医保论文模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇医保论文，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

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一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

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作者：齐刚 单位：河北大学人事处

目前医疗保险住院报销主要依据药品目录来区分医保报销比例，医保患者不论病情大小，住院起付金标准相同，起付金以上部分按药品目录分类计算报销比例，这容易导致部分医保患者“小病大养”，同时也让部分经济困难的医保患者对大病治疗承受不起。保定市目前采用的药品目录为《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，其中甲类药报销比例为70％，乙类药报销比例为65％。药品目录对指导医保患者就医和控制统筹基金支付起着重要的作用，但作为唯一报销比例依据，不能充分提高统筹基金的使用效率。城乡居民享受医疗保险的待遇相差甚远，有失公平。尽管在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好地解决。我国现行医疗保障制度是按城镇职工、城镇居民、农村居民分别设计的，造成城乡居民在参保缴费标准、报销比例、报销范围、就医选择等方面待遇不一，农村居民的合作医疗保障水平偏低。以保定市为例，保定市城镇职工和居民在一级、二级、三级医院住院起付金标准上不同，但住院报销比例均为70％；农村居民在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院不设起付金，分两档报销，300元以内（县外医院为20000元）报销比例分别为40％、30％、20％，300元以上（县外 医院为20000元）报销比例分别为55％、40％、35％。农村居民的医疗保障水平明显偏低，致使农村居民多发生因病致贫、因病返贫的现象。补充医疗保险与商业医疗保险未发挥其应有作用。根据我国目前生产力发展水平，基本医疗保险推行“低水平、广覆盖”的保障原则，这是客观经济条件所限。随着经济的发展，人口结构和疾病结构的变化，城乡居民越来越迫切需要不同层次、不同需求的医疗服务保障，补充医疗保险和商业健康保险在保险设计上可灵活设计，对基本医疗保险形成有益补充。补充医疗保险和商业医疗保险的保障特点就是“多层次、差异化”，符合市场经济发展需要。目前保定市开办的补充医疗保险仅限于公务员医疗补助、大病保险等少数险种，企业补充医疗保险、商业健康保险开展不普遍。医疗救助未充分发挥自身功能。医疗救助是医疗保险体系的托底机制，医疗救助对象主要为具有当地常住户口的城镇低保户、农村低保户和农村五保户。保定市目前总人口为1100万人，城乡低保户30余万人，农村五保户3万余人，救助对象占总人口的3％。随着经济的发展，低保和五保对象会逐步减少，但城乡低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的医保患者，也同样面临应当救助而无法救助的尴尬局面。医疗救助作为社会医疗保险体系的一部分，救助功能未 得 到 充 分发挥。统筹基金筹资水平比较低，医疗保险保障水平有限。医疗保险目前已基本实现了全民广覆盖，但由于政府与个人对医疗保险的投入不足，医保统筹基金筹资水平仍然比较低，保定市目前城乡居民统筹基金使用率均在90％以上，当年统筹基金基本无结余。在整体缴费水平不变的前提下，医保统筹基金无法提高和改善个人医保待遇。只有大力拓宽统筹基金的筹资渠道，才能逐步改善和提高个人医保待遇水平。

科学设计个人账户资金使用范围，提高统筹基金保障水平。可以改革城镇职工个人账户资金的使用范围，利用个人账户资金设立门诊报销与小型住院报销新的统筹基金，既解决了新医疗保险业务统筹基金的资金来源问题，同时也改善了个人医疗费用实际负担问题，由“活期”个人账户转变为“定期”个人账户，实现医保个人账户的充分利用。适当扩大医疗保险统筹基金使用范围，将门诊治疗费用与低于住院起付标准的医疗费用一并纳入支付统筹基金范畴，根据个人账户资金的划转金额予以一定比例配套补贴，不仅可以提高统筹基金医疗保险保障水平，同时也能控制个人账户资金非正常支出。研究设 立 疾 病 目 录 报 销 办 法，提 高 统 筹基金使用效率。对于普通疾病，一般通过普通治疗就能康复，而且花费总额不高，报销比例可以适当调低；但对于重大疾病，一般医疗费用较高，即便统 筹 基 金 可 以 报 销 约70％部 分，个 人绝对负担金额仍然较 高，适 当调高重 大疾病报销比例，可有效解决老百姓“看病难，看病贵”的问题。研究制定疾病目录办法，由单一的依靠药品目录确定医保报销比例，改 革为 依据药品目录与疾病目录确定医保报销比例，这不仅 提高了统筹基金的使用效率，而且促进 了医疗 卫生资源的合理分配。推动城乡居民医保一体化建设，提高医保统筹层次。推动居民医保制度城乡一体化是医疗保险体系建设的未来趋势，这是均衡城乡医保待遇，促进社会公平的改革措施。对于尚不具备城乡统筹的地区，可在保证正常统筹基金支付的前提下，适当增加医疗保险基金盈余额，建立市县医疗保险基金调剂互助机制，为市县统筹管理做好基础准备。在提高医保统筹层次的基础上，建议由卫生部门统筹管理城镇职工、城镇居民和农村居民的医疗保险工作以及医疗救助工作。卫生部门直接管理卫生机构，天然具备管理优势，统一部门管理有利于医保政策的协调和规范。大力加强补充医疗保险与商业医疗保险建设。医保机构应充分发挥医疗保险举办人的优势，合理利用自身资源，为广大城镇职工、城镇居民和农村居民提供切实可行的、大众化的补充医疗保险途径。有条件的大型企事业单位要主动与医保机构或商业保险公司协商合作、参与补充医疗保险建设。应对不同层次的医疗保险需求，需要引导商业保险公司参与医疗保险体系建设。商业保险公司参与医疗保险体系建设，不仅为医疗保险体系建设提供强大的资金支持，分担政府压力，并且帮助医保机构抑制患者过度消费和医疗机构违规收费等不合理医疗行为，通过在大额补充医疗保险环节发现的不合理医疗行为，及时弥补在基本医疗保险环节发生的漏洞，减少医保基金的不合理支出，提高医疗保障体系整体抗风险的能力。改革医疗救助对象管理，发挥医疗救助功能。在优先对低保和五保人员实施救助的基础上，应逐步将低收入家庭重病患者和无力承担个人医保费用的参保人员，纳入医疗救助的对象。对于中低收入的城乡居民家庭而言，重大疾病的医疗费用是难以承受的，许多家庭因无力支撑医疗费用而放弃治疗。医疗救助基金可以通过多种渠道筹集资金，根据社会经济发展的需要，适当扩大救助范围，为更多确需救助的人提供帮助，确保社会医疗保险体系健全发展。探索养老保险与医疗保险的统筹基金调剂使用机制，提高医疗保障水平。城乡居民的医疗卫生需求与个人的养老问题息息相关，没有健康保证做前提，养老也就失去意义，当发生医保患者无力支付住院医疗费用的同时，还要继续缴纳个人养老保险就显得很无奈。这时，对于患者而言，医疗是第一位的，养老就退居次要了。在目前整体社会保险筹资水平不高的前提下，可以探索建立养老统筹基金调剂医疗保险统筹基金的机制，这部分调剂资金可以通过降低个人养老待遇与补偿缴纳养老金的方式解决，以达到医疗保险统筹基金的更大支付比例。

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农村医疗救助存在的问题

从试点的运行状况来看，农村医疗救助制度的确有了长足的进步，但是由于还处于制度的初创期，又缺乏可借鉴的成功经验。因此，从目前实施的现状看，这项制度从设计到实施都还存在一些问题。（一）制度的设计不够完善起初医疗救助制度在整个社会医疗保障体系中的定位是不明晰的，也没有明确的政策目标，主要体现在救助对象、救助内容和救助标准尚未稳定，变动不居。对特殊病种的限定大大缩小了医疗救助的范围，可以得到救助的病种只有几种到十几，导致许多亟需救助的贫困家庭被排斥在救助范围之外；医疗救助的申请手续、报销手续和行政程序过于纷繁复杂，各部门之间协调难度大，工作效率降低，运行成本高，使得部分贫困群体对之望而却步；医疗救助制度规定救助对象只能到定点医院就诊或住院才能享受救助，使救助对象毫无选择余地，而且不利于医疗资源的合理配置。以上的种种限制，既不利于缓解人群的对医疗需求的困难，也不利于医疗机构提供价廉质优的服务。（二）资助农村救助对象参合没有达到保障的目的部分地区采取资助贫困人口参加新农合为医疗救助的主要形式时，因为贫困人口经济的困难而无法享受到新农合，有病不治、应住院而不住的现象仍然存在。一是因为新农合采取后付制时，患者必须自己先带钱去看病，出院后才能进入合作医疗补偿程序；二是新农合设置了起付线，补偿对象只有支付了起付线以下的费用后才能得到新农合的补偿。如果医疗救助对象的医疗费用低于起付线，或者他们没有足够的钱去支付需要自己承担的费用，就得不到合作医疗的补偿，政府为他们代缴的个人参合费实际上被其他能够承担得起自付费用的农村居民所占用。（三）医疗救助经费严重不足一方面，在中西部经济发展落后的地区，地方政府的财政能力非常薄弱，无力加大在医疗救助方面的投入，导致医疗救助资金和配套资金不足或不到位，阻碍了医疗救助制度的发展。另一方面，2006年人均医疗救助支出，城市为348元/人，农村仅70元/人，人均救助标准太低，尤其是对本身就贫困的农民的补助更加微薄，只能稍微缓解贫困救助对象的一般就医困难。对于需要支付巨大的医疗费用的贫困对象，有限的医疗救助对其的帮助微之甚微，救助对象还是得不到有效的医疗保障。

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作者：蒋晓蒲 张斌 单位：保定职业技术学院 保定市人力资源和社会保障局

这些举措从一定程度上缓解了医疗保障资金不足的问题，但是没有根本的解决问题。城镇居民医疗保险基金运营的无力，医疗保险基金不能用在实处，都造成了城镇居民“看病难，看病贵”。医保基金到底要怎样运营，怎样分配，从而提高其安全性和效率，才能真正发挥医疗保障的作用，才能为更多的人提供保障，至今还没有很好的解决办法。社区医疗卫生服务机构不能分担大医院的患者流从一方面来讲，社区医院无论从设备、人才引进还是管理体制来说都存在一定问题；另一方面讲，这正说明了政府对社区医院的投入不足、重视不够，就体现不出社区医院建设的初衷——便民、惠民、利民，从而也就不能充分发挥社区医院在城镇居民医疗保障中的健康促进作用。

适当提高最高赔付标准，涵盖大学生的普通门诊医疗保障。发展社区卫生服务事业我国医疗卫生服务体系的特点是：大医院人满为患、坐享其成，社区小医院门庭冷落、为生存而担忧。在今天全民医保的大背景下，国家应积极发展社区卫生服务事业，为城镇居民提供机构完善、方便快捷、经济合理的社区卫生服务体系。目前，保定市共有社区卫生服务机构103家，基本建立起“15分钟卫生服务圈”，社区卫生服务街道覆盖率已达98%以上。可以说，社区卫生服务取得了长足进展。但是从体系构建、政策制定和服务内容上都还存在一些问题。1、从体系构建上看，应不断探索全科医生、护理人员的培训模式满足社区医疗卫生服务的人才需求。还应加大对社区医疗卫生资源和设施的政府财政投入力度，充分利用民间资本，实现医疗卫生资源的优化配置。2、在政策制定上，要实施高效灵活的首诊制度，放宽准入制度。同时首诊医院必须明确责任，包括住院、转院、报销等各个环节，保证医疗保险过程的合理和完整。3、在社区医疗卫生服务的内容上，应包括健康保险。同时需要配套建立和完善上述人群的社区健康档案，为社区居民提供医疗卫生服务的原始材料，并定期通知建立健康档案的人员定期复查和定期体检等。在这方面，保定市正在探索。

加强立法，依法管理从国际上一些先进国家对医疗保障立法的特点来看，我国医疗保障立法应该从以下几点出发：1、保障覆盖人群的普遍性。也就是说要从法律上把全体国民纳入医疗保障体系内。对于特殊困难群体，国家立法中应明确规定医疗救助的范围和程度，并在医疗保障缴费中结合定性定量的方法，明确规定补助范围。2、把强制参保作为医疗保障法律的重要原则。只有强制规定人人都必须参加医疗保障，才能使医疗保障真正实现在不同利益人群中的公平分配，更好地分担风险。3、立法的大方向应该和我国的医疗保障模式相匹配。虽然我国当前医疗保障还仅仅是低水平的保障，但从长远来看，我国应当借鉴采用保险型和福利型两种模式国家立法的经验。4、立法必须和其它社会保障项目相衔接。建立城镇居民医疗保障的信息系统建立这样系统的主要目的是建立一个完整的能够记录所有参保居民的就医程序，利用对药品的全国统一定价来规范和监督医疗卫生服务供给者的行为，同时对我国医疗卫生服务的费用进行实时测算，为我国城镇居民医疗保障基金的运营提供数据信息，这个系统也可以解决异地参保居民的就医问题，实现较大区域内的统筹管理。另外，建立这个信息系统也可以简化报销程序。建立城镇居民医疗保障信息系统的另一个优点就是可以对城镇居民的健康起到促进作用。这个系统中一定要包括对居民进行的定期健康体检，至少要对特殊年龄阶段的居民进行定期健康体检，这样不仅可以完成对疾病的治疗，而且还可以预防和控制疾病，从而促进疾病康复。建立健全我国城镇居民医疗救助体系1、建立健全灵活透明的医疗救助体制。社区要建立全民健康水平和经济水平档案，落实困难家庭的就医问题。在申请和落实医疗救助资金的程序上，坚持公开、透明、简洁的原则，使有限的资金实实在在的帮助确实需要帮助的困难群体，建立健全完整统一的社区个人信息系统。2、重视小病救助和健康保健检查。对于贫困家庭（“三无”人员、收入在最低生活保障以下的贫困家庭、军烈属等）进行小病、小额救助，防患未然，对于常见病和几种人群易发的同种疾病，进行大范围健康检查和筛选，并在贫困地区进行定期的义诊，由医疗救助机构提供相应的检查费用，从而对城镇居民健康负责。3、建立和完善医疗救助资金筹集机制。对于医疗资金有限的问题，除必要的公众缴费和政府补贴外，有必要广泛发动社会力量，多渠道筹集社会资金。4、发展慈善事业，提高全民慈善意识。慈善事业是一个公益性事业，政府需要充分发挥慈善机构在城镇居民医疗卫生服务机构中的作用，对慈善机构进行扶持和监管。政府还应建立健全义工服务制度，对城镇居民中的特殊群体提供医疗救助的义工服务。

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2.对医院约束和管理力度不够。医保机构对医疗机构实行总量控制，定额支付制度，限制了医药费用总额，确保了医疗统筹资金不超支。但对医药费用的结构，医药费用发生的效率以及所产生的效益，考核管理不足，导致医院更愿意将医药费用用在成本低，而利润高的治疗费、检查费以及其它已投资设备的各种项目上，药费所占的份额被尽可能压低，造成职工诊疗用药单一。

3.存在免费医保卡泛滥使用和冒卡就医的问题。为满足离休干部、符合离休条件的建国前参加工作的退休老工人、四级以上退休工残人员这些企业中的特殊群体就医的需要，企业为他们办理了免费医保卡，即就医过程中的所有项目都是免费的，全免人员看病、开药无论花多少钱，自己不花一分钱。一些不自觉的人认为“这是自己的待遇不花白不花，花起来很随便”，滋长了免费医疗卡滥用的不正之风。一方面一人全免全家受益，小病大养，空挂床住院，医生给患者开大处方等等；另一方面将磁卡借给亲戚朋友，而医院由于就医者数量多，对医保卡的管理不成熟，医院很难做到核对是否是本人持卡就医。因此，出现了许多没有医保卡的员工或非本企业人员借用医保卡的现象，冒名开药、冒名检查、冒名住院的现象比较严重。造成了医疗费用的大幅增长，不仅给社会带来不正当的风气，也给企业增加了医保费用上负担，造成医疗统筹金的大量流失和浪费。

4.如何监督医疗行为和收费的问题。完全依靠患者自己去监督医疗行为和收费，不可能也不现实。由于医患双方的信息不对称,即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,在求医的过程中,患者缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。另一方面患者在接受治疗时不能讨价还价,其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样,对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态,很难控制医疗服务的种类与数量。在这种情况下,当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时,在利益驱动下,医院提供过度服务、乱收费，医生给患者开大处方、小病大医就成为一种必然出现的情况。

5.医院的医疗收费缺乏监督。虽然山西省有医疗收费标准，国家有药品最高限价，但是除了物价局和药品监督局每年一次的象征性检查外，其它时间就没有了监督。导致医院在利益驱动下，擅自提高标准，巧立名目乱收费、随意收费等。

二、医保管理的对策

1.建立实时有效的监督管理机制。在医院的运营过程中，大多数医院实行“以药养医”的制度，这种机制为医保管理工作造成了很大的难度。此外，由于大多数患者缺乏医药知识，难以摆脱对医生的依赖，而这就会造成医保基金的大量浪费，医保部门必须对这种状况形成有效的监督控制和实时的跟踪，建立有效合理的监督机制。对社会反映大，问题多的病人，重点病种进行重点检查，对有疑问且难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，在实行过程中发现违规的问题应及时做好登记，做好监督工作。

2.更新医保观念，不断开拓新思路。由于医疗政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整发生变化，在管理工作中医疗保险机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理办法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。

3.建立全免人员的激励政策。对离休干部、符合离休条件的退休老工人、因工全残退休职工给予一定的健康激励政策，除个人账户外每年另加注4000元的年度医疗金，用于住院押金和医疗费用结算，年度医疗金余额到当年12月底结清，余额的50%奖励给本人。

4.不断完善医保的信息平台，建立实时动态监测平台。为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统，对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登记。

（1）设立医院药品量化管理功能，医保药品在最初录入时按照药品最小规格进行了处方量的控制，计算机系统对所有医保药品的最大处方量自动设限（急性病用药3日量，慢性病用药15日量），系统自动计算用药天数并做记录，职工开医保药受到量化限制，在系统记录时间内，不得重复开药。这样就使大处方、冒名开药、乱开药的现象明显减少。

（2）设立慢性病系统化管理监控。职工患指定的慢性病，医保中心根据按国家慢性病诊断标准进行确认后录入计算机系统，系统对慢性病与特定用药进行对应，未登记慢性病的患者，就医对相应的特定用药不予划价，合理地管理了特殊药品。

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从当前情况来看，定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限，多数医院的医保欠费都不能按时收回，且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致，从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生，收回的金额与实际发生的金额不一致，导致会计信息的失真，违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押，也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回，非常不利于医院的资金管理。

2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。

医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门，但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触，致力于收回医保欠费；财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解，以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解，在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据，对于收回医保欠费项目明细，扣款情况不甚了解，通常只能进行表面的会计录入，不能对医保欠费进行系统的管理。

3.医保账务处理混乱。

由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束，在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面：

（1）市直医保处下设各个县区医保处，且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗，或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。

这导致医保资金来源增加，资金种类繁复。科目设置不详细，账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细，由于不能及时获知医保信息的更改，极易出现科目错入情况，也会产生账务混乱的情况。

（2）医保欠费无法及时收回。

费用的发生往往先于资金收回，财务核算时通常先挂账，再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项，偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金，导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付，这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况，这些差额有些是暂扣款项，有些是罚没款项，也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束，处理方法往往不尽相同，这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。

（3）无法收回的医保欠费不能清楚反映。

由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性，往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况，且大部分医保欠费是无法全额收回的，产生的差异无法直观地反映在账目中。

（4）医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据，而后资金到账时再到财务部门报账。

医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门，而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账，医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。

二、建议

1.加强医院内控管理，权衡医院收入与医保政策规定。

针对出现的医保结算扣款应及时查明原因，将扣款分摊到各个责任中心，计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束，可以减少审核扣款。减少医院资金损失。

2.建立定期对账制度。对账务不相符情况及时沟通处理。

不仅可以增加医保账务录入准确性，医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。

3.合理设置会计科目，清晰反映医保资金收回情况。

财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细，医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费，对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账，实际收回后再冲销；对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值，防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账，待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全，也可在一定程度上约束医保催款人员，积极推进医保欠费的收回工作。

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二、医院医保垫付资金管理存在的问题

1.医院出院病历质量不高。

医保经办机构拨付医院医保垫付资金是以审核完定点医疗机构的出院报销病历为前提，因此医院出院病历质量的高低直接影响医保垫付资金的回款速度。

2.医保办与财务部门对账机制不健全。

在医保患者实时结算的过程中，涉及医技、临床、财务等多个部门，但是以医保办（全称为医保新农合办公室，下同）与财务部门的协作最为重要，财务部门负责对医保垫付资金账目进行记录和核销，医保办负责向医保经办机构报送材料，申请垫付资金的拨付。由于双方缺乏完善有效的对账机制，随着时间的推移和人员的更迭，这可能会导致财务信息的失真，不能准确及时地反映医院医保垫付资金的综合信息。

3.医保办人员财务方面综合素质不高。

医保办财务人员主要是学会计出身，缺乏对医保政策和理论知识的掌握；人员配备上没有中高级职称的财会人员，忽略了对整个医保垫付资金的分析、管理、预算和控制，还有对时间价值上的考虑。

4.财务部门资金往来账目不清晰。

收付实现制给医院收入的确认和账务处理增加了难度，表现在：一方面是时间上的差异，医院医保的资金垫付和医保经办机构资金的返还时间上不一致，返还时间更是存在不确定性；另一方面是金额上的差异，医院医保垫付资金和返还资金不一致，医保经办机构是在扣除不合理费用和预留10%的保证金等金额后，将剩余部分拨付给定点医疗机构；还有医保经办机构拨付资金的项目分类较细，其又将各拨款项目归口于不同的管理科室，然而各归口管理科室管理水平不尽相同，这也给医院的回款速度增加了难度。

5.医院信息化建设落后。

随着医保改革的逐步推进，统筹区域的不断扩大，异地就医实时结算的人群越来越多，这对医院信息化建设的要求越来越高，但是大部分医院对信息化建设方面的人、财、力投入重视程度不够，软硬件配套设备跟不上医保经办机构信息系统升级的步伐，有时会造成医院HIS系统和医保经办机构信息系统结算金额的不一致，而系统误差一般都由医院来承担，给医院带来了无形的损失。

三、医院医保垫付资金管理对策

1.加强专业培训。

一是通过培训提高医院出科病历的质量，确保医疗收费公平、合理、准确和有效；二是通过培训提高财会人员的分析、管理、预算和控制等能力，提高资金周转速度；三是通过培训增加医保办人员对医学知识和物价收费的理解，减少医保经办机构的不合理扣款。

2.建立健全医保办与财务部门的长效对账机制。

建立医保办与财务部门的月、季度和年度财务对账制度。医保办积极将当月（季度或年度）发生额、医保经办机构拨付金额和预留保证金、不合理扣款金额等与财务部门主动沟通，建立详细的资金明细账目，找出结算差额的原因，并就其产生原因进行剖析和制度完善，及时彻底解决其存在的问题，确保财务数据和医保提供的数据完全一致；同时两个部门相互学习，工作目标统一，避免账目差错发生，通力合作，共同提高医院医保垫付资金的管理水平。

3.大力推进医院信息化建设。

医院信息化建设不是一蹴而就的，它是一个长期复杂而系统的工程。医院在编制年度预算时，需要充分考虑到医院医保信息化建设资金的安排，确保HIS与医保各系统的安全对接，准确对接，避免系统系风险，并培养专门的医保信息系统管理人员，既要落实好各项医保政策，又要优化医院的各项流程。

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目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。

一、全国各地农民工医疗保险的方案

(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。

(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。

(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。

(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。

(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。

二、农民工医疗保险方案存在的问题

(一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点，目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则，保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距，主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人帐户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担、或全额承担，现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进

行管理，基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，全部由农民工个人承担，这种个人账户等同于个人存款，以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因，目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期规律来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外，在农民工频繁流动的环境下，用人单位缴费且只保当期大病，意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都可能重新被排除社会保障网之外。

(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来，我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示，农民工患病后25.4％的人选择城镇医疗机构就诊，73.2％的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。

(三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示，目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁，且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定：“农民工达到法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后，医疗保险将随用人单位缴费停止而终止，如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系，农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作，慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重，更需要老年医疗保障，尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下，如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇，不仅是政府职能的缺失，同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。

三、完善农民工医疗保险方案的建议

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有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关键，如何管好、用好医疗保险基金，主要应该把好三关，即医疗保险基金征缴关，医疗保险基金支付关，医疗保险基金的保管、增值关。

1在医疗保险基金征缴方面

1．1医疗保险基金的征缴需要法律法规的制约

由于目前医疗保险政策都是以政府名义出台规范性文件，医疗保险工作完全靠政府文件进行规范和操作，没有硬性的法律出台，因此形成了政策硬措施软，要求高，手段低等软征缴的矛盾局面，例如单位应参保不参保、无故拖延保费的缴纳、漏报瞒报工资基数等逃避缴费的情况屡堵不绝。因为没有明确的法律可依，没有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的劝说、引导，至于结果怎样，社会保险基金管理机构也无法左右。因此，为了保障医疗保障事业的健康发展，各级政府职能部门应将社会保险工作列入议事日程，让医疗保险工作有法可依，应具体明确工商、税务等部门在社会基本医疗保险工作中的责任和义务，签订目标责任书，狠抓落实。

1．2医疗保险基金征缴的管理措施

首先实行“五险合一”征缴制，即各社会保险基金管理机构成立综合征缴部门，对医疗、养老、生育、工伤、失业保险统一缴费基数、统一申报结算、统一征收管理、统一稽核监督。这样就可以有效地杜绝个别单位只交养老保险，不交医疗及其他保险的现象。其次，由社会保险基金管理机构将缴费基数申报制改为核定制，并每年核定参保单位的缴费基数，严格依据参保单位的财务决算报表、应付工资账、工资表等进行书面和实地稽核，杜绝漏报、瞒报工资基数，确保基金足额征缴。

2在医疗保险基金支付方面

2．1强化医疗保险经办机构的监督职责医疗保险经办机构负有监控医疗保险服务机构服务质量的责任，同时还有为医疗服务机构清算费用和为参保人报销医疗费用的权利。因此，医疗保险经办机构工作人员的政治素质、道德意识、业务水平、工作能力对医疗保险基金支付的控制有着举足轻重的作用。医疗保险经办机构工作人员是否能依法办事、坚持原则、公正清廉，是否爱岗敬业、认真监控，是否能及时准确发现医疗保险供方、需方的一些违规行为，就有可能直接影响到医疗保险各项政策的正确执行和医疗保险经费的合理偿付。因此，必须培养一批高质量、高素质的医疗保险管理人员，提高医疗保险经办机构的监督能力。

2．2加强对参保人的监督管理和宣传工作

个别参保人由于对医疗保险制度的认识不足，存在不正确的参保意识，认为自己缴纳了保险费就理所当然该自己消费，用自己的保险费无病开药、借证给他人看病，将自费药换成医保药，导致“一人患病，全家吃药”，冒名顶替住院和一人有证全家住院的违规行为发生，造成了医保基金的浪费。所以必须采取与单位、街道等部门的联合监督与宣传工作。采取举报奖励等具体措施，加强对参保人的监督管理和宣传工作。

2．3加大对医疗服务机构的监督力度

对医疗服务机构的监督，存在门诊就医和住院就医两个方面的监督。

对门诊就医而言，是由患者直接看病、买药，到医保经办机构报销。医保机构要想直接对服务机构监督很困难，关键在于医疗服务机构对服务道德意识和经济利益意识的权衡。需要医疗保险机构、卫生部门、患者、政府有关部门及媒体等多方面的社会监督。

对住院就医的监督方面。据了解大部分医疗保险经办机构所采取的住院医疗费支付方式为第三方付费的方式，即参保人患病住院，只要付清个人负担部分，绝大部分费用由医疗保险经办机构通过转账形式向医疗服务机构支付。医院受经济利益的驱动，给病人用高价药、好药；采取多项不必要的检查，浪费严重。使得近几年来住院费用持续上升。医疗保险经办机构有责任对医院进行监督，主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理治疗、合理检查。可采取以下具体措施：

2．3．1医疗保险经办机构应细化对医疗服务机构的管理

医疗保险经办机构细化医保政策，与定点医疗机构签订协议，通过协议管理定点医疗机构对患者的医疗服务行为。

2．3．2医疗保险经办机构对医疗服务机构的监控一定要实行“三定”

一是定人。对每一个定点医院都有专门医疗审查员进行日常医疗监控；二是定指标。医疗保险服务质量检查与卫生行政部门的医疗质量检查有区别，因此必须要建立专门的考核指标和考核内容，如门诊处方平均费用、药品费占医疗费用总额的比例、参保病人平均住院日等；三是定时间。除了医疗保险审查员日常监控，医疗保险机构每年还要抽专门的时间定时或不定时组织专家下医院检查。

2．3．3医疗保险经办机构应细化结算方法

根据医保基金以收定支的原则，医保经办机构可采取多种方法相结合的方式向医院结算参保人的住院费用。笔者所在的地区采取了“确定指标、按月拨付、年终结算”的方式。即年初对各定点医院下达控制指标，分解到月；每月审核每个参保病人的住院明细，对不超指标的医院，审核合格后全额拨付；对超指标的按控制指标拨付。年终根据总体控制指标调剂补付。对不合理用药、不合理诊察、不合理治疗费等实行拒付。对有疑问的费用实行缓付，待查明原因后补服。

3在医疗保险基金的保管增值方面

（1）应将基本医疗保险收入纳入财政专户管理，实行收支两条线，医疗保险经办机构根据社会医疗保险基金财务制度设立基本医疗保险收入户、基本医疗保险支出户，分别记账，并设医疗保险基金财政专户，由财政部门管理，在劳动保障部门、财政部门、金融部门之间形成完善的制约机制，确保基金的安全完整。

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一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难,看病贵”是当今最受关注,也是最棘手、最难以解决的社会问题之一,牵涉多个领域,构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭,但一致的观点认为,医疗保障体系是解决此问题的关键所在,形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索,我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底,全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人,其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立,在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进,新型农村合作医疗也取得了显着的成绩,制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底,全国开展新农合的县(市、区)达到2448个,占全国总县(市、区)的85.53%,参加合作医疗人口7.3亿,占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元,累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题,避免了“小病扛,大病拖”现象的发生,对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲,随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高,城镇职工医疗保险制度已经日臻完善,新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到,包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下,2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底,我国共有城镇人口5.94亿,占全国总人口的44.9%,其中就业人口2.94亿,非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人(其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人),占全体城镇人口的37%,比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步,但我们也清楚地看到,许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此,构建健全完善的城镇居民医疗保障体系,在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展,就成了当前的应势之需,也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题,在实现全民医保方面迈出了坚实的一步,受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到,城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期,难免会存在一些问题,需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程,许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度,但由于宣传力度不够,许多试点地区并没有实现全覆盖,一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看,许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高,对设立的起付线不了解,对医疗费分段计算补助也不熟悉,尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度,把工作做实、做细,使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上,积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低,保障水平有待进一步提高

在局部试点地区,城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低,不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主,最高报销上限也有待进一步提高。今后,各试点地区应随着经济的发展,加大政府对城镇居民医保的财政投入力度,在化解住院和门诊大病风险的同时,要逐步试行门诊医疗费用统筹,探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看,城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面,个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况,导致部分群众获得的补偿金额降低,也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人,诱导病人过度消费医疗资源,造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严,个别患者冒名顶替套取资金,严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面,也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统,还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制[1]。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来,各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步,但也应该看到,这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词;就医环境需要改善,尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱,亟待加强。

当然,这些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一个循序渐进的过程。今后,要加进一步努力打造健全的服务体系,为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过:病人因没钱而拒绝医疗,这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医,享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任,也是社会和谐的必然要求。总体来看,我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩,但也应该认识到,这是一项任重而道远的工作,是一项复杂系统的工程,需要我们以民为本,因地制宜,多方努力,在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。

1.加快城镇居民医疗保障立法工作,为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来,尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视,但毕竟还处于试点阶段,许多措施和制度还不够健全和完善,城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度,没有健全的社会保障法律体系,就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为,我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》,并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法,规定城镇居民医疗保障制度的法定地位,并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中,明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分,城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力,做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

(1)形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则,在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中,一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度,提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性;另一方面,要建立健全稳定的配套资金保障体制,将各级配套补助资金固定下来,为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时,中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度,以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时,应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道,积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助,不断充实城镇居民医疗保障基金。

(2)健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络,构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系,以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面,受经济条件限制,我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式,整合基本医疗保障管理资源,借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区,应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构,同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面,要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全[2]。

(3)规范运行机制

首先要合理确定参保范围,明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以应因地制宜,确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确定科学合理的医疗费用支付方式,以确保支付待遇与缴费水平相适应,做到合理控制医疗费用,提高资金使用效率,保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次,要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价,以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则,建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络[3]。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用,依托社区平台,建立医保机构同用人单位和个人的联系制度,为广大居民提供快速便捷的服务;要加快社区医疗体制的创新,形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络[4]。通过发展社区卫生服务体系,进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局,提高效率,降低成本,以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求,提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理,加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展,在进一步完善医疗保险政策的同时,还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益,更关系到今后我国卫生事业的长远发展,它们相辅相成,互相促进,缺一不可。在医疗服务市场上,要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”,增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力,提高其选择的主动性;通过建立医药专营制度,逐步实行医、药经营分离,减少药品流通环节;实行医药分开核算、分别管理的制度,打破医药不分的垄断体制,合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度,加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中,要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一,把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上,要建立专项城镇居民医疗救助基金,交由当地民政部门统一管理和使用,也可以通过成立基金会,由专门机构负责进行运营。通过此项基金,对符合医疗救助的对象进行适当救助,以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上,可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时,要根据医疗救助对象的不同,采取不同的救助管理办法[5]。总之,要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来,防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷,避免引发社会不稳定的因素,促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理,2007(10):p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报,2007(1):p35.