家庭医生签约服务模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇家庭医生签约服务，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

实施家庭医生签约式服务，建立家庭医生制度，是深化医药卫生体制改革，促进医疗卫生服务模式转变的重要举措，它以主动服务、上门服务为主要形式，以公共卫生和基本医疗服务为主要内容，使社区卫生服务机构医务人员的工作职责、服务范围等更加明确，社区卫生服务模式更趋科学，惠民便民，最终逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起居民健康“守门人”的职责。我市2012年6月出台了《咸阳市社区卫生服务机构家庭医生服务实施方案》，通过广泛宣传，充分告知，突出重点，自愿签约，循序渐进的模式受到了广大居民的欢迎和社会各届的关注。我们的具体做法是：

一、认真调研，制订方案

“十一五”期间，在各级政府的重视支持下，绝大部分社区卫生服务机构，先后完成了房屋标准化建设、设备配置和人员转岗培训。为了进一步提升为居民服务水平，我们组织秦、渭两区和兴平市卫生局，立足现有良好条件，进行多次调研，力求在全科医生团队服务的基础上转变服务模式，开展家庭签约式服务，让医生进家庭，让居民得实惠。为此，我市制订出台了《咸阳市社区卫生服务机构家庭医生服务实施方案》（咸政卫发[2012]193号），方案从工作目标、工作原则、服务内容与要求、监督考核、保障措施等方面予以规范。同时，印发了致居民一封信、协议书、家庭医生服务内容、工作制度、人员职责等。

二、借鉴经验，不断总结

尽管方案相同，但服务方式有异。经过两月试运行，发现同在一个区，不同机构采取不同服务方式，签约协议五花八门。为了少走弯路，加快工作步伐，我们针对目前现状，向局领导建议，将组织“两区一市”卫生局主管局长、科长及部分中心主任到安徽合肥参观学习。大家受益匪浅，信心倍增。考察回来后，我们再次召开主管局长、科长及中心主任座谈会，展示各区（市）资料，明确以区（市）为单位，在资料相对统一的前提下，突出各单位特色。随之，秦都、渭城、兴平卫生局及时着手，统一印制相关资料，全面推开工作。

三、广泛宣传，充分告知

要想让居民认可并积极配合工作，就必须让居民充分了解这项工作并从中获得实惠才行。我们始终坚持遵循居民意愿原则，通过充分告知，达到自愿签约。市（区）卫生局和各社区卫生服务机构利用板报、专刊宣传，向就诊患者或上街发放宣传资料。秦都区卫生局去年9月，在沈家小区组织“家庭医生签约服务”启动仪式，局长亲自动员，主管区长参加会议，《今日咸阳》、《咸阳日报》分别进行报道。各区（市）通过广泛宣传，使居民了解社区卫生服务机构地点、联系方式，服务内容和家庭医生服务概念。在坚持居民自愿的前提下签订《社区卫生服务机构家庭医生服务协议书》，开展家庭医生服务。随着工作不断深入，影响亦随之扩大，去年11月，市电视台先后对渭城区民生东路社区卫生服务中心、秦都区人民社区卫生服务中心和市卫生局进行了专题采访。今年，1月6日卫生厅组织一行4人对我市开展家庭医生签约服务工作进行调研，给予充分肯定和高度评价。

四、规范服务，取信于民

家庭医生服务主要有四类免费服务以及选择个性化服务、约定服务等内容，保障居民健康。免费服务项目包括：一是“健康状况早了解”。提供个人健康评估及规划，根据居民个人健康信息，每年进行1次健康状况评估，并据此制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我预防。二是“健康信息早知道”。提供健康“点对点”管理服务，及时将健教材料发放到签约家庭，将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年均不少于2份。三是“分类服务我主动”。提供主动健康咨询和分类指导服务，根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，每年不少于4次。四是“贴心服务我上门”。针对空巢或行动不便并有需求的老年人及时提供上门健康咨询和指导。选择个性化服务项目包括：按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；提供家庭健康心理咨询和健康支持。约定服务项目包括：社区卫生服务机构对辖区签约居民有特需服务可通过双方约定提供有偿服务，家庭医生与居民约定有偿服务项目、时间、内容和服务收费。

采取灵活多样的模式，服务更为便民。建立家庭医生分片包户制，实施上门服务巡诊制。建立与居民的信息交流平台，以主动服务、上门服务、预约服务、电话诊疗等方式开展社区卫生服务工作。同时，要根据辖区居民实际户数，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、公卫人员组成，原则上每个团队负责300户最多不超过500户。居民自愿自由选择团队并签约，一个签约周期原则上不少于一年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续签。要做到设置社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话。宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭，家庭医生服务深入人心。要做到统一着装，家庭医生在开展入户服务时，必须统一着装并佩戴胸牌。携带相关物品，在指定服务区域内开展工作。要做到规范转诊，如遇有疑难，危重症或受社区诊疗条件限制，超出收治范围的病例，必须及时向上级医院转诊，并履行转诊手续。要做到文明服务，在家庭巡诊、出诊过程中，要发扬团队协作精神，至少两人开展上门服务，注意沟通技巧，文明礼貌用语，建立全方位、全过程的“医患沟通制”，构建和谐的医患关系。

五、全面覆盖，重点突出

篇2

2018年5月16日（周三）9:30-11:00

地点：xxxx广场

二、主办单位

xxxx卫计委

三、承办单位xxxx、xxxx、xxxxxx。

四、活动内容

1.国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务政策、服务内容宣传；

2.家庭医生服务协议现场签订；

3.健康知识宣教，发放宣传手册、折页；

4.健康咨询、专家义诊、免费检测血压、血糖。

五、分工安排

1.协调xxxxx安排活动现场和桌椅板凳(桌子14张，板凳60个)；

2.活动通知，组织社区居民参加活动；

3.xxx社区卫生服务中心各组织一支家庭医生服务团队（含医生1人，护士2人，公卫人员1人），医生负责政策宣传、健康咨询和签约，护士负责测量血压和血糖（1人测血压、1人测血糖）、公共卫生服务人员负责健康宣教、建档等，参加活动的工作人员及专家信息。准备宣传资料：国家基本公共卫生服务项目的宣传折页、家庭医生签约服务的宣传折页、机构简介等，宣传展板（签约政策、基本公卫政策、机构简介、签约服务包等）布置现场；准备纸质健康档案、签约协议书或签约服务手册（盖好单位公章）、血压计、采血针、棉球、医用酒精、血糖试纸、血糖仪、医废放置筒等材料；

4.xxx社区卫生服中心组织医疗专家团队负责义诊、现场健康咨询，携带相关器材；

5.xxxx中心组织1名工作人员（提供并发放慢病健康教育资料、对春夏季传染病预防进行宣教），自行准备并现场发放小礼品（环保袋、中医药保健药囊等）。

6.打印席卡：机构名称，心血管科、内分泌科、中医科专家的单位、专长、姓名；

7.背景板：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”，主办单位、承办单位。

8、横幅：四块，两块挂在广场的入口处大树之间：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”，两块放在活动现场的桌子上“签约服务千万家，勠力同心护健康”“以及“实施国家基本公卫服务，造福社区居民身心健康”。拱门：在广场入口处：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”。氢气球横幅两个：放在广场两侧：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”；“我有一个家庭医生朋友，”

9、展板：xxxx中心提供三块展板的内容，分别是：a、中心机构简介，要有机构微信公众号；b、机构家庭医生签约包介绍，特别是个性化签约服务包；c、家庭医生签约服务项目及收费标准；国家基本公卫项目一览表；家医签约知识小问答，把健康镇江微信公众号放上；国家基本公共卫生项目政策小问答；慢病防控宣传；春夏季传染病防控宣传，展板内容电子档5月9日下班前传至xxxx。

五、注意事项

1.请各单位于5月11日前将参加活动的人员名单回执报至xxxxx卫计委基层卫生处，并通知相关人员于活动日上午8:30前到达服务地点集中，不得迟到早退；

2.请各单位准备好相关材料、器材并带至活动现场，医务人员着工作装并佩戴工作牌。

篇3

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设村级卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高村级基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过村级家庭医生团队建设和村级健康教育、健康管理、村级健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入村级，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

三、工作内容

（一）优化组织、分工协作

根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名县级专家、1名全科医生或医师、1名护师、1名公共卫生人员及村级工作，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。

（二）签约服务

为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。

（三）提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（四）基本公共卫生服务签约

居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。

2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。

3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。

5、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

6、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。

7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。

8、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。

9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。

五、工作措施

1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据村级签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。

2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。

3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。

4、充分发挥“村级家庭医生工作站”的作用，真正做到一站式签约服务。

5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。

6、加大宣传力度。利用村级宣传栏、村级活动、健康宣传日等，积极主动与村级居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高村级居民签约率。

7、各团队及时进行资料归档，对每次村级活动及时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。

六、评价方法

篇4

家庭医生签约式服务越来越受到重视，怎样规范家庭医生签约式服务的发展成为医疗事业发展中的重要课题，家庭医生签约时服务的形成以合同的签订为基础，所以可以从合同法切入推动家庭医生签约式服务的健康发展。

1家庭医生签约式服务的实施现状

近些年来，国内一些发达地区已经开始认同家庭医生契约服务，家庭医生签约式服务的试点工作已经在一些社区卫生服务改革中开始施行。实际当中的家庭医生签约式服务，以居民个人自由意愿为基础，通过和居民签订《服务协议书》达到“契约式”服务活动的优先开展，在社区卫生服务机构积极主动服务的基础上，实现和居民间健康稳固医疗卫生合作关系的建立。根据试点的实际情况，针对户籍居民和常住居民范围，利用团队合作、分片包干、责任到人手段，让居民在政策的引导下基于社区签约获得指导转诊、公共卫生、基本医疗等。

2家庭医生签约式服务的问题分析

2．1缺乏有效的签约制约机制：

健康信息上互通、健康促进上互动是双方能够真正实现有效签约的标志。当前我国家庭医生存在专业综合素质参差不齐、数量不足等问题，同时相应政策缺乏足够的支持和保障，居民难以获得优质家庭医生服务，进而降低了某些地区的签约率。当前多采用“软签约”制度，能难形成对居民有效的约束，在签而不约的情况下居民的全程健康管理无法得到实现。

2．2契约服务内容不能得到履行：

基于法律权利义务形成社会管理就是契约关系，而实际当中大量存在双方权利义务不明确的问题，这种情况下无法实际履行契约服务内容，家庭医生签约服务的效果有限。根据实际调查，签约后在免费健康管理服务方面家庭医生做的还不够，健康档案的构建和社区首诊制度没有得到有效落实，家庭医生约定义务的履行没有得到有效的指引。

2．3激励机制不足：

实际当中另外一个显著的问题就是缺乏对家庭医生和居民的有效激励。很多家庭和医生对于签约后给双方带来的实际收益缺乏深入的了解和预见，导致了社区居民缺乏参与的积极性。另外，对于家庭医生的激励不够，实际当中家庭医生签约制度并没有给医生工资带来显著增加，无法带动医生的积极主动性，这也是家庭医生服务效率不高、活力不足的重要原因［1］。

3家庭医生签约式服务问题的形成因素分析

现阶段社区卫生服务机构和居民间还没有建立有效的沟通机制，这使得居民的健康需求无法被及时有效的了解。与此同时居民也无法及时将意见和建议反馈社区卫生服务机构，进而造成居民对签约认识不够、社区卫生需求不能得到充分满足的问题，社区卫生资源的功能效益无法得到充分发挥。实际当中存在的另外一个普遍问题就是，很多签约居民虽然认可家庭医生签约式服务，但并不信任家庭医生的专业水平和能力，同时签约带来的社区首诊对自由就诊和治疗造成的影响也是居民担忧的重要内容，而这些问题也进一步造成部分地区签约率和预期目标相差加大的问题。对于家庭医生而言，在工作繁忙且没有有效的激励机制的情况下，很难积极地参与到家庭式医生发展当中，同时由于没有可观的预期经济效益，即使参与到家庭式医生服务的医疗人员也会逐渐放弃。

4合同法视角下家庭医生签约式服务双方职责分析

第一，服务契约的性质。医疗服务合同的一种重要表现形式就是家庭医生服务契约，它是在患者和医疗机构之间形成的医疗服务合同。与其他一般民事合同相比，医疗服务合同特殊特性在于标的关系到患者的生命健康，同时存在高风险性和强制缔结性、不确定性和不对称性。通过对医疗服务合同特殊性、医疗服务合同内容与形式的正确认识，对医患双方的法律义务和权利进行明确，为签约式服务顺利进行制定高效、切实的医疗服务合同范本。第二，契约主体范围。契约中享受权利履行义务的当事人就是契约关系的主体，这就要求签约服务具有针对性，将契约中的包含的所有内容提供给患有部分病种的部分人群。例如我国某省城市社区家庭医生式服务工作方案中就将重点服务对象、贫困居民、精神病患者、残疾人、慢性病患者、老年人、儿童、辖区妇女等纳入到契约范围。而契约主体还应当包括提供医疗服务一方涉及的所有人员，包括家庭医生服务团队的任何成员，具体包括公共卫生人员、护士、全科医生等。第三，具体的契约订立原则。契约订立原则包括平等原则和意志自由原则。医患法律关系本质上是民事法律关系，关系双方主体具有平等的法律地位，关系合同的形成以双方对合同内容的一直认可为前提。签订契约中应当遵循的核心原则就是意志自由原则，与谁订立契约、以何种方式订立契约、契约的内容、契约的期限都以契约双方的自由选择为基础。也就是说居民能够根据自身的意志在不收到外界干扰的情况下确定家庭医生。第四，居民、签约医生的权利与义务。对于签订契约的居民而言，其主要权利包括享受基本医疗服务和公共卫生服务。相应的居民这些权利就需要通过医生履行义务实现，这些义务包括上门为居民进行诊疗、开展健康知识讲座等。在签约居民的义务方面，主要体现在医疗服务费用的支付。而签约居民义务的履行也推动了医生权利的实现，就是获得医疗服务对价［2］。在家庭契约式医疗服务的发展中，应当充分重视相应的合同管理，利用合同法有效规范契约双方的行为，进而保证家庭契约式医疗服务的有效推广。

参考文献

篇5

您好！我们是来自中国人民大学公共管理学院的研究团队，现在正在做国家卫健委关于家庭医生签约服务激励机制的课题，想要了解您所在机构家庭医生团队的相关情况。您的回答对于我们得出正确的研究结论并提出适当的政策建议至关重要。我们非常重视您的看法，希望您可以如实填答。

问卷所收集的信息仅用于课题研究。对于您所回答的全部内容，我们都将遵照《中国人民共和国统计法》予以严格保密！

感谢您的合作，祝您工作顺利！

中国人民大学卫生政策研究与评价中心

填表说明：请院长或主任填写，一张表只填写【一个团队】的信息，有几个团队就填几张表。

家庭医生团队调查表

机构名称：[            ]卫生院/社区卫生服务中心

机构所在地：[         ]省（自治区、直辖市）[           ]市（区）[          ]区（县）

团队长姓名：[          ]

团队人数：[      ]人

团队构成：全科医生[      ]名；全科护士[      ]名；中医师[      ]名；

公卫医生[      ]名；其他人员[      ]名

调查项目

2016年

2017年

2018年

签约一般情况

1. 该团队服务人口总数（人）

2. 该团队服务半径（千米Km）

3. 该团队总签约人数（人）

4. 该团队诊疗人次数（人次）

5. 经该团队诊治住院病人人次数（人次）

6. 该团队2018年上转病人人次数（人次）

7. 该团队2018年下转病人人次数（人次）

工作量

健康档案

8. 该团队建立居民健康档案数量（份）

健康教育

1) 开展健康教育次数（次）

预防接种

9. 该团队管理0-6岁儿童人数（人）

1) 为辖区内0-6岁儿童建立儿童预防接种档案（包括预防接种证和预防接种卡等）的份数（份）

2) 对儿童预防接种证/卡进行检查整理的次数（次）

3) 进行预防接种的儿童人数（人）

0-6岁儿童健康管理服务

4) 对新生儿进行家庭访视的次数（次）

5) 对新生儿进行满月健康管理的次数（次）

6) 对婴幼儿进行满月后随访服务（在婴幼儿3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行的随访）的次数（次）

7) 对4-6岁儿童提供健康管理服务（包括随访、体格检查和心理行为发育评估、血常规检测和视力筛查、健康指导等）的次数（次）

孕产妇健康管理服务

10. 该团队管理的孕产妇人数（人）

1) 为孕早期孕妇（孕13周前）进行产前检查的次数（次）

2) 为孕中期孕妇（孕16-24周）提供健康服务和指导的次数（次）

3) 为孕晚期孕妇（孕28-40周）提供健康服务和指导的次数（次）

4) 对产妇进行产后访视的次数（次）

5) 对产妇进行产后42天产后检查的次数（次）

老年人健康管理服务

11. 该团队管理的65岁及以上老年人人数（人）

1) 为老年人提供健康管理服务（包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导）的次数（次）

高血压患者

12. 该团队管理的高血压患者人数（人）

1) 为高血压患者进行随访评估的次数（次）

2) 为高血压患者进行体检的次数（次）

2型糖尿病患者

13. 该团队管理的2型糖尿病患者人数（人）

1) 为2型糖尿病患者提供免费空腹血糖检测次数（次）

2) 为2型糖尿病患者进行随访评估的次数（次）

3) 为2型糖尿病患者进行体检的次数（次）

严重精神障碍患者

14. 该团队管理的重性精神疾病患者人数（人）

1) 为重性精神病患者进行随访评估的次数（次）

2) 为重性精神病患者进行体检的次数（次）

肺结核患者

15. 该团队管理的肺结核患者人数（人）

1) 为肺结核患者进行随访评估的次数（次）

中医药健康管理服务

16. 该团队为65岁及以上老年人提供中医药健康管理服务（包括中医体制辨识和中医药保健引导）的次数（次）

传染病及突发公共卫生事件

17. 该团队发现、登记传染病、突发公共卫生事件的例数（例）

卫生计生监督协管

18. 该团队报告的食源性疾病、引用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等时间或线索的例数（例）

团队收入

19. 该团队从基本公共卫生服务中获得的收入（元）

20. 该团队从基本医疗服务中获得的收入（元）

21. 该团队获得的一般诊疗费（元）

22. 团队长的年收入（元）

区域内入户服务的主要交通方式

（可多选）

交通方式

平均时间（小时）

￡汽车

￡电动车

￡自行车

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一、总体思路目标

2018年小春生产的总体思路：以绿色发展为引领，围绕市场需求深化农业供给侧结构性改革，狠抓科技创新和提质增效，促进小春生产稳定发展和农民持续增收。具体目标：“一稳一提高”，即稳定小春粮油播种面积和总产量，提高小春生产资源利用水平、科技服务水平、供给质量效益。计划全市小春粮食面积147万亩以上，小春粮食总产45万吨以上；计划油菜面积90万亩以上，油菜籽总产16万吨以上；计划秋冬蔬菜面积90万亩以上，总产200万吨以上。力争小春季种植业为农民人均增加纯收入60元以上。

二、突出工作重点

（一）着力提升播种质量和稳定播栽面积。

各地要根据气候、土壤墒情等有利条件，合理确定种子播量，提高适期播种比例，大力推行秸秆还田、精量播种、药剂拌种和种子包衣等技术，实现一播全苗。要千方百计稳定小春作物播种面积。平坝地区要稳定稻茬小麦面积；丘陵地区要加大冬闲田土和预留空行利用，要充分利用旱地改制预留行间增种春洋芋、豌豆、胡豆等生育期短的粮食作物，充分利用果园和大行桑冬闲行间增种一季豌豆、胡豆等作物，做到用地与养地结合，抓好田坎的开发利用，增种豌豆、胡豆、蔬菜等作物。要深入开展农机化示范县建设，推进农机农艺深度融合，扩大农机作业面积，大力推广农机化先进适用技术，积极引导农民应用新技术、新机具，推进机械耕整地和小麦、油菜机播机收。力争全市小麦机播面积83万亩以上,油菜机播面积15万亩以上。

（二）着力优化区域布局和调整产业结构。

要坚持面向市场需求，紧紧围绕省委、省政府建设“四区四基地”决策部署，深入推进农业供给侧结构性改革，以粮食生产功能区和重要农产品生产保护区建设为载体，实施“藏粮于地”、“藏粮于技”战略，提高小春生产效益和发展质量，努力确保农产品有效供给。积极调整区域布局，不断优化粮经饲作物比例，集中打造平坝稻麦、稻油、稻菜轮作区，丘陵稻油、稻薯（秋冬马铃薯）轮作区，旱地麦/玉/豆、麦/玉/苕、麦/玉/菜等套作模式区，加快建设一批粮经复合现代农业产业基地、推广一批现代种养循环模式，促进农业可持续发展。调优品种品质结构，稳定发展优质中筋小麦，适当发展订单生产优质弱筋小麦；大力推广双低优质高产并适于直播机收的油菜新品种；尊重消费者选择，加大推广马铃薯、蔬菜、水果、食用菌、中药材优良品种力度，发展品牌农业、特色农业、绿色农业和名特优新农产品，满足人们吃得平衡、安全和健康的新要求。

（三）着力强化绿色发展和防灾减灾增效。

牢固树立绿色发展理念，大力推进农业标准化生产，持续推进“一控两减三基本”，努力推动小春生产节种、节肥、节药、节水，实现节本增效、提质增效和环境友好。实施好“农药、化肥零增长行动”，认真贯彻新修订的《农药管理条例》，促进农业化学投入品使用减量化和绿色化。积极推广测土配方施肥，增施有机肥料、有机无机复混肥料、微生物肥料、缓控释肥料等新型高效肥料；推广有机肥替代、深耕深施、高效节水灌溉、水肥一体化等技术，扩大绿肥种植面积，降低化肥施用总量和提高肥料当季利用率。以绿色防控替代化学防控、以统防统治替代分户防治、以高效低毒低残留农药替代高毒高残留农药、以现代高效植保机械替代传统低效药械，层层建立绿色防控和专业化统防统治融合示范区，提高防治效果，减少农药用量。更大范围、更高层次深入推进绿色高产高效创建，整建制建设一批区域性的绿色高产高效示范基地，集成推广一批绿色高产高效技术模式，夯实小春生产技术支撑。抓好小春生产技术指导服务。结合全省万名农业科技人员进万村开展技术扶贫行动，加强对农民的科技培训和技术指导服务，提高实用技术进村入户到田水平，力争全市小春粮油主产区优良品种普及率达96%以上、绿色增产技术推广面达85%以上。加强绿色防灾减灾。强化小春作物病虫草鼠害监测预警，提高病虫预报准确率，做到“早发现、早预防、早处置”，突出抓好种子选用处理、稻田开沟排湿和抗湿播栽、农田杂草安全防除、农区秋季统一灭鼠、小麦秋苗查治等防灾减灾措施的落实。确保小麦药剂拌种率达90%以上；油菜根肿病重发区种子包衣全覆盖；鼠密度达标农区统一灭鼠全覆盖，力争全市小春作物病虫危害损失控制在4%以下。同时，各地要针对稻田渍害、冬季低温、冬春干旱等自然灾害,特别是今年秋季降雨多、稻田湿度大、草害较重等问题，积极落实开沟排湿、抗湿播栽和防除杂草等措施。

（四）着力推进规模经营和产业融合发展。

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该市五年来的养老帮扶工作的探索实践，经历了以下两个阶段：

一、首创“张家港模式”，探索全面生活帮扶，实现“老有所养”

2011年8月，张家港在全国率先出台了《张家港市计划生育家庭养老帮扶工作实施意见》（张政办【2011】39号），拉开了计划生育家庭养老帮扶行动的实践序幕；当年还先后下发《张家港市独生子女伤残死亡家庭社会保险补贴办法》（张人口计生【2011】29号）和《张家港市计划生育家庭养老帮扶行动方案》，初步形成了“五个一”的计生家庭养老帮扶模式，“五个一”的主要内容是：建立一个基金、明确一个补贴、落实一个优惠、实行一个减免、形成一个机制。

2012年6月，该市对全部“失独”家庭进行了一次“生育关怀・爱心大走访”活动，此举促进了计生养老帮扶行动的第一次深化，到2013年初全市围绕计生特扶对象的需求，推出了“五项新举措”。此举当年获得了江苏省第二届人口计生综合改革创新奖。“五项新举措”的主要内容有：开发养老帮扶软件、实施养老援助服务、投保住院护工保险、落实春节走访慰问、创设连心服务载体，到2015年计生、卫生合并前，全市在“老有所养”方面形成“举措”：

1、一次性救助制度。对独生子女伤残三级及以上的家庭，给予一次性救助金3000元；对独生子女死亡的家庭，其母亲年满49周岁的给予一次性救助1万元，不满49周岁的给予3000-5000元救助。2、特别扶助金制度。扶助标准开始为独生子女伤残的每人每月80元、独生子女死亡的每人每月100元。经过3次提标到2016年，独生子女伤残的提高到60岁以上每人每月400元、独生子女死亡的提高到60岁以上每人每月500元。3、社保、养老补贴制度。对领取特别扶助金的夫妻，未到法定退休年龄，按灵活就业人员方式参加城保的，按每人每年3000元给予社保补贴。4、机构养老优惠减免制度。享受计生特扶金的老人，需进入养老机构养老的，按属地原则优先安排进入户籍地养老机构，床位费及护理费享受优惠，独生子女伤（病）残和死亡的分别下浮15%和20%。5、居家养老政府援助服务制度。计生特扶对象居家养老的，经个人申请、民政部门评审认定，该援助对象日常生活必须实行介助（半护理）或介护（全护理）的，享受居家养老政府援助服务。介助的每人每月享受最高850元服务补贴，介护的每人每月享受最高1150元的服务补贴。6、虚拟养老院服务制度。从2013年起，计生特扶家庭中60周岁及以上的老人纳入市“亲情”虚拟养老院，作为政府优先援助的B类对象，每人每月享受200元的的家政便民、物业维修、生活配送等38项免费服务。7、重大节日走访慰问制度。2012年起计生特扶家庭全面纳入全市春节大走访慰问体系，慰问金每户不少于1000元，由是生育P怀资金列支。8、住院护工服务保险制度。2013年3月由政府出资为计生特扶对象团购住院护工服务保险，计生特扶对象每年可享受100元/天住院护工服务补贴，每年累计最高不超过180天。当年新患重大疾病保险金赔付1万元。

二、充分利用资源，解决“病有所医”，打造“张家港模式”2.0版

2015年11月，苏州市计生协出台了《苏州市“连心家园”示范点项目实施方案》，明确了“连心家园”示范点项目的“六有、五关怀”标准。除了上述八项制度的运行外，对计生特殊家庭的“病有所医”帮扶上，初步探索出“二大举措”，具体内容是：

1、免费健康体检制度。2016年，全市出台《卫生计生十二项便民惠民举措》为65周岁以下的计生特殊困难家庭父母免费提供一次就近健康体检，当年有1036人可以享受该项优惠，原来65岁以上居民已经享受市政府免费健康体检待遇，这样所有计生特困家庭的免费体检实现全覆盖。2、家庭医生签约服务制度。2017年开始，所有计生特殊困难家庭纳入“家庭医生签约服务”范围，免费享受家庭医生团队提供的“四个一”的服务，全面解决好该群体的就医绿色通道和健康保健服务问题。

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家庭医生责任制是以契约式服务的形式为家庭及其每个成员提供连续、协调、可及性的综合医疗保健服务模式，倡导社区首诊，是改变医生坐诊模式、提高社区居民健康水平、合理分配医疗资源的重要途径[1]。2011年金山区朱泾社区卫生服务中心作为家庭医生制服务的试点单位，通过家庭医生与居民签约，已经建立起了以全科医生为主体的契约式服务新格局，为社区居民提供全天候的健康管理服务，但在实施家庭医生制服务的过程中，也碰到了许多困难和瓶颈，现将推行过程中存在的问题与对策分析如下。

1 存在的问题

1.1 全科医生数量不足

朱泾社区的家庭医生制服务是以全科医生为主体、全科团队为依托、以居（村）委会为范围、以签约家庭为单位、以健康管理为内容的新型服务模式。实行家庭医生制服务后，对全科医生来说，工作量明显增加，投入的时间更多，凸显出社区全科医生数量的严重不足和人员缺乏。以朱泾社区目前的人口情况，现有户籍人口10.7万，按照1名全科医生签约2 500名服务对象的上限来计算，需要43名全科医生，而现在朱泾社区注册的全科医生仅23名。没有全科医生，家庭医生制服务也就难以推开。

1.2 与居民签约困难

家庭医生制服务模式改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动服务、上门服务，是社区卫生服务发展的方向。但是“家庭医生制服务”这样一个新名词，新事物，广大社区居民目前还不能接受，他们还是停留在有病“看医生”的传统就医观念上。所以当全科医生与他们签约时，表现出不理解、不信任、不接受的态度，轻则婉言谢绝，重则拒之门外。另外家庭医生制服务又能给他们带来多少益处，享受到多少优惠和方便，在他们心中至今还是个问号，尤其是与城镇居民的签约工作，更加困难。

1.3 缺少有效的激励机制

2008年朱泾社区成立了10个全科团队，每个团队由全科医生、社区护士、公共卫生医生组成，按照居住区域划分责任片区的原则，对重点人群如80岁以上老人、离休干部、慢性病患者、孕产妇、残疾人等进行随访，每周到村卫生室半天开展医疗咨询、健康教育等工作，属于个体对群体的服务。而家庭医生制服务是“一对一”的服务关系，通过发放联系卡、公布咨询电话、提供24 h全科、全程的主动上门服务和咨询指导服务的模式，引导居民有健康问题先找家庭医生，由家庭医生负责诊治或根据病情实施转诊，从而降低个人的医疗费用。但现在家庭医生大多是兼职，在完成本职工作的同时再开展签约服务，大多数医生只能利用休息时间上门。在实施收支两条线、实行绩效工资的情况下，增加工作量没有相应的经费保证，如果没有一定的激励机制，家庭医生的积极性难以持续发挥。

1.4 缺乏统一量化的绩效考核指标

家庭医生制服务开展后，除了常规的门诊外，还增加了许多其他的服务内容，例如上门肌肉注射、健康教育、饮食运动指导、社区康复、老年保健服务等。但这些新增的社区服务项目，既没有具体的操作规范，安全措施，更没有一套量化的考核指标来衡量家庭医生的工作，例如社区高血压管理，不能仅仅以测压次数来进行工作量的考核，但短期内也难以用血压控制率来进行衡量，对服务的效果难以评估。

1.5 缺乏指导性文件

以家庭需求为导向的个性化服务必将是家庭医生制服务今后的发展趋势。目前全区各试点社区卫生服务中心做法不一，没有统一的服装、统一的交通工具、统一的联系卡、统一的出诊包等，签约的模式也不尽相同。市、区卫生局也没有出台统一的操作手册和指导意见，使得社区全科医生难以在统一的平台上开展工作。签约初期的工作开展得如火如荼，但后续服务没有跟进，百姓没有真正享受到健康管理带来的益处。

1.6 宣传不到位影响签约的开展

2011年朱泾社区经过广泛的宣传，社区全科医生与居民共签约6 600户，2万余人。居民们认为，居然签约了，自己的健康就由医生负责，凡是有病全科医生就该上门看病。这样牵强附会的理解让家庭医生制服务走入了死胡同，对家庭医生制服务的怀疑，不信任，使得签约更为困难。而家庭医生服务的内容是以基本医疗和公共卫生服务为主，家庭医生制服务的内涵是对家庭的健康进行管理和服务，与现行的基本公共卫生服务比较接近，通过防治结合、临床预防、个性化服务、重点人群管理等，从而提高社区群众的整体健康素质，这才是家庭医生制服务的责任所在。

2 家庭医生制服务签约工作的建议和对策

2.1 加强全科医生的培养，增加全科医生的数量

全科医学是目前最能体现新的医学模式的一门综合性临床医学学科。全科医学以人为中心，集基础医学、临床医学、预防医学、康复医学、心理医学、行为医学、社会医学、医学伦理学以及其它人文科学知识为一体，将预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育等职能相结合，以社区为范围、以家庭为单位、以个人为中心、提供主动性、综合性、持续性基层医疗服务和健康关注的一门新兴学科[2]，而全科医生正是提供这种医疗服务的践行者和新的医疗模式的展现者。一方面加快现有临床医生的全科培训，使之成为注册的全科医生，另一方面招聘通过住院医师规范化培养的临床医生，到社区担任全科医生，逐渐增加全科医生的数量。再经过到上级医院进修学习，参加全科医学各种培训提高其业务能力和素质。

2.2 建立“社区志愿者”队伍，开设家庭医生工作室

在与居民签约的过程中我们发现，农村居民较容易签约，主要是由于每个行政村均有村卫生室，乡村医生与居民非常熟悉，以乡村医生为桥梁连接家庭医生与社区居民，将使签约工作得开展更为顺利。但在城镇的居民委员会，因为缺少类似乡村医生这个中介，居民与社区家庭医生相对陌生，签约就很困难。如果能够组建一支“社区志愿者”队伍，这支队伍主要由乡村医生、居委会卫生干部、热心社区公益事业的退休医生组成。在与居民签约时起到宣传、发动、桥梁和纽带作用。在每个居民委员会建立家庭医生工作室，成为家庭医生在社区为居民服务的主阵地，同时配备中医医生、护士、公共卫生人员担任家庭医生助手，用服务来赢得居民的信任。

2.3 资源整合、建立规范的服务流程

家庭医生制签约服务不只是全科医生的事情，应当整合卫生资源，理顺服务流程，共同形成合力。建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，社区卫生服务中心和区域内二级医疗机构当好家庭医生的技术支撑平台；完善双向转诊的各项制度，签约患者病情变化或加重，经家庭医生诊断确实需要转诊的，可直接转到上级医院进行检查、住院；患者出院后由家庭医生进行出院访视和康复指导；由上级专家协助家庭医生建立服务规范和考核指标，通过共同努力，一起来守护居民的健康。

2.4 出台相关政策性文件，增加政府投入

家庭医生制服务是一项全新的工作，与国外家庭医生不同的是，我们的家庭医生承担了更多的健康管理和公共卫生服务内容，因此政府应当加大对家庭医生制服务的财政投入。卫生行政和财政部门也应出台相应政策，促使收入分配向一线的家庭医生倾斜，探索按照签约服务人数来支付家庭医生奖金的新模式。

家庭医生制度的构建是当前上海医改的一项重要举措，通过开展家庭医生签约服务至少可以达到以下3方面的作用：一是家庭医生成为医疗资源利用的守门人，建立以家庭医生为核心的分级、梯度、有序诊疗机制；二是家庭医生成为居民健康的守护人，由家庭医生对签约服务对象提供全程健康管理，针对居民主要健康问题和不同需求提供有针对性的健康管理服务；三是家庭医生成为医保经费使用的人，在与社区居民建立较为固定的签约服务关系的基础上，将医保经费按照签约人头预付给家庭医生进行管理。这样即节省了医疗费用，提高了社区居民的健康水平，也激发了家庭医生工作的积极性。

参考文献

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糖尿病是临床上较为常见的以血糖升高为主的慢性代谢紊乱性疾病。近年来随着人民生活水平的提高，全球糖尿病的发病率呈快速增长的趋势，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的严重危害人民健康的慢性非传染性疾病。目前，我国是糖尿病病人人数最多的国家[1]，其中2型糖尿病人占90%以上，并有并发症多、致残率和病死率高的特点，对患者身心健康造成严重伤害，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。但就目前的医学水平而言，要全面有效控制糖尿病，单靠药物是不可以的，健康教育是糖尿病重要的治疗措施之一[2]，百家湖社区卫生服务中心我们社区地处农村，尤其需要通过适合农村患者的健康教育，使患者提高疾病的认知水平，主动配合治疗，以提高生活质量，本文研究通过对患者实施家庭医生签约服务，探讨护理随访指导等健康教育的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年12月-2014年12月连续两年在本社区卫生中心治疗的糖尿病患者308例，男88例，女220例；年龄最小33岁，最大80岁，平均年龄（61.5±5.4）岁。文化程度小学及以下228例，初中52例，高中20例，大专及以上8例。糖尿病史0-8年，其中并发症主要有：有肾病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心脑血管8例，高血压123例。将患者随机分为对照组和观察组，每组154人，两组患者在性别、年龄、学历、病情等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。经心电图、尿常规、血压等检查，肝肾功能均正常，均无严重运动禁忌症。医疗费用支付方式以新型农村合作医疗为主，278例， 占90.26%。

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规药物治疗（经社区登记后予以免费领取常规药物）和糖尿病相关知识的健康教育，并进行信息跟踪与收集。

1.2.2观察组 在采取对照组治疗措施的基础上，实施社区健康干预，主要包括：由社区卫生服务中心负责开展家庭医生服务签约，设立糖尿病人档案，持续对患者连续开展饮食与运动干预等内容的健康教育与护理随访指导，免费体检和提供治疗用药。

1.2.3 家庭医生签约服务实施方法

1.2.3.1 专业人员培训：对社区专业人员（医生及护士）进行糖尿病理论及实践知识的培训，使之具备基本的专业知识和心理辅导、护理的能力，能让糖尿病患者接受更专业更全面的健康教育。

1.2.3.2 服务的形式：由社区卫生服务中心委派专业人员，开展家庭医生签约服务，根据患者的具体情况，采用不同的教育形式。主要有知识普及、个体指导、病友交流、电话随访等多形式、针对性强的教育方式，并定期进行效果追踪，以了解其病情与用药情况，后进行电话随访；根据患者的用药和血糖控制情况，对其给予健康指导，针对患者地处农村，文化程度相对不高，有针对性制定科普防治宣传资料，开展心理辅导，并根据患者的具体情况，制定合适的饮食与运动计划，由社区护士检查督促其按计划实施；针对农村家庭的经济状况，由社区卫生服务中心提供免费用药和定期体检。

1.2.4签约服务内容

1.2.4.1 疾病基本知识普及：让患者及家人知晓何为糖尿病，糖尿病的病因、分型、症状，急、慢性并发症及诱发因素，主要使患者能配合治疗。

1.2.4.2饮食指导：合理控制热能，达到和保持标准体重，平衡膳食，保证营养需要，合理安排膳食结构，指导患者清淡、低脂饮食，定时定量，少食多餐，不宜过饱，多进瘦肉、蛋、乳品、绿叶蔬菜、豆类、粟谷类、水果。同时，戒烟戒酒，禁食糖类。每日盐的摄入量

1.2.4.3用药指导：糖尿病患者需终身服药，患者及家属需掌握将每种药物的作用、副作用、剂量、用法、用药时间及胰岛素的作用、注射时间、方法、部位的选择及储存方法，低血糖表现及急救措施等。并定期监测血糖，根据血糖情况由社区医生及时调整药物剂量，同时告诫患者不可乱用土方、秘方以免影响治疗。

1.2.4.4 心理指导：目前糖尿病还是一种终身疾病，不能根治。治疗需长期不间断进行，且其慢性并发症可遍及全身各重要器官，特别是我们社区地处农村经济状况不是很好，患者易出现悲观、恐惧、失望甚至放弃的心理。因此，社区专业人员需加强与患者沟通交流，使患者保持心态平衡，帮助患者树立信心，配合以社区提供免费体检和发药治疗，让患者及家属了解到糖尿病可防可控，并消除其因费用引起的后顾之忧。合理的生活起居，良好的心理准备，配合饮食，适当锻炼及药物等综合治疗，可预防慢性并发症的发生发展，使患者仍可享受正常人同样的生活乐趣。

1.2.4.5 运动指导：加强运动，控制体重，可根据不同年龄、性别、体力状况、病情轻重及有无并发症选择合适的运动方式及运动量，如散步、慢跑、跳舞、体操、太极拳及游泳等。同时，要注意合理作息，可在餐后1小时开始，结合自身的实际情况选择适合自己的运动方式，每次运动时间为20-30分钟，避免过度疲劳。鼓励患者不可间断，要持之以恒。

1.2.4.6自我监测指导：自我监测主要监测指标包括糖化血红蛋白、血糖和尿糖。社区专业人员需利用患者问诊或登门回访的机会，让患者掌握便携式血糖仪的正确使用方法，血糖控制不佳时，每日可监测4―7次，血糖控制较稳定时，每周监测2―3次，发现问题及时就诊。同时建议患者做好血脂、血压、体重等的监测。

1.2.4.7预防并发症的指导：让患者及家属了解糖尿病并发症的相关知识；患者定期（1次/年，免费）进行全身体检，特别是眼底、血压、血脂、肝肾功能等，积极控制高血压和治疗高血脂；鞋袜要合脚、卫生、透气，防止周围神经和血管病变致脚损伤，不用热水烫脚及使用电热毯、热水袋等，以免烫伤；老年患者肺部、泌尿系统感染率高，指导患者讲究卫生，预防感染。

1.3 观察指标：定期（1次/年）分析两组患者的血糖、糖化血红蛋白、血压、眼底等的检查，以及比较在观察期内两组患者因糖尿病再入院及其他并发症等情况发生。

1.4统计学处理：应用spss17.0软件对收集的数据进行分析，所有数据用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数数据采用x2检验，均以P0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均低于对照组，两组间比较，差异有统计学意义（P

表1 两组患者血糖控制情况比较

*与对照组比较，差异具有统计学意义（P？0.05）。

3 讨论

近年来糖尿病已成为威胁人类健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群对糖尿病一无所知，即使是糖尿病患者仍有60%人对糖尿病的治疗认识不足，对预防血糖等控制较差[3] ，从而影响患者的身心健康和社会适应能力，可见开展健康教育十分必要[4]。尤其笔者所在社区地处农村，患者普遍文化程度不高，经济负担重， 心理压力大，造成出现发现晚，治疗疗程不完整、不规范，并发症出现早等特点，基于上述情况，当地卫生主管部门及所在地社区卫生服务中心及时提出开展家庭医生签约服务，建立个人档案，实施连续性社区健康教育，免费提供治疗用药和定期体检，对控制血糖，提高病人生存质量，具有积极的意义。同样，通过医患及时沟通联系，一定程度上也提高了患者对社区卫生服务工作的满意度。

目前国内外研究者一致认为全面、连续地健康教育是糖尿病防治工作的保证与核心[5，6，7]，本研究显示，通过有计划、有目的、有针对性地开展健康教育，对照组低、高血糖发生率及再住院次数明显低于观察组。因此，开展糖尿病人的家庭医生签约服务，实施连续性健康教育以及定期随访，可帮助患者掌握糖尿病相关知识，有效控制血糖，降低低、高血糖发生率及再住院率，同时也能帮助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增强战胜糖尿病的信心。在本研究中发现，有患者担心实行社区首诊影响自由就医；对社区不信任担心延误治疗等签约顾虑。同样，可考虑采用新的教育方式如利用互联网、开展多媒体教育等与传统的文字教育效果相比，新形式、多内容效果要优于单一内容和形式，因此，提倡根据实际情况开展个性化服务。通过推行“贴心服务我上门，慢病用药可优惠”的家庭医生签约式服务，使患者充分体会到“健康状况早了解，健康信息早知道”的社区卫生服务的优势与特点，从而切实有效提高居民对社区卫生服务的信任程度，正确引导居民到社区就诊，促进分级就诊，有序就医良好格局形成。

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病分会 中国Ⅱ型糖尿病防治指南[M] .2010版. 北京： 北京大学医学出版社，2010，1

[2] 石领娣， 等. 糖尿病饮食与运动健康教育[J].中国现代护理学杂志， 2005，2（7）：635

[3] 蔡晓雯， 吴晓璇， 邹先梅， 等. 社区糖尿病健康教育结合随访对控制血糖和并发症的效果观察[J]. 中国药物经济学，2013，2（2）：200-201

[4] 朱春芳，张秀红，冯伟，等.健康教育在社区糖尿病患者中的应用[J]. 社区医学杂志， 2013，11（7）：57-58

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当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

2、目前家庭医生签约服务的开展情况如何？

自国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）印发以来，国家层面和各地开展了多种形式的签约服务试点，在团队组建、筹资、激励、考核等新机制方面进行了积极探索，并得到群众的认可和欢迎，为改革积累了宝贵经验和广泛的群众基础。

同时，也存在一些问题制约了签约服务工作的推进。主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。同时，在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。这些问题都需要通过改革，逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的顺利推广。

3、开展家庭医生签约服务的总体思路和主要目标是什么？

推进家庭医生签约服务的总体思路是，根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动利用签约服务的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑，调动家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务覆盖面和水平，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众的获得感。

推进家庭医生签约服务的主要目标是，2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

4、谁来提供家庭医生签约服务？采取什么服务形式？

家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。

家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。为更好地满足群众的中医药服务需求，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。其中，家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合，共同为签约居民提供优质的服务。

5、居民如何与家庭医生团队进行签约？

居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。服务协议将明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每次签约的服务周期原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约，或另选其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

同时还要加强医院与基层医疗卫生机构之间的对接，各地在引导居民或家庭在与家庭医生团队签约时，居民或家庭还可以自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，形成有序就医格局。

6、居民签约后能得到哪些服务和优惠？

居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。

签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。

7、签约服务费从哪里来？如何发挥家庭医生在合理控费方面的作用？

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。

家庭医生团队通过签约服务维护好签约居民的健康，是从源头控制医疗费用的重要措施。同时，有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步增强家庭医生团队控费的动力。另外还可以探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。

8、如何激励家庭医生团队更好地提供签约服务？

调动家庭医生团队的服务积极性需要采取多方面的激励措施。在收入分配方面，要综合考虑包括签约服务在内的绩效考核情况等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构在内部绩效工资分配时，可采取设立全科医生津贴等方式向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金，鼓励多劳多得、优绩优酬。二级以上医院在绩效工资分配上也要向参与签约服务的医师倾斜，鼓励二级以上医院医师加入家庭医生团队。有条件的地方还可以对家庭医生团队以及参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。

同时，应在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。一是将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。二是落实《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》（人社部发〔2015〕94号），合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为职称晋升的重要因素。三是对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。四是拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及团队成员的继续医学教育，提高签约服务质量。

9、如何加强签约服务的绩效考核？

建立科学的绩效考核机制是促进家庭医生提供优质服务的关键。一是完善绩效考核标准。各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政等部门要健全签约服务标准和管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系。二是开展定期考核。鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与考核，并及时向社会公开家庭医生团队具体考核情况及评价结果。三是建立挂钩机制。绩效考核结果与医保支付、公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于评价结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。四是发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体，向社会公开的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，使家庭医生团队的服务质量和水平能够得到居民的及时反馈和评价，并作为绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。