医疗保险论文模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇医疗保险论文，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

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1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【论文关键词】必要性；条件；形式；方案

【论文摘要】企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽，而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时，为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低，满足不同层次群体的医疗保险需求，以确保医疗保障制度的平稳推进。因此，如何建立补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们急需研究和探讨的一个问题。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

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这是临床疾病诊断与定额相匹配的一种保险支付方式。医保机构根据一定的数据将相对单纯的病种进行定额支付，超出定额部分由医疗机构自己承担。然而从近几年的单病种结算情况来看，医疗机构略有亏损。优点:患者结算简单，出资费用少，满意度高。医保机构结算方便。定额的费用可以促使医疗机构的主动规范医务人员的医疗行为，增强成本意识，合理使用医疗资源，探索合理经济的治疗方法，同时确保了治疗的有效性，提高了服务质量和工作效率。缺点:由于现有疾病分类还不是完全科学，没有把疾病的发生、发展的严重程度全部考虑进去。由于治疗产生的费用与规定额度差距过大，故医疗机构通常使用转科记账和少记项目等方法降低总费用，不利于此类疾病新技术的开展。

1.2单项定额付费

当前，居民收入不断升高，对卫生优质资源的需求也不断提升。医保机构采用单项定额付费主要是针对一次性高质耗材的定额，患者可根据自身的经济情况来选用较高价格的材料，对超出基本医疗范围的费用自己承担。优点:此方式既可保证基本治疗的需要，又可满足少数人对优质材料的需求。在满足少数人对特需医疗需求的同时，也保证了基金用于基本医疗的治疗。缺点:提高了医疗卫生的总费用，也提高了医保患者的人均自费率。

1.3少儿单病种付费(限两种特殊病种)

是指治疗周期与年限封顶线相结合的保险支付方式。优点:保证患儿得到及时治疗，减轻家长经济负担。缺点:治疗周期长，需跨年度结算。

2DRGs对保险支付方式的影响

DRGs是上世纪70年代美国耶鲁大学提出的疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性别、年龄、临床诊断、住院天数、手术情况、合并症和并发症等因素为依据来制定标准费用。DRGs能够与临床路径很好结合，有效提高临床诊断的准确性;可以促进临床进行有效诊断，节约医疗费用。DRGs以病种分组付费的方式，有效地确定了费用的上限。督促医疗机构进行合理治疗、合理检查。

3DRGs的现实困境和思考建议

DRGs在我国已开始试运用，但存在困境如下:在技术上，诊疗收费标准难以制定，源于当前我国不够完善的治疗路径和医疗卫生信息系统，使得正向的诊断分类难以精确。临床操作难以完成成本核算。在管理上，笔者建议如下:

①完善信息系统建设，医保机构和医疗机构共享信息系统平台;

②使用全国统一的疾病诊断分类标准(ICD—10)系统;

③物价体系跟进医学新技术的发展;

④强有力的措施，保证DRGS的实施。

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二、发展趋势与完善医疗信息系统的对策

1打破局限性与各领域密切配合

基本医疗保险信息系统不应局限于在政府医保办应用，把这些数据和信息纳入智慧城市的建设中，渗透到各参保企业、定点医院，甚至医药、教育等相关的行业，地域范围更广，实现对信息的共享，综合运用。

2改善医疗信息系统的结构

医保信息系统建设必须专业化，使其具有集成性。系统的结构不够完善，兼容性不够好，系统应变性能差，数据之间交换困难，都是导致医疗信息不能有效对接的原因。因此，必须原系统的基础上进行研究，改善医疗信息系统的结构和功能，利用专有工具攻破技术上存在的难题，进而将医保信息合理的利用。

3按照标准化接口扩大医疗信息系统的应用范围

医疗保险信息系统的开发建设应遵循国际、国内权威性强的标准流程。ISO20001、CMMI、ITAL等标准，都有国际上公认的最佳实践。各地各行的信息系统与医保信息系统对接都采用国家统一的标准手册与准则。使得信息更加规范，处理的数据更加准确。在全国各地医保政策逐渐统一规范的大前提下，管理信息系统相应的建立对外报送数据、共享数据的接口。使医保信息系统可以将各项基础数据进行整合，结合利用当前大数据分析技术、云计算技术，更多的进行数据挖掘，并最终实现更大范围的共享。

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二、教师与养老保险

教师平常收入稳定，很难有大额储蓄，退休后除了退休金基本没有其他收入来源。因而对于教师休后的生活保障问题，我们也应该给予关注。

我国《教育法》规定：教师退休或退职后，享受国家规定的退休或退职待遇。县级以上地方政府可以适当调整长期从事教育教学工作的中小学退休教师的退休金比率。教师作为一种高尚的职业，其养老保险应当实行社会优待。

尽管国家及社会在教师养老金问题上给予如此多的关注与优待，但有一个明显的变化不容忽视，就是退休金的相对购买力减少。据调查显示，十年前，一位退休老教师的退休金虽然不多，但是基本与退休前工资持平，甚至略高。但如今，退休教师的退休金基本是退休前工资的40%-50%。并且，当今的物价指数不断上涨，仅仅退休金是无法满足来教师的生活需要的。据保险专业人士介绍：我国目前实行社会基本养老保险、企业补充养老保险（企业年金）与个人储蓄性养老保险相结合得多层次养老保障制度。因而，购买一定的商业养老保险，是对老年生活的有益的补充，不失为日后老有所养，满足自己的休闲需求，减轻子女负担的好方法。在众多养老保险种类中，分红保险是一种很适合教师的一个险种。此险种不但免去个人所得税，被保险人还可以每期以红利的形式分享保险人的盈利。由于大部分教师（特别是中小学教师）较于其他职业对风险有抵触情绪，不愿意把多余的钱进行股票债券等投资，分红保险恰恰弥补了这一缺口。当然，这种方式也会产生风险，同样属于一种投机，但被保险人可以采用更高的预定死亡率、更低的预定利率及更高的预定费用率来降低风险。在将来有一份养老保障的同时，也预防了物价上涨带来的实际消费能力的下降。除此之外，保险公司也应开发出更多使用的险种，供教师选择。三、教师与子女教育险

作为从业教育者，教师们深知教育对一个人发展的重要性，教育意识也更强，因而相对于其他父母，他们更愿意对孩子进行教育投资。加之教师作为知识分子群体，受教育程度较高，相对于其他人，他们接受新鲜事物的能力更高，观念更新也比较快。对于子女教育保险，他们接受程度也是相对比较高的，并较少发生退保情况。

虽然中国当前实行九年义务教育，并且尽量减少对学生的各种收费，但是，随着人们对教育重视程度的增加和教育方式的多元化，教育费用在不断增长。横向来看，几十年前，大部分人学历仅为高中毕业，大学生很少。而现在，人们学历普遍提高，大学读完还要继续念研究生，有的人则出国。工作年龄越来越滞后，教育费用也要求更高。总向来看，一个孩子教育费用的支出往往从他们进入幼儿园就开始了，从小学到中学，从中学到大学，各种书本费、补课费，课外特长学习费用层出不穷。据统计，在广州这样较为发达的城市，孩子从出生到大学这二十几年中，教育费用高达30多万。如果将来还有出国等的打算，那么费用将更高。这种高额的教育费用会占一个家庭支出相当大的部分，以常规的储蓄方式来积累这笔费用往往比想象中困难，毕竟还可能存在很多以外的支出。因而，重视子女教育的教师父母就会选择购买子女的教育保险，从而达到了强制性储蓄的效果。一般来说，一个孩子在小学及中学阶段，教育支出相对整个过程来说所占比重较少，并且此时，他们的教师父母正处壮年，收入相对较高。随着孩子学历的提高，进入大学后，教育支出开始增加。甚至于就业后，可能会涉及到创业初识资金问题，这些费用可能都需要父母来承担。而此时，他们的父母也慢慢进入老年时期，收入减少的同时，自身医疗费用也会增加，这都对教育费用的支出产生不良影响。而子女教育保险证弥补了这一不平衡。它一般是在孩子成长期的前十几年进行投保，当孩子到大学甚至开始创业的时期就能够得到资金的返还，既保证了子女能够拥有完整的教育过程，又对家庭其他成员的正常生活不产生影响。

四、加强农村中小学教师的社会保障

对于中国这样一个农业大国而言，农村教育的重要性可想而知。然而当今许多农村基础教育教师还生活在最低生活保障线以下，他们在传播知识、驱逐贫困的同时，确时时被贫困所困扰。在许多边远山区，医疗条件很差，看病吃药也很很成问题。教师们坚持在教学第一线，不到万不得已是不会到医院进行治疗的。现如今，不少农村教师仍未实行医疗保险，没有医疗费用。小病就挺着，一旦患大病，只好举债。与此同时，许多农村教师的工资问题也没有得到很好的解决。不但没有如国家政策中所说的工资掉整，许多地区甚至还在拖欠，使教师们的基本生活无法得到保障。至于养老保险，则更是不可能实现的了。这一系列的问题都导致了教师的外流，从而引起师资不足，进而恶化了农村的教育状况。

面对这一严重状况，我们因该重视起来，切实解决这些问题。在我看来，国家应该加大对医保的投入，完善教师医疗保障制度。使农村教师能与城市教师一样，享受同等的医疗待遇。同时，也要确保对农村教师养老保险、医疗保险等经费的投入。目前，农村教师的工资水平比较低，短时期内只能保障其基本生活，因而，商业保险似乎还不太适合这一群体，因而，避免教师医保商业化运作也是十分重要的。还有一方面应该切实解决，就是政府对待农村教师的态度上，应该真正做到与城市教师“一视同仁”。农村教学环境恶劣，那里的教师往往付出了更多的汗水与努力。如若在社会保障问题上再忽视了他们，那么农村教师的“出走”也是情有可原的。因此，同样面对农村教师和城市教师，政策适当的倾向于前者是很有必要的。只有切实解决了农村教师的切身利益问题，使其生活无后顾之忧，他们才能更好的投身于教育事业。也只有这样，我国农村教育水平才能有所提高。

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二、结合经济分析讨论医疗保险的本质

保险从表面上看来是由保险人提供的，投保人只需要缴纳一定的保险费就可以将风险转嫁到保险人的身上。然而实际情况是，保险是通过在投保人之间将风险分散从而对人们转嫁风险的要求形成满足。因此，保险的本质其实就是将风险分散于投保人之间，从而达到补偿损失的作用。这里值得探讨的是，假如个人都是厌恶风险的，并且是相互独立的，这种情况下，保险由谁提供？可以发挥想象，投保人不断增加，只要可以在公平精算费率P*=的前提下对保险费进行筹集，那么投保人群体内部能够将个别投保人的损失补偿问题加以解决。只要有够多的投保人，作为一个整体的投保人，只是和其整体内的期望损失相关，与个体投保人对风险的厌恶程度是没有相关性的。因此，人们认为，保险人就是组织个体并对保险费施加管理的组织或者是个人。所以，实质上，保险人就是借助以上的保险原理将保险产品提供给广大群众的。然而保险供给者最为理想的状态就是处于风险中立的位置。这样一来就可以结合上述的原理对医疗保险的攻击进行分析了。根据提供人的不同，可以将医疗保险氛围社会保险、商业保险以及自保这三种形式。其都是借助保险原理将风险分散在投保人之间，最终达到补偿损失的效果。首先是社会保险。这种保险的提供者是政府，政府在组织个体方面具有足够的强制力，所以可以将政府视为风险中立的保险人。但是，很多人并不觉得政府提供的是最优的保险。原因在于政府是为了解决自身的风险才将个体组织起来的，政府促使整个国家实现最大化的效用，而并非促使个体实现最大化的效用。换言之，因为政府拥有足够的强制力，所以并不会在意个体是否实现效用最大化，它的主要和最终目的都是为了促使国家资源达到最高的利用率。因此，实际上，政府的保险有可能坚持了公平原则，然而不一定是最好的。其次是商业保险。这种保险的提供者是商业保险公司，和社会保险存在着区别，商业保险坚持的是自愿原则，如果保险公司想要将大量的投保人集聚起来，那么就只能借助契约来吸引人。换句话说就是，商业保险公司一定要保证提高个体效用的基础上，才能够促使公司的效用得到提高，为了能够充分地吸引投保人，商业保险公司一定要具备完善的销售体系和足够的资本。最后是自保。这种保险的提供者通常都是大型企业。从某种意义上而言，其和社会保险是相同的，企业提供自保的目的在于要实现最大化的企业整体效用。而企业范围内也一定要对个体之间的风险转移形成依靠。根据上述分析可知，这三种保险方式都具备自己各自的优势，都难以互相取代，所以最好的方法就是将三者结合起来运用，当前我国就是才用这种方法为广大群众提供医疗保险的。

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二、医疗保险档案信息化建设的重要性

所谓医疗保险档案的信息化，是指在国家档案行政管理部门的统一规划和组织下，全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为社会提供服务，加速实现档案管理现代化建设。医保档案管理工作是医保管理机构各项工作的基础性工作，体现着医疗保险基金的管理水平、医疗保险部门的服务质量，同时也关系着广大人民群众的根本利益。档案的信息化管理是档案管理工作与时俱进、不断创新的结果，不仅使广大人民群众更加便利，而且能简化医保档案管理的流程和手续，提高工作效率，实现既定的社会效益和经济效益。医保档案信息化建设不是一蹴而就而是循序渐进的过程，作为档案管理人员必须充分认识信息化建设在医保档案管理工作中的重要性，不断提高医保档案的管理水平和服务质量，以更好地促进医疗保险事业发展。

三、如何进行城乡居民医疗保险档案信息化管理

目前我国的医疗保障制度是以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助为主体，覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口、城乡困难人群，解决了部分人群医保缺失的不公平问题。但是，由于城乡二元结构使得居民健康水平、医疗服务存在较大差距。而不同医疗保险制度在医保保障范围、缴费标准、待遇水平、报销比例等方面存在较大差异。同时，新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险存在着制度交叉，不同的管理体制造成了制度运行的低效率。同时工作人员业务水平不佳、软件应用相对薄弱、工作基础较差、缺乏统一标准和规范等导致医保档案管理十分繁杂，因此需不断加强医保档案的信息化建设，保障城乡居民医疗保险工作顺利进行。

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目前，我国的医疗费用上涨幅度越来越大，医疗资源的分配方式不合理，给职工医疗保险的基金支付带来严峻挑战。为从源头上消除这一困难，就应积极构建有效的管理机制，使医、患、保三者之间形成严格的制约，并达到一定的平衡。对于定点医疗机构而言，需确定合理的医疗服务范围，实施标准化服务规范，尽量做到详细可操作，完善药品目录，并对诊疗目录进行管理。同时，应保证医药分开核算，分别管理，避免将医疗程序与药品销售进行捆绑，从而维护药品市场的正常竞争秩序。为对医疗技术进行量化评定，需引进市场化方针，调动起社会医疗服务，合理配置医疗资源，提高其使用效率。

2.强化对城镇职工医疗保险基金不合理支付的监管力度

目前，我国在职工医疗保险基金的支付手段方面，实行的是后付制度，且在具体实施上，应根据服务项目来进行付费。在这一制度下，只有当医院能够提供更高质量的服务时，才能提高医院的实际收益，因此对于医院服务水平的提高有着积极的促进作用，但这一制度也同时存在着严重缺陷，主要表现为医患之间信息不对称，不利于患者掌握有效的医疗服务动态信息，使患者陷入被动地位。为追求更高的经济利益，有些医生会对参保人消费行为进行诱导，刺激消费，这样不仅给参保人员带来不必要的医疗负担，同时也导致基金不当使用，造成严重的资源浪费。为避免这一现象，对不同情况的医疗需要进行明确管理，规定医疗保险基金的使用范围。对于基金的使用，应有办理部门对社会进行公开，同时加强内部监督，严格履行规定要求，实施有效的资格审查，如果发现有滥用基金的现象，应及时反映，有关部门应对此进行处罚。

3.设立独立的城镇职工医疗保险基金运行监管机构

在医保基金的运行统筹方面，一般是由县级部门来完成，但由于县级部门层次不高，区域范围较小，使得机构重叠现象十分严重，无论是财政与审计部门之间，还是审计部门与医疗保险办理部门之间，关系往往错综复杂。如果无法实行基金的有效监管，许多地区监管力度不够，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情况屡屡发生。因此，为最大程度保证基金调配的安全，应尽快以省级统筹来代替县级统筹，同时设立基金监管部门，该部门独立行使职权，对基金运行进行严格的监督。另外，还应对监管机构的职能进行重新合理的定位，促使其向专业化方向发展，例如可设立基金理事会，并聘用资深人员出任理事长，定期公开信息。由于理事会不受行政关系束缚，因而能够更客观公正地展开工作。

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（二）提高了企业集体职工医疗保险待遇。按照基本医疗保险“广覆盖、低保障”的原则，难以满足职工超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。企业补充医疗保险对落实“更加注重以人为本，更加注重保障和改善民生”和“建立多层次医疗保障体系”的政策，减轻职工医疗费用负担，吸引和留住人才，调动职工积极性，保障企业职工身心健康，促进企业持续健康发展具有重要的现实意义。

（三）补充医疗保险有利于稳定企业职工队伍。本企业是典型的老集体企业，由于历史原因，造成特殊的集体制企业群体。在职集体职工总数近200人，退休集体职工也有近300人，年龄结构趋于老龄化。近年来患重大疾病的人数更是呈不断上升的趋势，住院治疗人数每月高达几十人。在保障职工基本医疗保险的前提下，企业尽其所能增加补充医疗保险的标准，有助于稳定职工队伍，体现“以人为本”“和谐发展”的企业正能量。

（四）补充医疗保险为商业医疗保险的发展提供了更大的空间，使集体职工获得更大的医疗保障和实惠。

二、补充医疗保险的基本原则

根据企业的实际生产经营状况受市场经济和政策影响，企业补充医疗保险方案的制定和缴费方式也会不同。企业制定方案时应遵循遵章守法、量力而行、合理负担、针对实用的原则。有效提高参保人员的保障意识和保障水平

（一）合法性原则企业在制订补充医疗保险方案时一定要遵守国家的法律法规，遵循国家劳动保障相关条例，切实保障企业职工的合法权益，不要以为补充医疗保险只是本单位内部的事，任意决策，酿成违章违法行为。

（二）合理负担原则企业补充医疗保险方案应遵照合理负担的原则。企业和参保人员共同缴费，各自合理分担，高效利用，也可根据实际情况由企业单独承担，使其真正发挥应有的价值。

（三）针对性的原则补充医疗保险其目的主要是根据实际情况解决基本医疗保险覆盖范围之外的，其次是患重大疾病的集体职工医疗费用个人承担费用过大的问题。切实解决困扰个人遇到重大疾病时个人经济负担过重的困境，努力向着医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低的方向发展，以达到补充医疗保险方案的目的，要有针对性的要求，体现“雪中送炭”的精神。

（四）以人为本的原则。企业在制定补充医疗保险方案时，应与地方基本医疗保险制度相衔接，本着一切为职工利益出发，保障集体职工合法权益，提高集体职工医疗保险待遇，稳定企业职工队伍。

三、建立企业集体职工补充医疗保险的条件

（一）须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳相关费用。

（二）在确保经济效益不受影响的情况下，及时缴纳其他社会保险费用。

（三）在医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇情况下，建立科学的可持续性的补充医疗保险体系。

四、补充医疗保险的基本设想

（一）目前公司试行补充医疗保险的情况

1、本企业较早地试行了补充医疗保险办法，其筹集标准与管理方式近几年来沿用《企业补充医疗保险办法(试行)》（太原热电制[2006]94号）文件中的相关规定。本企业目前的补充医疗保险基金的使用办法是：对超出基本医疗统筹封顶线的部分由该企业补充医疗保险基金分别按住院费用的80%、门诊费用的70%的比例来支付。最高支付额为15万元。对于未划入重大疾病范围的但符合有关规定的慢性病种的职工，其个人账户结零后，一般门诊就医时产生的医药费用，由企业补充医疗保险支付百分之五十，，当年最高支付限额为1000元。以完善现行的企业补充医疗保险制度，充分发挥补充医疗保险制度的作用，因此制定补充医疗保险制度既具有现实意义又具有长远的历史意义。

2、缴费的方式与比例本企业的补充医疗保险费用由企业缴纳，职工个人不缴费。保险对象是基本医疗保险的参保人员。企业按照国家有关文件的规定，按上年企业工资总额的一定比例提取，作为补充医疗保险费用，且直接从成本中列支。该费用纳入专户，专款专用，与基本医疗保险分别建账，单独核算。

3、商业医疗保险方面，公司目前实行住院费用个人自付部分超过3000元者方可报销。即：个人自付部分超过3000-5000元按个人自付部分15%报销，5000元以上按个人自付部分的20%报销。

（二）完善后的补充医疗保险基金的使用范围

1、需要长期吃药的患慢性病人员对于所患疾病不在基本医疗保险中的大额疾病项目的，但又需要长期服药的，而且其帐户划拨额与实际医药费差别太大的群体大都是65岁以上的退休人员。他们的退休收入偏低，医疗包袱太重。因此，企业需为职工寻求一个合理的解决办法，减轻其负担，保障其基本生活。

2、“大病”等人员对于超过最高支付限额的病例，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，职工个人难以承受。我公司从2003年基本医疗保险改革以来，对于这种特殊的“大病”及“超大病”的医疗问题，基本医疗保险很难解决，原企业补充医疗保险方案也力不从心的情况。因此，面对这一难题我们应对的方法是：企业根据职工基本医疗保险殊病例的比例和职工总数等数据资料，科学、合理地进行资金筹集和承保能力的测算，保证筹集到相对足够的医疗费用，应对此类情况。并且分别制定针对大额疾病门诊、住院费用和一般疾病门诊的补充医疗保险支付方式和标准。五、报销方式及标准。本企业补充医疗保险基金完善后的使用办法是：

（一）大额疾病门诊、住院费用采取的支付标准为：对于未超过基本医疗保险最高支付限额的费用，在基本医疗保险支付后个人负担的费用，由企业补充医疗保险为在职集体职工支付30%，为退休集体职工支付60%；

（二）对于超过基本医疗保险最高支付限额的情况，在基本医疗保险支付后个人负担的医疗费用，由企业补充医疗保险为集体职工支付85%。

（三）对于大额疾病门诊、住院费用的补充医疗保险最高支付额可达15万。可依据地方基本医疗保险中大额疾病保险的最高额度来调整。

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一是应保未保人数还有较大比重。2013年，本市常住人口1472万人，其中，城镇从业人员664万人，乡村从业184万人。分别剔除再工作的退休人员、从事第二职业人员等其他从业人员18.9万人，保险关系在外省市的驻津单位从业人员20万人后，城镇企业、私营个体经济组织从业人员中应参保资源为624.9万人。而同期，职工医保参保人数493万人，缺口131.9万人，参保扩面潜力和空间仍然很大。二是参保结构不合理。2013年底，职工医保参保缴费人数315.9万人，退休人员177.3万人，医保在职退休负担比为1.8∶1，低于全国医疗保险平均在职退休负担比3∶1。参保结构不合理问题加重了医保基金支付压力。三是中断缴费人数具有相当的比例。由于国企改制等历史原因以及个人参保、续保意识不强等诸多因素，仍存在有历史缴费记录但现实中断缴费的情况。本市约有35万人中断缴费，其中许多人即将退休，补缴费压力较大。四是选择缴费基数下限的人数占比较大。按缴费基数下限（职工平均工资的60%）缴费人员143万人，占缴费总人数的35%。造成整体缴费基数下降，拉低了基金池的“水面”高度。

1.2居民医保参保结构有待改善

一是参保的缴费档次结构不尽合理。城乡成年居民可以按照高、中、低三档选择参保缴费，2013年，按高档缴费人数8.4万人，中档20.2万人，低档283.7万人，三档结构比为1∶2∶34，高档和中档缴费总量小，仅30万人左右，低档缴费比重达到90%。由于居民的医保待遇水平与缴费档次直接挂钩，所以往往是参保时选低档，患病住院时吃后悔药。二是政府缴费补助比例较高。2014年，居民医保人均筹资标准为600元，其中政府补助520元，个人缴费80元，政府补助占比86%。2015年，天津将连续第5年提高政府补助标准，由520元提高至670元，个人缴费标准提高到90元。调整后，人均筹资达到760元，政府补助的比重达到88%。三是尚未建立常态化的参保机制。居民医保参保工作阶段性特征突出，每年的第四季度开始组织下年度的参保工作，已经成为惯例。从管理角度看，每年要发文启动一次，每次要组织行政、经办、乡镇、村居干部集中开展参保推动工作，并同步进行动员、培训和宣传，导致参保组织成本高。

1.3职工医保和居民医保转接机制尚未形成

当前，职工、居民两项医保制度独立运行，基金单独核算，城乡居民当期缴费、现收现付，没有年限激励机制。当居民转为职工身份参保时不计算之前居民医保参保年限，城乡居民通过单位就业、自谋职业、自主创业提高医保待遇积极性不高，缺乏对扩大职工医保参保数量，壮大基金规模的正向激励。

2提升医保参保规模和质量的对策

党的十提出，要“建立更加公平可持续的社会保障制度”。解决医保持续发展面临的难题，要着眼完善参保机制，在促进应保尽保、公平享有方面下功夫，推进医保事业的科学持续发展。

2.1深化实施目标责任制考核，提升参保效能

落实推进参保扩面的主体责任，统筹发挥市、区县各级各类管理部门的职能作用。一是完善目标考核责任制，将扩面指标纳入各级政府经济社会发展考核指标，一级抓一级、层层抓落实。二是增强扩面指标分解科学性，充分考量区域经济社会发展实际，分行业、分类别下达扩面指标，提升指标针对性。三是加大指标考核督导力度，建立日常检查推动工作机制，常态化推进参保工作。

2.2强化依法参保，增强参保强制性和约束力

党的十八届四中全会确立了依法治国的总方略，推进医保事业发展也要遵循依法治国、依法行政的总要求。要严格落实社会保险法、行政处罚法、行政强制法等法律法规，建立劳动保障监察、社保稽核、医保监控三位一体的长效行政执法机制，强化与公安、检察、法院机关的司法联动，加大对不参保、少缴漏缴行为的执法惩处力度。特别要运用好社保法赋予的查询账户、强制划拨、担保以及查封、扣押、拍卖等法律措施，着力解决恶意不参保、少缴漏缴等问题，用法律的刚性约束力，推进制度可持续发展，维护百姓医保权益。

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