循证医学模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇循证医学，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

卫生技术评估与卫生决策 李幼平，王莉

好的信息意味着好的结果?--英、美两国决策者的调查结果

循证医学与21世纪医学教育 李静，李幼平

有关乳腺X线照片筛选证据的几点历史

急性缺血性脑卒中不同药物、剂量、给药途径溶栓治疗效果的系统评价 刘鸣，张世洪

草药叶下珠治疗慢性乙型肝炎病毒感染的系统评价 刘建平，林辉

Cochrane系统评价的学术价值

扩血管剂治疗突发性聋随机对照试验的系统评价 龚允，梁传余，李静，田爱民，陈娜

COPD免疫调节治疗临床试验文献评价 王刚，王蕾，李廷谦

WHO项目2001年循证医学第二期培训通知

对常用消化系统药物资料的质量分析 王一平，王琼，甘涛

在我国口腔医学领域应用临床流行病学与循证医学的现状调查与分析 史宗道，石冰，陈娥，郭春岚

第二届亚太地区循证医学研讨会--循证医学的研究、教育与实践

如何评价Meta-分析的统计分析结果 康德英，洪旗

C0chrane图书馆使用方法 邓可刚，张鸣明

浅谈系统评价的文献偏倚问题 屈会起，林珊，邱明才

Cochrane协作网面临的问题与对策 张鸣明，张仪，甘露

第八届国际C0chrane协作网年会介绍 刘鸣，张鸣明

循证医学与中西医结合现状及设想 李廷谦

中国针剌治疗急性缺血性脑卒中的随机对照试验进展

非随机研究的系统评价 刘建平

第二届亚太地区循证医学研讨会--循证医学的研究、教育与实践

植物药的传统使用证据 周东，汪颖，杨明，何俐

卫生技术评估与政府决策 李幼平，祁国明，石锐，姚巡，邝璞，刘星刚

中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的系统评价 刘建平，秦献魁，Heather McIntosh

司帕沙星注射液与氧氟沙星注射液治疗急性呼吸道感染的随机对照试验 蔡永宁，梁德荣，徐楠，苗佳，郑莉，沈奇，张辉明

我国耳鼻咽喉科疾病防治性研究随机对照试验现况的初步分析 梁传余，陈娜，龚允

对非随机证据的Cochrane系统评价--新的挑战

循证医学中常用统计指标的介绍 刘关键，洪旗

4th Systematic review symposium beyond the basis

Cochrane系统评价软件RevMan简介 何俐

Cochrane系统评价在著名杂志上发表

发表性偏倚对系统评价的影响 董碧蓉，欧雪梅，赵伟业

大样本多中心随机临床试验是药物再评价的最佳方法 王文

药品临床试验中的伦理学现状和思考 李廷谦，王蕾，王刚

复方丹参/丹参注射液辅助治疗慢性肺心病急性加重期随机试验的系统评价 李芳，李廷谦，马建昕

培哚普利治疗对防治高血压合并脑卒中患者并发症的临床试验 路方红，魏芳，叶琳，吴凡，田奇，孙慧，李玉阳

静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案 李静，张庆，Egger Mathias

献血员人类免疫缺陷病毒(HIV)筛检措施的系统评价的研究方案 王莉，刘建平，熊玮，邝璞，陶铁军

聚合酶链技术用于艾滋病毒检测的文献评价 康梅，罗世高，曹凤

Bayes Library简介与诊断试验系统评价方法 吴泰相，刘关键

应用临床路径测算病种成本的方法探讨 文黎敏，王军，张捷，徐嘉玲

伴有糖尿病的高血压病的循证治疗 吴锦辉，董碧蓉

慢性心功能不全治疗的循证治疗 周焱，董碧蓉，张燕玲

系统评价中利用英特网检索未发表临床试验的有效性评价

解析SCI,看中国医学研究的差距 熊鹰，蔡羽嘉

心血管病领域循证医学的发展 王文，刘力生

外科领域的循证医学证据 钟晓蓉，吴俣，张鸣明，叶青松

卫生部黄洁夫副部长在第二届亚太地区循证医学研讨会上的讲话

第10届国际Cochrane协作网学术年会简介 张鸣明，李幼平

Cochrane协作网未来十大挑战 钟晓蓉，张鸣明

代谢与内分泌疾病组系统评价摘要(6) 张雯伊，田浩明，王觉生

瑞典卫生技术评估摘要(SUB Alert)(7) 蒋涛，熊玮，李幼平

甘草类制剂治疗慢性病毒性肝炎随机对照试验的系统评价研究方案 刘建平，刘雪梅，邓倩，何林

我国慢性乙型肝炎治疗性文章的现状分析 郭震，王一平，靳淑黎，赵鹏程，杨锦林

单个大样本随机对照试验与小样本随机对照试验Meta分析的比较 魏强，彭国辉

循证病案讨论循证医学与治疗决策 董碧蓉

术后局限期小细胞肺癌的治疗 杨中华，张燕玲，周焱，董碧蓉

循证医学在糖尿病研究中的应用 张雯伊，田浩明

循证医学在心血管病诊治中的应用 武阳丰，高润霖

Meta分析及其在神经病学中的应用 魏有东

提高Cochrane系统评价质量:CCT的定义及应用

针灸临床防治性研究中对照组设立的探讨 吴滨，刘屹，何竟，陈名金

循证医学网上信息资源(二) 邓可刚

Campbell协作网:Cochrane协作网的姊妹网 张鸣明，帅晓

术前禁烟可降低外科并发症的发生机率

用户之窗:架设循证医学与用户之间的桥梁 叶青松，张鸣明

SARS过后看循证医学与医疗卫生改革 黄洁夫

0.1%西吡氯铵含漱液治疗牙龈炎和抑制菌斑疗效及安全性的多中心随机双盲临床试验

为何需要国家药物政策

纳络酮治疗急性脑梗死临床疗效观察 韦永胜，杨友松，罗永杰，肖军，孙红斌，郭富强，代红源

增加饮水量预防泌尿系结石的系统评价 魏强，张科，李虹

药物流产对再次妊娠影响的系统评价 邹燕，李幼平，吕琳，吴尚纯，罗军

基本药物概念是一项国家药物政策的核心

四种第二代抗组胺药物的卫生技术评估 孙鑫，曹立亚，马涛，兰奋，李夏，肖爱丽，陈心足，李幼平

何为国家药物政策

葛根素治疗缺血性脑卒中的临床研究分析 谭燕，刘鸣

基本药物不是简单的一种消费品-TRIPS保障至关重要

临床试验中应用安慰剂的伦理学争议评价 杨镓宁，江华，钟晓蓉，史宗道

《中华泌尿外科杂志》发表论著的现状分析 魏强，彭国辉，董强，杨宇如，李虹

强强联手,共闯SARS难关

680例SARS临床确诊患者医疗费用和影响因素分析 董军，曹秀堂，孙鑫，周亚春，陈杭薇，袁志军，刘志敏，王海涛，许红民

关注全球病人的安全

针刺临床对照试验中干预措施报告的标准:STRICTA(建议) 刘慧林，刘雪梅，史宗道

基本药物的选择

国家药物政策的目标

急性格林-巴利综合征的循证医学治疗实践初探 李海峰，袁锦楣

痛风急性期及缓解期治疗方案的选择 葛宁，董碧蓉，张晓军

新版Cochane Library的新增功能和使用 邓可刚

WHO关于获得药品的观点

健康和疾病个人经历数据库(DIPEx):医学实践的新视点 杜亮，刘雪梅，易岚，张鸣明

中国临床医学界应该产出更多高质量随机对照试验 史宗道

人工晶体带给您清晰世界

遵循科学证据促进循证护理实践 黄金月

Strategies for Promoting Evidence-Based Nursing David R Thompson

Evidence-Based Laboratory Medicine Christopher P Price

塞来昔布改善动脉内皮功能的基础与临床研究证据 胡大一

口腔护理作用的系统评价 史宗道，余京儒，罗勇，何瑶，刘学成，陈娥

局部应用苯妥英治疗各类创口效果的系统评价 王艳，成翼娟

心脏康复训练对冠心病患者生活质量的影响 蒋晓莲，薛咏红，汪国成，成翼娟，李继平

胃癌根治术中预防性腹腔温热灌注化疗治疗进展期胃癌的系统评价 邱健，李国威，王小强，阎立昆

天麻素注射液治疗眩晕的多中心随机单盲对照试验 陈静，刘世喜，胡国华，张学渊，夏彦

卒中登记研究中Barthel指数和改良的 Rankin量表的适用性与相关性研究 张世洪，吴波，谈颂

IBS-QOL专用量表在肠易激综合征患者中的运用 李红缨，高丽，李宁秀

从高层次创造性人才计划看高校师资培养与改革 高润生，罗英姿

医学科学的证据基础 国际促进和振兴医学科学工作组

复方氯雷他定缓释胶囊治疗变应性鼻炎的随机对照试验 闵小玲，郑艳，刘世喜，梁传余，胡纯红

复方连蒲颗粒治疗感冒(风热证)的随机对照临床试验 毛兵，张瑞明，王蕾，常静，李廷谦

循证医学理念在长学制临床医学教学质量管理中的应用 徐燚，周庆环，王杉

醋柳黄酮治疗原发性高血压的疗效及经济学评价 廖晓阳，毛正中，王家良，章茂顺

胰管支架置入术预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的系统评价 潘涛，王一平，杨锦林，田玲，李耀东

小汤山医院680例SARS患者药品不良反应分析 周筱青，王睿，董军，魏荣，周践，周亚春，王杰松，陈騉，梁蓓蓓，曹秀堂，郭代红，王瑾，徐艳萍，朱秀美，许红民，周喆，刘鉴峰，李幼平，熊鹰，孙鑫

循证实践中病人的价值观及意愿初探 张鸣明，刘雪梅，王何林，李静

Cochrane系统评价中如何处理分配方案隐藏 Philippa Middleton

随机分配方案的隐藏 李静

妊娠子痫及高血压 Lelia Duley

胃病的循证防治 陈世耀，刘天舒，彭春艳，王吉耀

如何应用循证指南指导急性哮喘发作的控制 董碧蓉，赵志颖

年龄与激素对ICU患者术后并发精神障碍的影响 周飞虎，宋青，何蕾，马迎民，潘亮，谢菲

循证医学在中医药界及其临床应用认知的初步调查 胡镜清，谢雁鸣，刘保延，王永炎

2002年循证医学研究热点的文献计量分析 赵玉虹，何钦成

南非的国家药物政策

锥颅穿刺血肿抽吸术治疗脑出血临床研究证据的系统评价 李伟，刘鸣

澳大利亚的国家药物政策

中西医结合治疗严重急性呼吸综合征的临床研究思路与方法 雷燕，刘保延

一项国家药物政策的关键组成部分

临床经济评价文献检索策略探讨 邓可刚

卒中单元简介 曾宪容

第12届国际Cochrane年会简介

最新临床研究证据帮助您"走出"青春痘的困惑 钟晓蓉，袁芳，张鸣明

关于"Cochrane协作网标志及其意义"中的一点异议 徐秦，鲁瑞萍

Cochrane协作网标志及其意义 张鸣明，刘雪梅，杜亮

第11届国际Cochrane协作网学术年会简介

从SARS危机事件看临床医学与公共卫生融合 殷大奎

外科医师与循证医学 魏强，张科

肾移植术后骁悉与硫唑嘌呤抗排斥反应随机对照试验的系统评价 张海涛，王坤杰，李幼平，高励，刘瑾，蔡羽嘉

生长激素治疗烧伤的随机对照试验的系统评价 周勇，伍晓汀，卫茂玲，庄文，达明绪，何涛，张明鸣，钱昆，罗婷

抗生素对经尿道前列腺切除术后菌尿预防效果的系统评价 吴建臣，魏强，杨宇如，刘关键，卢一平

阿霉素不同衍生物膀胱灌注对预防表浅性膀胱癌术后复发效果的系统评价 魏强，彭国辉，张剑，韩平，刘关键，梁化东，张跃利

临床麻醉学随机对照试验方法学分析 林雪梅，马玉姗，黄蔚

我国专科医师培养与准入的现状、问题与对策 王锦倩，刘雁飞，祁国明

从SARS防治看突发公共卫生事件的信息管制与成效 何林，李幼平，徐娟，唐光敏，陶铁军，孙丁

复方藏药达堆治疗肝硬化的临床试验 德庆白珍

ROC曲线软件在处理不同类型资料中的应用 牛华，肖质，刘莉，孙翳，王建琼，黄永红，台虹，赵崇吉

篇2

［关键词］

循证医学小组;信息服务;实践模式

循证医学是20世纪新兴医学的分支学科，对促进临床医学科学发展有着重要的价值，被认为是为每位患者做出最佳诊疗决策的一种医疗模式［1］，其实质是利用循证医学方法对临床研究后发表的大量论文和数据进行归纳总结，为疾病的治疗找出最佳证据，从而帮助医师进行临床决策［2－3］。循证医学价值的实现过程是运用临床流行病学和统计学的原理和方法，检索、阅读和评价相关的医学文献，科学地寻找能有效解决临床问题的最新科学研究成果，并将成果用于作为临床诊断和治疗决策，从而科学地指导临床实践。将循证医学应用于临床不仅使患者获得最科学、合理和有效的治疗，也会有助于提高医师自学效果和诊疗水平，培养出更加优秀的医师［4－5］。

1传统循证医学实践存在的问题

循证医学必须通过医学工作者的循证实践才能实现，这就意味着医师需要敏感地发现问题并根据问题检索资料和评估文献，得到现有最好的证据并应用于临床实践，这也是早期循证医学的重点任务。经过20多年的实践证明，依靠医学实践者自己检索文献、获取证据的方式在循证医学实践中存在诸多问题，并不是实现循证医学最有效的方法［6］。①随着网络化、数字化技术的不断发展，循证医学信息资源越来越丰富，同时新的诊疗方法和药物制剂研究文献也层出不穷，医学文献出版量每天达到8000篇［7］，但文献质量存在良莠不齐、驳杂分散的问题［8－9］，由于检索平台和模式也不尽相同，这就使得在浩如烟海的文献信息中筛选出最恰当和最优质的证据成为循证医学实践要解决的核心问题之一。②作为主要循证医学实践者的医院医务人员，其首要任务是将有限的时间和精力放在医学实践，而不是放在收集、整理和评估文献。有调查显示，大部分医疗实践者更希望由专业的循证医学评价人员或者高职业素质的图书馆情报人员进行证据检索和评价工作［10］。③循证医学实践者大多没有足够的时间检索文献［11］，并且缺乏各种平台和检索方法技巧，无法收集和选择循证医学信息资源［12］，甚至无法找到循证医学资源的出处。这种矛盾必然导致现行医学模式仍然停留在经验医学的状态，严重阻碍临床实践向循证医学模式过渡的进程。

2循证医学教育及实践在国内外差异

欧美医学生培养体系是精英式教育［13］，需要经过11年甚至更长的学制，经过严格的实习和资格考试才能够成为具有处方权主治医师［14］。在长学制的精英式教育中，医学生需要规范地学习流行病学、统计学、文献检索和循证医学方面的知识［15］，以便掌握搜索、评价医学文献的技能，为未来的临床循证决策打下良好的知识和技能储备。由于欧美就医大多实行预约制［16］，临床医师每周就诊量相对较少，所以除了诊疗工作，医师有相对充裕的时间针对临床问题进行循证医学研究，以发现解决临床诊疗问题的方法。在我国，医学生在经过5年的本科学制、3年的硕士学制和3年的博士学制学习后，工作一年后，如通过临床医师资格考试，就可以进行临床诊疗。我国医学教育中的大多数的情况是，文献检索是选修课，流行病学和统计学虽然是必修课，但是学时都比较短［17］，循证医学课程也是在21世纪后才逐渐开设［18］。这些情况使得本科学历的医师很难具备循证技巧用于临床决策诊疗，所以当面对临床问题时，常常向专家咨询后做出决策。硕士和博士学历的医师虽然因更深入的学习和研究，掌握更多的科研思维和技巧，由于我国高级别医院的门诊量大和工作量繁重的原因，高学历医师没有时间查阅文献，常常根据经验或者向上级医师、专家或者导师咨询后进行决策［19］(表1)。

3基于医学图书馆循证医学信息服务模式的局限性

医学院校的图书馆有着丰富的数据库资源和网络资源，是获取现代医学信息的主要场所［20］。同时，循证医学证据收集与传统的医学检索相比，不仅需要较高的检索方法和技巧，并涉及图书情报方面的技术，而医学图书馆员具有图书情报专业的优势和长期工作积累丰富的检索经验，所以图书馆为循证医学服务的模式得到很多专家学者的支持［21－23］。循证医学实践服务过程需要具有临床医学、流行病学、统计学和检索方面的知识的人员共同参与完成。而图书馆情报人员在知识背景、检索和评价专业技能、外语水平和循证医学资源等方面还存在局限性，特别是缺乏临床医学、流行病学和统计学的背景［21］。循证医学实践要求图书馆员积极参与到医疗活动中，提供切实可行服务。要成为合格的服务医学实践的临床医学图书馆员，不仅要为临床医师提供高质量的证据信息，还要参与查房、病历讨论，帮助临床医师妥善解决问题，更要针对医师的信息服务要求，主动提供咨询服务，以满足临床医师应用最新证据进行治疗决策和管理决策的需要。显然，图书馆循证医学信息服务模式尚不够完善，难以满足广大医务人员日益增长的循证医学信息服务需求。

4基于医院循证医学小组医学信息服务的模式的探讨

4．1医院循证医学小组的素质要求基于临床循证过程所涉及的专业领域，建议建立专业化的循证医学小组为临床提供信息服务，这个小组应具备以下要求。①有一定的临床医学背景，对循证医学理解更透彻;②扎实的流行病学、统计学知识，能对证据等级有充分的认识，能按照证据评价标准对医学证据进行科学的评价;③具有良好的文献检索基础，能对检索要求进行针对性的搜索。同时，循证医学小组要建立在医院，这样小组人员可以定期参加临床查房工作，依据临床实际诊疗情况进行科学的证据的评价，也便于小组人员及时与临床医师对循证过程进行商讨和调整。临床查房工作不仅有利于提高小组人员的临床知识水平，也有利于培养和提高医护人员的循证医学意识和思维。

4．2医院循证小组信息服务流程建立在医院的循证医学小组医学信息服务模式国内尚未见报道。将以往的循证医学信息服务模式流程与实际医院的临床工作相结合，提出基于医院循证医学小组的信息服务流程。①循证小组成员参加临床医师的定期查房工作，了解临床方面的知识，并主动提供最新的临床诊疗信息;②临床医师进行查房讨论，发现诊疗问题，循证小组人员参与查房讨论，便于后续提供高质量的证据提供服务，临床医师制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交给小组成员;③小组根据PICOS制定检索策略，依据“5s”证据等级金字塔［3］(系统、总结、摘要、综述、研究)，从上至下寻找最佳证据;④对检索证据结果进行筛选和评价;⑤如果没有公认的最佳证据，如临床指南、《临床证据》等，对原始研究证据进行定性或者定量分析，并形成初步总结;⑥与临床医师对总结进行商讨，形成最终书面报告;⑦临床医师依据循证报告，做出最终临床决策(图1)。

5循证医学服务的改进方面

5．1循证医学的全方位检索需要丰富的数据库资源［24］现在，只有医学院校图书馆拥有大量的医学信息资源［20］，而大多数医院图书馆经费有限，资源不是很充足［25］，限制循证医学证据的获取。此外现有的被动的服务模式已经难以满足循证医疗实践的需要。

5．2强化医务人员循证医学知识的普及医务人员需要有循证医学思维，以便有利于循证医学小组与临床医师对决策报告进行探讨，所以应采取多种多样的形式增加医务人员的循证意识，做到广泛宣传、全员培训、积极引导。建议可以通过系统规范的医院培训班向医师传授循证医学知识。

篇3

2、是医疗体制改革的需要循证检验医学对不断增加的实验技术进行仔细推敲，评估所用的技术是否准确、可靠、安全、经济和有效。其实质也就是要把最新研究成果与临床实践结合，提高检验质量，以最有效的证据剔除无效的、昂贵的和危险的检验诊断，以适应基本的医疗保险管理化的医疗服务的迫切需要。医疗体制改革的目标是建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制。促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。所谓的改革，其实就是控制医疗消费，也就是要“合理利用资源，减少医疗消费”。因此，进行医疗体制改革必须大力发展循证检验医学。

3、节约医疗费用，合理有效利用实验室资源应该尽量避免不当的实验检查，合理利用实验室资源，节约医疗费用。实验室开展的检验方法和检测手段以及各项实验数据等，本身就可作为科学依据，是循证检验医学的基础。因此，对于广大的检验工作人员来说，一方面应该自觉地结合临床，选择合适的检测项目提供给临床；另一方面应该综合分析长期以来各种检测项目的实际临床意义，正确评价各个项目对于临床诊断的价值，做到合理利用实验室资源。同时在这个过程中要求检验医学工作者要不断寻求和更新知识及技能，要有循证的意识，不仅注重检验技术的提高，更应该善于发现和提出日常工作中存在的问题，善于利用循证医学的现有成果，并积极开展循证实验室的医学应用研究，为临床诊断和鉴别诊断提供有应用价值的检验结论，即最佳医学检验“证据”，切实使检验医学为临床和患者服务。

二、循证检验医学在医学检验中的作用

1、评价诊断实验方法的科学性随着检验医学的不断发展，检验项目不断增多。这么多的检验项目对临床究竟能起到什么作用，其临床价值如何，就需要检验医学工作者依据循证医学的方式，对各个检验项目作出客观的评价。有研究通过对实验检查的系统评价发现，有很大比例的实验检查是不适当和不必要的。证实了34%～40%的实验检查中有15%～95%的时候使用不当。不适当的实验检查造成的经济损失是很明显的。如何合理利用这些检验项目是至关重要的，一般检验师可以通过以下四点来判断：①试验是否与金标准试验进行“盲法”比较。②是否每个被检者都经过金标准试验检查。③所研究病人的样本是否包括临床实践中将使用诊断试验的各种病人，即试验中病例的纳入和排除标准要充分考虑病例的代表性，否则样本资料得出的结论不能适用于所研究的群体。④诊断试验的精确性或重复性，即在试验条件完全相同的时候获得相同结果的稳定程序。

2、评价新的检测仪器、项目、指标的实用性医学检验发展迅速，新的检测仪器、项目、指标不断涌现，只有在充分评价其准确、可靠、有助于医疗决策，以及经济有效后才能用于医疗实践。但现实是由于被热情的制造商生产为试剂盒，以及被寻求提高诊断性能的临床医生和检验师所支持，在缺乏严格的评价之前就被积极地推向了临床应用。另外，无依据的拒绝某项技术，也将阻碍新技术的推广使用及检验医学的发展。循证检验医学可以对这些指标进行系统回顾，通过随机对照试验(RCT)和荟萃分析对其进行评价。很多新技术通过循证后已广泛应用于临床，对临床非常有价值。检验人员必须了解和研究这些新项目、新仪器的优越性，以便向临床医生推荐和帮助医生选择。

3、检验结果相关的结局研究(laboratory-relatedoutcomeresearch)对于每一项诊断试验来说，如果它的结果不能对诊断决策或健康结局产生积极影响或者两者根本没有相关性的话，试验方法再科学、操作过程再规范、结果再准确也只能是徒劳。近年来人们开始关注诊断对健康结局的影响。与诊断试验相关的结局研究由于涉及较多的中间环节，因而这方面的研究较为复杂，需要科学的实验设计、正确的数据统计处理和合理的结果判读，其典范就是RCT，如最近关于检验诊断结局研究的RCT有“白内障手术前的常规术前检查是否能降低患者的发病率和病死率”，“大便隐血试验是否能减少结肠癌的发病率”。

三、循证检验医学的任务和意义

1、循证检验医学的任务①科学地设计诊断性实验研究方案：对诸如样本量、随机分组、金标准的确定，纳入标准与排除标准、统计方法的选择，以及减少偏倚的策略、RCT等均应严格按照临床流行病学科研设计原理与方法进行。②科学地评价他人的实验研究成果，包括对检验医学技术、检验试剂进行评估。③制订循证检验医学指南：循证医学认识上的一个重要进步是把循证医学的提供者和使用者区分开，不难理解，让绝大多数的临床检验专业人员具备有高水平解释原始医学文献的专业技能是不现实的，因此，将业已经过严格评价筛选的循证检验医学数据编制成临床检验实践指南，让广大的临床检验专业人员能充分利用这些资源，并在其指导下开展循证检验医学的实践活动。④应用最佳证据指导临床决策。为临床医师提供真实可靠的诊断证据，以及提供最有利于患者的诊断方案，是循证检验医学的根本目的。因此，临床检验专业人员应加强与临床医师的紧密合作，努力开展循证检验医学实践。

2、循证检验医学的意义①指导临床检验工作中的医疗决策，一方面提高检验工作者自身的素质，另一方面提高临床检验质量、学术水平和行业服务质量。②指导检验医学领域的科研方向和科研活动，帮助提出问题、解决问题、验证结论，促进学科发展。③促进与规范检验医学教育活动。④加强检验医学领域的管理工作，包括质量管理工作，促进新实验方法建立、新实验项目开展等多种医疗活动的科学化、规范化。

四、循证检验医学应用实例

对一些临床价值已不大的项目(如马尿酸实验，高田反应，尿兰母实验，血清肌酸等14项实验)进行了淘汰，对血糖铜还原法、ALT金氏测定法等19项测定方法进行了淘汰并推荐了替代方法。1991年中华人民共和国卫生部第38号令淘汰了35项临床检验项目、方法。2000年卫生部颁发的42号文件中，对于出、凝血时间测定方法作出了规定：其中如毛管法、玻片法做凝血时间，根据研究结果，不能用于因子Ⅸ等的筛查，必须淘汰。

篇4

在80年代以前，医学家搞科研或用药物治疗某些疾病，大多以经验和推论为基础，即根据某一药物对某些临床症状如血压、血液生化指标(血糖、血脂等)、一些心律失常的作用来推论其对疾病的治疗效果。80年代以来，一些国际大规模、以全新方式设计的前瞻性临床试验的结果表明，前述评价药物疗效的方法并不能准确反映使用药物后对患者预后(如死亡率、心脑血管疾病及恶性肿瘤的发生率等)的影响，而且对上述临床指标有显著治疗作用的某些药物，甚至会增加患者的死亡率，使预后恶化。因而，对任何可能对患者预后产生影响的药物或非药物治疗手段的安全有效性的评价，必须设计和进行包括主要预后指标为终点的前瞻性、多中心、大规模的随机临床试验。大多数这类临床试验的主要终点为总死亡率。

篇5

Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.

Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment

世界卫生组织（WHO）指出21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展。个体化医疗的模式，反映了医疗卫生领域学科发展的前沿，在未来医学发展中具有举足轻重的作用。个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本方法。

1 中西医两种医疗体系下个体化医疗的含义

中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。西方医学中，个体化医疗的概念最早于20世纪70年代提出，相继出现了个体化医学（inpidualized medicine）、个体化治疗（inpidualized treatment）、个体化医疗（inpidualized care）、个体化医疗保健（inpidualized health care）和客户订制治疗（tailormade medicine）。20世纪90年代末期，西方医学领域再次提出了个性化医疗（personalized medicine）的概念，首先是针对肿瘤的靶向治疗。其始动因素是由美、英、日、法、德和中国参与的人类基因组计划，个体基因遗传特征与临床疾病表型紧密相联，尤其是单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的发现对预测个体对药物的反应发挥重要作用［1， 2］；为疾病个体化诊疗提供了科学基础，由此也产生了所谓的转化医学（translational medicine），即从实验室（试管）过渡到床旁实践。目前个体化医疗在临床的实际应用领域主要有肿瘤、糖尿病和高血压管理［35］。

许多发达国家相继启动了国家级的个体化医疗项目，如日本在2003年启动了个体化医疗计划（personalized medicine project），启动相关计划的国家还有美国、英国、瑞典等。西方的个体化医疗计划的主要研究内容包括建立高质量的生物资源（如疾病易感基因）数据库（Biological Bank）和临床信息数据库。在重大疾病个体化诊疗中的目标旨在发现疾病易感基因和各种药物敏感基因；鉴定特定的分子靶，研发新药或老药新用，提出新的诊疗方案；鉴定可用于预测个体化医疗的重要遗传信息；研究基因环境相互作用，并将之用于疾病的预防；提高药物疗效，减低药物副作用［2］。应当充分认识到这些努力仍然处于探索阶段，距离广泛的临床运用尚有相当的距离，因为对人类基因序列的研究尚处于结构的解读，而从结构到功能的表达是一个更为复杂的问题，现代诸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），单靠基因分型是难以预测其发生和发展的。

另一个始动因素为医疗模式的转变，从生物医学模式向生物心理社会环境模式转变，强调人的个性属性、社会属性和人与环境的相互作用。个体的差异决定了诊疗的个体化和个性化。个体差异体现在生物学（基因遗传特征、代谢、生理）差异和个性、心理、价值观差异。根据人体基因分型，人们可以进行更具有针对性的靶向治疗（如肿瘤的个体化治疗）。而根据人的心理和气质特征，自古以来就有分类，如古希腊著名医生希波克拉底就提出了4种体液的气质学说，把气质分为多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质。中医把人的体质分为9种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质［6］。

中医临床实践是最典型的个体化医疗，已有上千年的历史。整体观和辨证论治是中医的精髓。个体化诊疗是基于规范基础上的个体化实践，如《内经》因时、因地、因人制宜的个体化诊疗特点，《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证［7］，这些主证反映了适合某一方剂治疗的证候中最具有特征性的症状，具有重要的辨证价值。中医天人相应整体观，重视人的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境对人体健康与疾病的影响。

然而，近些年来，综合性中医医疗机构中的个体化诊疗实践存在一定不足。首先是废医存药现象，比如按照《中药新药临床研究指导原则》开发的中药新药难以反映中医临床实践的特点；其次，中医与针灸治疗分离，如大型综合医院将中医与针灸分设为两个不同的科室；再次，在中西医结合医疗过程中逐渐丧失了中医的自身特点，辨证论治的实践已不再受重视。因此，如何在现代医疗体系中实现传统中医的个体化诊疗，是当前中医面临的一个不可忽视的问题。

2 循证医学与个体化诊疗的关系

循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观，群体证据与个体应用的关系，两者实际上是相一致的。循证医学强调临床实践应基于科学证据，促进证据使用的全球化，促进经验实践向循证实践转化，并将有效治疗推广运用，使更多患者受益；同时也强调，医疗决策应当本土化，即应用证据时应结合患者的具体情况做出明智、合理的个体化诊疗决策。从经典的循证医学定义可见，人们在做出决策时，需要慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施［8］。可见，证据本身并不是决策的唯一依据，而且，在使用证据时并不是死板教条、生搬硬套，而是要谨慎、准确而明智地使用，这就充分表明需要考虑患者的特征和实际情况。

临床流行病学用于临床研究证据的产生，包括设计、测量与评价，而循证医学则是介于证据与实践之间的桥梁，力求将证据应用于临床实践，影响个体的诊疗决策和政府的医疗卫生决策。循证医学与个体化医疗理念相通，目标相同，相辅相成，互为补充。例如，基于群体大样本证据的高血压治疗药物，在具体应用时需要进行调适以找到最佳的治疗药物和剂量［4］，糖尿病的降糖治疗和肿瘤的化疗也一样，是基于证据基础之上的个体化治疗。缺乏证据的个体化治疗又回到了传统的经验医学模式，而只强调证据不考虑患者具体情况的医学则不是循证医学。

应当指出，循证医学的证据并不仅仅限于临床研究证据，还包括基础研究，如基因分型和SNPs分析能够发现个体对药物治疗的敏感性，进而决定药物治疗的效果和毒副反应［9］，目前在肿瘤靶向药物治疗中已经得到初步应用［10］。

3 中医辨证论治的内涵与外延

中医学诊疗最具特色、最能体现个体化治疗的就是辨证论治，其中辨证的过程就是审证、查因、明性、定位的过程，而论治则是权衡利弊、选择标本、遣方用药的过程［11］。循证医学应用于中医个体化辨证论治研究，可以使证的内涵与外延得到新的解释，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、环境的、社会的、经济的因素，而辨证的过程需要体现中医理论并综合上述因素，论治的过程需要考虑临床科研证据，体现干预的动态时空和人文关怀。当然，中医并非完全是个体化的，中医也重视群体诊疗，例如《伤寒论》中的方证对应即是在长期医疗实践中总结出来的规律的基础上提出，比如具有解表散寒功能的小青龙汤主治哮喘中的寒哮证。

拓展中医证的内涵和外延，就不会造成无证可辨的情况。根据人体病因、病机和功能状态的不同，将辨病、辨证、辨体相结合使用。在亚健康状态，可以通过辨体调理进行未病先防。此外，证的研究也可以与现代生物医学研究相结合，寻找某证的生物特征标记物，为证的客观化研究提供科学证据。

4 循证医学在中医个体化诊疗实践中的作用

循证医学在个体化诊疗实践中可以发挥以下几方面的作用：（1）促使经验实践向循证实践转化；（2）提升中医辨证论治的科学内涵；（3）创建体现中医特色的实践模式——整体医疗联合人文关怀；（4）促进中医临床疗效评价客观化；（5）制定中医优势病种临床诊疗指南；（6）采用整合医疗的模式，以病人为中心，针对患病的人，从心理、行为、饮食、锻炼、药物、针灸等方面进行综合调理，结合研究的证据，制定综合医疗保健方案，做出合理、有效的知情决策［12］。

从当代人体健康管理的角度，中医可以在治未病领域充分发挥其作用。这其中有两层含义。一是未病先防：大多数疾病是可以预防的，如70%的肿瘤是可预防的。从国家医疗卫生资源的有效利用来说，投入疾病预防所获得的投入产出比最高。因此，近年出现了健康风险评估和健康管理的概念，就是从个体水平对健康风险进行判断和干预。中医药可以通过体质辨识，干预亚健康，达到促进健康、预防疾病的目的。二是已病防变：通过辨证论治，提高患者的生活质量，治疗疾病，促进疾病康复。

个体化医疗将改变医生和患者的角色，要求医疗服务从疾病治疗向医疗健康管理转变，包括筛查、早期治疗和预防。医生需要学会使用电子医疗记录信息和决策支持系统；医疗体系要求政府部门、制药业、生物技术、诊断技术、信息技术、医疗服务行业、患者组织、企业、学术机构等进行整合，建立创新的个体化医疗体系［13］。

5 循证医学在中医个体化诊疗研究中的作用

促进个体化诊疗的研究，可以从以下几方面着手：（1）建立结构化的电子病例系统，实现个体化诊疗信息获取；（2）研究患病人群的证候分类系统、亚健康人群的体质辨识系统及分类诊断标准；（3）选择中医具有优势的病种开展辨证论治疗效评价研究；（4）制定循证的临床实践指南。

对于中医的疗效评价应当从不同的角度分别进行。首先应当加强中医医疗卫生服务研究，对疗法的评价优先于对一方一药的评价。中医个体化诊疗的疗效评价离不开循证医学的方法，其研究的思路应当从日常医疗的个案开始，通过对个案信息的收集、观察，通过回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究和非随机的临床试验，直到实用型随机对照临床试验，在实施随机对照试验之前，观察性研究的结局评价十分重要。个体化诊疗效果的评价是基于个体基础上的评价，但要形成可推广的证据，基于群体的评价方法必不可少。单纯采用生物医学模式，从假说开始，或进行从Ⅰ期临床试验到Ⅲ期甚至Ⅳ期临床试验的模式似乎不适用于中医的个体化诊疗疗效评价，应当从实践的诊疗活动开始，然后采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验进行基于疗法的评价，最终才是基于复杂干预各构成要素的组分评价，即安慰剂对照的双盲随机对照试验。此外，可以在群体水平上从医疗卫生服务层次对健康进行监测、干预和随访评价。评价干预疗效的层次应当在个体水平之上，形成群体水平的证据。

引入社会学领域的定性研究方法也十分重要。通过定性研究中的参与观察法已经发现，中医辨证论治的过程是动态的，集中于功能状态评估和复杂性干预，其构成要素包括把握疾病的衍生和发展（辨证），是心理、饮食、锻炼、生活方式、药物、非药物的综合干预（论治）。中医历来重视养生调护，因此应当把疾病预防作为优先研究的领域。

个体化疗效评价要有创新的研究思路，采用多学科交叉的方法，比如临床流行病学、循证医学、医学统计学、社会学、心理学的方法；此外，系统生物学方法（基因组学、代谢组学、药理学、蛋白质组学的方法）可能也有助于中医体质类型和证候类型的分类，解释个体对于治疗效果应答的差异，以及对药物不良反应的差异。

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doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010

风湿病种类繁多，常多脏器、多系统受累，临床表现复杂，发病机制尚未完全明确，诊断及治疗等方面问题较多。循证医学（EBM）是现代医学的发展方向，风湿病学也不例外，但任重道远、非一劳永逸。有待相关科技工作者协力，开创风湿病诊疗新篇章。

1 风湿病研究

1.1 中医风湿病研究 中医经典，远古时代人们的基本认识与智慧总结有一定的道理和逻辑，不可轻慢。中医学经典著作散发的思想是活泼、圆融、伟大的，但既往有些对中医学的研究偏于注重考据注疏、训诂学方法，提倡尊古诵经，或把古人的话当作教条形成理论僵化，难以摆脱习惯思维的束缚，易被固有的观点禁锢。世间万物在进化、演变中，受昔年自然环境、研究条件限制，难免有局限性。

“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”（《黄帝内经・素问》）风湿病即痹病，中医论著多以风寒湿为风湿病病因，并针对之采取治疗措施，但疗效绝少一样。成书于1700多年前的《金匮要略》，首立“风湿”病名，论治风湿类疾病理、法、方、药俱备，对后世影响很大。娄多峰[1]的风湿病“虚邪瘀”辨证理论，将复杂的风湿病分为正虚、邪实、痰瘀三大证候，每候又以寒、热为纲，纲下又有目，层次清晰，简明实用，针对性强，便于掌握，突破了传统辨证方法。

风湿病中医辨证施治疗效显著，显示中医药有很大优势；缺陷是研究方法学不够完善，缺乏科学的评价方法，诊断与疗效标准不统一，辨证分型不规范，疗程长短不一，观察疗效不够严格，样本数不够，缺乏对照研究，较少定期随访。在疗效总结时多以个案报道、病例总结、回顾性研究为主，前瞻性研究很少，且总体疗效不尽人意。

1.2 现代医学风湿病研究 根据美国风湿病学会的分类标准，可以将风湿病分为10大类，100多种疾病。广义上认为凡是引起骨关节、肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病，包括感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病。狭义上应该仅限于内科与免疫相关范畴的几十种疾病，其中有些病还是跨学科的，如痛风、骨关节病、感染性关节炎等[2]。

疾病分类：以关节炎为主，与感染相关，弥漫性结缔组织病。发病原因：免疫反应，遗传背景，感染因素，内分泌因子，环境与物理因素，其他。

风湿性疾病可致各种组织和器官损伤，大多数风湿病患者都有关节症状，正常功能受影响，甚至造成残疾。风湿病的发病机制尚未完全明确，大量的组织机构对风湿病的研究――诊断、分类和治疗等方面都有较大进展，新技术、新药品、新疗法不断涌现，使风湿病患者受益良多；但是亦存在较多问题，远未达到预期效果。

2 EBM

2.1 EBM定义和特点 1996年，著名临床流行病学专家Sackett将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”[3]。

EBM是在传统医学基础上及伴随信息网络时代的到来而建立和发展的，强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据的基础上，将临床医生的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断和安全有效的治疗用于每位患者。它既可弥补传统临床医疗实践中的某些不足，又有其显著特点，提出疑问、检索和批评相关数据，并将此信息应用于临床实践，为临床医疗实践、科研、卫生决策提供可靠的科学依据。EBM对现代医学治疗模式的选择、临床疗效判断均产生了巨大影响，被称为现代医学的一场革命。

2.2 EBM实践过程 临床实践EBM五步骤[4]（用“FIREE”来概括）：F，提出临床可回答的问题（formulate an answerable question）；I，寻找证据（information search）；R，评价证据的可靠性（review of information and critical appraisal）；E，将证据应用于临床实践（employ your result in your clinical practice）；E，评价实践效果（evaluate your performance）。

2.2.1 提出问题 根据患者的具体情况，提出需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后）：干预措施，结局指标，进行比较。

2.2.2 寻找证据 根据提出的问题，查寻医学期刊，电子检索，手工检索，找出最好的临床研究证据。

2.2.3 评价证据 对证据的有效性和适用性做批判性评价：真实性，重要性，适应性。

2.2.4 应用证据 结合临床专业知识和患者的具体情况，应用证据做出决策：肯定的最佳证据推荐临床应用，无效或有害证据建议停止或废弃，尚无证据者建议进一步研究。

2.2.5 效果评价 对以上措施进行综合评价，以便今后改进，不断更新，与时俱进。

EBM强调随机对照试验，要求临床医生努力获取最佳的研究证据，结合个人的专业知识（包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验）及他人意见和研究结果，遵循医疗实践的规律和需要，秉承“患者至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，最后做出诊断和治疗决策。

2.3 EBM优缺点 优点：通过文献检索寻找答案，从而更新知识为临床实践服务；寻找最佳治疗方案，提高最佳临床决策的准确性；患者可在多种证据之中做出选择，以获得最佳方案。

缺点：花费一定的时间去学习和实践，需要现代化的上网条件及必备的软件，一些医生对于检索到的不同证据常会茫然无措。

3 风湿病与EBM

风湿病临床表现复杂，是容易被误诊的一类疾病。EBM可为制订诊断标准，尤其是为早期诊断的特征性实验室检查指标提供论据[5]。

中医学实践以理论推理为基础，基于医师自身掌握的理论知识和实践经验对患者进行诊断和治疗，却忽略对诊疗患者有重大影响的新的临床研究成果。唯有反思、质疑，并借鉴现代科技成果、智慧传承、知识增进、思维训练和与时俱进，才能跟上时代的步伐，创新并发展，使临床诊治经验不断更新和逐渐完善。

中药学家屠呦呦因发现青蒿素（一种可以显著降低疟疾患者死亡率的药物）荣获2015年诺贝尔生理学或医学奖（获奖理由是“有关疟疾新疗法的发现”），标志着中医药研究得到国际科学界的高度关注和认可，说明中医药是个伟大的宝库，有很多精华值得用现代科学的手段去研究，从而有更多的创新和创造。

EBM的兴起是临床医学的一场革命或称里程碑，亦是当代临床医学教育发展的必然趋势[6]。EBM提供的是“渔”而不是“鱼”，临床医师应该学会在工作中开展EBM。实践EBM是一种毕生的自我学习过程，它教会医师基于问题的学习，引导其不断探索。

风湿科医师需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建设为契机，全心投入，潜心积累，协同开展多中心队列研究，建立和完善全国风湿病多中心数据平台及临床信息资料库，以获得较全面、系统的临床资料。要坚持对高精尖技术、最新学术研究发展的追求和“大协作、大数据库、大标本库、大样本量、新技术”五要素，开展贯穿病因、发病机制、分子分型、治疗策略、疾病转归，及卫生经济学的全链条创新性研究。对每种风湿病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等）的诊疗方法都拟定推荐与否的意见/建议，需排除利益集团（如药企等）的干扰和影响，并适时修订更新。建立风湿免疫病防治体系，最大限度地降低病死率和致残率。并要致力于对基层医院、基层医生、专科医生进行风湿免疫的普及工作，最终形成有中国特色的风湿病发展道路。

EBM能够促进中西医学结合，助力风湿病学科发展、进步、完善，使医师和患者形成诊治联盟，患者获得最佳的临床结果和生存质量。

4 参考文献

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传统医学是以经验为主，依靠上级医师的指导、教科书和医学刊物上零散的研究报道以及临床医生的直觉、经验等进行医疗决策的，知识更新陧。传统医学教育一直处于经验医学教育模式，以培养知识型人才为目标，过分注重知识和技术的传授。常常是教师按照教学大刚的要求，以及教材的顺序和内容，照本宣科；学生只是知识的被动接受者，教科书和专家成为绝对的权威，缺乏主动获取知识的精神和创造性思维的能力J。而循证医学不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，利用荟萃分析综合评价和分析所得的证据，从而得出最科学的结论以指导临床实践。现代妇产科学是临床医学的四大支柱学科之一，涉及多个学科领域，现代妇产科学面临着前所未有的挑战，比如全球生殖健康问题日益突出，围产医学飞速发展等等。只有通过循证医学的实践，才能寻找最佳证据，指导临床医疗工作。因此，将循证医学的理念引进妇产科临床教学，不断向学生灌输循证医学的理念，特别是将一些典型的案例介绍给学生，收到了良好效果。例如：我们向医学生介绍了世界循证医学之父ArchieCochrane的循证医学研究。他于1987年对先兆早产孕妇应用氢化可的松治疗而促进胎儿肺成熟的系统评价表明，糖皮质激素的应用可使早产儿死亡率降低30％～50％。此疗法推广后，挽救了成千上万早产儿的生命。此项评价结果的森林图成为Cochrane协作网的标志性图标J。这是第一个运用循证医学的经典研究，即来源于产科学，增强了学生们在产科临床运用循证医学的信心。

1．2介绍产科临床循证医学中的流行病学知识

临床流行病学是临床医生将流行病学的原理和方法，运用于临床研究的一门应用科学。临床流行病学是循证医学的基础，一方面临床流行病学的研究方法，为循证医学提供了有效的外部证据；另一方面临床流行病学的评论性判断方法，使临床医生能够有效地从众多的文献中挑选出科学和有效的外部证据，作为临床决策依据]。运用临床流行病学手段，可以为产科循证医学提供有效的临床决策证据。例如：近年来学者们对妊高征的预防进行了广泛的研究，一般认为钙剂可以预防妊高征的发生。然而临床流行病学研究发现，2295例孕妇从孕13—21周起每日口服钙剂2g，2294例服用安慰剂，两组病例先兆子痫发生率分别为6．9％与7．3％，无统计学差异。因此，临床流行病学与产科循证医学相互支撑，并为产科循证医学提供科学根据。

1．3展示循证医学数据库

循证医学数据库可以为临床医生诊治患者提供科学的依据，从而提高医疗服务质量和效率。因此，我们在产科临床教学中，将一系列的循证医学数据库展示给学生，拓展了他们的临床思维。例如：我们首先介绍了英国于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的国际Cochrane协作网，这些数据库旨在通过制备、传播和更新医学各领域的系统评述，利用Cochrane图书馆检索的优点是一次检索可以获得多个数据库的检出结果，并可获得Cochrane系统评价的全文以及注册的研究方案，有利于临床决策效率的提高；进而介绍了目前循证医学主要数据库：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循证医学评价(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循证医学图书馆等J。CochraneLibrary中的Cochrane系统评价资料库(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公认的获取临床医学证据的最好的信息源，还有Cochrane临床对照试验资料库(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之学生，在缺乏循证医学数据库的情况下，综合性医学文献数据库，如MEDLINE、PubMed、荷兰医学文摘(EMBASE)、中文生物医学期刊文摘数据库(CMCC)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)等，也可以用于检索临床科学证据。

1．4产科临床中循证医学的运用

了解以上知识后，我们向学生介绍了循证医学的实施方法可分为以下5个基本步骤心]：①根据病人的病史、体征及临床检验结果提出需要解决的问题；②检索相关的医学文献，寻找现有最好的临床研究证据；③全面评价证据的真实性、正确性及实用性；④应用合理的证据，指导临床诊疗的决策；⑤评估总结此项工作，进一步提高临床学术水平和医疗质量。并通过实例，告之学生在产科临床工作中，努力运用这5个基本步骤。例如：一直以来，羊水胎粪污染被认为是胎儿缺氧的标志，导致临床过度的干预，手术产增加。然而通过大量循证医学证据显示，羊水胎粪污染是胎儿胃肠道成熟的表现，或是由于脐带受压刺激迷走神经的结果，多数并不伴有胎儿的缺氧。影响胎粪排出的主要因素还是孕周，缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出。当胎心监护图形异常时，胎粪的排出可能与胎儿酸中毒及不良围产儿预后有关。因此，单纯的羊水污染不能诊断为胎儿窘迫，只是需要连续胎心监护的指征。此结论对产科临床工作具有重大的指导意义，充分体现了循证医学的巨大威力。随着临床流行病学、统计学的发展及临床科研水平的提高，通过许多高质量的大样本随机对照研究发现，一些临床上认为有效的治疗方法可能无效，甚至有害。如过去曾使用高浓度氧气疗法预防早产儿缺血缺氧性脑病和智力发育不全，但大量的临床试验证据显示过高浓度的氧气会造成视力障碍。由此充分显示了循证医学在产科临床工作中的决策性地位。总之，在产科理论及临床教学中注重循证医学教育理念的应用，对医学生进行各种循证知识的培训：循证医学的基本知识、流行病学知识、循证医学的重要数据库(如Coehrane协作网、Cochrane图书馆的系列评价数据库)、互联网检索方法、以及如何认识循证医学的结论等等，将有利于学生在以后的产科临床中运用循证医学理念指导临床工作，即：首先结合病人的病情挑选出一个急需解决的问题；利用互联网去检索资料，寻找证据；根据循证医学的评价标准，对文献进行分析汇总，得出具体、正确、实用的结论，应用于临床，指导治疗。

2在产科临床教学中实施循证医学教育面I临的问题

2．1循证医学教育对教师的要求在产科教学中实施

循证医学教育，对教师自身的素质也提出了更高的要求。循证医学本身就是综合了临床医学、流行病学、医学统计学及现代信息学等多学科的精华而产生的。这就要求我们的教师要转变观念，具有渊博的学识，满腔热情地投入医学模式改革的大潮中去，将循证医学的观念自始至终地贯穿于教学当中J。

2．2明确循证医学的局限性

循证医学也有其局限性l9]，并不能取代临床经验、临床技能。首先，循证医学最佳研究证据的得出依赖于随机、双盲、对照、大样本的研究成果，所以任何研究都只能得到在现有条件下，接近“正确”的结论，但不一定是唯一的或更接近“正确”的结论。其次，在临床研究中，由于设计者的知识局限性，设计方法的正确性，或临床验证的可靠性等问题，可能影响研究结论的科学性。最后，每一个具体的病例都有其特殊性，任何临床研究证据都需要结合患者的具体病情及诊治医生的经验，才能应用于患者。

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1传统中药带教方式

目前，药库的高资历药师经长期积累，充分利用眼观、鼻闻、口尝、手感和耳听以鉴别药材，在实践中不断丰富起来，并以传统的带教方式传授给学生:

1．1自由跟带方式

自由跟带方式是目前普遍的带教方式，主要是在保证药库日常工作正常进行的前提下，采取让学生自行到中药格斗中认药，引导学生在认药过程中熟悉中药饮片的性状鉴别。这种方式学习不够系统，内容不够全面。

1．2集中讲解式

集中讲解式主要由带教老师按实习安排事先准备好实习内容，再将所有实习的学生集中起来以授课的形式讲解。这种带教方式由于需要组织较多的人员和占用一定的时间，安排讲解的次数和时间有限，学生对知识接受有限。传统的带教主要为师承方式，能够有效地继承经验，但也有效率较低、学生积极性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增长的新形势下必须改革，如何发挥学生的积极性，在有限的带教时间内取得更好的效果，是现阶段药库带教所面临的问题。

2循证医学带教方式

2．1循证医学的思维方式

循证医学的核心思想是:以客观研究结果为依据，即在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学的发展中获取最新、论据强度最高的证据，以不断提高临床诊疗水平［2］。循证医学实践的过程，主要包括5个步骤:①把所需要的信息转化为一个可回答的问题;②查找可以回答这一问题的最佳证据;③严格评估证据真实性和推广应用性;④把严格评价的结果与临床经验、病人的生物学特点、价值观和个体情况相结合，应用于解决实际问题;⑤评价执行①到④过程的效果和效率，并尽力去改善它们以便今后更好地应用。在现阶段，借助循证医学的思维方式带教可以克服传统带教中信息更新慢、学生积极性不高等不足。

2．2在传统带教方式引入循证医学思维方式探索

在充分应用传统的带教方式基础上，尝试运用循证医学思维方法进行实习带教。在传统带教中运用循证医学的观念进行教学，需要做到以下几方面:①树立循证医学观念:循证医学的教育模式与传统医学教育不同，它的核心内容是大量查找文献，这必须依托于网络信息化工具，也是现代学生所擅长和乐于接受的手段。②训练循证医学思维方式:实习学生通过传统的自由分散式学习后，教师根据学生的专业和兴趣提出一个问题，让学生学会充分利用图书馆的药学图书资源和互联网上的药学文献资源，根据所提的问题，制定可行的检索策略，搜索众多的数据库，收集大量的研究证据，再评价这些证据的作用，并解决实际问题。③循证医学思维方式要与传统的带教方式相结合:传统带教方式在培养中药师方面有较好的经验，引入循证医学思维方式是对传统的有效补充，其目的重在能力培养，即教会实习学生如何学习，有助于激发实习学生的内在兴趣，培养他们科学的医学观及提出问题、分析问题、解决问题的能力，避免填鸭式的被动接受知识的旧模式，避免在脱离带教老师的监管后不知道如何继续学习，使他们由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，从死学转变为巧学，从被动接受转变为主动求索，由获取知识转变为探究知识，从终结性教育转变为终身教育。

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一、当前医学科研中存在的问题

目前临床医学研究生在科研选题、实验设计等方面存在诸多背离循证医学基本原则的严重问题[2],表现在:(1)科研选题缺乏坚实的临床证据,一味跟风。研究方向主要是跟着文献走,而不是从临床实践中寻找问题、解决问题;(2)重视过程的研究,而轻视结果的观察。为了显示方法的先进性而应用一些最新的分子生物学等前沿技术来观察治疗过程中某些中间基因、因子的改变,反而对治疗后的基本结果(如大体改变、普通病理反应等)重视不够;(3)研究的着重点在于机理、过程,而且多为单一因素的作用,与临床应用及评论临床治疗效果关系不密切,无法过渡到临床,致脱离临床实际;(4)重视住院期间某些指标的观察,治疗过程中的病情变化,如并发症发生情况、近期疗效比较等,而易忽视循征医学对临床研究要求观察的最根本指标如远期疗效(生存质量、生存率等)的随访;(5)重视阳性结果,忽视阴性结果。

二、循证医学在指导医学科研中的应用

1.循证医学与科研选题。选题即确定所要探索的题目,是科研的起点,它集中体现了研究者的科学思维、学术水平、实验能力及其预期目的,选题的正确与否直接关系到科研的成败和成果的大小,直接影响到研究的水平、质量和进度,是贯穿科研全过程的主线。在指导研究生科研选题时,首先要让他们熟悉自己的专业领域,在临床诊疗过程中及时发现问题,从实践的证据中寻找研究的目标;之后要对所选课题进行查新并进行循征医学的评价。循证医学思想对科技查新也提出了新的要求:对证实目前的研究现状的证据的要求与传统观念不同,主要指系统综述及随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT),在无法得到这两类文献时,应运用评价临床文献的正规方法,根据文献论证强度的大小,做出相应结论[3]。

2.循证医学与科研设计。研究生课题明确后,接下来最重要的工作就是科研课题的设计,包括研究目标、研究方案、技术路线、实验方案和预期目标的确立,是研究生科研工作的核心,是针对某项科研课题而制定的总体计划与方案。科研设计的好坏不仅直接关系到科研的科学性、先进性与可靠性,而且决定了完成课题的速度与是否经济等问题。美国杜克大学在循证医学入门课程中,列出了解决不同临床问题的研究类型及排序建议(表1)。在干预效果研究证据的严格评价中,按照不同研究类型一般将临床研究证据质量和可靠程度由强到若分为6级[4]:1级为多个RCT后的系统综述(Meta分析);2级为单个设计良好的RCT;3级为前瞻性队列研究和病例对照研究;4级为病例回顾和临床经验;5级为专家意见;6级为动物实验和离体实验室研究。确定了研究方法之后,还要从以下三个层次来综合考虑拟做的研究其科研价值及应用价值的大小:(1)真实性的评价:任何拟被采用的医学证据,首先必须是真实的,否则将在临床实践中造成严重的不良后果。对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价,所获得的真实性的结论叫做内部真实性。对内部真实性的评价应考虑以下因素:①科研设计是否科学;②诊断标准及纳入/排除标准是否设置适当;③研究结果的观测方法和指标是否正确,偏倚是否得到控制;④研究对象的依从性是否良好;⑤科研所采用的统计学方法是否合理。外部真实性是指研究结果能否外推到研究对象以外的人群,表示一种研究的证据具有普遍代表性。(2)临床意义的评价:研究所提供的结果是否具有临床价值大部分依赖于其所提供的相应指标(表2)。(3)临床适用性的评价:通过真实性及临床重要性的评价而合格的最佳研究证据,仍需对其是否能适用于面临的临床问题进行严格评价。

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作为反映新世纪国际医学发展趋势的新生事物，循证医学在国内一经引入便引起了前所未有的关注，其与中医学的内在联系一直都是众多学者争论的焦点[3，4]。但抛开争论，循证医学作为一种科学的模式或者说一种科学的方法学引入中医临床，为中医现代化服务这一观点已经成为共识[5]。另一方面，在西医作为主流医学的当今社会，中医由于受诸多因素的影响，尚难以用客观、准确、可重复的实验数据说明其疗效，长期被拒于科学体系之外[6]。而循证医学作为一种新的临床思维理念淡化了基本原理的研究，仅对临床疗效作出客观的评价。这对于以疗效著称的中医无疑是一次被世人认可的机遇。

1 临床中医师的循证医学实践

循证医学实践的目的是解决临床问题，包括认识和预防疾病，提高诊断的准确性，应用有效的措施改善并提高患者生存质量，这些都与临床医生紧密相关。但由于受主、客观因素的影响和多方面条件的制约，中医师在临床实践中仍是依靠经验和推论来进行临床决策的。而各个医生对理论的理解和掌握不尽相同，各自师承和自己形成的经验不尽相同，因此，在临床实践中存在不少弊病[4]。我们在临床常可见到对同一个病人，不同医生的辨证或方药也不尽相同，治疗的效果也就不一样。这样既不利于患者疾病的诊疗，也不利于医生治疗水平的提高。循证医学实践为临床中医师解决上述问题提供了重要手段。

1.1 掌握循证医学知识，接受循证医学指导 循证医学要求临床医师在工作中不断提出问题并通过严格的检索挑选和评价文献来回答这些问题。因此，中医临床要实践循证医学，首要的条件是作为实践循证医学主体的临床中医师必须摒弃循证医学是西医的事，与中医无关的思想，自觉接受循证医学指导。一是认识循证医学的本质、意义、价值，提高实践循证医学的自觉性；二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要步骤；三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧，特别是快速、有效地查询相关文献资料，正确阅读、评价医学文献的基本技能，提高实践循证医学的能力[7] 。

1.2 借助循证医学方法，寻找最佳中医证据 按循证医学的定义，临床循证实践应有科学依据，强调按证据办事，而证据是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类[8]。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》和《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中的最基本也是最重要证据。第二类是四大经典之外的医学著作。这部分证据内容广博，数量繁多，其证据水平也参差不齐。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。这些文献所报道的证据，从古至今一直指导着中医临床工作，尤其是具有中医特色的病案医话，在更广大的范围内指导着中医临床。临床中医师在循证医学实践中应重视第三类证据的质量和运用，但不能否定和排斥前两种证据。随着中医循证医学体系的建立和研究方法学的改进，今后势必对于已有的中医古籍文献进行评价，以加入到更高级别证据当中去运用。

1.3 尊重患者自我意愿，完善临床诊疗决策 查询文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效益”，而我们主管的患者并未在研究中，其特点可能不同于文献中的研究对象。因此，在将临床研究证据应用于具体患者时应结合具体情况进行综合考虑和相应调整[9]。

证据是循证医学的基石。遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学在疾病的诊疗过程中主张，将现有最好的研究证据与医生的临床实践和患者的选择三者结合起来综合考虑，选择最佳的治疗方案，为每个具体的患者服务[10]。其核心思想就是谨慎、明确、明智地应用目前最佳医学证据对每个不同健康状况的人作出正确的医疗保健决策，进而对每个不同患者的健康问题提出更为完善合理的解决方案。这样才能体现中医的特点，因时、因地、因人制宜。

2 结 语

中医是中华民族优秀的文化瑰宝，它经历了几千年的发展，逐步形成完整的理论及精湛的医疗技术，在世界医学科学技术快速发展的今天，依然保持着强大的生命力，根本原因就在于中医来源于实践，具有确实可靠的临床疗效。临床中医师在工作中引入循证医学方法，逐步建立和完善中医特色的中医诊断、疗效、治疗方案评价体系，必将为中医临床实践注入新的活力。正如陈可冀院士所断言：“循证医学在中医药研究中广泛应用的时候，也是中医药真正走向世界的时候” [3] 。

【参考文献】

1 Sackert DL，Rosenberg WM，Gray J A，et al.Evidencebased Medicine:what it is and what it isn′t.BMJ，1996，312:7172

2 张鸣明，刘 鸣.循证医学的概念和起源.华西医学，1998，13（3）：265

3 罗云波.论中医与循证医学.深圳中西医结合杂志，2006，16（2）：4

4 邢 斌，颜乾麟.循证医学时代中医学如何发展.山东中医药大学学报，2003，27（2）：87

5 胡镜清，谢雁鸣，刘保延，等.循证医学在中医药界及其临床应用认识的初步调查.中国循证医学杂志，2004，4（10）：737

6 徐厚谦.从循证医学观点思考中医药的发展.甘肃中医学院学报，2004，21（1）：47

7 朱方争.临床医学生学习循证医学的作用.广西医科大学学报，2003，20（1）：6162