保险公司消费投诉工作模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇保险公司消费投诉工作，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

保险新国十条第一次提出现代保险服务业的概念，明确保险的服务特性和属性。既然保险是现代服务业，服务质量就显得非常的重要，就必须要有可衡量的服务质量标准、指标体系和评价办法，为此中国保监会于2015年7月31日印发《保险公司服务评价管理办法（试行）》（保监发〔2015〕75号），这是中国保监会第一次以政府规章的形式，明确提出服务评价的标准，这将对提升中国保险业服务质量起着积极和重要的推动作用，对于督促保险公司提高服务质量和切实保护保险消费者权益将会生产深远的影响。

一、财产保险服务评价方法与定量指标

中国保监会保险服务评价工作遵循下列原则：一是消费者导向，服务评价以消费者体验与感受为核心，引导保险公司树立客户至上的经营理念。二是全流程覆盖，服务评价覆盖保险服务的各个环节，全方位、多角度评价保险公司服务水平。三是客观公正，服务评价力求过程科学规范，结果客观公正。四是持续改进，适应形势变化，逐步完善评价体系。同时发挥服务评价导向作用，引导保险公司不断改善服务水平。

服务评价范围覆盖保险公司销售、承保、保全、理赔、咨询、回访、投诉等所有服务环节和销售渠道。服务评价范围包括保险公司总公司和省级（含计划单列市）分公司两个层级。定量指标是以保险监管部门、中国保险信息技术公司以及保险公司系统数据为基础，根据统计标准和计算公式，对保险公司与消费者各环节接触点的服务质量和效率进行量化评价的客观数值。定量指标评价采用百分制。同时，对于在改进服务质量、提高服务效率、提升消费者满意度等方面取得实际应用效果的保险服务重大创新项目，根据实际应用效果加1-5分。对因保险服务存在严重问题而导致重要媒体负面报道、重大或经中国保监会认定的其他保险服务突出问题，根据问题严重程度扣1-5分。

二、落实服务评价方法和定量指标的对策

1.以满足保险消费者需求为服务宗旨

一是保险消费者购买的保险是看不见和摸不着特殊商品，是一种对未来发生保险事故和满足保险给付条件后的承诺，因此保险业要比其他任何行业都要特别重视消费者权益保护工作，只有让企事业单位和广大人民认为他们的利益是绝对有保障的，才会放心并踊跃的投保。二是开展保险服务评价是保护保险消费者合法权益的有力抓手，客户可以先通过保险公司的投诉电话和网站投诉，如果在规定的时间内得不到解决，就可以向中国保监会客户投诉电话12378投诉，由保险监管机构督促保险公司尽快处理。三是通过设置从承保到理赔，从投诉到合理解决的一系列服务评价指标的考核，可以督促保险公司重视并解决客户投诉难的问题，切实改变保险公司长期存在的重视投保，轻视理赔和投诉的顽症。四是开展保险服务评价可以加大对保险公司的外部约束，通过中国保监会和所在地保监局定期公布保险公司的服务评价等级，激发保险公司提升服务质量的动力，促进保险公司转变经营理念，从而更好地服务保险消费者。

2.不断提升服务评价指标

一是《保险公司服务评价管理办法（试行）》为保险公司提升服务质量提供可遵循具体方向和目标，保险公司一定要组织全体员工认真学习和贯彻落实，要通过管理办法、制度体系、保障实施条件和考核奖惩等全方位的举措，确保保险公司服务评价指标达到A等级。二是加强员工的职业道德教育和专业培训，培养员工诚实守信和服务至上的职业道德，训练员工拥有广泛精湛的专业知识和娴熟高超的服务技能。三是保险公司可以依据《保险公司服务评价管理办法（试行）》中重要服务创新可以加分规定，在改进服务质量、提高服务效率、提升消费者满意度等方面进行保险服务重大创新。四是要避免发生指因保险服务存在严重问题而导致重要媒体负面报道、重大等重大负面问题的扣分，确保保险公司依法依规经营。

3.实施客户服务的“六力”标准

一是要实施客户界面的执行力，就是凡与客户接触的人，必须牢固树立服务意识，养成良好服务习惯，自觉执行服务标准，忠实履行首问负责制，全力以赴做好全程和跟踪服务工作。二是要实施业务后台的支撑能力，就是要完善管理规则，理顺业务流程，明确服务环节时效，对超过时效的服务环节要严格处罚。要优化技术支持，形成有效激励，为前端客户服务提供支持。三是要实施服务品质的监控能力，就是要建立保险公司各层级、各流程、各环节、各岗位的服务工作标准和考评奖罚标准，健全保险公司各层级服务监督考评机构岗位，明确职责，赋予权限，实现服务效能考评的常态化和有效性。四是要实施客户资源的管理能力，就是要以客户关系管理系统为依托，通过客户实名制的强制执行，建立保险公司客户识别与分级系统，并有效联通业务系统、电网销系统、理赔系统、财务收付费系统和服务电话系统，构建保险公司统一、互联、高效和差异化客户资源管理与服务体系。五是要实施客户需求的发现能力，就是在市场研究、产品开发、服务提供、技术应用等方面，建立以发现需求、引导需求、创造需求为目的的客户服务创新体系，充分体现保险公司引领市场的价值与作用。六是要实施服务资源的整合能力，就是依托保险公司既有的网点优势和巨大的客户群体，以保险保障为核心，有效整合外部资源，不断扩大和延伸保险公司的服务领域，以满足客户多样化的服务需求，强化保险公司的竞争能力。

参考文献：

[1]中国保监会：《保险公司服务评价管理办法（试行）》，2015年7月.

篇2

第一条 为了规范保险消费投诉处理工作，保护保险消费者合法权益，根据《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规，制定本办法。

第二条 本办法所称保险消费投诉，包括保险消费者向保险机构、保险中介机构提出保险消费投诉和保险消费者向中国保险监督管理委员会(以下简称中国保监会)及其派出机构提出保险消费投诉。

保险消费者向保险机构、保险中介机构提出保险消费投诉，是指保险消费者在保险消费活动中与保险机构、保险中介机构、保险从业人员发生争议，向相关保险机构、保险中介机构反映情况，要求解决争议的行为。

保险消费者向中国保监会及其派出机构提出保险消费投诉，是指保险消费者认为在保险消费活动中，因保险机构、保险中介机构、保险从业人员存在违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定的情形，使其合法权益受到损害，向中国保监会及其派出机构反映情况，申请其履行法定监管职责的行为。

第三条 保险消费投诉处理工作应当坚持依法、公平、公正、便民的原则，提高办事效率，切实保护保险消费者的合法权益。

第四条 中国保监会保险消费者权益保护局是全国保险消费投诉处理工作的管理部门，对全国保险消费投诉处理工作进行监督管理。

中国保监会派出机构应当明确保险消费投诉处理工作的管理部门，对辖区内保险消费投诉处理工作进行监督管理。

第五条 保险机构、保险中介机构应当设立或者指定本单位保险消费投诉处理工作的管理部门和工作岗位，配备工作人员，负责对本单位保险消费投诉的办理、统计、分析、管理工作。

保险公司及其省级分公司、保险专业公司、保险经纪公司、保险公估机构应当指定本单位分管保险消费投诉处理工作的高级管理人员为保险消费投诉处理工作责任人。

第六条 保险公司、保险专业公司、保险经纪公司、保险公估机构应当加强对分支机构保险消费投诉处理工作的管理、指导和考核，协调和支持分支机构妥善处理各类保险消费投诉。

第七条 保险行业协会应当建立保险消费投诉处理机制，积极协调、督促会员保险机构和保险中介机构及时处理保险消费投诉。

第八条 中国保监会派出机构应当指导辖区内建立健全保险纠纷调处机制，并监督其规范运行。

保险行业协会应当加强行业自律，协调、督促会员保险机构和保险中介机构通过协商和调解的方式解决保险消费投诉，做好保险纠纷调解机构的建设和管理工作，促进保险纠纷调处机制正常运行。

保险公司、保险专业公司、保险经纪公司、保险公估机构应当指导并支持分支机构参加当地保险纠纷调处机制，与保险消费者协商解决保险消费争议。

保险纠纷调处机制具体办法由中国保监会另行制定。

第二章 职责分工

第九条 保险机构负责处理保险消费者提出的下列投诉：

(一)因保险合同条款与本单位发生争议的;

(二)因保险销售、承保、退保、保全、赔付等业务与本单位发生争议的;

(三)因保险消费活动与本单位发生其他争议的。

第十条 保险中介机构负责处理保险消费者因保险中介服务与本单位发生争议提出的投诉。

保险消费者向保险机构提出保险消费投诉的，为其提供保险中介服务的保险中介机构可以协助其反映情况或者为其提供相关便利条件，促进保险消费投诉顺利解决。

第十一条 中国保监会负责处理保险消费者提出的下列投诉：

(一)保险公司违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定，损害保险消费者合法权益，依法应当由中国保监会负责处理的;

(二)保险从业人员违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定，损害保险消费者合法权益，依法应当由中国保监会负责处理的;

(三)其他依法应当由中国保监会负责处理的情形。

第十二条 中国保监会派出机构负责处理保险消费者提出的下列投诉：

(一)辖区内保险公司分支机构、保险中介机构违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定，损害保险消费者合法权益，依法应当由中国保监会派出机构负责处理的;

(二)辖区内保险从业人员违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定，损害保险消费者合法权益，依法应当由中国保监会派出机构负责处理的;

(三)其他依法应当由中国保监会派出机构负责处理的情形。

第三章 保险消费投诉处理

第一节 保险消费投诉的提出

第十三条 保险消费者提出保险消费投诉，可以采取邮寄、传真、电子邮件等方式，也可以采取电话、面谈等方式。

采取邮寄、传真、电子邮件方式提出保险消费投诉的，保险消费者应当将投诉材料发送至该投诉处理单位指定的通讯地址、传真号码、电子邮箱。

采取电话方式提出保险消费投诉的，保险消费者应当拨打该投诉处理单位指定的电话号码。

采取面谈方式提出保险消费投诉的，保险消费者应当在该投诉处理单位指定的接待场所提出。5名以上保险消费者拟采取面谈方式共同提出保险消费投诉的，应当推选1到2名代表。

第十四条 保险消费投诉应当由保险消费者本人提出，并应当提供以下材料：

(一)投诉人的基本情况，包括：公民的姓名、有效证件号码、联系电话、联系地址、邮政编码;法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)被投诉人的基本情况，包括：被投诉的保险机构或者保险中介机构的名称;被投诉的保险从业人员的相关情况以及其所属保险机构或者保险中介机构的名称;

(三)投诉请求、主要事实和理由，以及相关事实的证明材料。

第十五条 保险消费者本人提出保险消费投诉确有困难的，可以委托他人代为提出，但应当向投诉处理单位提交本办法第十四条规定的投诉材料、授权委托书原件以及受托人的身份证明。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限，并应当由保险消费者本人亲笔签名。

第十六条 采取电子邮件方式提出保险消费投诉的，可以同时提交书面材料;投诉处理工作人员也可以视情况要求投诉人提供相关证明材料。

采取面谈方式提出保险消费投诉的，可以同时提交本办法第十四条规定的书面材料，或者填写相关投诉材料表格。投诉人书写确有困难的，可以由投诉处理工作人员记录投诉人和被投诉人基本情况、投诉请求、主要事实和理由，并由投诉人签字确认。投诉处理工作人员也可以视情况要求投诉人提供相关证明材料。

采取电话方式提出保险消费投诉的，投诉处理工作人员应当记录投诉人和被投诉人基本情况、投诉请求、主要事实和理由，并可以视情况要求投诉人提供相关证明材料。

投诉人提交的书面材料应当由投诉人亲笔签名。法人和其他组织提出保险消费投诉的，投诉材料应当加盖本单位印章。

第十七条 保险消费投诉处理工作管理部门应当对收到的保险消费投诉进行登记，投诉材料不完整的，应当自收到材料之日起5个工作日内通知投诉人补充提供。

保险消费者向保险机构、保险中介机构提出保险消费投诉的，保险机构、保险中介机构已经掌握或者可以通过有关信息档案获得的材料，不得再要求投诉人补充提供。

第十八条 保险消费者提出保险消费投诉，应当客观真实，对其所提供材料内容的真实性负责，不得提供虚假信息或者捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。

保险消费者在保险消费投诉过程中应当遵守法律、行政法规和国家有关规定，维护社会公共秩序和投诉处理单位的办公秩序。

第二节 保险消费投诉受理

第十九条 保险消费投诉处理工作管理部门是所在单位受理保险消费投诉的工作机构。

第二十条 保险消费投诉处理工作管理部门收到完整投诉材料后，应当及时进行审查，并根据下列情况分别作出处理：

(一)依照本办法规定，属于本单位负责处理的保险消费投诉，予以受理;

(二)属于本办法规定的保险消费投诉，但是不属于本单位负责处理的，不予受理，并可以转相关单位处理;

(三)不属于本办法规定的保险消费投诉，但是应当由本单位其他部门负责处理的，转相关部门依照有关规定处理;

(四)不属于本办法规定的保险消费投诉，且不属于本单位其他部门负责处理的，不予受理;

(五)有本办法第二十一条第一款规定情形之一的，不予受理。

第二十一条 保险消费投诉具有下列情形之一的，投诉处理工作管理部门不予受理：

(一)投诉不是由保险消费者本人或者保险消费者的受托人提出的;

(二)本单位已经受理投诉，保险消费者在处理期限内没有新的事实和理由再次提出同一投诉的;

(三)本单位已经作出投诉处理决定，保险消费者没有新的事实和理由再次提出同一投诉的。

保险消费者在处理期限内再次提出同一投诉，但有新的事实和理由需要查证的，投诉处理工作管理部门可以合并处理，处理期限自收到新的投诉材料之日起重新计算。

第二十二条 保险消费投诉处理工作管理部门应当自收到完整投诉材料之日起10个工作日内，告知投诉人是否受理，不予受理的，应当说明理由。

第三节 保险消费投诉处理决定

第二十三条 保险机构、保险中介机构对受理的保险消费投诉应当及时组织调查核实，根据投诉请求的不同情形，分别作出下列处理决定：

(一)符合法律、行政法规、国家有关规定以及保险合同约定的，应当依法依约履行义务;

(二)不符合法律、行政法规、国家有关规定以及保险合同约定的，应当对投诉人做好解释工作;

(三)法律、行政法规、国家有关规定未作出明确规定以及保险合同约定不明确的，应当按照公平合理的原则与投诉人协商;

(四)保险消费投诉不是由保险消费者本人或者保险消费者的受托人提出的，终止保险消费投诉处理，并告知投诉人;

(五)处理决定作出前，投诉人撤回保险消费投诉的，终止保险消费投诉处理，并告知投诉人。

第二十四条 保险机构、保险中介机构受理保险消费投诉后，应当区别情况，在下列期限内作出处理决定：

(一)对于事实清楚、争议情况简单的保险消费投诉，应当自受理之日起10个工作日内作出处理决定;

(二)对于第(一)项规定情形以外的保险消费投诉，应当自受理之日起30日内作出处理决定。情况复杂的，经本单位保险消费投诉处理工作责任人批准，可以延长处理期限，但延长期限不得超过30日，并告知投诉人延长期限的理由。

第二十五条 处理决定作出之日起5个工作日内，保险机构、保险中介机构应当告知投诉人。告知内容应当包括：

(一)投诉请求是否符合法律、行政法规、国家有关规定和保险合同约定;

(二)处理意见;

(三)投诉人如果对处理决定有异议的，可以按照本办法第二十六条的规定申请核查，也可以通过保险纠纷调处机制或者诉讼、仲裁等方式解决。

第二十六条 投诉人对保险公司分支机构、保险专业公司分支机构、保险经纪公司分支机构、保险公估机构分支机构作出的保险消费投诉处理决定有异议的，可以自收到处理决定之日起30日内向该机构的上一级机构书面申请核查。

核查机构应当对保险消费投诉的处理过程、处理时限和处理结果进行核查，并应当自收到核查申请之日起30日内作出核查决定。核查决定作出之日起5个工作日内，核查机构应当告知投诉人。

第二十七条 中国保监会及其派出机构对受理的保险消费投诉应当及时组织调查核实，自受理投诉之日起60日内作出处理决定;情况复杂的，经本单位负责人批准，可以延长处理期限，但延长期限不得超过30日，并告知投诉人延长期限的理由。法律、行政法规、规章另有规定的，依照其规定。

投诉人在处理决定作出前撤回保险消费投诉的，或者中国保监会及其派出机构在调查中发现，保险消费投诉不是由保险消费者本人或者保险消费者的受托人提出的，终止保险消费投诉处理，并告知投诉人。根据相关规定应当由本单位其他部门负责处理的，转相关部门处理。

第二十八条 处理决定作出之日起5个工作日内，中国保监会及其派出机构应当告知投诉人。告知内容应当包括：

(一)被投诉人是否违反或者涉嫌违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定;

(二)处理意见;

(三)投诉人如果对处理决定有异议的，可以按照本办法第二十九条的规定申请核查。

第二十九条 投诉人对中国保监会派出机构作出的保险消费投诉处理决定有异议的，可以自收到处理决定之日起30日内向中国保监会书面申请核查。

中国保监会应当对保险消费投诉的处理过程、处理时限和处理结果进行核查，并应当自收到核查申请之日起30日内作出核查决定。核查决定作出之日起5个工作日内，中国保监会应当告知投诉人。

第四节 保险消费投诉处理工作制度

第三十条 保险机构、保险中介机构应当公布本单位的保险消费投诉电话号码、传真号码、信函邮寄地址、接待场所地址和电子邮箱等信息，并在官方网站和营业场所展示保险消费投诉处理程序。

中国保监会及其派出机构应当建立并完善保险消费者投诉维权热线，公布本单位的保险消费投诉电话号码、传真号码、信函邮寄地址、接待场所地址和电子邮箱等信息，并在官方网站和办公场所展示保险消费投诉处理程序。

第三十一条 保险机构、保险中介机构、中国保监会及其派出机构应当建立保险消费投诉登记制度和保险消费投诉档案管理制度，并定期汇总投诉数据，进行分析研究。

第三十二条 保险机构、保险中介机构、中国保监会及其派出机构应当健全本单位保险消费投诉处理工作制度、投诉考评制度和责任追究制度。

第三十三条 保险机构、保险中介机构、中国保监会及其派出机构应当依据国家有关规定制定重大及群体性保险消费投诉处理应急预案，做好重大及群体性保险消费投诉的预防、报告和应急处理工作。

保险机构、保险中介机构、中国保监会派出机构对于5人以上群体性的或者影响重大的保险消费投诉信息，应当按照中国保监会的有关规定进行报告。

第三十四条 负责处理保险消费投诉的工作人员应当遵守下列规定：

(一)坚持实事求是、依法合规，不得推诿、敷衍、拖延;

(二)全面、认真听取投诉人陈述事实及理由，妥善处理，避免激化矛盾;

(三)与保险消费投诉或者投诉人有直接利害关系的，应当回避;

(四)遵守有关的保密规定。

第四章 监督管理

第三十五条 保险机构、保险中介机构处理由中国保监会或者其派出机构转办的保险消费投诉，应当按照转办单位的要求书面报告以下情况：

(一)是否受理该投诉，不予受理的应当说明理由;

(二)该投诉的处理过程、处理时限及处理意见;

(三)投诉人是否接受处理结果。

第三十六条 保险机构、保险中介机构在处理保险消费投诉中有下列情形之一的，中国保监会及其派出机构可以及时提出改进工作的要求，并监督投诉处理单位限期整改：

(一)未按本办法规定受理的;

(二)未按本办法规定向投诉人告知是否受理的;

(三)未按本办法规定作出处理决定的;

(四)未按本办法规定向投诉人告知处理决定的;

(五)未按本办法规定向投诉人告知对处理决定有异议可以申请核查的;

(六)其他违反本办法规定，在投诉处理中损害保险消费者合法权益，需要整改的情形。

收到整改要求的投诉处理单位应当在30日内书面报告整改情况。

第三十七条 中国保监会及其派出机构根据工作需要，可以对保险机构、保险中介机构处理保险消费投诉的情况进行回访，听取投诉人对处理决定的意见。

第三十八条 保险公司应当按照中国保监会的要求，报告本单位保险消费投诉处理工作制度、投诉考评制度、责任追究制度、保险消费投诉处理工作责任人名单，以及上述事项的变动情况。

保险公司省级分公司、保险中介机构应当按照所在地中国保监会派出机构的要求，报告本单位保险消费投诉处理工作制度、投诉考评制度、责任追究制度、保险消费投诉处理工作责任人名单，以及上述事项的变动情况。

第三十九条 保险公司应当于每季度结束后10个工作日内向中国保监会书面报告该季度本保险机构保险消费投诉处理工作情况。

保险公司分支机构、保险中介机构应当于每季度结束后7个工作日内向所在地中国保监会派出机构书面报告该季度保险消费投诉处理工作情况。

第四十条 保险机构、保险中介机构应当每年对本单位保险消费投诉处理工作进行自查，并于次年3月1日前向中国保监会或者所在地派出机构报送书面自查报告。

自查报告应当说明本单位保险消费投诉处理相关制度和执行情况，存在的问题以及改进措施。

第四十一条 中国保监会建立保险机构、保险中介机构保险消费投诉处理工作考评制度，选取合理指标，全面科学地考核评价保险机构、保险中介机构投诉处理工作情况。

第四十二条 保险机构、保险中介机构违反本办法规定，有下列情形之一的，中国保监会及其派出机构可以根据具体情况，将其列为重点监管对象，与其高级管理人员进行监管谈话，或者依法采取其他监管措施：

(一)未按本办法规定建立保险消费投诉处理相关制度的;

(二)未按本办法规定公布保险消费投诉处理相关信息的;

(三)未按本办法规定期限如实报告保险消费投诉处理工作有关情况的;

(四)违反本办法第三十六条规定，未按要求整改，情节严重的;

(五)其他违反本办法规定，造成严重后果的。

第五章 附 则

第四十三条 本办法所称保险消费活动，是指购买中华人民共和国境内保险产品以及接受相关保险服务的行为。

本办法所称保险消费者，包括投保人、被保险人和受益人。

本办法所称保险从业人员，是指保险机构工作人员、保险中介机构从业人员，以及其他为保险机构销售保险产品的保险销售从业人员。

第四十四条 本办法所称保险机构，是指保险公司及其分支机构。

本办法所称保险中介机构，是指保险专业公司及其分支机构、保险经纪公司及其分支机构、保险公估机构及其分支机构。

第四十五条 保险消费者认为在保险消费活动中，因保险兼业机构及其从业人员存在违反有关保险监管的法律、行政法规和中国保监会规定的情形，使其合法权益受到损害，向中国保监会及其派出机构反映情况，申请其履行法定监管职责的，参照适用本办法。

第四十六条 保险消费投诉处理工作管理部门应当依照本办法的规定向投诉人告知相关事项，但投诉人无法联系的除外。

依照本办法规定向投诉人告知不予受理保险消费投诉或者告知保险消费投诉处理决定的，应当采取书面方式告知;投诉人同意的，也可以采取电话、电子邮件等其他方式，并保留有关告知的文字或者录音资料。

采取书面方式告知的，应当在本办法规定的告知期限内寄出相关书面文件;采取电话方式告知的，应当在本办法规定的告知期限内拨打投诉人电话;采取电子邮件方式告知的，应当在本办法规定的告知期限内发出相关电子文件。

第四十七条 本办法所称的以内含本数。

第四十八条 本办法由中国保监会负责解释。

第四十九条 本办法自20xx年11月1日起施行。

保险基本原则最大诚信原则保证保险合同当事双方能够诚实守信，对自己的义务善意履行。包括如下内容：

保险人的告知义务

保险人应该对保险合同的内容即术语、目的进行明确说明。

投保人的如实告知义务

投保人应该对保险标的的状况如实告知。

投保人或者被保险人的保证义务。

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中图分类号:F840.4 文献标识码:A 文章编号:1003-9031(2009)07-0068-05

一､引言

2005年,中国保险监督管理委员会主席吴定富在全国保险工作会议上提出,要积极探索建立保险合同纠纷快速处理机制,为被保险人提供简便的纠纷调解服务｡2005年4月起,上海､山东､安徽等地开展了保险合同纠纷快速处理机制的试点工作｡2007年4月,中国保监会在上述省市取得初步成效和经验的基础上,下发了《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》,进一步推进试点工作｡

合同纠纷快速处理机制,即是通过设立专门的､中立的保险纠纷调解机构或裁决机构,快速有效地解决纠纷双方在保险合同执行方面存在的矛盾｡这是我国保险业解决合同纠纷创建的一种新渠道｡该机制的建立,有利于协调解决各保险公司在业务操作上的随意性,推动行业标准和规范的建立,减少合同纠纷大量发生,从而树立保险业自身形象｡

随着海南省保险业的快速发展,保险合同的纠纷也日益增多｡如何迅速､妥善地解决这些纠纷,维护被保险人利益,提升保险业的公信力,促进保险业持续健康发展,已成为检验海南省保险业贯彻落实科学发展观的重要内容｡为此,有必要对海南省保险合同纠纷及其处理机制进行调研分析,以全面了解和掌握情况,并提出相应的政策建议｡

二､海南省保险合同纠纷的基本状况

(一)2005-2007年海南省保险合同纠纷的基本情况

2005-2007年,海南省各保险公司接到客户有关合同纠纷方面的投诉量为652件,其中2005年217件､2006年198件､2007年237件｡投诉类别涉及合同订立执行的各个环节,而承保和理赔环节的纠纷占了绝大部分｡三年来,承保环节的合同纠纷件数分别为95件､81件､95件;理赔环节的合同纠纷件数分别为110件､99件､128件;退保环节的合同纠纷件数分别为12件､18件､14件(见表1)｡

2005-2007年,海南保监局接到件共73件,涉及保险合同纠纷的件共40件,其中2005年21件､2006年12件､2007年7件｡涉及承保环节的合同纠纷件2005年有2件;理赔环节的合同纠纷件三年中分别为17件､10件､5件;退保环节的合同纠纷件三年中分别为2件､1件､1件｡

(二)保险合同纠纷的成因分析

保险合同纠纷产生的原因是多方面和复杂的,既有保险人自身的因素,又有投保人､保险人等方面的因素｡

1.保险人的原因｡第一,保险公司经营管理不成熟｡一方面,保险公司重展业､轻承保,加上业务人员的素质参差不齐,缺少对承保标的内在价值､技术状态､风险特征､风险控制方法等的了解,往往存在不验标的､盲目承保､超额承保,基本要素不全､标的财产无明晰,保险责任起讫日期不准､特约不清､签字不全等问题,一旦出险,容易造成纠纷｡另一方面,理赔服务不到位,在理赔过程中,保险公司理赔不主动､不及时,随意性强,错赔､滥赔､惜赔､不合理拒赔等现象时有发生,以致于理赔成为保险合同纠纷最集中体现的环节｡[1]第二,保险人之间的差异性｡各家保险公司在理赔政策上并不一致,即使是针对某一相同的条款,各家公司的理赔标准也不一样｡这主要是由于理赔人员在标准掌握上存在一定差异而导致的｡加上理赔人员在拒赔时,没有很好地向被保险人解释和陈述理由,未取得客户的理解,这也是引起或激化纠纷的原因之一｡第三,保险人没有尽到说明义务｡保险公司应当采取合理的方式来提示投保人注意保险合同的条款内容及免责条款｡但由于受到各种条件的限制,保险公司说明义务并没有较好地执行｡同时,保险公司以投保人已签名为由,认为投保人已详尽了解条款意思而启用免责条款,从而引起保险纠纷｡第四,保险条款的问题｡一是保险合同中部分条款用语不严谨､不完善,术语太多且晦涩,内容冗长而难以理解;二是格式条款安排不合理､不完善,保险合同相关内容分散在不同的地方进行约定,而不是集中在一起表述,容易误导投保人;三是权利义务不对等,现行保险条款制定的标准和原则过多地倾向于对保险人的保护,对被保险人的权益缺乏足够重视｡这些条款问题的存在为保险纠纷埋下了隐患｡

2.投保人的原因｡第一,投保人缺乏一定的保险和法律常识｡部分投保人缺乏对保险常识和保险合同内容的全面理解,认为只要有事故损失保险公司就必须赔付｡还有的投保人法律意识､维权意识淡薄,不按实际情况､法律法规的规定处理和解决问题,而是主观臆断,从而产生了纠纷｡如以死亡为保险责任的人寿保险合同,被保险人应当亲自签名同意,该规定本意是为防止投保人为了经济利益恶意伤害被保险人｡而许多投保人对于这项基本的保险常识并不了解,常请保险人代而为之,以致于事故发生后与保险公司产生不必要的纠纷｡第二,投保人没有履行如实告知的义务｡由于投保人的侥幸心理和投机行为等原因,投保人在签订保险合同时,会因故意或过失未履行告知义务,以致发生事故时保险公司拒绝承担赔偿责任,从而引发纠纷｡如营运车辆的保费与家用车辆的保费是不一样的,有的机动车投保时没有如实告知该车为营运车辆,出险后又以投保时保险人没有告知两者的区别为由,要求保险公司理赔,从而产生了纠纷｡第三,投保人盲目投保引发退保纠纷｡个别投保人盲目听信业务人员的介绍,未认真研究保险合同的条款细节即购买了保险,当发现该保险不是自己所需要的品种时中途退保,以致于不能如数拿回保险费,从而与保险公司发生纠纷｡

3.保险业务员和人的原因｡保险人销售模式是我国保险市场最主要的展业方式,约占全国保费收入的68%｡由于保险业在我国起步较晚,大多数百姓保险知识比较薄弱,因此人对保险合同的解释和保险知识的宣传显得特别重要｡但目前许多保险人员素质不高,他们在展业过程中可能挑选对投保人有利的条款进行解说,而回避或不解说退保､除外责任等对投保人不利的条款｡同时,在利益驱动下,部分人进行模糊性､欺诈性描述,或利用足以导致客户对保险形成错误理解的宣传材料,诱导客户购买保险,或随意向投保人承诺超越条款内容的规定,导致客户出险时不能得到相应的赔偿,从而引发保险纠纷｡[2]

三､保险合同纠纷的现有解决机制及比较

(一)保险公司自身解决机制

当前,海南省绝大多数保险公司都建立了较为完善的投诉处理制度,设立了专门的客户服务部,受理和解决客户投诉问题｡投保人或被保险人对保险公司在执行保险合同过程中,有任何不满意的地方均可通过保险公司的专门报案电话向其投诉,保险公司会做出相应的处理,并追究相关责任人的责任｡这种投诉处理机制具有成本低､双方易达成谅解等特点,在化解保险纠纷上起到了积极作用｡2005-2007年,保险公司自身有效解决了保险合同纠纷共计406件,其中2005年133件､2006年124件､2007年149件｡但由于保险公司内部的投诉处理机制更多是解决工作人员的服务态度和服务质量问题,对于保险纠纷产生的主要根源――保险赔偿金额的确定,保险公司内部的投诉处理部门不能完全干预理赔部门的理赔决定,只能起到查明原因､缓和客户情绪､协助向客户解释说明等作用｡

(二)保险行业协会调解机制

2004年,海南省保险行业协会设立了专门的咨询调解机构,由专门的人员负责投诉的合同纠纷案件｡自2005年以来协会共接到了18件投诉案件,其中保险合同纠纷5件｡行业协会在处理合同纠纷时也起到一定的作用,但由于社会公众对行业协会调解机制并不了解,社会认知度和社会公信力较低,投诉人选择直接向行业协会投诉的数量较小,解决纠纷数量仅为全省保险合同纠纷0.72%｡另外,保险行业协会处理矛盾纠纷缺乏强制力,其处理意见有时得不到保险公司的执行,而只能限于调解,如果调解不成则无法使矛盾纠纷得到及时化解｡

(三)保监局投诉机制

海南保监局作为保险市场行为的监管者,具有较高的社会公信力｡保监局将投诉中涉及保险合同纠纷的个案转交保险公司处理,督促其解决,同时通过向保险公司反馈信息,督促保险公司解决投诉中出现的各种问题,对保险纠纷的化解起到了一定的间接作用｡目前,通过海南保监局的认真处理,绝大部分保险合同均得到圆满解决｡但由于目前海南保监局履行的是一种对保险业的行政管理职能,对于保险消费者即广大的投保人､被保险人和受益人与保险公司之间的保险纠纷,保监局没有直接裁判的权力,而只能通过间接的方式转回保险公司,督促公司解决保险合同纠纷｡因此,保监局的投诉机制不能成为解决保险合同纠纷的一个切实有效的渠道｡

(四)仲裁解决机制

仲裁作为解决合同纠纷的方式之一,具有保密性好､技术性和专业性强､快捷､公正程度高以及灵活性强等优点,是一种较为理想的保险纠纷解决方式｡但保险合同纠纷发生后,投保人或被保险人多数会转向保监局请求行政力量帮助,或者诉至法院对簿公堂,很少有通过仲裁的方式解决合同纠纷｡同时,很多保险公司的保险条款中关于仲裁的内容,都规定得过于笼统,难以得到有效的贯彻执行｡

(五)人民法院诉讼解决机制

随着人们法律意识的增强,诉讼成为保险活动当事人解决矛盾纠纷的重要途径,特别是涉及金额较大的保险合同纠纷｡2005-2007年,投保人向保险公司提出投诉而没得到圆满解决进而提讼的案件只有10件,而投保人直接通过诉讼程序解决合同纠纷问题的案件超过393件｡其中,2005年保险诉讼81件,涉案金额5169.2万元;2006年保险诉讼124件,涉案金额1025.31万元;2007年保险诉讼188件,涉案金额2170.23万元｡在这些诉讼案件中,保险公司的胜诉率较低,对保险公司在经营成本和企业形象等方面造成较大负面影响｡主要原因有:一是部分保险公司缺乏法律人才,没有专门人员负责法律事务,无法从法律的角度对矛盾纠纷提出合理解决办法;二是保险公司普遍缺乏与法院的有效沟通,往往处于被动应诉而导致败诉;三是保险具有很强的专业性,一些法官对保险合同的理解存在偏差,滥用了不利于保险人的解释原则;四是法官在审理保险纠纷案件时片面强调“保护弱势群体”,即被保险人的利益,在程序和实体中对保险人的要求过于苛严,对被保险人存在明显的倾向性｡[3]

除上述五种保险合同纠纷解决机制之外,新闻媒体也间接参与了保险合同纠纷解决的过程｡保险消费者向新闻媒体投诉反映,往往会对保险公司造成一定的压力,迫使其做出某种程度上的让步,对保障保险消费者的合法权益起到了积极作用｡但由于目前部分新闻媒体在报道保险合同纠纷案件时,缺乏保险专业知识,常常不分事非曲直,一味地站在保险消费者一边,难以进行客观公正的报道,使得新闻媒体这个保险纠纷解决的辅助渠道难以发挥应有的舆论监督作用,并在一定程度上影响了保险业的公信力和社会形象｡

四､建立海南省保险合同纠纷快速解决机制的思路

要建立符合海南省保险业实情的合同纠纷快速处理机制,一定程度上能弥补现有保险合同纠纷解决机制存在的局限性,应学习和借鉴其他省市区的保险合同纠纷快速处理机制经验,听取各家保险公司和保险行业协会的意见和建议,使其一开始就建立在符合实际需要的､拥有较高水平和平台之上｡

(一)各省市区保险合同纠纷解决快速处理机制的模式

截至2008年7月,全国共有26个省市区开展了保险合同纠纷快速处理机制试点工作｡从各省市区保险合同纠纷调解模式看,主要是两类:一类为在保险行业协会成立纠纷调解委员会,北京､广东､上海､四川､福建､广西等省市区是实行此模式;一类为依托当地的仲裁委员会,在仲裁委员会下设专门的保险纠纷调解中心,如天津仲裁委员会成立保险纠纷仲裁工作站､山东枣庄仲裁委成立保险索赔纠纷调解仲裁中心､山东威海仲裁委员会成立保险纠纷调解中心等｡目前,我国大部分地区采取第一种模式｡

1.在保险行业协会成立纠纷调解委员会｡其调解行为的性质属于民间调解方式,由各家保险公司自愿参与｡调解过程是免费的,委员会的经费来源于保险公司交纳的会费｡委员会由保险界及当地司法局､仲裁委员会和高校等具备丰富保险和法律知识的专家组成,大多数采取兼职调解员形式｡此外,部分调解委员会还聘请了来自监管机构､消费者协会和新闻媒体作特约监督员进行监督｡调解工作实行自愿原则,只有双方都同意,才可以选择调解员进行调解｡调解未取得一致意见的,保险消费者仍可以将纠纷提交仲裁机构和法院处理｡因此,此类调解委员会的性质完全是纠纷调解机构,不具有任何裁决的权力｡

2.在仲裁委员会下设专门的保险纠纷调解中心｡以天津市为例,2006年4月天津市保险行业协会与仲裁委联合建立了天津仲裁委保险纠纷仲裁工作站｡工作站由天津仲裁委直接指导管理,由保险业资深从业人员､院校保险专家和专业律师等担任友好仲裁员｡保险消费者在与保险公司发生保险争议时,可以在与保险公司协商后提交到仲裁工作站,工作站根据当事人的具体情况选择寿险､车险､财产险等领域专家进行友好仲裁,当事人也可以根据需要自行选择仲裁员｡与一般的仲裁机构相比,保险纠纷仲裁工作站具有更强的专业性,且费用低廉｡

从实行情况看,各省市区保险合同纠纷快速处理机制取得了一定成效｡一方面,维护了被保险人合法权益,降低了被保险人索赔或投诉成本;另一方面,及时有效地化解了矛盾,较好地维护了行业形象｡如2004年9月2日至2008年6月底,上海市共受理申请调解案件89件,调解成功52件;2007年5月至2008年6月底,辽宁省共受理125件,涉及保险合同纠纷112件,结案120件,涉及保险合同纠纷案件共结案109件,投诉人对处理结果满意70件;2007年6月至2008年5月,江苏省苏州市共受理108件,调解成功102件｡但是,部分省市区出现了案源不足情况,以致于合同快速处理机制作用尚未发挥出来｡如黑龙江､四川､江苏徐州和盐城等省市,自成立至今还没有受理过案件;江苏省连云港市自2006年成立至2008年7月,仅受理2件财产险案例,且由于社会公众对保险合同纠纷快速处理机制不了解,而没有调解成功｡究其原因:一是保险公司自身就能较好地处理合同纠纷;二是社会公众对该机制不了解､不熟悉,因而不愿意使用该机制维护自身权益｡

(二)海南省各家保险公司和行业协会的建议和意见

1.建立的必要性｡目前,由于各家保险公司对保险合同纠纷快速处理机制的建立持有不同的看法｡较多公司认为该机制的建立在一定程度上能弥补海南省保险合同纠纷现有解决机制,减少保险公司与保险消费者的摩擦,树立保险行业形象｡也有部分保险公司认为目前海南省合同纠纷较少,不必要建立这种机制｡个别保险公司认为自身能够完全处理好与保险消费者的合同纠纷,对是否建立该快速处理机制持观望态度｡而保险行业协会则认为建立该机制的条件和时机都不成熟,建议暂时不建立该机制,而运用好协会现有的调解机制｡

2.模式选择｡由于仲裁和诉讼成本较高､周期较长,大多数的投保人或被保险人更多地选择其它解决机制,包括保险公司自身解决机制､保险行业协会调解机制､保监局投诉机制｡同时,海南省大部分保险公司经费较为紧张,在仲裁委下设保险调解中心费用支出较大,因此,多数保险公司倾向于在保险行业协会下设调解委员会｡但也有部分保险公司对海南省保险行业协会的工作能力持否定意见,对行业协会能否开展该工作持一定怀疑态度｡

3.调解员的组成｡调解员的选择是保险合同纠纷快速处理机制建立的关键和重点｡各省市区的调解委员会调解员一般为30-50人,主要来源于保险公司的业务骨干,也包括熟悉保险知识的律师､退休法官､高校及研究机构保险方面的专家｡海南省大部分保险公司赞成调解员的组成应当学习其他省市区调解员多元化的选择,可聘请司法界､学术界､医药界､物价定损部门以及新闻界等人员｡有个别保险公司提出,调解员应完全由保险行业外的人员组成,以更好地保证公正性､中立性;也有个别保险公司和行业协会出于经费考虑,提出调解员暂时由保险业内专家和理赔骨干组成;部分保险公司还担心,如果某一案件的调解员是竞争公司的工作人员,就难以保证做到公正､中立｡

4.受理案件范围｡中国保监会在《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》中要求,处理机制受案条件之一是保险公司对合同理赔纠纷有明确处理意见而被保险人不接受,且保险公司作出明确处理意见起未超过6个月｡但从调研情况看,海南省保险合同纠纷产生的原因主要出自理赔和承保环节问题｡因此,个别保险公司提出,保险合同纠纷的产生有时是因纠纷双方对合同条款的理解不同而产生的,虽然当前保险合同是各家公司自己制定的,但许多条款是雷同的,加之交强险条款是中国保险行业协会统一定制的,建议调解委员会对保险合同条款进行统一解释｡这样,既能加强投保人对保险条款的理解,又有利于树立行业的理赔标准｡

5.调解协议的法律效力｡根据中国保监会《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》,经调解委员会主持调解达成的调解协议对保险消费者没有约束力,消费者仍然可以申请仲裁或诉讼,但该协议对保险公司具有约束力,保险公司必须无条件地执行｡部分保险公司认为,如果调解协议对保险公司不公正,保险公司难以接受而强制其执行,这种处理方式显得不公平,而且调解协议仅对参加自律公约的公司有约束力,不参加自律公约的公司却可选择有利于自身的理赔方式进行赔付,这对前者也是不公平的｡一些保险公司认为如果调解结果对保险消费者不利,保险消费者可以不接受,最后仍通过诉讼方式解决,因此调解机制在某种程度耗费了保险公司的时间和财力｡

(三)建立海南省保险合同纠纷快速处理机制的建议

当前海南省保险合同纠纷数量与其他省市区相比比较少,各保险公司的人员和经费也比较紧张,但并不意味不具备建立保险合同纠纷快速处理机制的基础｡只要能维护保险消费者的合法权益,树立保险行业形象,就应当尝试建立保险合同纠纷快速处理机制｡因此,要在积极引导并统一各保险公司的意见基础上,逐步推进保险合同纠纷快速处理机制的建立工作｡一旦确定建立保险合同纠纷快速处理机制,各保险公司､保监局和行业协会应当花大力气来提高该机制的公众信誉度｡

1.保证纠纷解决机构的独立性｡不论最终选择在行业协会内设纠纷调解委员会,还是在仲裁委员会下设专门的保险纠纷调解中心,该纠纷调解机构都要保持独立､中立,这是该机构能够公正的处理问题的基础条件｡因此,该机构要依法设立,采取会员制,由海南保监局规划引导､行业协会具体组织､各家保险公司自愿参加,各家保险公司不得干预该机构的日常工作和有关纠纷的决定｡[4]

2.建立规范性的处理流程和议事规程｡为避免纠纷调解结论的随意性,各家保险公司要共同协商确定合同纠纷调解章程,并逐步商讨完善解决各类纠纷的标准｡考虑到解决机制的可操作性和各保险公司的接受程度,可根据海南省保险业情况预先商定纠纷调解的最高限额｡对于超过最高调解金额的合同纠纷,经要求,调解机构可以提出具体意见,但是对保险公司和保险消费者均没有约束力｡

3.加强宣传工作｡通过各种宣传方式使得保险消费者､保险公司分支机构､一线业务员等知悉该机制,愿意通过调解机制解决合同纠纷｡同时在行业内形成公开讨论､自由辩论的风气,并建立相应的辩论平台,对公众公开,以增强社会公众对保险业内人士的整体信任度｡

4.建立调解人员的任职行业标准｡建立保险纠纷调解人员资格认证制度,并对每一个保险纠纷调解员定期进行信用评级｡

参考文献:

[1]北京市朝阳区法院民二庭.关于人身保险合同纠纷的调研报告[J].法制资讯,2008,(4).

篇4

在金融领域的投诉中，关于保险的投诉是近年来持续的投诉热点：在银行存款收到的却是一张保单、糊里糊涂却被告知购买了某种保险……这样的“被投保”情况比比皆是，占据了相当大的投诉比例。另外，随着购车人数的增多，进行车险投诉的比例也在增大。

全险不全赔

在2月20日，央视的《每周质量报告》曝光了消费者投保车险“全险不全赔”的事情：小张按照保险推销人员的推荐给车买了所谓的全险。之后，小张的车在停车场排队等着进场时出了小事故，交警认定对方是全责。不料，肇事司机的保险公司和他自己的保险公司相互踢皮球，都不帮助他解决问题。

另外，在南京创业的车主老张说起汽车保险更是一肚子委屈，他花了近一万元为自己的车上了足额保险。在一场交通事故中，他的损失约达4万元，不料保险公司只答应赔偿一半。

许多人认为，一旦进行了投保，就是订立了一种合同关系，一旦出现了合同规定的可予以赔偿的损失，保险公司应该给予赔偿，但是事实上却并未如此。

据调查的结果表明，“有责才赔”、“无责不赔”这个一再被保险公司在理赔中提及的条款，在所有这些合同中都存在，其中只有个别词语的细微差别。

存款变脸成保险

消费者购买保险本想买一个“称心如意”，谁知道购买的保险却并未达到自己想要的结果。或者消费者不想购买保险，却糊里糊涂地被购买了保险。

李女士到银行存款，在银行大厅工作的人员告知李女士进行存款便可以赠送一份保险，出于对银行的信任，李女士将存款存到银行同时也在保险单上签了名字，等李女士回过神来却发现手中只有保单却没有存款凭证，到银行交涉，却被告知，客户存款已经被划走，到达了某某保险公司。李女士随即到保险公司进行交涉，却被告知退保可以，但是要扣除高额的手续费。

另外一种情形是，工作人员告诉客户有某种理财产品，收益率较高，只要将钱存够几年，就会得到高额的分红，客户爽快地签了字。后来才得知自己购买的高额理财产品原来是一份保险。

明明白白看保险

为什么这样的情形会屡屡发生，作为一个投保者或者“被投保”者的当事人，到底忽略了什么才让这样的情形得以屡次发生？

近年来，部分商业银行和保险公司过分追求业务规模指标和短期效益，进行不适当销售，将保险产品当成储蓄产品，误导客户。对此，客户应该仔细研读签字的内容，是否是自己需要办理的业务。

对于一时冲动购买了保险或者在网点“被投保”的客户来说，如果你签订的保单还在犹豫期内，你可以无条件地要求保险公司退还保费。因此，在接到保单后应该仔细阅读，如需退保，应及时提出，否则过了犹豫期，保单将生效。

另外，对于不同的险种，客户也应注意要仔细区分，严格对待，针对投连险等复杂类保险产品，要确定能够承受风险、明确投保提示等情况下再行购买，否则，一旦签上自己的大名，有了白纸黑字的证据，这份合同就已经成立了，消费者与保险公司也就形成了契约经济关系，而如果后悔购买保险，又过了犹豫期，那就只能陷入被“保单”套牢的境地了。

篇5

一方面，保险业在过去几十年迅速发展；另一方面，与之配套的各种法律法规却和保险公司管理制度相对滞后，也进一步加剧了保险双方矛盾的激化,保险行业得不到健康发展，保险消费者的合法权益也得不到应有的保障。

1．保险条款的问题

消费者投诉保险的格式化条款存在不公平、条款用语不严谨、不完善，存在模棱两可的语句。比如，车险中的“高保低赔”等问题。这些问题的存在对将来的保险理赔、纠纷埋下了隐患。

2．保险销售误导的问题

主要表现为不履行必要的说明义务，夸大高收益，对风险不进行必要的提示。表现在对投保条件、责任免除、等待期等重要合同条款不进行充分说明和提示；夸大新型人寿保险产品的分红、投资收益。

3．保险理赔环节的问题

保险公司一般较重视业务开拓，忽视客户服务等方面，存在拖赔、惜赔等现象。

保险消费者权益被侵犯的原因分析

1．相关制度系统性缺乏且不足

目前，我国与保护保险消费者权益相关的制度主要有《消费者权益保护法》、《保险法》、保监会的大量规章和规范性文件等，缺乏整体的可操作性，增加了保险公司实施相关措施的难度，也导致保险消费者维权时难以及时、有效地寻找相应依据为自己维权。另外，保险市场发展迅速，针对出现的新的侵害保险消费者权益的现象也缺乏及时的规章制度约束。

2．保险公司粗放化经营

部分保险公司特别是中支保险公司热衷于发展速度和规模，追求短期利益，不从长远发展的角度出发，不能真正围绕保险消费者来制定和执行公司的发展战略。例如，产品创新不足，市场上保险产品同质化较为严重，内部责任追究机制不完善或执行不力，导致侵犯保险消费者权益的行为反复发生。

3.消费者教育机制不足

有关保险基础知识、保险产品选择、相关政策法规、纠纷处理程序等消费者教育内容的缺乏，导致消费者受教育权、自主选择权、求偿权等重要权益难以得到有效保障。

结合目前我国保险消费投诉的现状，我国对保险消费者的权益保障还存在很多问题。这其中有保险立法不足的原因，也有保险人对保险消费者权益重视不够的原因，更有投保方对保险还缺乏必要的常识，对保险合同不能全面、正确的理解。所以有必要针对目前存在的问题此处相应的完善措施，切实保障保险消费者的权益。

保险消费者权益保护体系的构建

保险消费者权益一般可以通过三种方式保障：保险消费者的自我保护；保险人的合法经营；外界的各种监督。在目前中国的保险市场上，上至保监会、下至各地的保险行业协会、各家保险公司都推出了各种维护保险消费者权益的举措，比如各家保险公司都退出了多种消费投诉、维权渠道；部分保险公司已经在改革部分险种的条款，以更加切合市场需求度等。但总体来说，以上措施还不能很好的解决保险双方之间的矛盾，市场的接受性有限。结合目前保险消费者权益的现状，要三种方式并举，构建保险消费者权益的保护体系。笔者认为，在目前保险市场上还需要在以下方面加强管理。

1．法律制度构建

2009年《保险法》进行了修订，当然，保险行业不断发展，出现了很多新问题，目前的修订还是不够。针对目前保险消费中存在的突出问题，特别是新出现的侵害保险消费者权益的问题，建议适时地以法律法规、实施细则的形式进行规定。比如，机动车辆保险中的无有效驾驶证的概念目前各保险公司有不同的规定，建议制定统一的标准，防止不必要的理赔纠纷。目前建议可以从销售、承保、保全、理赔及纠纷处理等各环节出发，梳理法律、规章、规范性文件中关于保护保险消费者权益的内容，形成系统的制度体系，强化对保险消费者权益等切身利益的保护。

2．监管制度构建

保监会、各地的保监局、保险行业协会应发挥其作用，在规章制度建设、保单标准化和通俗化、建立独立的第三方仲裁结构、救助机构等方面积极行动，加强监督管理力度。同时，监管机构应协同各保险公司着力推进保单的通俗化工作，使消费者在购买保险产品时不至于产生误解，同时减少保险营销的误导。保险的专业性强，标准俗语较多，不容易理解，因此要降低保单单的专业用语，尽量用通俗化、图表化的方式进行表达。美国的保险业就曾进行过一次改革，主要内容是改良保险产品，重新设计保险内容，尽量用通俗的语言介绍保险条款。2012年3月14日，中国保险行业协会的《机动车辆商业保险示范条款》，引起了社会广泛关注。这部商业车险条款行业范本将引动商业车险重大变革，在我国车险发展历程中有着重要意义，其主要体现为转变商业车险的经营理念和发展模式，从制度上维护消费者的合法权益。再比如，车险理赔中所需要的索赔单证因为各家公司的要求不同而有所不同，给保险消费者带来了一定的麻烦，特别是还存在保险公司不一次性告知的情况。针对此问题，就可以以规章制度的形式由保监会或者各地的保监局牵头出面制定统一的车险理赔索赔单证清单，即方面了客户，又可以提高车险理赔的效率。

篇6

其中，《人身保险业务基本服务规定》(以下简称《服务规定》)着重落实对个人人身险客户的保障，督促保险公司改善服务质量，建立和完善保护被保险人利益的工作机制，具有强制性。

该《服务规定》将于2010年5月1日起实施。其主要内容包括电话服务、客户回访、合同保全、理赔服务及投诉处理等各个环节，可以说与消费者的权益息息相关。

电话服务要全面

有关电话服务的规定指出，保险公司应当公布服务电话号码，电话服务至少应当包括咨询、接报案、投诉等内容。保险人及其从业人员应当将相关保险公司的服务电话告知投保人，这将有助于投保人获得及时保险服务。《服务规定》还指出，保险公司应当提供每日24小时电话服务，并且工作日的人工接听服务不得少于8小时。服务电话应建立来电事项的记录和处理制度。通过电话渠道销售保险产品的，保险销售人员应当告知投保人查询保险合同条款的有效途径。以上措施都可以杜绝“假保单”等危害消费者事件的发生。

回访制度要规范

《服务规定》从三个方面规范了客户回访。一是要求保险公司建立回访制度，指定专门部门负责回访工作，并配备必要的人员和设备。二是保险公司应当在犹豫期内对合同期限超过一年的人身保险新单业务进行回访，并及时记录回访情况。对于回访的内容，《服务规定》也做了规定，包括确认受访人是否为投保人本人；确认投保人是否购买了该保险产品以及投保人和被保险人是否按照要求亲笔签名；确认投保人是否已经阅读并理解产品说明书和投保提示的内容等共七个项目。三是保险公司在回访中发现存在销售误导等问题的，应当自发现问题之日起15个工作日内由销售人员以外的人员予以解决。可以说，做好客户回访是保证保单双方沟通、理解的重要保障，消费者应积极配合。

合同保全要及时

在合同保全方面，《服务规定》相应的条文规定，保险公司应当自收到资料齐全、符合合同约定条件的保全申请之日起2个工作日内完成受理。保全申请资料不完整、填写不规范或者不符合合同约定条件的，应当自收到保全申请之日起5个工作日内一次性通知保全申请人，并协助其补正。保全工作应在规定时间内完成，若由于特殊情况无法在规定期限内完成的，应当及时向保全申请人说明原因并告知进度。

理赔处理有时限

在消费者最为关心的理赔服务上，《服务规定》从五方面人手，一是保险公司在接到保险事故通知后，应及时告知相关当事人索赔注意事项，并指导其提供与确认有关的证明和资料。二是收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金请求后，保险公司应在规定时间内做出核定。三是如果做出不属于保险责任的核定，应3日内发出拒绝赔偿或拒绝给付保险金的通知书，并说明理由。四是需要进行伤残鉴定的索赔或给付请求，保险公司应提醒相关人按预定及时办理委托和鉴定手续。五是在达成赔偿或给付协议后，保险公司应在规定时间内履行赔偿或给付义务。这些规定都可以减少消费者在理赔道路上的阻碍，也为塑造保险公司良好的信誉发挥作用。

篇7

【关键词】

车险；理赔；定价；标准；建设

近年来我国保险行业取得了快速发展，尤其在车险业务中，承保客户数量大，受众面广，而相应的理赔服务能力没有跟上并适应其快速发展的要求，在理赔过程中经常发生各种各样的纠纷，造成了目前车险“理赔难”的现象。根据保监会通报的数据，2012年保险消费者投诉事项中，涉及产险公司共7389个，同比增加233.14%，其中合同纠纷类投诉6801个，占比92.04%，同比增长357.36%，而在合同纠纷类投诉中，理赔纠纷5472个，占产险公司合同纠纷投诉总量的80.64%，理赔纠纷仍然是产险公司合同纠纷投诉的重点，理赔纠纷投诉中一个最重要的表现就是损失核定的争议，主要集中在维修方案、配件工时价格争议、人伤赔付标准。

纵观国内保险行业车险理赔定价导致的纠纷，笔者结合先后在汽车维修行业和保险行业的工作经验，展开相关论述以进行探讨，并只求能抓住重点，不求面面俱到，诚望能对保险公司促进车险理赔定价标准的建设，改善车险“理赔难”工作有所启发或裨益。

1 国内目前车险理赔定价模式

国内目前车险理赔定价采取的模式主要有以下三种方式：保险公司自主评估、物价局评估、第三方公估机构评估。其中以保险公司自主评估为主，保险事故车辆，保险公司在接报案后，派出理赔人员对事故车辆进行评估，确定维修方案、配件工时价格，配件工时数据由第三方提供和自行采集。保险公司既是承保人又是理赔人，直接负责对保险标的进行评估和定损，做出的结论自然难以令被保险人信服。保险合同的首要原则是最大诚信原则，由于保险合同订立双方的信息不对称，在承保和理赔阶段，以及在危险防范和控制方面，都存在违背这一原则的可能，从而导致理赔纠纷。物价局评估模式区域性比较强，有地方保护主义嫌疑，如山东、天津、河南等地区比较普遍。交通事故处理部门强行指定当地物价局对事故车辆进行评估，而相应的物价评估部门的专业水平甚至不如保险公司理赔人员，且根据评估金额收取5%的评估费用，定价合理性值得商榷。第三方专门从事保险标的查勘、鉴定、评估的保险公估人作为中介人，往往以“裁判员”的身份出现，独立于保险双方之外，在从事保险公估业务过程中始终本着“独立、公正”原则，与保险人和被保险人是等距离关系，而不像保险人或被保险人易受主观利益的驱动，能使保险赔付更趋于公平合理，可以有效缓和保险人与被保险人在理赔纠纷。但国内的第三方公估的发展出现了瓶颈，由于业务关系，前期主要以和保险公司合作为主，直接面向保户的较少，相当于保险公司自主理赔模式，再加上公估人的服务水平不能保证客户满意度，逐渐被保险公司放弃，进而导致保险公估人的生存和发展。

2 国内汽车维修市场的乱象

根据中汽协数据统计，截止2012年底我国机动车保有量已突破一亿台，已成为全球增速最快的汽车市场，占全球近十分之一的保有量。但是国内汽车产业及相关行业仍处于初级阶段，发展非常不均衡，主要表现为：一是汽车产品体系混乱，型号复杂，缺乏统一的规范；二是配件市场没有健全的质量认证体系，假冒伪劣现象充斥市场，三是主机厂对原厂配件的销售渠道垄断；三是汽车维修行业缺乏有效监管，品牌定价、4S店定价现场普遍，维修标准不统一。

汽车主机厂家对技术标准、质量标准、销售渠道等均处于高度封闭和垄断地位，且目前国内以4S店体系为主，综合类修理厂发展极不均衡。自2010年以来由于整车销售利润的持续下降，各主机厂为保证其整体的经营利润，屡次针对常用外观配件和维修工时上调价格，通过这种脱离成本核算原则的定价机制将成本转嫁给保险行业，长此以往将严重伤害保险行业的健康经营，而这种不合理的赔付成本最终将转移给广大保险消费者，损害了公众利益。以众多的进口品牌为例，如奔驰、宝马、保时捷等，其维修工时价格要比同级别的国产车高出数倍，配件价格同比进口配件加价率在40%_50%左右，虽然保险事故由保险公司承担风险，但正常的维修保养的费用，无疑给消费者增加了用车成本。

3 国外发达国家的解决方案

以日本为例，上世纪七十年代，由保险行业协会牵头，15家财产险保险公司和1家数据公司共同出资发起成立了日本自研株式会社（JKC），拥有独立的车辆维修技术/维修工时实验室、低速碰撞实验室及培训基地，每年对新上市的汽车进行维修方法及维修工时的研究和测定。日本自研株式会社（JKC）经过30多年的发展，后期也吸收汽车制造厂家共同参与研究，其研究成果得到各保险公司、汽车制造厂和80%以上修理厂的认可，各保险公司均使用JKC制定的维修工时和技术标准，各保险公司的定损人员均由JKC实行统一的培训并通过分级考试。欧美市场的同样由第三方数据公司为保险公司及修理厂同时提供配件及工时数据，避免了理赔定价争议及纠纷。

4 车险理赔定价标准建设

从目前的保险行业现状看，由于汽车4S店掌握了大部分客户信息及资源，各保险公司为了业务发展，各自为战，与4S店签订不同的价格协议，理赔定价标准不一，同时主机厂的销售渠道、技术标准也处于垄断地位，再加上维修市场的混乱局面，车险理赔定价标准建设势在必行，借鉴国外发达国家的经验，结合国内目前的市场行情，可实施如下：

4.1 建立保险行业统一规范标准

包括车型名称和分类、工时项目名称和编码、配件名称和编码。由于国内汽车品牌繁多，车型复杂，各保险公司的数据商和系统无法兼容，后期无法对数据进行分析、整合，集中统一规范标准是定价标准的基石。工时、配件相关标准前期可以保险事故中常用工时、配件为基础，后期可逐步完善。

4.2 行业构建工时、配件数据平台

由保险行业统一建立数据平台，各保险公司提供数据，经过各保险主体分析认证后，统一由行业协会导入平台，为各公司共享，也为后期行业监管和自律提供基础。

4.3 工时、配件数据采集

工时、配件数据的主要有三种方式，一是外部供应商提供数据，实时与外部数据系统对接，抽取相应车型的工时、配件数据，由各保险公司进行验证。二是内部采集的数据，各保险公司和主机厂、4S店均有业务合作，可对共享的数据进行采集，三是针对维修工时，以国内主流品牌及保有量较多的车型入手，通过实测方式，确定维修工时数，再根据地区差异，确定工时单价并公示验证。可借鉴目前丰田3A保险、翱特公司推行的标准工时项目，国内保险公司、数据商也在积极推进此项工作。

4.4 保险行业与维修行业深入合作

保险行业协会与汽车维修行业协会共同推进标准实施，规范引导保险公司与修理厂的共同发展。保险行业与汽车维修行业任何一方单独制定标准，都无法保证客观公正，只有通过双方的共同一致的推进，并结合外部专业机构的评测、充分考虑地区经济因素、物价水平等，才能有效的推进整个行业的标准顺利实施。

4.5 出台保险行业自律公约

保险行业协会监督工时、配件价格的落地执行情况，各家保险公司应该按照行业的数据标准，制定自律公约，并在公约的指导下对价格准确执行，协会可以制动差异化的浮动空间，确保各保险主体有合理的议价空间以及根据差异化的费率实施浮动的理赔标准。

4.6 建立维修质量评价体系

保险公司对汽车4S店和维修站建立统一的质量评价体系，从保险行业对4S店和维修站的服务、价格、维修能力进行评价，并定期公布评价指标，一来可以有效的对维修企业进行监督，二来可以给客户提供一个选择的参考，为了客户能够获取更加优质的售后服务。

4.7 维修技术研究

研究和优化事故车辆维修流程和工序，研究开发新技术和新工艺，如开发和推广自动变速箱修复、钢圈修复、铝件修复、塑料件修复技术等，推动维修行业技术进步和发展，从无到有以修代换，从繁到简简化维修工序，从慢到快提升维修效率，从劣到优提高维修质量，从而节约理赔成本、节约资源。

4.8 车辆交通事故的鉴定

通过与外部机构合作，开展车辆交通事故的鉴定，根据车辆的损坏程度和部位、乘车人的伤害程度、路面痕迹等，对车辆碰撞结果进行分析和研究，一来可以查找车辆设计、制造工艺中可提升改善的地方，对车辆生产制造厂商提出完善建议，提高对乘员的保护以提升车辆安全性，二来可以对打击保险欺诈起到一定的震慑作用。

综上所述，在中国汽车行业快速发展时期，保险行业面临没有理赔定价标准、面对其他行业缺乏话语权、理赔纠纷多等现象，只有通过各方共同努力，制定统一的车险理赔定价标准，才能有效的改善车险“理赔难”，推动行业的可持续良性发展。

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一、目前分红保险面临的主要风险

1.误导风险。本来任何投资都有风险，有没有红利可分都属正常，但遗憾的是，由于推销分红保险时出现的误导宣传，使投保客户的分红预期人为拔高，使保险公司不得不面对巨大的压力。具体来讲，主要包括两方面的误导：首先是人的误导。尽管保监会下发了《人身保险新型产品信息披露管理办法》，但仍有个别人为单纯追求业务发展，在销售过程中，片面扩大分红保险的投资功能，如承诺高回报，隐瞒红利的不确定性等，误导消费者；其次是银行、邮政在销售时的误导。有的人员混淆保险与储蓄的区别，简单地将分红保险与储蓄的收益率相类比，把分红产品的收益率简单地列为本金+保底利率+分红，有的甚至在银行门口打出“本金+储蓄+红利，一个都不能少”、“银行保险+分红保险：客户是最大的赢家”等横幅，使客户误认为购买分红保险相当于用保费进行储蓄和投资，容易产生“买分红保险比储蓄合算”的误解。同时，不能排除部分单位受利益的驱使对客户夸大回报率的现象。

2.成本风险。主要表现为保险公司经营中的“费差损”风险。寿险公司的经营费用主要由营业费用、手续费、佣金组成，目前在各保险公司投资收益大幅下降的同时，经营费用却呈上涨之势。据有关报道，2002年我国保险公司的营业费用、手续费、佣金同比分别增长了67.45％、 212.99％、28.92％。这是由于一方面，部分分红产品主要通过银行、邮政等中介机构销售，随着银行保险市场竞争的日趋激烈，保险公司付给银行等中介机构的手续费有不断攀升的趋势，如果不及时得以规范，一旦手续费超过了当初定价时的费用范围，就有可能造成该险种的费差损。另一方面，保险公司为了抢占市场份额，不断扩大保费规模，采取各种措施激励营销员，进行各种业务竞赛，大规模的广告宣传，有的公司还采取了有奖销售等方式，这些都会导致公司的销售成本增加，额外增加了保险公司的费用支出，有的公司甚至用其它险种的费差益来弥补分红险种的费差损，长期以往，势必影响到保险公司的偿付能力，危及保险公司的正常经营发展。

3.经营风险。从销售情况看，有的公司在分红险保费收入中某一较短期限的保单所占比重高达90％以上，大大超出了正常范围。究其原因，主要是在发展的过程中这些保险公司为抢占市场份额，追求保费规模所致，没有很好的处理速度与结构、质量、效益的关系，导致公司的粗放式经营，一旦保险市场相对饱和，保费收入的增长不能达到相应的速度，将会出现公司现金流不畅，满期给付困难的问题。另外，从退保的角度分析，如果分红结果不理想，客户会因为实际分得红利与其预期收益相差过大，造成客户失去对分红保险产品的信心，导致客户的退保风险。同时，由于分红保险产品的现金价值一般比别的险种高，如果随着国家宏观经济形势的好转，如股市等其他投资渠道收益上扬时，许多客户可能会对分红结果不满意，而为了追求更高收益，他们可能会通过退保把资金转移到股市中去。

4.风险。分红保险的投资收益具有长期性的特点，但由于目前的保险市场依然是一个并不成熟的市场，对于消费者来说，保险仍然存在着严重的信息不对称性，大部分消费者缺乏保险知识，风险意识淡薄。客户缺乏独立理性的分析，怀有投机心理或从众心理，导致对分红保险产品认识或判断上的错误，如认为购买分红保险就是为了投资赚钱，忽视了分红保险本质上的保障功能，或分红保险一定会有分红、红利演示的数额就是应得的红利等等，基于上述错误认识，客户往往对分红保险产品抱有较高的心理预期。而一旦分红数额与其预期有一定差距时，便容易产生不平衡心理，从而可能导致群体上访、集体投诉，甚至集体退保等恶性事件的发生。此外，社会媒介的负面宣传报导也极易导致分红险的外生性风险。在目前的社会环境中，消费者作为弱势群体，在获取信息渠道狭窄的情况下，往往对媒体盲目偏信或唯媒体是从。假如媒体的报道有失偏颇，就可能将事态引向恶化，对整个保险业造成诚信危机，影响保险业的稳定、健康、快速发展。

5.对整个寿险市场和公司可持续发展的影响。首先，境外分红保险产品的大发展是在保障型产品基本饱和之后才出现的，而我国的寿险市场才刚刚起步，目前我国居民的保险密度和保险深度与发达国家相比仍有巨大的差距，纯保障型的传统保险其实仍有很大需求。同时，国内大多数的中资保险公司还停留在粗放型的经营阶段，在资金运营、财务管理、风险控制等方面仍然存在不足，加上投资渠道的狭窄及传统保险覆盖率较低等情况都决定了寿险产品必然由过于偏重投资功能向保障功能的理性回归。其次，从目前的经营情况来看，寿险市场的保费结构很不合理。从全国看，2003年第一季度分红保险保费已占总保险费收入的 67.04％，在新型产品中占比更是高达96％；分红产品对整个寿险市场的影响力过大且具体对一家保险公司来说，分红保险的保费过多地集中于一二个产品上，一旦后续的产品出现断层，到期分红时很可能导致保险公司资金的流动性风险，进而影响到保险公司的可持续发展。再次，分红险保费收入的急剧增加，对保险资金的运用增加了压力。而在现有的政策条件下，保险资金运用既受制于投资渠道的单一，也受控于尚不成熟的中国资本市场的波动。实际上，资本市场不完善和民众风险承受能力较弱的环境下，过度经营投资型产品不仅容易增加经营风险，而且一旦不能满足客户对于投资收益的心理预期，很有可能形成对整个保险行业的信任危机。

6.投资收益风险。主要表现在保险资金运用的“利差损”风险。众所周知，分红险等投资性保险的顺利推广离不开发达的资本市场的支撑。只有当资本交易市场完善、投资渠道畅通、有多样化的投资产品可供选择时，保险公司才能从投资中获取既定的收益，保证对投保人投资利益的兑现。但政府部门出于安全性考虑，对保险资金有较多的限制，的保险资金投资仅限于协议存款、购买投资基金、国债和债券等方面。由于现行的低利率使保险资金用于存款和投资债券的投资收益很低，因此对于保险公司来说资金运用的最佳渠道是证券投资基金。然而，据“保险论坛2003年年会”透露的消息，2002年中国保险业飞速发展，保费增长了近50％，但投资收益率却连年下降，2001年是4.3％，2002年下降到3.14％。由于2002年国内资本市场和货币市场均处于低迷状态，使保险行业用于证券投资基金的收益率为—21.3％，浮亏66.7亿元，大大低于2001年通过基金获得的20％的收益率。协议存款利率也由2001年的5％左右下调至3.4％左右。直至2002年底，全国保险资金平均收益率仅为3.14％，连寿险公司一般演示系统中的低档收益率都未能达到。同时，一方面我国的相关政策对于保险公司用于投资证券投资基金的资金比例限定在10％—15％，相对于各寿险公司庞大的保险资金而言，这个比例显然过低；在扣除2％— 2.5％的保底利率后，可用于分派的红利金额确实不容乐观，离客户的预期可能会有一段距离。换言之，假如保险公司因其他各种因素考虑动用自有资金勉强分红，势必加重利差损的负担，有违当初推出分红险产品防范利差损风险的初衷，对保险公司今后的稳健发展十分不利。

通过以上，我们可以看出，一方面，由于各寿险公司所推出的分红产品同质性很高，面临的风险也很类似，因而上述六类风险是我国保险业分红保险所面临的共同风险；另一方面，由于分红保险的“红利”主要来源于利差、费差和死差，而三差中对利润最大的是利差，其次是费差，也就是说寿险公司的投资收益和经营费用在红利分配中起关键作用。

二、保险公司应采取的对策

风险的存在很可能导致群体性上访、投诉和退保事件的发生，从而影响的稳定。经过“投连险风波”再到“分红险困惑”，各保险公司必须重新审视和调整寿险产品的发展思路，认真分析目前分红保险中存在的风险，采取多种针对性措施，未雨绸缪，积极有效地防范和化解分红保险潜在的风险。

1.改变管理机制，转变经营理念。要进行根本的产权制度改革，逐渐打破国有资产垄断的局面，引进多元化的资本力量。解决了利润目标的也就解决了保险产品创新的动机问题。与产权制度相适应，保险公司也需要将组织结构、考核制度、管理制度、人事制度进行深入改革，通过合资、战略联盟等形式，提高公司自身的经营能力、资本实力，以及人才实力，真正为保险产品创新的数量和质量提供优质保证；各公司应认真做好市场调研，开发满足人们真实保险需求的保险产品，从而引导市场树立正确的保险观念；各公司还应切实转变“跑马圈地”、过分强调市场份额的经营理念，建立的核算体系，脚踏实地，精心经营，从而摆脱我国保险业粗放式经营的模式，在快速发展的同时，实现速度与结构、质量、效益的有机统一，从而最终树立盈利是保险业长期持续健康发展的基础的正确理念。

2.调整险种结构，加快产品创新。就目前的情况看，各寿险公司的保费大量集中于少数几个险种上，而其他险种的销售比例偏低，这也是造成分红险风险的原因之一。对于任何一个保险公司而言，一个或者是一类险种的保费比例过大，显然是十分危险的。一旦没有替代性很强的后续产品连接上，那么保费收入就会波动很大，资金流的连续性会受到影响，造成到期偿付现金流的巨大压力。所以改善险种结构也是保险公司的当务之急。因而各保险公司应该采取各种措施，坚决避免过度经营分红保险产品，导致险种结构、保费结构的不合理，同时要进行新一轮的产品创新，回归保险保障功能，开发多元化功能的保险产品，避免保费结构中“一险独大”、经营过程中“大起大落”的局面，分散和化解经营风险，保证寿险业务持续稳定健康发展。

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一、目前分红保险面临的主要风险

1.误导风险。本来任何投资都有风险，有没有红利可分都属正常，但遗憾的是，由于推销分红保险时出现的误导宣传，使投保客户的分红预期人为拔高，使保险公司不得不面对巨大的压力。具体来讲，主要包括两方面的误导：首先是人的误导。尽管保监会下发了《人身保险新型产品信息披露管理办法》，但仍有个别人为单纯追求业务发展，在销售过程中，片面扩大分红保险的投资功能，如承诺高回报，隐瞒红利的不确定性等，误导消费者；其次是银行、邮政在销售时的误导。有的人员混淆保险与储蓄的区别，简单地将分红保险与储蓄的收益率相类比，把分红产品的收益率简单地列为本金+保底利率+分红，有的甚至在银行门口打出“本金+储蓄+红利，一个都不能少”、“银行保险+分红保险：客户是最大的赢家”等横幅，使客户误认为购买分红保险相当于用保费进行储蓄和投资，容易产生“买分红保险比储蓄合算”的误解。同时，不能排除部分单位受经济利益的驱使对客户夸大回报率的现象。

2.成本风险。主要表现为保险公司经营中的“费差损”风险。寿险公司的经营费用主要由营业费用、手续费、佣金组成，目前在各保险公司投资收益大幅下降的同时，经营费用却呈上涨之势。据有关报道，2002年我国保险公司的营业费用、手续费、佣金同比分别增长了67.45％、212.99％、28.92％。这是由于一方面，部分分红产品主要通过银行、邮政等中介机构销售，随着银行保险市场竞争的日趋激烈，保险公司付给银行等中介机构的手续费有不断攀升的趋势，如果不及时得以规范，一旦手续费超过了当初定价时的费用范围，就有可能造成该险种的费差损。另一方面，保险公司为了抢占市场份额，不断扩大保费规模，采取各种措施激励营销员，进行各种业务竞赛，大规模的广告宣传，有的公司还采取了有奖销售等方式，这些都会导致公司的销售成本增加，额外增加了保险公司的费用支出，有的公司甚至用其它险种的费差益来弥补分红险种的费差损，长期以往，势必影响到保险公司的偿付能力，危及保险公司的正常经营发展。

3.经营风险。从销售情况看，有的公司在分红险保费收入中某一较短期限的保单所占比重高达90％以上，大大超出了正常范围。究其原因，主要是在发展的过程中这些保险公司为抢占市场份额，追求保费规模所致，没有很好的处理速度与结构、质量、效益的关系问题，导致公司的粗放式经营，一旦保险市场相对饱和，保费收入的增长不能达到相应的速度，将会出现公司现金流不畅，满期给付困难的问题。另外，从退保的角度分析，如果分红结果不理想，客户会因为实际分得红利与其预期收益相差过大，造成客户失去对分红保险产品的信心，导致客户的退保风险。同时，由于分红保险产品的现金价值一般比别的险种高，如果随着国家宏观经济形势的好转，如股市等其他投资渠道收益上扬时，许多客户可能会对分红结果不满意，而为了追求更高收益，他们可能会通过退保把资金转移到股市中去。

4.社会风险。分红保险的投资收益具有长期性的特点，但由于目前的保险市场依然是一个并不成熟的市场，对于消费者来说，保险仍然存在着严重的信息不对称性，大部分消费者缺乏保险知识，风险意识淡薄。客户缺乏独立理性的分析，怀有投机心理或从众心理，导致对分红保险产品认识或判断上的错误，如认为购买分红保险就是为了投资赚钱，忽视了分红保险本质上的保障功能，或分红保险一定会有分红、红利演示的数额就是应得的红利等等，基于上述错误认识，客户往往对分红保险产品抱有较高的心理预期。而一旦分红数额与其预期有一定差距时，便容易产生不平衡心理，从而可能导致群体上访、集体投诉，甚至集体退保等恶性事件的发生。此外，社会媒介的负面宣传报导也极易导致分红险的外生性风险。在目前的社会环境中，消费者作为弱势群体，在获取信息渠道狭窄的情况下，往往对媒体盲目偏信或唯媒体是从。假如媒体的报道有失偏颇，就可能将事态引向恶化，对整个保险业造成诚信危机，影响保险业的稳定、健康、快速发展。

5.对整个寿险市场和公司可持续发展的影响。首先，境外分红保险产品的大发展是在保障型产品基本饱和之后才出现的，而我国的寿险市场才刚刚起步，目前我国居民的保险密度和保险深度与发达国家相比仍有巨大的差距，纯保障型的传统保险其实仍有很大需求。同时，国内大多数的中资保险公司还停留在粗放型的经营阶段，在资金运营、财务管理、风险控制等方面仍然存在不足，加上投资渠道的狭窄及传统保险覆盖率较低等情况都决定了寿险产品必然由过于偏重投资功能向保障功能的理性回归。其次，从目前的经营情况来看，寿险市场的保费结构很不合理。从全国看，2003年第一季度分红保险保费已占总保险费收入的67.04％，在新型产品中占比更是高达96％；分红产品对整个寿险市场的影响力过大且具体对一家保险公司来说，分红保险的保费过多地集中于一二个产品上，一旦后续的产品出现断层，到期分红时很可能导致保险公司资金的流动性风险，进而影响到保险公司的可持续发展。再次，分红险保费收入的急剧增加，对保险资金的运用增加了压力。而在现有的政策条件下，保险资金运用既受制于投资渠道的单一，也受控于尚不成熟的中国资本市场的波动。实际上，资本市场不完善和民众风险承受能力较弱的环境下，过度经营投资型产品不仅容易增加经营风险，而且一旦不能满足客户对于投资收益的心理预期，很有可能形成对整个保险行业的信任危机。

6.投资收益风险。主要表现在保险资金运用的“利差损”风险。众所周知，分红险等投资性保险的顺利推广离不开发达的资本市场的支撑。只有当资本交易市场完善、投资渠道畅通、有多样化的投资产品可供选择时，保险公司才能从投资中获取既定的收益，保证对投保人投资利益的兑现。但政府部门出于安全性考虑，对保险资金有较多的限制，目前的保险资金投资仅限于协议存款、购买投资基金、国债和金融企业债券等方面。由于现行的低利率使保险资金用于存款和投资债券的投资收益很低，因此对于保险公司来说资金运用的最佳渠道是证券投资基金。然而，据“中国保险发展论坛2003年年会”透露的消息，2002年中国保险业飞速发展，保费增长了近50％，但投资收益率却连年下降，2001年是4.3％，2002年下降到3.14％。由于2002年国内资本市场和货币市场均处于低迷状态，使保险行业用于证券投资基金的收益率为—21.3％，浮亏66.7亿元，大大低于2001年通过基金获得的20％的收益率。协议存款利率也由2001年的5％左右下调至3.4％左右。直至2002年底，全国保险资金平均收益率仅为3.14％，连寿险公司一般演示系统中的低档收益率都未能达到。同时，一方面我国的相关政策对于保险公司用于投资证券投资基金的资金比例限定在10％—15％，相对于各寿险公司庞大的保险资金而言，这个比例显然过低；在扣除2％—2.5％的保底利率后，可用于分派的红利金额确实不容乐观，离客户的预期可能会有一段距离。换言之，假如保险公司因其他各种因素考虑动用自有资金勉强分红，势必加重利差损的负担，有违当初推出分红险产品防范利差损风险的初衷，对保险公司今后的稳健发展十分不利。

通过以上分析，我们可以看出，一方面，由于各寿险公司所推出的分红产品同质性很高，面临的风险也很类似，因而上述六类风险是我国保险业分红保险所面临的共同风险；另一方面，由于分红保险的“红利”主要来源于利差、费差和死差，而三差中对利润影响最大的是利差，其次是费差，也就是说寿险公司的投资收益和经营费用在红利分配中起关键作用。

二、保险公司应采取的对策

风险的存在很可能导致群体性上访、投诉和退保事件的发生，从而影响社会的稳定。经过“投连险风波”再到“分红险困惑”，各保险公司必须重新审视和调整寿险产品的发展思路，认真分析研究目前分红保险中存在的风险，采取多种针对性措施，未雨绸缪，积极有效地防范和化解分红保险潜在的风险。

1.改变管理机制，转变经营理念。要进行根本的产权制度改革，逐渐打破国有资产垄断的局面，引进多元化的资本力量。解决了利润目标的问题也就解决了保险产品创新的动机问题。与产权制度相适应，保险公司也需要将组织结构、考核制度、管理制度、人事制度进行深入改革，通过合资、战略联盟等形式，提高公司自身的经营能力、资本实力，以及人才实力，真正为保险产品创新的数量和质量提供优质保证；各公司应认真做好市场调研，开发满足人们真实保险需求的保险产品，从而引导市场树立正确的保险观念；各公司还应切实转变“跑马圈地”、过分强调市场份额的经营理念，建立科学的核算体系，脚踏实地，精心经营，从而摆脱我国保险业粗放式经营的模式，在快速发展的同时，实现速度与结构、质量、效益的有机统一，从而最终树立盈利是保险业长期持续健康发展的基础的正确理念。

2.调整险种结构，加快产品创新。就目前的情况看，各寿险公司的保费大量集中于少数几个险种上，而其他险种的销售比例偏低，这也是造成分红险风险的原因之一。对于任何一个保险公司而言，一个或者是一类险种的保费比例过大，显然是十分危险的。一旦没有替代性很强的后续产品连接上，那么保费收入就会波动很大，资金流的连续性会受到影响，造成到期偿付现金流的巨大压力。所以改善险种结构也是保险公司的当务之急。因而各保险公司应该采取各种措施，坚决避免过度经营分红保险产品，导致险种结构、保费结构的不合理，同时要进行新一轮的产品创新，回归保险保障功能，开发多元化功能的保险产品，避免保费结构中“一险独大”、经营过程中“大起大落”的局面，分散和化解经营风险，保证寿险业务持续稳定健康发展。

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长期以来，由于保险业务专业性较强，更兼保险信息披露缺乏，从而使保险消费者处在信息不对称的博弈中。在投保前甚至投保后，保险消费者都难以了解保险公司及保险条款的真实情况，客观上为保险公司的失信行为创造了条件。有调查显示，在保险理赔中对理赔结果不满意的客户有43％直接与保险合同条款有关，刚刚申请过理赔的客户中,对公司不满意的就达16％。其次，由于市场竞争加剧，一些保险公司违规经营，采取高手续费、高回扣、低费率的恶性竞争行为，破坏了保险市场秩序，损害了保险公司的社会声誉。再次，重市场开发，轻跟踪服务已经成为了各家保险公司的通病，使一些保险消费者日益丧失对保险公司的信任。第四，一些保险公司向保险监管机关提供虚假的报告、报表、文件和资料等，骗取营业资格，虚抬经营业绩，用假保费、假数据、假赔案欺骗上级单位，被监管机构查处和新闻媒体曝光后，对公司的声誉造成了恶劣影响，大大削弱了保险公司的诚信度。“诚则信矣，信则诚矣；不信不立，不诚不行”。截至目前，除了中国人寿等少数几家保险公司高度重视规范经营，认真地进行诚信建设而外，多数公司还是在拉业务、拼市场中疲于奔命。

中介：一个老鼠坏一锅粥

保险中介者的诚信缺失主要表现为，保险人、保险经纪人和保险公估人在业务中隐瞒重要情况，期骗保险人、投保人、被保险人或受益人。目前我国保险中介者的诚信缺失较多地表现为保险人的诚信缺失。不少保险人在获得更多手续费的利益驱动下，片面夸大保险产品的增值功能，许诺虚假的高回报率，回避说明保险合同中的免责条款，甚至误导投保人，给投保人、被保险人造成经济损失，引起保险消费者的普遍不满。一些保险公司对保险人的选择、培训及管理不严，甚至有一些保险公司为了片面追求业务发展，误导甚至唆使保险人进行违背诚信义务的活动，严重危害了保险产业的整体声誉。

麦肯锡报告认为，“由于缺乏诚信，中国保险销售中的一些激进做法及经常出现的误导现象已造成消费者对寿险业的不信任。”有调查表明，在对保险产业不满意的主要原因中，有23％是对保险人或业务员的素质和服务不满。从2005年上半年的保险投诉分析来看，反映销售人员联系困难、误导客户、续期保费未及时上交等问题的，约占投诉总量的39％。对于保险中介者诚信建设认识比较早的是中国人寿、平安保险的一些大保险公司。2005年6月中国人寿和南开大学合作，在中国人寿66．8万名人，9300多个营销网点，4000多家分支机构率先开展“品牌内化，规范经营”的建设工作。将中介的行为视为保险公司行为进行规范管理，整合营销资源，加强品牌内部化建设，已经成为中国人寿开展现代公司治理结构建设的重要内容之一。

消费者：受害者与作俑者

中国保险产业不仅存在保险公司和保险中介的诚信问题，而且存在保险消费者的诚信危机问题。保险消费者诚信缺失主要表现在投保时，不履行如实告知义务，提供虚假信息，使保险公司难以合理承保；有些保险消费者故意虚构保险标的或保险事故，伪造，变造相关资料和证据，骗取或者夸大保险金索赔额；有的保险消费者人为制造保险事故，故意造成保险财产的损失及被保险人的人身伤亡事故，增大了保险标的及社会财富的损害，侵害了保险公司合法利益，影响了保险消费者的诚信。2004年，中国保险业共支付赔款与给付1004．4亿元，同比增长19.4％，远远大于保费收入11．3％的增长率。

消费者对保险知识的缺乏和误解是造成保险产业“发育不良”的难点之一。有调查显示，中国仅有6％的消费者对保险有一定的了解，在已购买保险的消费者中，也仍有40％的消费者表示他们对保险产品和保险公司知之甚少，甚至存在误解。许多保险消费者没有认识到保险的保障互济功能，而是误以为保险等同或高保险于银行储蓄业务，所以每笔保险交费都要完全回报或高回报，否则就“吃亏了”。于是想尽各种方法骗取保险赔付金，造成保险消费者诚信的缺失，影响了保险产业的正常发展。