约的定点机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇，门诊费用即时报销，结算时只需要结清应由个人负担的费用，以此引导居民优先利用社区卫生服务。家庭医生签约式服务也可借鉴国外先进经验，将家庭医生的首诊与门诊统筹医疗捆绑，签约居民享受预约门诊、上门服务、优先就诊、预约专家、优先安排住院床位等优惠服务，并且签约居民在转诊时优先使用医保，且报销比例予以优惠。

2.2.3家庭医生的权利与义务

契约作为双务合同的一种，双方当事人的权利义务是对等的，签约居民的义务就是家庭医生的权利，因此家庭医生最主要的权利就是获得相关医疗服务费用的权利。家庭医生最核心的义务首先是组成家庭医生团队，根据契约内容提供相应高质量服务的义务。家庭医生要运用自己专业的医学知识和技术，为患者提供有针对性的公共卫生服务及医疗服务，对签约居民的病情进行综合考察，给出具体可行的治疗方案，以最迅捷的医疗方案进行救治，促进签约关系的和谐推进。目前家庭医生缺口较大，卫生行政部门要着力促进全科医师数量和质量持续提升。通过规范化的全科医生培训、系统的全科医学教育提升家庭责任医生的服务能力与水平;开展家庭医生能力培训，定期组织对在岗家庭医生及团队成员开展涵盖临床技能与健康管理技能的培训，打造一批家庭医生骨干;加快公立医院改革的步伐，建立医师多点执业机制，协调多点执业医师的执业范围问题，使二、三级医院的医生能分流到基层医疗机构中工作，增强基层医疗机构的力量，提高家庭医生的专业能力和技术水平，确保有较好的医疗技术来支撑家庭医生制度的落实。其次是说明义务。家庭医生要将健康管理中存在的问题向居民及时告知，尤其是针对医疗行为必须取得居民的“知情同意”。再次，保密义务。医师在诊疗过程中了解到患者的各种病情，无论是告知的还是服务中获知的，因患者的病情涉及个人隐私，医方未经允许不得向他人透露。

2.2.4契约实际履行不能的法律责任

从合同法的角度看，只有对契约各方在履行不能时责任承担予以明确规定，才能督促契约双方依法履行而不使协议成为一纸空文。如前所述，重点人群中的签约主体，既然享受了有别于未签约居民或其他签约居民的“个性化服务”，那么他就应当缴纳一定的服务费，尽管一部分已经由政府通过购买公共卫生服务的方式解决。对于居民来说，如果不交付一定的服务费，就不能获得相应的个性化服务;对于家庭医生来说，如果对工作敷衍了事，对居民的健康不负责任，则不能获得居民所支付的相应的报酬，这样才符合权利义务对等的基本理念，督促双方当事人按协议履行义务来保障服务的质量。