临终护理综述模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇临终护理综述，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0289-02 前言：

有机磷农药中毒是由乙酰胆碱酯酶活性抑制剂引起的一种病症。它的毒发时间和农药的种类、中毒的剂量以及中毒的途径都有很大的关系。急性有机麟农药中毒在医院护理治疗中是一种非常常见的病症，它病发比较突然，而且病发后毒性蔓延迅速，会引起一系列的并发症状，产生非常严重的后果。如果在不在短时间内及时进行急救护理病情就会快速恶化，严重时甚至会危及人的生命安全。所以该病症的急救护理对后面的治疗有着至关重要的作用。因此，在面对有机磷农药中毒时要仔细观察病患的症状变化，并给与正确有效的急救护理措施。在急救的过程中，护理人员是最早接触观察病患的。因此，护理人员认真仔细的全面观察护理，并及时向医生提供全面有效的信息，严密配合急救护理，是急救成功的保证。

1 有机磷农药中毒的急救护理研究背景及现状

有机磷农药被开发作为农业杀虫剂利用已经有了半个多世纪的历史，因为其强效的杀虫效果，廉价的应用成本有机磷农药在农业中被广泛应用。但是，与此同时，人们发现有机磷农药使人畜中毒甚至死亡的现象也经常会发生。这一现象的产生激发了人们对有机磷农药中毒的不断深入研究。想要找到一个完美的方法，使得有机磷农药既能有效的为人们所利用，而又不给人们带来伤害。研究人员根据中毒的原理和相关研究发现制定出了准确的有机磷中毒的诊断方法，并研究出了相应的解毒剂，这一研究拯救了许多的生命。但是有机磷中毒的治疗方法还不完善，研究者们还在继续努力。努力的方向主要有以下几方面：

1.1 关于有机磷农药的毒作用于人体的研究。 主要是对毒发时，有机磷农药被吸收后，体内的相关症状变化的研究。比较普遍的说法是胆碱酯酶的抑制说，这种说法现在也得到了公认，但是还是有不少的研究者有自己独特的看法，并对此做出了大量的研究与实验。

1.2 关于有机磷化合物的迟发性神经毒。 研究发现有机磷农药中毒的患者在十天左右时会出现一些症状，肢体活动开始有障碍，然后逐渐想肢体蔓延，并有可能导致瘫痪。一般轻度中毒者要一到三年才能痊愈，而中毒患者则会持续瘫痪，无法治愈。为了改变这一治疗难题，很多研究者正在对此做相关的实验研究。

1.3 关于有机磷中毒中期肌无力综合症的研究。 在有机磷中毒期间就算病患显示已经脱离危险，有时候也会出现突然性呼吸困难现象，并有可能导致死亡。因此有关专家提出，当中毒治疗中发现有肌无力现象时一定要注意观察治疗。可是尽管如此，该症状引起的死亡还是没有得到解决。

检查，密切观察肌力与键反射的改变。

2 有机磷农药中毒的病发症状以及感染途径

有机磷农药中毒是一种常见且严重的病症，它是由有机磷农药引起的。有机磷农药大多数都是以淡黄色的油状或结晶装的状态保存，它挥发性强，气味浓烈，不仅难以溶入水中，也难以溶入其他有机溶剂，只是在碱性环境下容易被分解而失去其功效。有机磷农药在进入人的体内发生反应，产生磷酰化胆碱酯酶，从而引起胆碱能神经递质的大量聚集，并产生作用在胆碱受体上，产生神经系统的功能混乱，进而去影响人的生命活动。有机磷农药的种类丰富多样，灭虫能力强，毒性残留量也比较低，但是它的毒性十分强大，据统计发现有机磷农药的中毒一直占急性中毒症状的首位。它的突发症状及感染途径都多种多样，主要有以下几种：

2.1 有机磷农药的症状及危害

2.1.1 毒蕈碱样症状。其症状主要是由于神经末梢主过度兴奋而引起的。一旦引发该症状，病患会表现出多汗、腹泻、流泪、恶心、呕吐、咳嗽等多种现象，严重时病患还会发生肺部水肿。

2.1.2 烟碱样症状，是由乙酰胆碱引起的症状，它的主要表现是面部，眼部、四肢以及全身肌肉发生颤动。病患会感觉到很压迫，肌肉功能退化产生瘫痪现象。在严重的时候，还会引起血压快速增高，心跳异常，从而危机人的生命。

2.1.3 有机磷迟发性神经病，该病症是有机磷农药中毒的后遗症。这种症状主要表现在有机磷中毒后的两到三周，它严重时会引起人体的瘫痪现象。

2.1.4 中间综合症，该症状是由于体内毒素排除不彻底引起的症状，一般发生在有机磷农药中毒急救护理后脱离危险的时候。严重时会导致人体死亡。

2.2 有机磷农药中毒的途径

2.2.1 通过消化道进入人的体内，如，食用带有有机磷农药的食物，在进行农药喷洒或接触农药后没有进行正确的清洁处理就直接去进食等都会引起有机磷农药中毒。

2.2.2 通过呼吸道进入人的体内，在堆积农药的仓库中停留或在刚刚进行了磷农药喷洒过后的农田中逗留，毒素都可能由呼吸道进入人的体内。

2.2.3 通过皮肤进入人的体内，人直接或间接接触到有机磷农药，毒素都有可能通过皮肤或黏膜组织进入人的体内，从而引发中毒现象。

3 有机磷农药中毒的急救护理方法与途径

由于有机磷农药中毒时毒发迅速，后果严重，需要在短时间内快速进行救治，因此了解正确有效的急救护理方法是十分必要的。经研究发现有机磷农药中毒的急救护理方法途径主要有以下几种：

3.1 现场急救措施。

3.1.1 如果患者是由于接触或在农药浓度高的环境中逗留而引起中毒现象的，应及时将病患带离有有机磷农药的现场，并将其身上有可能带有有机磷农药的衣服鞋袜脱下。

3.1.2 除敌百虫中毒者以外，其他有机磷中毒农药中毒发生时可以用肥皂水或生理盐水清洁被感染者的四肢以及头发等沾染了有机磷农药的部位。

3.1.3 因误食毒药中毒者应立即进行洗胃，如果条件不允许，在病患处于清醒状态时也可让病患大量饮用清水，然后刺激其咽喉部位进行催吐，这样多次进行，直至毒素基本吐出体外为止。这种方法比较快速且有效。

3.1.4 当有机磷农药中毒引起病患呼吸困难时，条件允许时还应立即供氧。以避免引起窒息现象。

3.2 具体救治方法步骤

3.2.1 了解想病患中毒的相关情况。医护人员应及时向病患家属或相关人员了解病患的中毒途径，中毒原因以及中毒的程度和中毒时间，以便进行正确有效的护理救治。

3.2.2 进行洗胃护理。在中毒后两个小时以内进行反复有效的洗胃是十分有效的，如果洗胃不够干净彻底，毒素就会不断被吸收，使病情加重，甚至导致死亡。所以，当患者被送入院时，相关护理人员应该及时的给病患插入胃管，并且在插胃管时，要注意先取出口腔内的异物以及义齿，另外胃管插入的深度一般都为从发际到剑突55cm。然后洗胃直至洗胃夜变得澄清并且气味为止。与此同时也要观察每次洗出胃夜的气味与颜色。最后每次灌入的洗胃液的量不宜超过500ml且与吐出的剂量应该基本平衡。

3.2.3 应用相应的解毒剂进行救治护理。关于有机磷农药的特效药主要分为复能剂和抗胆硷能药两类。当中毒者中毒的时间超过了六个小时以上的时候，应该采取其他的有效措施，如迅速采用血液透析的方式用解毒剂阿托品进行治疗。并合理运用阿托品进行抢救是有机磷农药中毒可以抢救成功的重要保证。在运用阿托品的过程中要随时注意相关症状的变化，如皮肤的变化，体温、脸色以及瞳孔大小的变化。及时关注阿托品的使用情况，防止过度使用引起危险。

3.2.4 解磷定的应用： 解磷定是一种关于胆碱酯酶的复能剂。通常情况下，应尽快使用，应用的越早效果越佳。但是在使用时应根据具体情况控制用量。

3.2.5 血液灌流的方法。血液灌输可以快速的清理体内存在的有机磷农药产生的毒素，在治疗过程中应随时检测血液中的毒素浓度以便确定灌流的次数与药物使用剂量。如果毒况严重，抢救效果不甚明显，该情况下可迅速安排血液灌输。

4 总结

有机磷农药中毒是一种在生活种常见的中毒现象，由于它毒发严重迅速，病情恶化快，死亡比例高，人们对于有机磷农药中毒急救护理的关注也越来越多，与此同时，相关研究者也在通过努力不断提高有机磷农药中毒急救护理的水平。同时这一病症对医护人员的要求也比较严格，医护人员要随时注意病患的相关变化，以便进行有效的急救护理。关于有机磷农药中毒的急救护理的方式方法虽然还没有得到完善，但是人们的研究还在继续，只要通过研究者的不断深入研究，医护人员的细心治疗护理，再加上患者积极配合治疗，关于有机磷中毒的急救护理将会得到更加完善的改进。

参考文献

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[2] 郭永兰.急性有机磷农药中毒护理应注意的问题[J]，实用护理杂志，2001年06期

篇2

关键词：重症监护室； 气管切开术； 综合护理措施

【中图分类号】

R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0009-01

气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。重症监护室病人常见于各系统严重损伤，病人常伴发呼吸道梗塞导致呼吸不稳定或者衰竭，气管切开是重症监护室抢救这类病人的最首要措施。但是气管切开术后病人的护理至关重要，护理不当可致严重后果，病人可出现呼吸困难或者窒息。本文着重于对两年多来我科收住的48例气管切开病人术后综合护理措施进行探讨分析，为此类患者的临床综合护理给出自己的见解，希望为重症监护室气管切开病人的康复做出自己的贡献。具体如下：

1 一般资料

笔者选取2012年1月1日-2014年5月1日间我科收住的48例气管切开病人作为观察研究对象。其中男27例，女21例，年龄19岁-63岁，平均年龄45.3岁。基础疾病情况：重症颅脑损伤28例（颅脑外伤11例，颅脑手术9例，重症脑炎5例，脑血管意外3例），心肺系统疾病15例，格林巴利综合征5例。对患者采用综合护理措施过程中，气管套管伴发堵塞者7例，及时发现并给予处理复通较好，最终48例患者中无一例发生明显肺部感染及其他严重并发症，取得了较好的护理效果。

2 方法

2.1 病室内清洁度和湿度、温度的保持：

对病室内空气和地面每日定时进行严格消毒并定时进行室内的通风换气（2～3次/日，每次半小时），对家属进行必要的宣教，使其依从限制探视人员进入的条例，以保持重症监护室内的清洁度；通过对室内置放温度计的随时检测，及时调整室温使其保持在22～25℃，湿度应在50%～60%[1]（可通过室内定时洒水或置放湿化器保持适宜湿度）。

2.2 气管切口的护理：

保持气管切口周围的纱布垫清洁，一般每日更换2～3次，必要时可随时更换以尽量减少气管切口的污染可能。

2.3 气管套管的护理情况：

气管套管垫一般使用4～8层的无菌纱布，能起到充分的隔离作用，并且透气较好。套管的固定要牢固，不可选用松紧带和具有伸缩性的纱布条进行固定，一般使用无伸缩的布绳固定，并将系带打死结以防止滑脱（外套管脱出时应立即重新插入，否则可致病人窒息），并随时检查其固定松紧度的情况并进行调节，亦不要过紧否则可致颈部血流障碍，以带下可探入一指为宜[2]。另外，气管切开后，呼吸道应很通畅，如若病人出现呼吸困难，应及时检查及时处理。①为防止套管堵塞，应及时拔出内管清洗。②拔出内套管后仍不能缓解呼吸困难，应想到是外套管堵塞。此时应多滴入生理盐水，反复吸引，将深处的分泌物或干痂吸出来，必要时更换外套管。但更换外套管时应有充分准备，以免发生危险（易发生窒息）。

2.4 气道的护理： 1）呼吸道每日流失水分为350～400ml，因此，每日需要应用200～300ml的湿化液通过超声雾化吸入的方法进入气道来湿化气管黏膜。如果发现病人谈液粘稠，可在病人吸气相延气管套管内缘滴入湿化液3～5ml，湿化液进入气道后有助于将粘稠痰液湿化变稀，所以护理人员可在滴入湿化液1～2分钟后将痰液吸出，防止痰液行成干痂造成气管阻塞。2）另外正确的吸痰对气道的护理非常重要，首先据气管套管的大小选择合适大小的吸痰管，吸痰操作前加大病人吸氧程度，严格遵循无菌操作原则，每次操作不应超过三次吸痰，一次吸痰不应超过15秒钟，吸痰管插入深度要适宜，不能过浅，应采取左右旋转式吸痰方法，动作要轻柔，吸力不易过大，压力应

2.5 气囊的护理：

要定时（2～4h）对气囊进行放气，5～10min/次，防止持续的高压压迫导致气管黏膜糜烂，每次放气前均要充分吸净气囊上方的积存分泌物以及鼻咽部分泌物，防止放气后流入下呼吸道造成感染。

2.6 并发症的预防：

对并发症进行严密的一级预防，并密切注意一切并发症存在的早期反应，及时报告给医生进行对症处理。重症监护室病人气管切开后机体抵抗力较低，容易并发各系统并发症，并给此类病人的康复造成极大阻碍，所以在给此类病人加强营养，提高抵抗力[3]的同时，护理人员细心的全面综合护理对此类病人的康复亦很重要。

3 讨论

对于气管切开病人而言，病人不能表述痛苦及不适，所以医护人员的细心观察和精心护理是至关重要的，可以及早的发现病人的异样改变和异常体征，及时给于病人救护，解除病人的痛苦、提高病人的生活质量，最重要的是及时避免呼吸道梗阻。本文通过对48例临床病例采取综合护理措施后效果的分析可知：气管切开病人采用全面综合性护理后，48例病人无一例发生明显肺部感染及其他严重并发症，是较好的临床护理举措，值得我们重症监护室医护人员推广。

参考文献

篇3

Abstract：　Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.

Keyword：　Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;

慢性非传染性疾病(慢性病)是指病程超过3个月的非传染性疾病。有数据显示80%的老年人患有慢性病,特别是心脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病[1],且慢性病已成为我国居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平稳,需要的是用药依从性和良好生活方式的坚持[3]。有研究表明,科学合理的护理方式对于促进患者康复具有重要的现实意义[4]。其中以中医理论为指导的中西医临床护理路径,将优化的中医单病种护理方案进一步规范化,使护理步骤更为清晰、明确,加强对于临床护理行为的指导与监督,同时突出中医特色[5],对老年人较规范的常见病和多发病的临床治疗和护理应用效果较好[6]。

1、 老年慢性病患者特点

1.1、 生理特点

世界卫生组织将慢性病定义为病情持续时间长、发病缓慢的疾病[7]。中医认为慢性病具有病程时间长、病情反复、正虚邪恋、气机不畅等特点[8]。在老年人漫长的病程中,正邪相争会耗伤正气,从而出现不同程度的脏腑亏虚之证。虚则气血、水液运行不畅,继而可能会出现气郁、湿郁、痰郁等症状,故慢性病基本病理特征表现为虚和郁[9,10]。且老年人生理健康状况较差,需要护理人员在日常工作中更注重细节,稍有不慎则易出现病情加剧,增加治疗难度以及减缓康复进程[11]。

1.2、 心理特点

由于老年人心理脆弱,且慢性病病程缠绵、经济负担较重,再有在慢性病的治疗过程中,患者往往需要忌口、控制饮食,生活质量下降,这都会导致老年患者产生郁闷、焦虑、抑郁等负面情绪,损及脾肾。且在漫长的病程中,当病情加重时,患者往往会产生厌世感伤,甚至会拒绝接受治疗,形成恶性循环,即所谓“七情不快,始而伤气,继而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照护能力有限,在疾病过程中通常需要家人子女给予更多额外的照顾,这可能会令老年患者对其自身照护能力缺乏自信、主观能动性降低,从而过度依赖他人,形成退行性行为,影响疾病的康复。

 

老年慢性病管理中中西医临床护理路径的运用综述

 

2、 中西医临床护理路径

临床护理路径是针对特定的患者群体设定的护理图式或日程计划表,以时间为横轴,以各种护理手段为纵轴,对何时该做哪项护理、病情达到何种程度、何时可出院等进行详细说明与记录,在患者因病情变化影响预后时,护理人员需采取必要干预措施,并在临床护理路径表上做好记录与标注的一种以患者为中心的护理模式[12]。中西医临床护理路径结合中医“治未病”、整体观等预防保健方面的知识,使护理计划更具指向性,依照证候的差异性分别给予更具针对性的护理措施,不仅将传统护理模式由被动转为主动,还有利于提高护理人员工作的自觉性和工作效率,实现护理工作的连续性、准确性和高效性,符合我国当前医疗形势以及“以人为本”的护理理念,患者为最大获益者,可在一定程度上缓解当前我国慢性病高死亡率的严峻形势[13,14,15]。临床应用中其内容一般包括四步:成立专业小组;制定路径、形成最佳护理方案;实施;监测、评价以及改进。

3 、中西医临床护理路径在老年慢性病管理中的应用现状

3.1、 对治疗依从性的影响

2016年有研究报告指出,我国居民具备健康素养的总体水平为6.84%,其中慢性病预防素养最低,仅为4.66%[16]。而且部分病程长的老年慢性病患者会依据自身“经验”任意加减药量,依从性差。由于老年患者的受教育水平以及认知水平较低,一般短时间的健康教育很难让其彻底认识到依从性差对自身健康的危害。而现有研究证明,中西医临床护理路径中系统化的健康宣教、康复流程讲解、服药注意事项及膳食指导等有序的护理过程,不同于在常规护理中将所有知识和注意事项在短时间内一齐授于患者,耐心、细致、有序的讲解有助于减少老年患者对疾病的恐惧、焦虑心理,加强了患者自我管控能力,提高治疗依从性[17]。

3.2、 对住院时间和住院费用的影响

WHO统计发现,在中国医疗费用预计中,慢性病的防治费用将占据80%,其带来的社会负担及经济负担远远超过传染病和其他伤害[18]。而且我国正处在老龄化高速发展阶段,长期带病生存的老年慢性病患者给家庭和社会带来的经济压力更是不言而喻。研究发现,在临床工作中按照中西医临床护理路径,有条不紊地实施各项操作,保证各项治疗和健康教育的连续性和及时性,能够有效降低医疗护理活动中的随机性、盲从性,从而能够防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周围神经病变[21]、脑卒中[22]等患者治疗的有效率,进而降低住院时间及费用,还可提高医院住院床位的周转率[23],较好地体现了卫生资源的合理利用,与我国医疗卫生改革的总体目标相符合[24]。

3.3、 对并发症发生率的影响

老年患者自护能力较差,病情易发生变化,而紧凑、有序的中西医临床护理路径使护理人员能尽早发现病情变化,尽快采取相应的护理措施,减少并发症的发生[25]。例如,研究发现帕金森患者常并发抑郁、便秘、睡眠障碍、损伤等并发症,运用临床护理路径,把健康教育知识贯穿于整个过程,连续反复的健康教育使患者学会主动预防并发症,从而避免或减少并发症的发生[26]。还有研究表明,中西医护理对策在心血管病患的压疮预防中起到了很好的护理预防效果,在降低压疮发生率和提高病患护理满意度上都取得了很好的成绩[27]。

3.4、 对知识掌握率及护理满意度的影响

对老年人患病率较高的糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压等进行的随机对照试验结果显示,中西医临床护理路径组的知识掌握率及总满意率明显高于传统护理组[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西医临床护理路径可使中医辨证施护与西医护理程序相结合,使健康教育的方法更为科学,使患者及家属知道在治疗的过程中需做哪些检查与治疗,了解如何正确调节膳食结构以及如何进行情志疏导,提高了健康教育的实效性,避免了科室因年轻护理人员多、业务水平低、经验不足所造成的低效性宣教[30]。从而达到在向患者科普疾病知识的同时,还可增强患者对护士的理解和信任,提高其护理满意度的效果,利于老年患者在出院后进行有效的自我管理。

3.5、 对护理人员的影响

中西医临床护理路径其内容包含参考标准和结果判断指标,因此可在一定程度上避免由于护士个人能力的不同造成的护理缺陷[25]。路径中注明每天应该实施的内容和患者需达到的目标[19],确保了各项护理工作按计划分次少量进行[31]。而且每完成一项内容,都需在路径表单上打勾确认记录,成功避免了因交班等情况带来的漏项缺项,也避免了非必要项目的实施[19]。这可增加护士职业责任感、提高工作效率,从而节约人力资源,符合当前我国护士短缺的现状。护士在该路径中扮演着制定者、实施者、评价者等多种角色,护理工作由被动变主动,督促护士不断学习中医护理技术和知识,利于护士的个人成长。再有,对管理者而言,护士长需要依据路径表的内容督促、检查每天的护理实施情况,且需对路径进行评价和改进,利于提高护理领导管理质量。

4、 中西医临床护理路径在临床应用的影响因素

4.1、 社会认同不足

根据对我国14个省份进行的调查,在认知度上,63.18%的慢性病患者确诊后愿意选择在中医医院进行治疗,对中医相对较为认可;在疾病不同阶段,31.62%的患者在疾病加重时选择应用中医药来治疗,35.24%的患者在确诊后立即应用中医进行治疗[20]。总体上,大部分患者对于应用中医防控慢性病较为认可,但整体满意度较低[14]。患者不仅会对中医护理技术本身的疗效存在疑虑,还会对护士执行中医护理操作技术是否可靠存在质疑,这可能是因为临床上较少选用中医护理技术操作对患者进行治疗、护理,中医护理技术操作应用率较低造成的。因此,需要通过对全社会进行广泛的宣传教育,让大众在潜移默化中接受和认同中医中药,消除患者对中医护理技术操作的不信任感[32]。

4.2 、临床护士中医知识水平有限

有研究显示,护理人员中医底蕴欠缺成为制约中医护理服务水平的瓶颈[33],护士对常见证候要点、特色技术的培训需求仍较高[32]。追其原因主要是因为目前临床上的护士大都是西医院校毕业,中医院校的护士所占比例仍旧较小。即使是中医院校毕业的护士,培养过程也存在培养目标不明确、课程设置不合理、培养内容西化等现象,导致毕业生的中医理论基础薄弱,临证能力缺乏,整体知识构架未能显现中医特色,中医思维方式难以建立等诸多问题[32]。中医和西医不同,中医的理论知识在中医的传播和使用中扮演着重要的角色。即使在医院中会接受短期培训,但这对中医来说还远远不够,因此,需要高校和医院共同努力,培养一批理论扎实、技术娴熟的临床护理人才[31],促进中西医临床护理路径的发展。

4.3 、中医饮食调护未能落实到位

中医讲究“药食同源”,许多食物具有治病、补体的作用,若饮食调护得当,可以提高药物疗效,缩短疗程,反之可以加重病情[34]。再者,诸如糖尿病、高血压、哮喘等老年人,都需要注意饮食禁忌以及提供结构合理的饮食。然而大部分医院的营养食堂目前尚不能提供特色的中医辨证膳食,具有中医特色的饮食调护仅局限于健康指导层面,无法真正实施。护士虽对患者进行了相应的饮食调护指导,但患者能否按健康指导内容进行日常的膳食,其依从性是护士无法控制的,所以饮食调护也只能仅限于健康指导这一层面。

4.4 、医护协作的一致性有待提高

虽然中西医临床护理路径强调的是护理工作,但检查类、医嘱类等项目的顺利进行同样离不开医疗小组、医技部门等相关专业的支持。在制定中西医临床护理路径前,首先需要研究医生版的中医临床路径,同时还要对诊疗、检查、用药等医嘱类项目进行筛选和规范,并把初步拟定好的临床护理路径(护理版和患者版)交由医生评阅,避免由于医护之间的工作不够统一、不能很好的配合而使得患者误会,从而出现很多不必要的困扰[19]。而有研究显示,93.8%的护士认为医生很少开出中医护理技术的医嘱是影响中医护理技术开展最主要的原因[35],但护士实施中医护理技术必须遵照医嘱[34]。因此提高临床医生对中医护理技术的重视,提高医护协作的一致性才更有利于中西医临床护理路径在临床上的开展。

5 、小结

《中国慢性病防治工作规划(2017—2025)》强调应加强现代医学与中国传统医学之间的交流,同时以医养结合、中医养生保健为措施降低老年群体慢性病发病率与死亡率,实现将中医药理论技术应用到我国的基本疾病控制体系中[16]。中西医临床护理路径正是融入了简便、易行、价廉、有效[36]的中医情志护理、饮食调护、耳穴压豆等多种传统特色疗法,中西并重,对老年慢性病患者进行辨证施护[37]。不仅规范了临床护理流程,保证整个护理流程有条不紊地进行[14],还可通过同病异护、异病同护,达到提高老年慢性病患者的依从性、减少住院费用、减少并发症等目的,有一定的应用价值。但该护理路径还在初步发展阶段[38],仍存在着专业护理人员缺乏、医护协调不一致等诸多问题。这需要学校、医院以及社会的共同努力,从而构建适合我国的中西医临床护理路径,以减轻家庭及社会负担,提高老年慢性病患者的生存质量。

参考文献

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篇4

Study on Clinical Effect of Comprehensive Nursing Intervention in Severe Diabetic Foot Patients Treated with Amputation

QU Qing-hong

ICU， Daqing Fourth Hospital， Daqing， Heilongjiang Province， 163712 China

[Abstract] Objective To research and analyze the clinical nursing method of patients with diabetic foot amuputation and study the effect of comprehensive nursing intervention. Methods 34 cases of patients with diabetic foot amputation in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected and divided into two groups with 17 cases in each， the control group adopted the traditional nursing method， while the observation group added the comprehensive nursing intervention on the basis of the traditional nursing. Results The mental and pains conditions of patients were evaluated and analyzed， and the average scores of SAS and SDS scores in the control group and in the observation group were respectively （46.79±12.88）points， （50.02±10.85）points and （39.98±8.12）points， （43.92±9.92）points， and the differences were statistically significant（P

[Key words] Diabetic foot； Amputation； Comprehensive nursing

糖尿病足是糖尿病的高?l并发症之一，糖尿病足是因为足部神经病变所致，导致了下肢和足部保护功能异常[1-2]。现在临床医疗技术水平限制，没有十分有效的治疗方式，加上患者平时的饮食不规范，很多初期症状比较轻的患者病情不断恶化[3]，特别是在终末期的时候，需要进行截肢。为了缓解患者术后的痛苦，医院要从提升护理质量入手，为患者提供综合的护理干预，该次研究选取2014年8月―2016年8月收治的34例患者为研究对象，就综合护理干预的效果展开了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院对34例重度糖尿病足患者开展了研究分析，经诊断符合1999年世界卫生组织的糖尿病诊断标准。将患者分成了对照组和观察组，均有17例，对照组有10例男性和7例女性，最小58岁，最大86岁，平均（72.52±8.75）岁；观察组有9例男性和8例女性，最小55岁，最大83岁，平均（71.46±9.13）岁。两组的一般性资料对比差异无统计学意义（P>0.05），能够进行对比分析。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组患者护理方法 ①临床基本护理：为患者备好止血急救药物，避免突发状况无法应对。截肢手术后，护理人员将患者送回并发，患者清醒后，叮嘱患者平卧修养[4]。根据医生嘱咐为患者提供输液和药物治疗。截肢的糖尿病足患者需要使用心电设备监测患者的各项指标，为患者的生命提供保障。患者的血糖水平时刻监控，初期测量频率可以稍高一些。使用氧气治疗，流量调整为3 L/min。②下肢或足部残端护理：护理人员在患者术后的24 h内要高度关注伤口的情况，对是否有液体渗出，对其颜色进行观察。如果有异常情况出现，需要通知医生进行处理，为患者进行引流，观察是否堵塞，保持引流通畅，同时对引流液的颜色进行观察。一般恢复较好的患者，术后3 d可以拔管。在截肢肢体下使用软枕铺垫来抬高患肢，减少出血，缓解肿胀。

1.2.2 观察组患者护理方法 观察组患者在常规护理之外还使用了综合护理干预措施。（1）疼痛护理：护理人员为患者的疼痛给予护理服务，包括：①因为截至手术患者承受的创伤很大，术后需要较长时间的卧床休养，在修养阶段，患者的注意力比较容易集中在疼痛部位，导致了疼痛感的强烈。所以护理人员应该要转移患者的注意力，缓解患者的疼痛。在病房内提供电视，安排患者家属陪伴，可以有效的分散患者的注意力；②使用止痛的仪器设备来为患者止痛。现在临床中的止痛和促进愈合设备比较多，常用的有氦氖激光照射治疗、磁疗机等。护理人员要合理的利用[5]。（2）心理护理：糖尿病足患者接受截肢后，心理情绪波动比较大，心理护理也是必不可少的护理内容。糖尿病是目前无法治疗的疾病，截肢又会影响患者的生活能力，因此患者的内心难免会焦虑和抑郁[6]。因为心理的压力比较大，患者的伤口康复也会受到一定的影响。护理人员为患者进行护理的时候，需要对手术的重要性和必要性进行讲解，并叮嘱患者生活注意事项，让患者能够保持积极的治疗态度。（3）饮食指导：糖尿病患者自身的饮食要求比较高，油腻和高糖食物不能够食用，护理人员要根据患者的情况来提供饮食指导，根据患者的饮食习惯来调整饮食内容，增加患者的高蛋白和高纤维食物摄入，并禁止患者饮酒。（4）功能锻炼：根据患者的康复情况为患者提供功能锻炼。患者的手术侧肢在术后24 h，可以进行简单的活动，但是不能有大幅度的活动。在伤口拆线后，患者可以逐渐增加运动强度，增加抗阻力锻炼；健康侧肢体需要进行一些增强肌肉的运动。

1.3 观察标准

主要从患者的心理和出院前疼痛情况2方面对护理效果进行评价。其中心理情况采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者的心理情况进行评价。在SAS量表和SDS量表中，患者得分越高，表示心理情况越严重；疼痛情况采用WHO制定的疼痛分级标准进行评价，其中疼痛标准分为0、I、II级和III级，分别表示无疼痛、轻微疼痛、明显疼痛和剧烈疼痛4个等级。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析比较，其中?数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用 （x±s）表示，行t检验。P

2 结果

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鼻咽顶壁和后壁互相移行相连，呈倾斜圆拱形，常合称为顶后壁，此壁的粘膜下有丰富的淋巴组织，呈桔瓣状，称咽扁桃体，即腺样体，在婴幼儿较为发达，6-7岁时最大，一般10岁以后逐渐萎缩[1]。腺样体邻近咽鼓管咽口，腺样体肥大时常堵塞咽鼓管咽口，影响咽鼓管调节中耳气压功能，造成鼓室负压，引起渗出，导致分泌性中耳炎等引起听力下降。而扁桃体及腺样体肥大常阻塞鼻咽及口咽部呼吸道平面，导致儿童睡眠呼吸障碍，切除肥大的腺样体和扁桃体是解除阻塞的首选。故我科采用纯音测听和声导抗监测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）儿童手术前后中耳功能，评价疗效。

1资料与方法

1.1临床资料选取2012年01月至今在我科住院治疗的扁桃体、腺样体肥大所致OSAHS的患儿48例，无耳聋家族史，无耳毒性药物使用及耳外伤病史等。其中男23例，女25例，年龄5-15岁。主要临床表现：睡眠打鼾46例，呼吸暂停28例，呼吸费力19例，听力下降43例，夜间遗尿、反复上呼吸道感染27例，生长受限、腺样体面容16例。

1.2方法

1.2.1诊断标准儿童OSAHS诊断标准采用中华耳鼻喉头颈外科杂志编委会提出的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南的标准[2]，即阻塞性呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止，在呼吸暂停过程中同事有胸腹的运动，低通气为睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有0.03以上的血氧饱和度下降和（或）觉醒呼吸时间的时间长度定义为≥2个呼吸周期、每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（obstructive apnea index，OAI）>1次/小时或AHI>5小时，最低氧饱和度（lowest saturation of blood oxygen，LSaO2）

扁桃体肥大诊断标准为双侧扁桃体≥II度或一侧III度大。腺样体肥大诊断标准以张亚梅等提出的纤维喉镜下腺样体阻塞后鼻孔50%以上伴临床症状以及鼻咽部侧位X线片腺样体厚度与鼻咽腔宽度比率（A/N）>0.6为标准[3]。48例患儿中单纯腺样体肥大6例，单纯扁桃体肥大4例，扁桃体和腺样体同时肥大38例（78%）。

纯音测听按照WHO（1980年）分级标准：0.5、1、2kHz平均听阈26dB以下为正常；26dB-40dB轻度听力障碍；41dB-55dB为中度听力障碍；56dB-70dB为中、重度听力障碍；71dB-90dB为重度听力障碍为参照。声导抗结果判定标准为鼓室压曲线A型、镫骨肌反射可引出为正常，As型、B型、C型曲线为异常。

1.2.2治疗方法选择的48例患儿均有手术指征，入院后予以完善术前检查，进行纯音测听和声导抗检查。声导抗在纯音测听室内进行，纯音测听室符合JJF1191-2008和GB/T16403标准。手术采用全身麻醉，先切除双侧扁桃体，并在鼻内镜引导下用电动吸切器切除腺样体，注意保护双侧咽鼓管圆枕。术前鼓室高负压者术中行鼓膜置管术，术前30分及术后24小时给予预防性使用抗生素，术后漱口、雾化吸入，激素全身应用等，随访过程中出现鼓室高负压患儿补充行鼓膜置管术并随访。

2结果

所有患儿均于术后1周，间隔1月、3月不等时间复查听力学检查、电子鼻咽镜及鼻咽部平片或CT，对比术前及术后的检查结果，我们得出48例OSAHS患儿中有43例伴听力下降及中耳功能改变（占89.58%），听力明显提高39例（占81.25%），听力未改善有4例（占8.3%）。术后随访6-12个月。有17名患儿中耳功能下降，鼓室导纳图负压，对其中13名患儿术中及术后补充行了鼓膜置管术，其中9名患儿中耳功能改善及听力明显提高，4名患儿虽经补充鼓膜置管，听力仍无明显改善，但此4名患儿中耳功能改善。

3讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停是由气道固有和动态的狭窄引起的，而这种气道狭窄可发生在多个部位，腺样体和扁桃体肥大是儿童鼻咽和口咽部狭窄的最常见原因[4]，其中腺样体肥大也是小儿中耳炎的独立病因。OSAHS的患儿白天的表现多为经口呼吸、慢性流涕、吞咽困难、行为及神经认知功能障碍、学习成绩差等，白天嗜睡尽管是成人的常规表现，但在儿童并不常见，反而表现为睡眠持续性打鼾、多汗、张口呼吸、呼吸暂停、白天嗜睡、多动、注意力不集中和发育迟缓[5]。由于儿童不能清楚的表述自我感觉，而听力的下降多被忽略，所以容易错过最佳治疗时机，导致孩子听力下降，部分患儿甚至需要助听器等与外界交流。我科采用听力学检查（纯音测听及声导抗检测）动态监测患儿扁桃体、腺样体切除前、后听力及中耳功能改善情况，发现89.58%的患儿有中耳功能异常、听力下降。术后随访6-12个月，81.25%伴有听力下降的患儿有听力提高及中耳功能有效改善。因此，对伴有听力下降或中耳功能下降的OSAHS患儿行全麻下双侧扁桃体摘除联合鼻内镜切除肥大的腺样体，既可解除鼻咽及口咽平面的阻塞，还能提高患儿听力及改善中耳功能。近年人们对OSAHS患儿的关注焦点大多集中在神经系统症状、生长发育迟缓等方面，而忽略了听力下降对患儿将来的重大影响。本文旨在通过对OSAHS患儿术前、后听力及中耳功能的动态监测，评估听力损失的程度，从而引起医师及监护人的足够重视，争取早发现、早诊断、早治疗，使绝大多数患儿听力等能恢复至正常范围；同时，该方法也取得了患儿家属对手术治疗的远期效果的认可，具有良好的社会效应。

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篇6

【中图分类号】R76 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0015-02

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是耳鼻咽喉科常见病，打鼾严重影响人们的生活，多种原因引起上气道狭窄导致本病，目前常规的手术方式如鼻腔重建、悬雍垂腭咽成形术、等离子舌根减容、颏舌肌迁移术加或不加舌骨悬吊术，术后患者治愈率仅约73.68%[1] ，究其原因，梗阻平面不仅在鼻腔、腭咽平面，还在舌体平面[2]，那么行等离子舌体减容后是否能达到满意疗效，本研究采集舌体在手术前后CT测量数据、PSG监测数据及临床症状缓解程度于手术前后数据对比来评估疗效。

资料与方法

1.方案

1.1对象筛选：选取单纯舌体肥厚在Friedman分级II-IV和常规一期手术后AHI>21次/h，SaO2

1.2解剖基础：我们行CTA舌动脉造影了解36例患者舌血管分布，发现若将半侧舌体纵向等分成3份，中份1/3有舌动脉和舌下神经穿过，外1/3份安全，且距离舌体表面约2cm以下才有舌动脉和舌下神经。

1.3评判标准

1.3.1临床诊断标准[5]：症状：患者通常白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象，伴或不伴憋醒。体征：检查有上气道狭窄因素。PSG检查每7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停和低通气指数≥5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主。影像学检查：CT提示舌体肥大，舌体宽度>45.93mm，舌体长度>66.35mm，舌背高度>28.63mm，中纵切面面积>2049.03mm2 ，测量指标在矢状位上测量舌体长度为舌尖到会厌谷最下点的直线距离；舌体高（厚）度为舌背最高点到舌尖和舌最后点连线的距离；舌体宽度为水平位尚舌体最宽处的横径[6]。腭舌平面分度：根据Friedman分级，患者坐位自然张口 ，不用压舌板，发“啊”音，观察软腭位置，Ⅰ度：扁桃体、软腭，腭弓清晰可见；Ⅱ度：悬雍垂、腭弓及扁桃体上级清晰可见；Ⅲ度：舌体肥厚，只能见到一部分软腭，悬雍垂根部、腭弓及扁桃体见不到；Ⅳ度：舌体明显肥厚，只能见到硬腭。反复3次，确保数据记录的准确性。

1.3.2诊断判断依据[5]：OSAHS病情程度：轻度 AHI 5-20次/h，中度 21-40次/h，重度>40次/h。低氧血症判断程度依据（最低）：轻度≥85%，中度 65%-84%，重度

1.3.3疗效评定标准[5]：随访时间为6-12月甚至1年以上，必须有PSG测定、口咽部CT结果、ESS评分。

2.手术方式：我们根据口咽部CT及舌CTA结果，划定大致安全区域，使用Coblation等离子系统6级10-20秒，深度不超过20mm，I度舌体肥大不处理，II度行中间3点，III度行7点，IV度行9点。

结果

1.1舌体大小手术前后对比

我们参考王玉峰等人测量的舌体相关正常范围数据为健康组[6]，计算手术前后舌体相关数据（ X±s）。

1.2 PSG监测数据、ESS评分数据手术前后对比

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的两个主要症状是打鼾和嗜睡，目前在人群中很常见，可引起明显的健康问题如难控制的高血压、增加心律失常、反复房颤、脑卒中及心肌梗死等心血管疾病的风险[7-9]。同时能引起恶劣的社会事件如引发严重交通事故的发生率增加7倍[10]。目前治疗本病常规一期手术纠正了鼻腔结构，减小舌根的体积，增大舌后间隙，保持舌体在仰卧位时基本不后坠等，但术后仍有一部分患者打鼾和嗜睡得不到满意的缓解，王宇等医师通过大样本统计发现BMI、咽腔、舌体及颌面结构是OSAHS主要危险因素，那么除外BMI的变化、鼻腔及咽腔术后情况稳定的患者，就需要考虑舌体肥大引起喉咽平面梗阻未得到满意解除而造成本类的OSAHS患者症状不缓解或缓解差的情况，故我们筛选由单纯舌体肥大及一期手术症状缓解不满意的患者进入研究范围，采取等离子舌体减容，根据术后随访的口咽CT舌体大小测量数据、PSG、ESS数据分析， 对比手术前后患者ESS评分，患者自觉症状明显好转。同时术后氧饱和度较术前也得到大幅度的提高，达到治愈。与王宇等国内专家得出的结论一样，我们发现舌体肥大在整个OSAHS重要病因中占有相当重要的位置。同时因等离子射频消融技术目前时损伤小、出血少、疗效可靠、患者所受痛苦小、费用少等优点。故实施等离子射频舌体减容能更好的解除口咽平面梗阻，提高OSAHS的手术治疗疗效。同时大连市中心医院张庆丰教授也认为等离子舌体减容是取得满意治疗OSAHS疗效的关键，并率先实施舌体减容手术联合其他术式治疗OSAHS，其也得到国际许多耳鼻喉同仁学习并采用。

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篇7

1.相关概念

1.1 扩张型心肌病 DCM是以左心室或双心室扩大，心室收缩功能障碍、心室壁变薄为主要特点的一种原发性心肌病，常伴有心律失常，是导致心源性猝死和心衰的主要原因，也是导致心脏移植的第一位原因[2]。

1.2 临终关怀 临终关怀是一种照护方法，通过早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理和精神疾患来干预并缓解病人痛苦，并以此来提高罹患威胁生命疾病的病人及其家属的生活质量[3]。

2.扩张型心肌病患儿临终关怀的护理进展

2.1 心衰的临终护理 ACC/AHA分级法[4]分为四级，其中D级：为终末期心衰，休息时有严重的症状，需要特殊的治疗措施如心脏移植，此期采取终末护理。心衰患者采取绝对卧床休息，给予半卧位或坐位，限制探视，避免刺激。心衰是发生压疮的高危人群，终末期心衰患者水肿严重，全身营养状况差、皮肤抵抗力、弹性差，应保持床单的整洁干燥，及时更换衣被，选择宽松、柔软内衣，使用气垫床或臀部垫水垫；注意保护骨隆突部位，局部可贴减压敷料；阴囊水肿者可用托带托起阴囊，防止破溃；建立翻身卡，定时翻身，避免局部组织长期受压。

2.2 心律失常的临终护理 加强心电监护在扩张型心肌病中应用，研究表明，扩张型心肌病患儿出现的室速，不论是否伴有症状，都具有较高的猝死危险性[5]。我们应密切观察患者的心律、心率、呼吸、血压、意识和患儿的自觉症状。熟练掌握各种心电图知识，及时判断并随时做好床旁抢救工作。

2.3 心理护理

2.3.1 给患儿情感上的交流 英国儿科肿瘤治疗中心调查表明，[6]娱乐作为一种治疗方法，帮助临终儿童应付焦虑和悲伤，使儿童重拾自信和自尊，对于心理支持有着不可替代的重要作用。

2.3.2 对家长的心理护理

医护人员与患儿父母进行开放式交流，明确他们的需求；认真回答患儿父母的问题，告诉他们患儿病情，目前所接受的治疗和护理措施，以及患儿的现状、生存的可能性等，纠正患儿父母对患儿病情的误解[7]。

在临终护理工作中，要尊重患儿及患儿父母，尊重患儿及患儿父母有自己的信仰、价值观、习惯和传统，在患儿死亡时，医护人员要尽力为他们提供独处的环境，与患儿进行告别[8]。

在患儿临终时，父母心理是极其脆弱的，医护人员要理解他们的悲伤。医护人员根据家属的不同背景制订出个性化的关怀计划，让父母慢慢接受现实。

在患儿去世后，护理人员或社会工作者与父母的联系减少，患儿父母希望能够得到连续性的护理，医护人员可通过电话给予父母指导，会让父母感到很欣慰[8]。

2.4 提高舒适度 1998年台湾萧丰提出了“萧氏双C舒适护理模式”[9]，强调护理人员除日常护理活动外，应加强对患儿的舒适护理。舒适护理能使人在生理、心理、社会、灵性上达到最愉快的状态[10]。由于扩张性心肌病患儿长期受疾病困扰，精神状态较差，在舒服度方面应营造安静、舒适、整洁的住院环境，护理操作集中进行，保证病人充足睡眠，患者在饮食时应尽量少食多餐，选择易于消化、清淡的饮食，适量增加粗纤维食物，避免便秘。

2.5 药物护理的应用 扩张性心肌病患儿均有不同程度的心功能减低，常规抗心力衰竭治疗：药物给予强心药、利尿药和扩血管药时，应监测电解质、血压、心律变化[11]。患儿接受药物治过程，重视患儿药物治疗的遵医程度。讲解各种药物的作用、不良反应，指导病人遵医嘱服药，避免随意增减药量，并向病人及其家属介绍服药注意事项，异常时及时报告医务人员。

2.6 减轻疼痛 疼痛是一种复杂、表现多样的主观体验，包括了生理、心理、感觉、情绪、认知及行为等各方面，临终儿童的疼痛主要包括操作性疼痛和疾病本身引起的疼痛。针对操作性疼痛，应选择穿刺技术好、有经验的护士为患儿服务，尽量减轻护理操作带来的痛苦。操作前后分散患儿注意力减轻患儿的痛苦；大一些的患儿要多与其交流，不要让患儿封闭在病房的小空间里。在控制疼痛的过程中，同步做好心理护理[12]。

小结与展望

扩张型心肌病患儿患病率逐年上升，国内仍以支持治疗为主，儿童心脏移植术相对不成熟，而且供体缺乏，导致扩张型心肌病患儿最后的结局是由于心力衰竭等严重并发症致死。提高扩心病患儿生活质量尤为重要，我们要明确扩张型心肌病儿童临终关怀的迫切性和特殊性，借鉴国外发展儿童临终关怀的经验，积极主动、勇于创新、争取探索出成功的发展模式。

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一、研究背景

随着中国逐步步入老龄化社会，我们不得不将老年人的临终关怀问题提上议程。按照国际通行的标准，凡是步入60岁的群体，都可以称其为老年人，如果国家总人口的10%以上的人都超过了60岁，亦或是总人口的7%以上的人都超过65岁，那么该国家就是老年型国家。我国人口年龄分布比例已经远远超过国际标准，过早地进入老龄化时代。老年人占了绝大多数数量，在这个过程中，如何使老人无痛苦、少遗憾地度过最后的人生是社会最应该关注的层面。这些家庭的儿女为生计奔波、劳累，无论从物力方面，还是精力方面都决定了家庭临终关怀难以实现。

二、文献综述

在美国，社工介入老年人临终关怀服务已经取得了长足的发展。美国政府对于临终关怀予以很大的财政支持，并且以立法的形式保障资金源，临终关会已发展成为一种产业。在英国，临终关怀机构已经扮演了非常重要的角色，英国在个案社会工作介入老年人临终关怀中非常人性化，根据临终者年龄、性别、种族的不同，提供不同语言的服务。我国的临终关怀失业还没有建立起一套具有中国特色的行之有效的运行模式。但是，我国的临终关怀研究已经在个案、小组、死亡意识等方面都有所猎。

三、相关理论

老年人临终关怀是指对生存时间有限，一般是6个月或更少的老年人进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。它包括旨在减轻身体病痛的身关怀，旨在缓解对死亡的恐惧感、焦虑感的心关怀以及旨在重塑生命价值意义的灵性关怀。马斯洛需求理论指出，人由生理需要、安全需要、归属和爱的需要、受到尊重的需要以及自我实现的需要这五种需求。老年人临终关怀倡导“身、心、社、灵”的服务理念恰恰与马斯洛的需求理论息息相关。“灵”相当于马斯洛需求理论的最高层次“自我实现需求”，因此，在个案社会工作介入老年人临终关怀服务过程中，要注重灵的理念。

四、临终老年人的需求

（一）临终老人环境需求

1.医院临终关怀

医院临终关怀缺乏舒适温暖的感觉，我国现有的医院临终关怀仍不及健全，在医院的环境中，多是采用白色床单、棉被、白色墙壁，天花板也十分压抑。不利于给临终老人带来舒适温暖的气氛，这点我们每个人也同样深有感触，医院总是给人一种死亡、恐惧的心理暗示，我国对于被为临终关怀的老人提供专业的医院以及温暖舒适的环境也十分重要。

2.家庭临终关怀

我国的基本国情决定对于大多数老年人来说，还是会选择居家养老的养老模式，但传统的居家养老模式是无法满足临终关怀老年人的需求，大多数普通家庭往往能提供的是最基本的临终关怀，实际上与居家养老并无明显区别。

（二）临终老人精神上的需求

1.战胜死亡恐惧的需求

临终老人都面临着对死亡的恐惧，由于对生命存在眷恋和不舍，人们对死亡充满了恐惧，虽然案主明白生老病死是一种自然规律，但这种心理活动也在情理之中。个案社会工作在老年人临终关怀中的介入，可以对老人进行情感疏导，减轻他们对死亡的恐惧感和焦虑感，减少一些想象空间，安详地面对死亡。

2.受尊重、被接纳的需求

临终老人在生命的最后阶段都会有强烈的社会脱离感、个人无助感，感觉已经被社会所抛弃。特别是在家庭生活中，他们都曾扮演着一个重要的角色，对家庭的贡献是不可磨灭的，他们迫切需要家庭，甚至社会承认他们对价值，肯定他们曾有的贡献。老人有强烈的受尊重、被接纳的需求，明确这一点后，社会工作者需要运用专业技术和手法帮助他们找到自身的价值，重新融入社会。

3.了却心愿的需求

临终关怀根据每位老人的不同身体状况、生活经历、性格特点等去满足临终者心底的愿望。也就是说在满足临终者“身、心、社”需求的同时，临终关怀更注满足临终者未完成的心愿。迫于现状现，临终者也许会有许多遗憾，如果至死不能了却心愿，老人很难了无牵挂地离开人世。

六、社会工作理念在临终老人关怀中的运用

（1）在进行个案社会工作的过程中，社会工作者应该将尊重、接纳、自觉、个别化的价值理念运用到老年人临终关怀服务中。同时，社会工作者要以实事求是为原则，时刻从临终者的实际需求出发，并尝试影响医护人员的工作方法。

（2）与临终者建立信任关系，了解其最迫切的需求。以案主的角度来说，我们既不属于医护人员，又不属于他们熟知的其他部门人员，所以很难建立信任关系，这就需要社工不断地去解释自己的身份，这样才有利于建立起专业的社工――案主关系。在工作过程中要有换位思考的思维，站在案主的立场分析他们的需求，推广社会工作价值理念。

（3）要结合临终者自身状况灵活处理突发状况。本身关于临终关怀的理念和实践经验大多是从香港、台湾和国外引进而来的，所以在个案过程中，很容易照搬他们的东西，而这些并不一定适合服务对象自身的情况以及大陆的独特背景。

（4）观念会对临终老人、临终老人家属的行为产生很大的影响。只有树立积极的死亡观，坦然面对死亡，才可能保证个案社工的顺利介入。此外，动用佛教、道教等传统文化的核心理念来辅助介入，达到安抚临终老人情绪的目的。

（5）除做好一线工作外，社工还要学会资源开拓与协调。社工要联系到一切可以得到的资源，包括人力资源和物力资源、司法资源等等。

参考文献：

[1]陈娟，癌症病人的临终关怀狐狸.[J].中华国际护理杂志，2004.

[2]成彦，临终关怀中的社工介入.[J].社会福利，2007.

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中图分类号：R48 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）08-0010-05

在我国人口日益老年化、癌症患者成为人口死亡重要因素的国情之下，舒缓照护（palliative care）已经成为我国卫生保健体系自我完善的必然要求。舒缓照护通过提供缓解性照料、疼痛控制和症状处理来改善个人余寿的质量，将患者的尊严作为最重要的问题。近年来舒缓照护在中国已有了较大的发展，但是由于中国独特的文化背景和经济现状，其发展面临着诸多阻力和障碍。本文通过对舒缓照护国内外的进展进行综述，寻求国内外舒缓照护的差异，为我国今后开展舒缓照护服务，寻求有利于我国发展的“本土化”舒缓照护服务模式提供参考。

1 舒缓照护的理论研究

1.1 舒缓照护的定义

又称姑息护理，1990年世界卫生组织（WHO）[1]首次正式给出其定义，是对那些患无法治愈疾病的患者提供积极的、功能整体性的护理服务，主要是通过有效控制疼痛及其他躯体症状，处理心理、社会和精神方面的一系列问题，达到姑息护理的目标即最大可能的提高患者及其家属的生活质量。2002年WHO[2]重新给出定义：一种支持性照护方法，即通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解其他痛苦症状，如躯体、社会心理和宗教（心灵）的困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而达到改善身患进展性疾病患者及其亲属的生活质量。修正后的定义强调了以下几方面：①主要目标是提高生活质量，同时也干预疾病进程；②强调照护的对象是患者及其家人；③主要服务内容为疼痛和其他症状（包括躯体、社会心理和宗教等全方位）的控制和缓解，而且更重视预防；④服务方式是积极的，并且可以用于疾病过程早期，也可以和其他延长生命的治疗，如放疗、化疗等联合运用，而不是接受姑息照护就必须放弃根治性治疗；⑤全面提供支持，以帮助患者尽可能以积极的态度活着，直到死亡。亲人能正确看待患者的疾病过程和离世；⑥承认濒死是一个正常过程。既不刻意加速死亡，也不拖延死亡[3]。

1.2 舒缓照护的基本原则

舒缓照护遵循“四全”的照顾理念，即全人、全家、全程和全队。具体体现在四个方面：①提高患者的生活质量 有效控制症状解除不适使其保持舒适和自尊减少或消除烦恼、焦虑和恐惧）；②对患者进行全方位的照顾 临终前患者及其家属会产生一系列心理生理精神和情感等方面的问题；③自和选择权 患者及其家属在姑息护理过程中不是消极被动的接受者而是参与决策的合作者，他们在患者临终期将会面临许多选择，因此护理人员应加以正确的引导、适当的解释尊重其自；④开放性联系和协作 高效率的姑息护理需要一支经验丰富的多学科多职业工作组协作，任何个人和单一职业都有其局限性，不可能提供充分的令患者满意的多样性专业化的服务[4]。

2 舒缓照护的实践发展

2.1 舒缓照护的服务对象

舒缓照护是随临终关怀运动逐渐产生和发展起来的一种全新的护理方式，但是与临终关怀的区别在于后者涉及的对象为垂死患者及其家属。而舒缓照护服务对象中的“患者”包括：①患有相对可预料的凶险疾病如转移性恶性肿瘤的患者；②患有预后不详的慢性疾病如多发性硬化症或痴呆症的患者；③界于上述两种患者之间的那些在病理上进展迅速，伤害难以预料或对各种治疗反应性较差的患者[5]。

2.2 舒缓照护的照护模式[6]

2.2.1 住院服务

为舒缓病房住院患者及其家属提供涉及身体、心理、社交及灵性各方面的全人照顾。住院服务内容包括住院期间提供患者和家属适当的治疗及护理；按个别患者的情况，制订康复计划、辅导和转介；患者出院时，教会患者家属如何照顾患者及转介家居舒缓服务进行持续的护理；患者情况不稳定或去世时，辅导家属面对至亲离世、舒缓丧亲的情绪。

2.2.2 居家探访

不愿住院的患者可在家中得到服务。医护人员评估患者生理、心理和社会需求，定期做居家探访，服务内容包括患者生理、心理、社交及灵性各方面的全人照顾，缓解患者及其家属的心理压力和心灵困扰；支持及指导家人照顾患者，联络社区资源以协助患者及家人；为丧亲的家属提供情绪支持和辅导服务，协助家属度过哀伤的日子及适应新生活。

2.2.3 日间舒缓服务

日间舒缓服务的宗旨是为非住院患者提供连续的日间舒缓治疗服务。日间舒缓服务的内容有：提供患者及其家属的全人照顾，提供康乐及社交活动，促进患者彼此间的支持；协助患者提升自助能力，提高生活质量；协助患者及其家属寻求专业意见及辅导服务。

2.2.4 顾问医疗队伍

成立一个舒缓医护专职医疗队伍，他们到各科病房探问终末期患者病情，提供顾问性质的舒缓治疗及护理服务，如症状舒缓、心理辅导、哀伤期服务、义工慰问等。

2.2.5 哀伤辅导服务

对居丧期家属进行哀伤辅导服务，帮助家属接受事实，顺利度过悲伤期。其形式有个别及家庭善别辅导服务、善别成长小组、咨询热线、信箱等，通过专业辅导员的协调与丧亲者一起面对因亲人离世所引起的哀伤情绪及生活上引起的实际困难；通过小组辅导让有相同丧亲经历的组员，一起学习有关表达情绪、处理情绪及压力的方法，同时通过组员的互相支持，使自己变得更有能力和更加坚强，安排未来的生活。

2.3 提供舒缓照护的机构

美国提供舒缓照护的机构包括附属于医院及基层保健网的舒缓照护机构、社区及家庭护理的舒缓照护机构、独立的舒缓照护机构，由政府或私人资助的非盈利性医疗组织[7]；而在中国内地提供舒缓照护服务主要有4种机构，包括李嘉诚先生在中国内地投资建造的宁养院、社区舒缓照护机构、综合医院的舒缓照护病房和专业从事舒缓照护的独立医院[8]。

2.4 提供舒缓照护的团队构成及其功能

研究表明，现许多国家和地区通过跨学科的团队协作方式提供对患者最优的整体照顾，如美国典型的舒缓照护照料就是由一支注册护士、内科医生、心理学工作者、营养师、社会工作者和牧师或其他法律顾问组成的跨学科专业团队提供。必要时，照料服务也提供助手、药剂师、理疗师、语言治疗师和培训过的志愿者。德国的舒缓疗护团队成员则主要包括全科医生、护士、心理咨询师、理疗师、牧师、社会工作者。香港的舒缓照护团队包括医生、护士、医务社工、心理专家、职业治疗师、物理治疗师、牧灵人员及义工[9]。内地舒缓照护团队的构成成份明显少于发达国家和我国的香港地区，仅包括护理工作人员、相关医疗人员及专业心理咨询师。团队成员的功能上大致为分以下几种[7， 9-10]。

2.4.1 全科医生

负责患者的治疗与症状管理，在患者生命的最后阶段给予最大程度的帮助，以减轻疼痛、控制一些相关症状如恶心呕吐、食欲降低、便秘或腹泻、呼吸困难等。

2.4.2 护士

运用舒适护理概念护理患者和家属；对患者进行持续评估，及时修改照护计划；掌握缓解患者和家属在临终阶段出现的生理、情感问题的解决方法，并给予支持；重症监护、姑息照护中与患者和其他工作人员的合作；为患者提供教育和支持；丧亲护理。

2.4.3 临床护理专家

协调整个舒缓照护团队的工作与职能；对舒缓照护计划提供指导；对舒缓照护的实施进行督导与管理，改善患者临终阶段的生活质量；对团队成员进行教育与支持。

2.4.4 心理咨询师

能帮助患者疏导负性情绪和解决心理问题，以积极的心态面对现状，心怀感激的走完人生的最后历程。

2.4.5 理疗师

为患者提供理疗服务，按摩身体，协助卧床患者进行床上肢体运动。

2.4.6 牧师

提供宗教服务，提供精神和信仰方面的支持，探讨宗教问题，探讨生命的意义。

2.4.7 社会工作者

协助处理患者及家属面临的困难问题，组织社会上的各项活动让患者互相分享患癌的经验。

2.4.8 法律顾问

为患者及家属在舒缓疗护过程中可能遇到的法律问题提供相应的法律支持。

2.4.9 志愿者

关怀、倾听及陪伴患者及家属；为患者读报或书信；协助患者心愿的完成；陪伴患者做各项检查或治疗；协助家属代叫救护车或联络接送事宜；协助家属处理后事。

2.4.10 药剂师

提供在治疗和症状控制方面用药的各种信息，根据药物作用机制为疼痛患者提供临床药学服务。

2.4.11 营养师

营养师根据患者的病情、年龄、身体状况等方面情况推荐饮食搭配和营养供给，并对患者及家属进行饮食营养相关知识的教育。

3 舒缓照护住院服务质量的评价指标

临床上对患者及家属采取舒缓照护干预时，会涉及到一些指标可对舒缓照护服务质量进行量化，用于舒缓照护研究中实施效果的评价。包括①生活质量 舒缓照护作为一项提高患者生活质量的干预措施，患者生活质量的评分可以直接用于舒缓照护服务质量的评价[11]；②患者临床结局 包括患者的疾病严重程度评分和生存期。国外的研究发现早期的舒缓照护干预能延长非小细胞肺癌患者的生存期[12]。Barites等[13]认为舒缓护理并不能降低患者的疾病严重程度评分；③患者/家属满意度 Gade等[14]在与患者及其照顾者沟通时发现全团队的舒缓照护服务能提高其满意度；④医疗资源的利用情况（住院时间、住院费用、急救次数）。

Barites等[13]认为舒缓照护不能减低住院时间和急救次数。Gade等[14]的研究则表明舒缓照护能降低住院费用。

4 对国内舒缓照护现状的思考

4.1 国内全科服务团队尚未完善

许多国家和地区通过跨学科的团队协作方式为患者及家属提供最优的整体照顾。由于国内外体制的不同，国内的舒缓照护团队在组成成分上与国外发达国家存在明显差距，从事舒缓照护的工作人员仅以医护人员为主。舒缓照护应具备的许多服务内容，包括心理学、社会医学和死亡教育方面以及其他与护理密切相关的领域，由于缺乏这些领域专业人员的参与，导致国内的舒缓照护服务内容远远不能满足舒缓照护的需求。因此要加大政策的支持力度和宣传力度，促成社会各方面资源的合作，通过多渠道筹措资金，包括国家、集体和个人，鼓励多种形式的投资；还可以鼓励捐赠，为国内专业的舒缓服务队伍构建和舒缓照护事业的发展给予政策和经济上的保障。

4.2 国内舒缓照护的推广仍存在障碍

目前舒缓照护在中国的推广仍需克服一些障碍，由于伦理思想和其他方面的原因，晚期肿瘤患者没有得到合理的舒缓照护，很多疾病晚期或终末期的患者和家属仍期望或接受过度的抗癌治疗。由于缺乏舒缓照护的建议和信息，误认为舒缓照护就是放弃治疗。社会对临终关怀舒缓照护缺少关心、宣传和普及，医疗保障和社会也缺乏必要支持。

我国传统中死亡被视为私密的经历，人们更愿意在家中度过最后的生命旅程而不是在陌生的医院环境中由医生护士等陪伴。医护人员缺乏与患者及家属的有效沟通和交流，回避死亡和不良预后的讨论。应在人群中普及死亡教育，死亡教育是提高姑息护理质量的关键环节和重要手段，正确的死亡观有助于患者克服对濒死、死亡的恐惧，提高临终生存质量；有助于家属缓和悲痛情绪，安然渡过这一特殊阶段；有助于医护人员坦然面对患者，提高服务质量[15]。将家庭成员的工作转移到社区，将病房中的工作转移到家中，分担患者家属的照顾压力、降低了用于治疗的经济投入的同时，最大限度地满足了患者的情感需要。

4.3 护士舒缓照护的认知存在不足

由于我国的舒缓照护处在刚起步的阶段，国内护理人员对它的概念、原则及内容认识不足，缺少必要的知识和技能储备[16]。因此有必要借鉴国外较权威的评估工具，对我国护理人员舒缓照护方面的认知现状进行了解和评估，针对存在的偏差提出教育培训的干预对策。加强姑息护理的教育和培训，介绍舒缓照护的相关理论、分享发达国家舒缓照护的经验和研究成果、使用个别案例开展姑息护理的讨论体会。逐步开设循证护理课程，培养基层护理人员的循证意识，参考国外舒缓照护指南，对我国的舒缓照护的实践提供规范性指导。

参考文献

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我国于2000年成为老年型国家，社会对高层次、高质量的老年专科护理服务需求日益增长。老年护理硕士专业学位可培养从事临床工作的高层次、应用型、有影响力的老年护理专科人才。其培养模式以临床实践为主，辅以一定的课程学习和科研训练。但目前的临床实践多实行统一轮转，缺乏专业特点，难以满足老年护理硕士研究生专业能力培养的要求［2］。依据国家要求，课题组根据老年护理专业学位研究生培养特点，结合国内外老年护理专业学位硕士研究生培养现状，采用Delphi法对我国老年护理专业学位硕士研究生临床实践模式指标进行了2轮函询，构建了以能力本位的老年护理硕士专业学位研究生临床实践模式，包括6项一级指标、45项二级指标、64项三级指标［3］。经过2年实践，取得了较好的效果，为老年护理专业性人才培养奠定了一定基础，为我国完善老年护理专业学位硕士研究生临床实践模式提供了参考依据。现报道如下。

1研究生的基本情况及学业安排

研究生均为统招全日制，学制3年。学业安排采取“前期趋同，后期分方向”的原则。前期趋同指所有研究生第一学期均在校完成公共必修课、专业必修课和专业课的学习，如医学统计学、流行病学、文献检索、医学科研方法、老年护理理论与实践等，并取得规定学分。后期分方向指第二至第六学期，研究生根据自己的专业进行相应护理专科实践和护理科研训练。目前共有4名老年护理专业硕士学位研究生按照此模式进行实践。

2实践模式管理

最终通过完成64个三级指标进行临床实践模式管理。

2.1实践目标

专业学位硕士研究生应具备理论指导实践、研究临床实际问题并提出解决方案的能力，在这一培养目标定位下，结合老年护理方向特点，制定了如下具体培养目标:要求学生掌握老年护理相关的理论知识，如老年病防治、老年保健康复、老年心理护理、家庭护理、临终关怀等;具备娴熟的专业技能，如治疗护理、生活照顾、康复技能、镇痛技能等;具备临床思维的能力，能发现并分析解决老年问题;具有有效沟通交流的能力，如口头表达，护理文书书写等;在老年领域具备基本的科研能力，如科研设计及实施、成果推广、循证护理等;具备进行教育的能力，具备如临床带教、护理查房、健康教育等;具备医院及老年机构管理的能力;与其他老年护理相关人员合作的能力;能为自身制定专业发展的能力，如职业规划、自主学习等。

2.2实践基地与时间

为体现老年护理专业特点，重点在老年病多发的科室及老年人聚集的相关机构进行实践。总时间为22～28个月，具体安排见表1。

2.3实践内容及形式

实践内容主要包括:老年人日常护理工作，如老年护理基本操作与技能、老年急救护理、心理护理、健康评估、健康教育、保健与康复、营养与膳食管理、家庭访视与居家护理、临终关怀等;行政工作，如病区管理、运行管理、健康档案管理等;此外还有护理门诊、护理查房、护理会诊、护理讲座、病例讨论、循证读书报告会、临床带教等内容。

2.4导师

学生培养过程中，成立指导小组，其成员包括，双导师及实践指导老师。双导师为学院导师和临床导师，均为在老年护理方面有影响力，副高及以上职称。2.4.1实践指导老师选取依据各实践基地不同情况，实践指导老师选取方式亦不同。医院实践导师要求:本科以上学历、3年以上带教经历、主管护师以上职称;社区实践导师要求:专科以上学历、3年以上带教经历的社区护士以及本科以上学历、3年以上带教经历的社区医生;老年机构及临终关怀机构实践导师要求:专科以上学历、3年以上带教经历的护士。2.4.2指导小组职责校内导师和临床导师共同对研究生全面负责，包括政治思想、临床工作能力、临床带教及管理、科研各环节的质量。实践指导老师主要负责研究生实践期间的指导。

2.5实践过程

2.5.1制定个性化的实践方案学生进入临床实践前，导师小组及研究生通过座谈会，根据实践要求、研究生特点等，为其制定个性化的实践方案，集中完成在机动时间6个月。2.5.2指导方法整个实践过程中，采取学生为主，老师为辅的方法。临床指导形式为分管床位制，要求每个轮转科室管理床位数不少于5张，整个过程中做到放手不放眼。指导方法主要为讨论法、讲授法。此外，要求研究生组织护理查房、病例讨论，参加科室学术活动、医疗查房等。在社区医疗机构实践时，主要是在指导老师的指导下，采用家庭访视、居家护理、社区健康教育等形式进行实践。

2.6考核

2.6.1临床实践考核实行“出科考核与结业考核并重”，即每结束一个科室，均要根据培养标准和实践考核标准对其综合素质和轮转科室的实践技能水平进行考核。结业考核于第六学期进行，考核思想品德素质、临床实践能力。其中，临床实践能力考核内容包括病历答辩、病历资料评价及护理技术操作考核。2.6.2科研要求实践期间要求学生掌握系统的科研思路与方法，独立完成学位论文。学位论文要求针对临床工作中存在的问题通过调研或循证方式设计解决方案，提出对策;类型为含文献综述的病例分析报告或结合临床实践的调研报告。

3对该模式的评价

研究生临床实践结束后，将评价表发放给实践机构、临床实践研究生、研究生导师三类人群，主要采取开放式问题收集对该模式的评价，包括该模式特点，能否满足老年护理专业学位研究生的需要、学生实践能力水平、临床实践结束后学生存在的不足。

3.1研究生评价

研究生认为该模式最大特点，增加了老年护理实践场所，特别针对社区、老年养老公寓、老年临终关怀安康医院，服务的老年人群包括正常老年人护理、慢性病老人护理、临终关怀护理，体现老年护理特色，实践时间安排合理，对提高其临床能力起到了非常重要的作用，尤其是分管床位过程中，学到了很多知识和技能。但研究生反映在社区医疗机构和临终关怀机构实践时，由于我国社区医疗发展缓慢，尚未形成一定模式，老年护理的专业性还没有体现出来，真正开展老年社区护理工作难度较大，因此建议这两个地方的实践时间可相应缩减。

3.2实践机构评价

实践机构认为该模式总体能体现老年专业特点，满足老年专业研究生临床实践能力的提高，但感觉研究生对各种老年人护理的专业理论知识和实践护理手段不够，特别是社区护理场所应增加老年养生、老年慢性病中医护理手段，如按摩、食疗、艾灸等。这些手段对老年病人的居家护理更容易开展。希望在临床实践强化之前把老年专业理论课程体系适当调整。增加老年人心理护理理论知识，强化老年人护理的专业理论知识。

3.3导师评价

指导老师认为在增加老年护理实践场所的同时，又保证了学生科研临床实践的需要，同时还结合学生兴趣安排实践场所，总体对研究生水平的提高有了实践的保证。但学生普遍缺乏总体职业规划，所以对机动实践安排还没有合理的选择，主要考虑了科研的需要。通过临床实践后，学生病历答辩、病历资料评价考核明显得到提高，老年专业研究生的临床思维能力有明显的提高。这种病历答辩的方式对导师的要求也高，有助于教学相长。

4讨论

4.1转变观念，把老年专业研究生实践能力的提高放在首位

有研究显示:护理硕士专业学位研究生认为带教老师不能满足其实习需求，实践收获与护士长的重视程度相关［4］。为避免学生过度注重外界因素，在实践前与学生讲明情况:临床实践过程中的老师，学历不是很高，不一定达到其理想的指导状态。因此在实践时，要培养研究生具有批判性思维，在临床实践中善于发现问题，提出改进意见，不断主动的提高自身的实践能力。在临床实践安排中可以针对中医养生、中医护理实践增加一对一跟师学习。4.2加强监管实践过程中，实行两周向校内导师汇报，一个月向实践科室指导老师汇报，一学期向导师小组汇报的形式，内容包括护理工作中的问题、解决方法、国内外的做法等。研究生表示该方法对科研题目的选择及提高实践能力起到了积极作用。

4.3加强师资培养

虽然充分发挥研究生的主观能动性可在一定程度上提高实践质量，但临床实践指导老师普遍存在:临床经验丰富，但理论水平欠佳、科研能力匮乏等问题。因此在师资方面，应组织专门机构定期对临床实践指导老师进行培训、考核，要求其为双师型教师。此外还需加强国内外交流，共同探讨研究生培养策略，促进导师队伍的成熟，提高专业学位硕士研究生培养质量。

4.4进一步完善实践模式

老年护理专业学位硕士研究生培养中的专业必修课课程较少，如缺乏老年护理理论与实践、老年心理护理理论与实践、传统体育保健与中医等，尚不能凸显研究方向特色，因此还需进一步借鉴国内外课程设置。对于研究生反映的实践时间方面的问题进行调整，一是把医院临终关怀1个月调整为艾灸科室临终关怀和艾灸科室各0.5个月，二是把社区门诊和家庭护理各缩短1个月，增加营养食疗搭配、制作2个月。目前尚无专门的研究生质量评价体系，还需进一步借鉴国内外做法，建立完善的评价体系。目前，我国护理硕士专业学位研究生教育仍处于初始阶段，课题组针对老年护理硕士专业学位研究生实践模式进行了尝试，由于实践模式应用范围较小，还需要增加实践范围，调整和完善实践模式。

参考文献

［1］国务院学位委员会关于印发金融硕士等19种专业学位设置方案的通知，学位［2010］15号，国务院学位委员会．

［2］马玉萍．护理学硕士研究生培养中存在的问题与对策［J］．护理研究，2009，23(10):2200-2202．