护理诊断描述方式模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇护理诊断描述方式，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

写好护理病历是本科实习护生必须掌握的内容之一，认真完成护理病历是本科护生走向临床写出高质量护理病历的前提。对于刚进入临床的护生来说，多数注重完成常规工作，而对护理病历中患者复杂的心理状态描述等部分无从下手。为了提高护理病历书写质量，了解病历的难点所在，本研究对80位本科护生进行问卷调查，并加以分析，提出建议。

1.对象和方法

1.1对象。选择我校80位2013级本科护生进行调查，均为正在临床实习尚未毕业的护理本科生。

1.2方法。参考相关资料自行设计，以问卷式对教学用护理病历四大部分主要包括病历首页、护理计划单、护理记录和护理小结与出院健康指导的难易度和病历各个详细内容进行调查，由各位护生独立完成。共发出有效问卷80份，收回80份，回收率100%。

1.3统计学处理。将调查所得资料数据，经整理以构成比和百分率形式列入统计表。

2.结果

3.讨论

3.1收集资料的不正确使病历首页的完成难度增加。68.75%的护生认为病历首页部分最难，其中87.5%的人认为对于新入院病人的心理社会情况描述难度最大，可使用的沟通技巧很少，大多数护生在采集病史的时候按照病历的内容生搬硬套逐条询问病人或家属，只凭主观需要，较少顾及病人对医院陌生环境，自身疾病和伴随而来的其他心理感受[1]，尤其在收集关于病人比较隐私的问题时，一旦缺乏良好沟通，甚至易使病人反感或不信任，影响了资料收集的正确性，而且在进行体格检查时不认真，一些必要的环节和细节往往被忽略，导致确立护理诊断所需要的某种资料的缺乏。

3.2护理问题多从书上搬套，难以突出重点。多数护生对书上列出的一百多个诊断是一知半解的，容易将患者的护理过程中的所有护理问题都提出来，不突出目前患者的护理重点问题，且不根据马斯洛人类需要理论按照轻重缓急排列，便制订了护理计划[2]。书写病历时常将同一疾病的患者的护理问题类同起来，以致出现护理病历中对病不对人的错误，这些均是阻碍写出合理护理诊断的绊脚石。

3.3护理措施很难做到规范。68.75%的护生认为护理措施看起来容易做起来难，难结合实际，更多时候是单纯地按照书本上的进行护理。护理措施变得不准确，不按照护理方法实施，有时会把医生的医嘱当成护理措施进行。

4.原因分析

平时理论知识的学习多注重部分医学基础知识，对于心理学、社会学等其他人文科学的知识只是粗略涉及，实习时知识更新慢，而且把这些方面的知识运用于临床上的技巧，因此在收集病史资料时必然会遇到困难。在实习过程中，为了适应临床总觉得工作很忙没有时间很仔细地完成一份病历，往往操作和评估没有结合病人的病情动态，病人的记录往往靠写病历时回忆等主观臆断，尤其是在对病人平时的感知能力和认知能力及情绪状态等方面的描述有很多不详细的地方。

护理病历作为一项培养本科护生在护理记录方面和运用护理程序方面的能力，可以有效地了解实习护生在书写病历时对哪个环节的薄弱程度，在病历教学时，结合患者病情对护生进行护理病历针对性书写指导，做到规范性、计划性和目的性[3]。教师在规范病历书写标准和统一书写要求的同时，将优良护理病历呈现于学生，用到护生教学中[4]，增加心理社会情况方面的培训，减少学生书写病历时的机械性和对医生病程记录模仿与抄袭情况，提高护理病历的质量和真实性。同时护理病历的规范完成能够促进护生理论结合临床实践，提高护生的综合素质，为护生成为合格护士打好基础。

参考文献：

[1]杨明，王津丽等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中华现代医院管理杂志，2003，1（3）.

篇2

[中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-151-02

护理评估是研究诊断个体或家庭现存的或潜在的健康问题的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是有目的、有计划、有系统地收集资料的过程，是护理程序的首要环节[1]。护理评估活动贯穿在护理活动的全过程，护理评估活动的科学性直接影响对病情的正确判断和引导护理措施，全面而正确的评估是保证高质量护理的先决条件。目前新护士临床实践中进行护理评估的方面尚存在着许多问题，必须给予重视和解决。

1主要问题

1.1缺乏沟通与交流的技巧

有效的沟通与交流是取得病人的信任、建立良好的护患关系的前提和基础。而很多新护士在进行护理评估时，却不能有效地应用沟通及交流技巧，造成护患距离，病人不能信任地将真实想法和心理反应说出，影响护理评估效果。在采集病人健康史过程中，语气态度过于生硬、刻板，缺乏自然、灵活和变通，不会运用恰当的词语作系统的描述。

1.2查体手法欠正确

查体手法不够准确，对阳性体征的识别能力及意义判断不足，甚至敷衍了事，这是目前新护士进行护理查体过程中普遍存在的问题。如在腹部四步手法触诊中，未掌握如何触诊；肝脾触诊中不会配合呼吸正确进行，体查的正确率较低。而在心肺体查中，有些新护士敷衍了事，只是做动作给导师看，并未真正认真地进行查体。一些新护士即使病人存在阳性体征也难于发现。

1.3思维局限，缺乏整体意识和综合分析判断病人资料的能力

新护士在进行护理评估时，思维局限，如在分析健康问题时，只注重生物因素，而忽略社会、心理因素影响，对病人提供的资料缺乏分析判断能力。如病人自诉无高血压，但测得血压为20.0/13.3 kPa时，新护士不会评判性分析主、客观资料，作出正确的判断。

1.4没有从护理的角度去全面评估病人

新护士在护理评估时，往往是从医疗的角度，而非护理的角度去评估病人，评估后归纳的结果是医疗诊断而非护理诊断。例如：对一主诉头痛的病人，新护士评估了头痛的性质、部位并测血压后，往往是得出高血压的医疗诊断，而对头痛是否引起心理、休息等变化，有无睡眠形态紊乱、恐惧等护理问题却没有作出相应的评估与判断。

2原因

2.1沟通的氛围不足

目前的新护士多为独生子女，周围环境接触的是父母、老师、同学，关系较简单，容易处理。在学校时与外界交往不多，社交与交流机会不足。在学校专业课学习过程中，操作对象又是模型人。工作评价中对新护士沟通能力的培养未提出相应的要求及目标，使新护士缺乏与病人沟通的意识及技巧[2]。

2.2对护理查体缺乏质控要求及实践

以往对新护士的查体技能多局限于测生命体征，而对有效地运用其他查体技能来系统地评估病人的资料没有质控要求，新护士在工作中缺乏查体实践，有些新护士甚至抄袭医生的查体结果。

2.3应试型教学限制了新护士的思维

新护士在长期应试型教学的影响下，思维和想象力受到很大程度的限制，致使新护士在分析资料时思维局限，就事论事。

2.4缺乏对护理评估重视且思维方式又受“医疗化”的束缚

受传统医学观念的影响，临床上普遍存在重医疗评估而轻护理评估的现象，护理评估未引起新护士足够的重视，如有新护士说：“只要我跟病人说上三句话，我就能把病人所有的护理诊断写出来”[3]。部分新护士的思维受“医疗化”的束缚，认为问病史及查体只是重复医生工作，没有护理特色可言，导致不能从护理角度去全面评估病人。

3对策

3.1改善沟通环境，增加沟通机会

怎样增进新护士的人际沟通技巧？我们主张，为新护士创造交流机会，增加交流技巧理论授课和交流技巧的训练内容，通过人际交往实践，提高新护士的交往能力，并制订沟通的目标和标准，新护士的导师在实践中应注意监督和评价新护士沟通的准确性和有效性，而不仅仅限于对技能作出评价，要将沟通能力的培养作为新护士培养的重要部分[2]。

3.2加强护理查体技能培训并纳入质控要求

可采用演示法教学，学习各系统的体检技能，并在实践中不断强化、提高[4]。用望诊、触诊、叩诊、听诊的方法收集病人的资料，对所管病人入院时进行全身系统的护理查体，然后每天根据病情做相应的护理查体，并向新护士强调护理查体是一种很好的非语言交流技巧，通过这种病人与护士双方都容易接受的自然触摸方式，缩短护患之间的距离，利于护患关系的建立[2]。从而使新护士有压力并乐于进行护理查体实践，达到提高新护士护理查体手法的正确性、熟练度及结果的准确性的目的。

3.3建立科学的评估思维

科学的诊断是在掌握大量的客观资料的基础上的一种经过归纳、演绎、分析、推理等逻辑思维过程后作出的判断。长期习惯于流水作业的新护士，在机械作业的单向思维水平上改变思维方式还比较困难；从按医嘱、常规办事，到主动帮助病人思考并解决问题而感到力不从心；从整体人的角度评估病人身心反应的问题还不具备相应的知识和经验。为此，培养新护士科学的思维能力，已经首当其冲地成为我们的主要目标。一方面可通过各种途径的在职学习提高自身的知识内涵，另一方面加大力度实施护理三级查房，通过大量病历资料的讨论、分析和判断，帮助新护士学会分析、思考和判断问题的方法，是培养护士思维能力的一个有效的途径[5]。

3.4加强新护士对护理评估重要性的学习， 注重培养新护士评估时的护理思维

采用讲解的方式，让新护士认识护理评估的重要性。护理评估不同于医疗评估，而是采用观察、会谈、查体的形式，获得病人生理、心理、社会、文化、精神各方面的整体资料，并对资料进行核实、组织、分类及记录。只有做好护理评估，才能继续实施护理诊断、计划、实施、评价，为病人解决问题，实施整体护理[4]。评估时可按某一理论（如戈登的11种功能性健康形态、Maslow的人类基本需要层次学说等）为指导制订护理评估表，指导新护士在收集资料过程中，避免传统的“医疗化”思维的束缚，而是以现代护理思维为指导，要求新护士必须学会系统地获得资料，从而使新护士的临床思维更明确、更集中地导向护理诊断，而不是医疗诊断，使护理评估突出护理特色。

[参考文献]

[1]刘咸璋.健康评估[M].上海：上海医科大学出版社，1998.10.

[2]陆爱平，陆佩云.从整体护理角度分析护生毕业操作考试中存在的问题及对策[J].中华护理杂志，1999，34(4)：226-227.

[3]绳宇.护理教育中影响整体护理实施的2个突出问题[J].实用护理杂志，2000，16(6)：2-3.

篇3

我校近年来实行了成人护理学课程教学模式的改革，学生在学习了医学基础和临床基础课后，早期进入临床见习，增加了实践的机会。临床典型病例讨论这一生动有趣的学习形式，也成为临床实践中培养护理本科生进行病史采集、掌握相关疾病临床表现及护理观察要点、制订切实可行及针对性强的护理诊断和护理措施等临床综合能力的重要教学活动之一。其程序是事先选择相关疾病的典型病例，安排学生进行病史采集、相关体格检查，并进行归纳总结，提出自己的护理观察要点，制订相应的护理诊断和护理措施。教师按照教学目的进行引导，组织学生就病史采集的完整性、相关阳性体征、临床护理观察重点、护理诊断和依据以及护理措施的制订等进行充分讨论，并有的放矢地进行辅导。在呼吸科临床见习带教中，通过病例讨论方法的实施，能使学生巩固所学的基础理论知识，并与临床具体病人相结合，培养学生正确的临床思维，从而提高她们观察病情、分析和解决临床问题的能力，获得良好的互动学习效果。下面将我们呼吸科开展典型病例讨论教学的体会总结如下。

一、加强基本技能训练

在临床护理工作中，完善的病史采集、体格检查、病情观察及如何有针对性地实施有效护理措施等技能是一个护士的基本素质，也是学生综合能力培养的重要内容。虽然护理本科生已经经过了诊断学及成人护理学的学习，但因学生缺乏实践经验，问诊的技巧及体格检查正规性还较欠缺，造成采集病史简单粗略，阳性体征掌握不全，对疾病的具体临床表现、可能出现的相关并发症、护理观察重点等不能详细、正确地进行描述。因此在病例讨论过程中，我们十分强调临床基本技能的训练，包括采集病史、体格检查及其手法的规范化和系统化、阳性体征的正确描述等，对学生存在的缺点和不足严格地加以纠正。

呼吸科临床病例讨论选择的内容以呼吸科的常见病、多发病为主，如COPD、肺炎、自发性气胸等。由于呼吸系统疾病存在临床症状特异性差、代偿能力强等特点，要求学生除掌握问病史的一般方法外，还要注意学习呼吸系统疾病在临床表现方面的差异性。例如呼吸系统疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困难三大临床表现，如果仅知道三大临床表现，而不知道不同的呼吸系统疾病相关临床表现的具体差异，则不利于对所学知识的掌握。弄清了咳嗽时间的长短，咳嗽的性质是干咳还是有痰，咳嗽的规律是阵发性还是持续性，与气候及季节的关系；痰液的性质特点是白色泡沫痰，还是黄脓痰、铁锈色痰；呼吸困难是吸入性的、呼出性的、还是混合性的等具体问题，就会发现尽管许多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困难三大临床表现，但各种疾病的三大临床表现各有其具体特点，发现和认识这些差别，将会使学生对所学的理论知识有深入的理解。

二、培养学生的临床思维能力

临床思维是临床护士利用基础医学和护理学知识，对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从而找出主要问题所在并进行归纳总结，在此基础上建立疾病的护理诊断并实施有效护理措施的一种逻辑方法。当学生进入临床见习时，往往会出现以下情况：一是诊断时往往只考虑一两个症状即用所学的护理诊断往病人身上套，未进行详细分析，这时教师要加以引导，拓展思路，把科学的思维方式作为教学工作的指导，在给学生解惑的同时，使学生受到一次科学方法上的训练。二是虽然思路广了，想得多了，提了很多的护理措施，但缺乏针对性，不够深入、具体。这时教师应帮助学生进行深入的比较分析、去伪存真、去粗取精，增强学生的信心。结合病例，针对学生的每一分析步骤，提出问题，进行层层剖析，抓住主要矛盾进行引导，培养其临床思维能力。如讨论COPD时，讨论的重点是临床表现、相关诱因、主要治疗、相关并发症、护理诊断及具体护理措施，我们要引导学生按下列思路进行思考：病人的发病过程如何病人的生活习惯、工作环境该病人有哪些临床表现采取了哪些治疗措施要保证各项治疗措施取得预期效果，护理上应采取哪些干预措施这位病人可能会出现哪些问题如何通过护理观察及时发现问题，处理问题怎样做好该病人的相关疾病宣教？从而起到以点带面，将所学的知识融会贯通的作用。同时也使理论与实践有机地结合起来，促使学生完成从感性认识到理性认识的飞跃。

三、培养学生自主学习的能力

通过病例讨论的教学过程，我们不仅要教给学生相关的理论、具体的问诊方法，更应该注意培养学生获取知识和运用知识的能力，即“授之以鱼，不如授之以渔”。每次病例讨论前，教师都要求学生认真准备，准备的内容包括与病例相关的医学基础及临床护理知识，近年出版的有关书籍，上网查询相关护理论文等，归纳总结出关于具体疾病的认识，提出自己的见解，这种全面查询相关知识的过程，有助于提高学生对资料检索、逻辑分析的能力，培养她们的独立性和创造性，减少她们对教师的依赖，从而培养她们较强的自主学习能力，整理、归纳新知识、新信息的能力。病例讨论时，我们更要充分发挥学生的主动性，放手让她们先去想、先去讨论，然后教师再给予分析、补充、总结。只有这样，学生对教师的纠正和讲解才更能领会，才能掌握好重点内容，印象也会尤其深刻。学生由此学到的不只是一招一式，而是学会了举一反三。经过积累，学生会逐渐形成独立思考的习惯，提高解决问题的能力。

临床护理学是一门实践性的学科，只有通过临床实践和理论的结合，以学生临床思维培养为重点，开阔学生的视野，才能培养出高素质的护理人才。从这个意义上讲，临床典型病例讨论教学法训练了学生的基本功，培养了其正确的思维方法及对病情的观察和实际处理能力，不失为一种将医学基础和临床初步实践有机结合起来的有效途径。

篇4

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.238

本文通过对社区脑卒中患者及其家庭成员健康护理知识技能掌握情况进行调查分析,为开展脑卒中患者家庭护理提供理论依据与指导。

资料与方法

调查对象:以广州市2个社区中部分脑卒中患者家庭为研究对象,入选条件:所有患者均经CT或MRI确诊,符合1995年全国第4次脑血管病学术会议诊断标准,意识清楚,无认知功能障碍且病程≤2年,采用便利抽样的方法,共调查患者家庭90户,其中男48例,女42例,平均年龄为68±7.3岁;脑梗死46例,脑出血22例,病程在3个月～4年,其中家庭照顾成员平均年龄60±12.25岁,女性占86%,文化程度以初中和小学居多,分别为57.2%和42.8%,60%。与患者关系:配偶46例,子女28例,媳妇12例,兄弟姐妹4例。

调查方法:采用Friedman家庭评估模式,对患者家庭健康知识技能掌握程度进行调查评估。

调查内容:调查问卷由作者自行设计,主要内容有:家庭的基本资料;患者康复锻炼状况:肢体功能训练、日常生活活动训练;家庭护理知识掌握情况:脑卒中相关知识、脑卒中病因、常见诱因、先兆症状、预防再发方法、应急措施、并发症预防;卧床病人的护理技巧指导;按时服药、饮食指导;患者和主要家庭成员对发病的认识;应对健康问题的方式等。问卷由护士通过询问方式收集相关资料,共发放问卷100份,回收有效问卷100份,有效率为100%。

篇5

1 评估病人疼痛

反复的综合疼痛评估是成功控制疼痛的关键。

1.1 影响疼痛的因素 生物、心理、环境和社会性等多方面因素均可对病人的疼痛感受造成影响。这些因素主要有年龄、社会文化背景、情绪、护理人员的因素、个人经历、注意力、疲乏、个体差异及支持系统等 ［2］ 。

1.2 评估的主要内容 主要包括:（1）疼痛的部位;（2）疼痛的性质;（3）促发和缓解因素;（4）持续时间和规律;（5）具体的起始时间;（6）伴随症状和体征;（7）对日常生活的影响;（8）对病人心理状态的影响;（9）对先前及当前止痛治疗的反应。晚癌病人常有多种疼痛主诉，应按照先后次序及分类进行排序 ［2，3］ 。

1.3 评估疼痛的常用工具 疼痛是主观的感受，故在测量疼痛强度、指导药物试验和决定治疗结果方面，病人的主诉是最为重要的。常用的评估方法有文字描述评分法（VDS）、0-10数字量表（NRS）、视觉模拟量表（VAS） ［4］ 。VDS是把一直线等分成五份，每个点表示不同的疼痛程度（0=无痛，1=微痛，2=中度疼痛，3=重度疼痛，4=剧痛），让病人按自身情况选择合适的描述。NRS是要求病人用0-10数字来描述他们的疼痛，0表示无痛，10为剧痛，请病人自己评分。VAS是用一条直线，将两端分别注明不痛和剧痛，请病人根据自己对疼痛的实际感觉在线上标记疼痛的程度。

另外，用于评估疼痛强度和病人功能的简明疼痛目录;用于评估日常活动、工作、家庭关系、社会活动的多维疼痛量表或简明36条目量表;用于评估负性情绪的贝克抑郁量表等等一些问卷，均可用于评估疼痛对病人生活质量影响的大小。

2 护理诊断

根据对病人疼痛的全面评估，可以做出相应护理诊断，护理诊断因人而异，一般主要有:（1）睡眠型态紊乱:与疼痛未能缓解有关。（2）抑郁:与疼痛不能缓解及疾病的多种综合因素有关。（3）缺乏疼痛控制知识:与患者文化背景有关。（4）舒适改变:与疼痛未能缓解有关。

3 护理措施

根据马斯洛需要层次论，把病人现存的护理诊断排出优先顺序，提出护理目标，制定恰当的护理计划，并按计划实施相应的护理措施。主要的护理措施包括:

3.1 躯体护理 某些可产生疼痛的操作，如注射等最好在止痛药物发挥效力最大时做;保证病人充分休息，给予安静的环境、柔和的光线;为病人安排适当的卧位，并抬高床头;不定时为病人按摩或进行冷热敷，以刺激皮肤，减少疼痛的感觉;在疼痛不厉害时进行适当活动或沐浴，都能使病人感觉更舒适;加强保护性医疗制度，多巡视，以防不测。

3.2 心理护理 临床上大多数癌症患者由于疼痛会出现抑郁、焦虑、恐惧、悲观厌世等情绪，这些现象对治疗极为不利。针对患者心理情况，及时采取以下措施:向病人讲解有关疼痛的知识，使病人明白疼痛产生的主要原因、疼痛发作的类型，以及目前疼痛治疗方法及有效性，从而增强与疾病作斗争的信心，更能遵从医嘱，积极配合;同情和理解，听病人诉说，认可其疼痛感受，因为只有医务人员才能认识到其疼痛的现状并帮助解决;多陪伴病人，经常与之交谈，尽量满足患者需要，建立良好护患关系，争取信任与合作。常与病人共同讨论感兴趣的问题，以分散病人的注意力;疼痛发作时护士立即来到患者面前给予安慰，握一下患者的手，或帮患者更换一下卧位，都是对患者精神上的安慰和鼓励，可以激发病人战胜疾病的信心，并减轻其疼痛。另外，如果病人在用阿片类止痛剂，应告诉病人，不用过分担心药物导致的成瘾作用，科学研究已经证实，使用吗啡止痛可明显地抑制肿瘤转移 ［5］ ，且肿瘤病人用阿片止痛不会导致成瘾 ［6］ 。

3.3 使用止痛药的护理 癌痛病人使用止痛药的现象非常普遍。护士首先应掌握用药时间、剂量，做好护理记录，最好在病人发生疼痛前给药。止痛药易引起胃肠道反应，故一般应让患者于饭后服。止痛药会带来各方面副作用，故用药剂量必须遵医嘱，达到止痛效果即行。用药过程中注意观察病情及药物副反应，如有无呼吸抑制、便秘、嗜睡、谵妄等。观察止痛药的镇痛效果，若达不到效果，应及时提醒医生增加剂量或换用它药，或改变途径。

3.4 帮助病人放松 疼痛加剧时指导病人放松，有意识地训练病人的意志和毅力，病人短暂疼痛可采用换气、打呵欠的方法缓解。持续疼痛可指导病人屈膝、屈髋、放松全身肌肉、闭目养神及缓慢呼气。可于室内放置花、报刊杂志、电视机等，分散其注意力，使病人在精神和肉体上从应激中解放出来，消除或缓解紧张性疼痛。

3.5 发动病人的支持系统 对家属进行安抚，并发挥病人朋友及其他社会关系的作用，使病人周围的人都能够正视现实，与护理人员共同探讨，针对现有情况共同制定出最有效的解决办法。在病人情绪不好时应有最好的朋友或家人相陪。

总之，对于晚期癌症病人，最重要的是缓解症状，而缓解疼痛又在其中扮演着重要角色。对病人的疼痛强度、生活质量和临床及心理社会状况进行长期的评估和再评估，将此过程贯穿于各种治疗护理的始终，并努力寻求最大限度的缓解疼痛，有助于使病人以尽可能良好的生活方式渡过生命末期阶段。

参考文献

1 张新莲，王利萍，李桂香.晚期癌症病人疼痛分析及护理.泰山医学院学报，1999，20（2）:182.

2 Grond S，ZAech O，Diefenbach C，et al.Assessment of cancer pain:a prospective evaluation in2266cancer patients referred to a pain service.Pain，1996，64:107-114.

3 Twycross RG，Fairfield S.Pain in far advanced cancer.Pain，1982，14:303-310.

篇6

对外科护理学的具体每个疾病，我们基本上是分为两大块来讲，疾病概要与护理。疾病概要的讲解包括解剖生理概述、病因、病理、临床表现、诊断及治疗。护理的内容具体包括护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施和健康指导。这样的授课顺序是按照学科体系来编排的，本校教师都是接受传统的学科体系教育，所以习惯地用学科知识系统把知识串起来，理所当然地认为这样的一个编排顺序是最合理的。而职业教育课程的设置是按照工作过程的顺序来开发课程，一个外科护士在对待具体外科患者时的工作顺序肯定不是按照解剖生理概述、病因病理、临床表现、诊断等顺序。很显然，这种课程微观内容的设计与编排是不符合职业教育特色的，因此以外科护士的工作过程的顺序来开发外科护理学是势在必行的，它关系到外科护理职业教学的成败，关系到我们培养出来的护理人才能否胜任医院外科护理工作的需要，只有学生学习的过程与他们将来工作的过程一致，才能取得事半功倍的效果。

2内容选择

由于本校大多数教师都是临床医学专业毕业，不是学习护理的，所以在讲课内容上常常是不自觉地把重点放在疾病概要上，尤其是临床表现、诊断及治疗，而护理的相关内容是一带而过，对护理评估、护理诊断、护理目标基本不讲，在课堂上对护理措施强调很重要，但并未浓墨重彩地描述。一般来说，课程内容可分为两大类：一类是涉及事实、概念及理解、原理方面的“陈述性知识”；一类是涉及经验及策略方面的“过程性知识”。“事实与概念”解答“是什么”的问题，“理解与原理”回答“为什么”的问题。而“经验”指的是“怎么做”的问题，“策略”强调的则“是怎样做更好”的问题。姜大源[2]认为在职业教育的课程内容选择上，应该以过程性知识为主，以陈述性的知识为辅。培养职业型人才主要是解决“怎么做”（经验）和“怎么做更好”（策略）的问题。

篇7

恶性淋巴瘤; 患儿家属; 心理; 质性研究

Qualitative research of psychological experience of children m alignant lymphoma patients’ parents

【Abstract】ObjectiveTo understand the real psychological reception of children m alignant lymphoma patients’ parents during the diagnosis,treatment and rehabilitation process,to provide clinical nursing staff illustration of how to give psychological supports to patients’ parents.MethodsTo interview 6 family members of childrent m alignant lymphoma patients,organize and anylze the abtained data and propose the theme.The result shows the parents of children m alignant lymphoma patients have experienced enormous psychological and economic stress,the behaving processes are the initial shock and confusion,refusion at the pre-diagnose period,and then reluctant acceptance,finally to have pressimistic attitude to the future.The supporting system is mainly from other family members and other parents of children m alignant lymphoma patients.ConclusionParents of children m alignant lymphoma patients need deep humanistic care and emotional support; nursing staff should adopt personalized nursing method,help and guide the patients and their parents to improve living standards and finally go thrugh the hardship.

【Key words】

M alignant lymphoma; Children; Family members; Psychological; Qualitative research

20世纪70年代起,传染病已不再是危害儿童的第一杀手,恶性肿瘤已经成为我国乃至世界除意外伤害外最常见的儿童死亡原因。恶性淋巴瘤发病率占据第三位,但随着现代医学的发展,获得长期生存的患者越来越多,如应用综合治疗、放疗、化疗、手术。长期无病生存率可达68%,对每一位恶性淋巴瘤患儿的家属而言,他们承受着可能失去孩子的恐惧;承担着联系医院和安排孩子住院期间生活的繁杂劳务;承担着漫长治疗过程中的坎坷和沉重的经济负承担着来自社会、家庭、自身工作和发展的压力;也承担着子女治愈后的教育、职业等问题的困扰。患儿家属的心理压力是不言而喻的,让她们得到个性化的专业指导,在陪伴患儿求医这段漫长过程中安然度过,尽可能保持较高的生活质量,是我们努力的方向。本研究的目的是了解恶性淋巴瘤患儿的家属在陪伴子女诊断治疗过程中的真实心理感受。

1资料与方法

1.1一般资料2008年9~10月在我院收住的6例恶性淋巴瘤患儿的家属,其子女患病时间为3个月到1年半。受访家长的年龄为28~42岁;文化程度:小学1名、高中(中专)2名、大专及以上3名;患儿中男2例,女4例;年龄3~11岁。

1.2研究方法本研究采用访谈形式,由经过专业培训的访谈人员进行,交谈是访问的真实过程。[1]内容是有重点的开放式问题,例如:请您谈一谈您的孩子最初得病时的情况,您当时的反应如何?孩子患病的过程中,您感到最大的烦恼和压力是什么?面对压力您是如何应对的?您是否向他人寻求帮助?您需要什么样的帮助?等,访谈时间20~60 min。6位恶性淋巴瘤患儿的家属本着自愿的原则,双方约定时间,在单独的房间内接受访问,访谈前让每位家属了解此次研究的目的、方法,同时签署知情同意书,并对交谈的内容进行同步录音,访谈隐去患儿及其家属的真实姓名,以编号代替,访谈过程中充分鼓励访谈对象表达自己的想法、体验和感受。访谈结束后,反复聆听录音,然后笔录成文字,进行分析。以期了解恶性淋巴瘤患儿家长在陪伴子女求医过程中的心理感受、精神困扰、家庭关系、支持系统、调节方式和基本需求。

2结果

2.1得知子女诊断后的最初情绪反应恶性肿瘤的诊断对于患儿家属来说是灾难性信息,会产生非常强烈的情绪反应、心理危机,甚至出现心理障碍,多表现为怀疑、否认,恐惧、悲伤、绝望,无能为力感和自责。

2.1.1紧张、害怕在得知诊断的初期,家属会由此产生紧张,害怕心理,这主要是对死亡的恐惧。

2.1.2怀疑、否认家长刚刚得知诊断时会对医生的诊断表示怀疑,第一个念头常常是被误诊,以这种否认心理来压抑自己对疾病的强烈情绪反应。

2.1.3绝望作为家属,当子女的生命面临威胁时,其内心的反应是十分复杂、强烈的。

2.1.4无能为力感这种无能为力感主要是由对未来的不确定,信息的缺乏,子女所受的痛苦和经济的困扰造成的。

2.1.5内疚自责子女被诊断为恶性肿瘤,作为家长难以接受这个事实,经常会对自己抚养孩子的方式、能力产生怀疑,认为自己要承担孩子患病的责任。

2.2陪伴子女治疗中所感受到的压力压力是某种事物对人的生理或心理造成的一系列紧张反应状态。轻度的压力可刺激机体处于紧张状态,从而能够提高工作效率;过高的压力可使人能量和精力耗尽,机体平衡失调,导致身心疾病。经过最初诊断带来的强烈冲击,很多家长即使接受了现实,但治疗的漫长过程仍旧是充满危险、困扰、痛苦的艰辛路程。受访者普遍认为精神上的压力非常大,远远超过身体上的劳累。

2.2.2来自未来生活的压力受访者们承认,子女接受治疗后,经过1~3个月的时间,她们的心态逐渐平和,已能正视现实。子女患病后,父母从各种渠道大量汲取诊断、治疗、护理等方面的各种信息,他们了解到恶性肿瘤的临床诊断和治疗技术也有了飞速的发展,长期无病生存率也显著提高。这时患儿今后的生活质量、心理反应,治疗后能否继续上学,能否正常工作成为患儿家属需要面对的问题,康复过程中和康复后可能受到的歧视也开始困扰着这些家属。

2.2.3来自家庭结构、生活空间改变的压力家中有人患病后,整个家庭原来的生活方式被打乱,全部的精力均放在生病的家人身上,家庭中所有的运作都在为患者的生存或维持其家庭功能而努力[2]此时,患儿家属往往无法照顾家中的其他亲人,放弃或暂时放弃自己的工作和学习这些改变均给患儿的家属带来了压力。

2.3支持患儿母亲坚强面对压力的力量家长在子女生命受到威胁和坎坷艰辛的治疗过程中,单靠家庭的力量难以抵抗这巨大的精神、心理压力,社会支持系统的共同参与和努力。

2.3.1对子女强烈的爱受访者认为,患病子女是他们能够坚强面对、苦苦支撑下去的核心。由于患儿年龄较小、生活经验少、心理压力也较成人低,因此能比较坦然的面对疾病。他们在治疗过程中表现出来的勇敢、乐观、平静、顺从给了家长巨大的力量。

2.3.2其他家长的安慰同病相怜,因为患儿家属有着同样的经历、感受和期盼,把大家的距离拉得很近。她们相互介绍护理经验,讨论孩子的情况,困难的时候相互帮助,她们在一起时,心态能变得平和。

2.4面对压力的应对方式自我心理调节别人再说什么,事情摆在那儿,也不能把你解脱出来,只有靠自己才能从痛苦中解脱出来,才能真正的解脱,这需要反复多少次,才能达到心理平衡。调节方式主要是记日记、与家人及其他家属聊天、放声大哭、看书、查资料等。

2.5患儿家长的需求分析访谈内容,患儿家属的需求主要集中在两个方面,一是医疗护理方面,二是经济援助方面。

2.5.1对医疗护理方面的需求子女被诊断为恶性肿瘤后,家属寻找就医医院,最看重的是医院在这个专业上的治疗水平受访者谈到,只有看到这个医院有较多的成功先例,才会感到有希望,心里才会慢慢踏实下来住院期间对医疗护理质量和服务态度存在着较高的需求,希望医护人员有高超的技术操作水平,特别是在各项操作上,让孩子少受罪另外希望医护人员能多和家长沟通交流。

2.5.2经济援助方面的需求无力支付子女的治疗费用,不能给子女最好的医疗措施、物质需要,是这些家长心中的最大痛楚。

3讨论

质性研究是以研究者本人作为研究工具,通过与研究对象互动,对研究现象进行深入地整体性探究,目的在于描述和理解,采用系统、互动和主观的方法来描述生活经验并赋予一定的意义[3]。本文通过访谈形式对6例恶性淋巴瘤患儿家属的心理历程进行了质性研究,发现在恶性淋巴瘤诊治的不同时期,家属的心理变化具有相似的过程和需求。而诊断与治疗,不仅对患者是一个重大的打击,他们的亲属也同样感受危机的存在。患儿家属在精神上承受着极大的压力,他们的需要与感受医护人员给与同情与理解。

3.1初期震惊、否认和绝望儿童患恶性淋巴瘤,无论对患儿还是对其家庭,产生的影响都有很大的影响。 恶性淋巴瘤患儿家属在最初得知自己的子女患有此病时的情绪反应和心理危机是最强烈的,主要表现为震惊、否认和绝望,这个阶段,他们对任何人的解说均不能接受,认为这是不可能的事,会带着孩子四处求医,浪费了财力而且忽视了对孩子的照顾[4]。但每个家长经历这个阶段的强度和时间是不同的。这种巨大的压力要持续一段时间,随着时间的推移、知识的丰富和经验的增多,1~3个月后大多数家长能够平静地接受子女的患病事实。

3.2治疗期漫长的煎熬恶性淋巴瘤的治疗需要很长时间,让患儿及其家长经历一次又一次的打击。治疗时会出现过分警觉和应激失调。治疗效果是他们最大的担忧。患儿对治疗的反应直接影响他们的情绪变化。在治疗阶段家长最想得到的是医疗护理方面的支持,希望医护人员提供最好的服务,关爱她们的孩子,加强沟通,让她们及时、明确地了解孩子的一切情况。

3.3相对平稳期对未来的担忧受访家属谈到治疗进入相对平稳期后,便开始担忧患儿未来的求学、就业和婚姻等问题。社会偏见认为治愈的恶性淋巴瘤儿童仍然是患者,求学和就业的大门很难朝他们敞开; 恶性淋巴瘤儿童本身的心理障碍,如自卑、恐惧等。家属通常对患儿未来的教育担忧.这就要求护士不仅要为患儿提供躯体护理服务,也应满足患儿家属心理教育的需要,并根据患儿情况制定相应的教育计划并指导家属实施。

4结论

恶性淋巴瘤患儿的家属在子女患病过程中承受着巨大的心理压力和经济压力,迫切需要医护人员的人文关怀。

参考文献

[1]BergumV.Beingaphenomenologyinnursingresearcher.In:MorseJMeds.QualitativeNursingresearch:AContemporaryDialogue.California:NewburyPark,1991:55-71.

篇8

专科护理评估表的临床应用

采取便利抽样方法，选取本院7个科室35名护士在临床工作中应用此评估表，向使用护士说明评估表使用方法，1个月后对35名护士进行问卷调查，就本评估表内容的实用性、有效性、准确性等方面进行评价。

统计学方法

口腔门诊专科护理评估表评定结果及其临床应用评价结果采用描述性统计方法。

结果

1口腔门诊专科护理评估表评定结果

1．1一级指标评定结果口腔门诊专科护理评估表一级指标评定结果见表2。从表2可见，85％一级指标均评定为重要和很重要。

1．2二级指标评定结果口腔门诊专科护理评估表二级指标评定结果见表3。从表3可见，90％二级指标均评定为重要和很重要。

2临床应用评价

通过35名护士的应用，1月后的问卷调查结果显示，85％的护士认为评估表所涵盖的评估内容全面，能准确了解患者的护理问题；90％的护士认为实施护理评估的过程是信息互动的过程，能促进护患沟通，提高患者满意度。

讨论

护理评估是护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对患者进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异象，以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法。护士只有通过全面、准确、针对性的护理评估，才能做出正确的护理诊断与护理计划，从而实践高效优质的护理服务。因此，一份实用、合理、客观、能全面反映患者情况且便于临床护士实施的专科护理评估表对护理评估的质量与护理措施的实施至关重要。

本研究根据Cordon的FHPS理论，在设计评估表时遵循保证患者身心安全和舒适原则。以科学的评估框架作为依托，克服护士以往收集资料的主观性和随意性，有效地规范评估范围，正确引导护士的诊断思路，进一步强调了护理程序和临床护理推理。在评估指标制订上，采取Delphi法，Delphi专家函询法是通过匿名方式进行几轮函询征求专家意见的一种直观预测技术，从而使评估指标更加成熟和科学；同时采用面对面的方式进行访谈，因此专家意见更便捷，还可针对一些争议问题进行进一步的讨论分析，使评估指标更加有代表性。

篇9

课程代码：03201

请考生按规定用笔将所有试题的答案涂、写在答题纸上。

选择题部分

注意事项：

1.答题前，考生务必将自己的考试课程名称、姓名、准考证号用黑色字迹的签字笔或钢笔填写在答题纸规定的位置上。

2.每小题选出答案后，用2B铅笔把答题纸上对应题目的答案标号涂黑。如需改动，用橡皮擦干净后，再选涂其他答案标号。不能答在试题卷上。

一、单项选择题(本大题共20小题，每小题1分，共20分)

在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其选出并将“答题纸”的相应代码涂黑。错涂、多涂或未涂均无分。

1.观察病人用药后的反应及疗效属于

A.独立性护理功能

B.合作性护理功能

C.指导性护理功能

D.依赖性护理功能

2.影响健康的主要因素是

A.生物因素

B.心理因素

C.物理因素

D.社会因素

3.艾瑞克森提出用于解释人的生命发展历程的理论是

A.性心理发展学说

B.心理社会发展学说

C.道德发展理论

D.智力发展学说

4.尸僵开始出现的时间为人死后的

A.1～3小时

B.3～6小时

C.12～16小时

D.24～36小时

5.沟通的层次是

A.礼节性沟通

B.陈述性沟通

C.共鸣性沟通

D.情感性沟通

6.一护士对已确诊为癌症的病人讲：“不要担心，现在的医学很发达，你的病是可以治好的。”此沟通过程中护士存在的问题是

A.突然改变话题

B.主观说教

C.言行不一

D.虚假保证

7.病人对护士说：“我伤口疼，是不是感染了?”属于

A.礼节性沟通

B.陈述性沟通

C.分享性沟通

D.情感性沟通

8.莱宁格“日出模式”第二层的主要含义是

A.显示不同文化背景和环境下的文化关怀形态

B.描述了文化关怀、世界观与文化社会结构

C.阐述了个体、家庭、群体、社区或机构的不同健康系统

D.解释了护理关怀的决策和行为

9.王先生初到美国，在住房和交通问题上遭遇挫折，萌生了回国的念头，属于文化休克发展过程中的

A.兴奋期

B.意识期

C.转变期

D.接受期

10.护理人员在护理专业信念指导下，以维护服务对象利益为基础进行专业决策，并为此承担相应责任，属于评判性思维的

A.基础层次

B.复杂层次

C.尽职层次

D.认知层次

11.从个别或特殊的知识中概括出一般性知识的思维方法是

A.观察

B.归纳

C.演绎

D.综合

12.下列关于护理目标的陈述，正确的是

A.一个预期目标可针对多个护理诊断

B.目标的主语应该是护理人员

C.目标应陈述清楚所进行的护理活动

D.目标是期望护理对象能够达到的健康状态

13.下列属于昏迷病人首优护理问题的是

A.有感染的危险

B.清理呼吸道无效

C.皮肤完整性受损

D.营养失调：低于机体需要量

14.护理人员与护理对象、其他医务人员密切合作，以全面满足护理对象的需求，体现了护理程序的

A.互动性

B.系统性

C.科学性

D.普遍性

15.根据护理理论着重点不同，罗依(Roy)的适应理论属于

A.以需要及问题为中心的护理理论

B.以护患关系为中心的护理理论

C.以系统为中心的护理理论

D.以能量源为中心的护理理论

16.奥瑞姆(Orem)自理理论中护理系统的数量为

A.2个

B.3个

C.4个

D.5个

17.专题讲座法是一种传统的健康教育方法，其优点是

A.能根据每个人不同特点进行有针对性的教育

B.帮助学习者表达内心世界及行为

C.能在有间内将知识传授给许多人

D.适用于教授某种技术或技巧

18.悲哀在情感方面的反应，可表现为

A.痛苦、愤怒、焦虑

B.头疼、失眠

C.心不在焉、健忘

D.睹物思情、行为怪异

19.临终病人抱怨“为什么是我，这不公平”，属于临终病人心理活动发展阶段的

A.否认期

B.愤怒期

C.磋商期

D.沮丧期

20.抢救病历必须据实补记的时限是抢救结束后

A.6小时之内

B.12小时之内

C.24小时之内

D.36小时之内

二、多项选择题(本大题共5小题，每小题2分，共10分)

在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其选出并将“答题纸”的相应代码涂黑。错涂、多涂、少涂或未涂均无分。

21.社会认知的特征包括

A.社会认知的准确性

B.认知过程的互动性

C.认知形成的一致性

D.社会认知的评估性

E.知觉信息的选择性

22.下列属于文化休克表现的有

A.坐立不安、失眠、疲乏

B.缺乏自信、忧虑

C.思维不能集中

D.逃避、注意力和控制力缺陷

E.胃肠功能减退

23.评判性思维的情感态度因素包括

A.自信负责

B.诚实公正

C.好奇执着

D.独立思考

E.谦虚谨慎

24.在护理评估中，生活状态及自理程度的评估内容包括

A.饮食型态

B.健康感知与健康管理型态

C.活动与运动型态

D.自我感知与自我概念型态

E.应对与应激耐受型态

25.关于需要各层次之间的关系，下列描述正确的有

A.各种需要层次满足的顺序是固定的

B.有些需要必须立即并持续地予以满足

C.低层次需要的满足是高层次需要产生的基础

D.当较低层次的需要基本得到满足后，高层次的需要便会出现

E.层次越高的需要，其满足方式差异越大

非选择题部分

注意事项：

用黑色字迹的签字笔或钢笔将答案写在答题纸上，不能答在试题卷上。

三、填空题(本大题共10小题，每小题1分，共10分)

26.初级卫生保健是衡量一个国家卫生体制是否健全及__________优劣的重要指标。

27.人际沟通中的距离分为亲密距离、人际距离、__________和公众距离四个层次。

28.弗洛伊德认为人格由三部分组成，即本我、自我和__________。

29.文化现象包括人们活动的__________、精神产品以及活动方式本身。

30.评判性思维的组成包括__________、认知技能因素和情感态度因素。

31.护理程序由护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、__________五步骤组成。

32.纽曼认为机体的防御功能包括基本结构、__________、正常防御线和应变防御线。

33.制定健康教育计划时，确定优先项目应遵循的原则包括重要性原则和__________。

34.奥瑞姆将护理系统分为完全补偿系统、__________和支持教育系统。

35.医疗事故的解决方式包括__________、卫生行政部门处理和法院诉讼。

四、名词解释(本大题共5小题，每小题3分，共15分)

36.疾病状态

37.文化关怀保存

38.护理诊断

39.自理

40.失望

五、简答题(本大题共5小题，每小题5分，共25分)

41.健康教育的相关理论有哪些?

42.在循证护理实践中，应如何评价证据?

43.简述制定护理计划的目的及意义。

44.简述临终关怀的意义。

45.简述成长发展的规律及原则。

六、论述题(10分)

46.试述护患冲突的常见原因及解决方法。

篇10

护理记录中存在的问题

护理评估不确切：缺乏对患者全身情况的深入了解及全面掌握，以致入院评估不准确，甚至错误。只注重外科情况，没有记录同时存在的内科疾患(如未记述是否有高血压、糖尿病病史等)，因而不能正确全面地反映患者的病情。对于新入院患者院外带入的褥疮，接诊护士未如实填写部位、大小、深度并与患者或家属沟通。不正确的评估，既与病情或治疗要求不相符，也使我们在制定护理措施时忽略本来存在的一些护理问题，失去针对性。

基础护理内容：护士主要记录的是医嘱的执行情况，而对于基础护理的记录很少。例如昏迷患者，长期卧床患者无皮肤情况的记录，留置导尿的患者无更换尿管的记录等。普遍存在着只重视记录患者的病情和治疗，中医疗活动在记流水中，没有反映出护理活动的行为。如为患者更换引流袋、挤压引流管、做健康宣教、指导功能锻炼、协助患者翻身等，在书写护理记录时没有详细、及时记录这些护理行为，从记录中不能体现出护士付出的劳动及价值。

护理记录缺乏连贯性：包括对急诊的患者未记录入院原因，入院后的病情。对患者病情的变化、诊疗情况、护理效果、活动情况缺乏及时、连续、动态的追踪记录。如术后的患者，前面各班次未描述留置镇痛泵，后突然写到麻醉师拔除镇痛泵；患者便秘，用开塞露纳肛，护理记录无用后情况；前面记录患者绝对卧床休息，后面未再记录下地活动情况；各种引流管拔除后未记录伤口情况，有无渗漏等等。

护理记录缺乏客观性：对患者的病情进行主观性的描述，在记录中使用诸如“病情尚平稳”、“呼吸困难较前减轻”等等无法衡量和模棱两可的语言。再如描述：患者行胃大部切除术，术中顺利，出血不多，安返病房。护士所描述的就不是客观资料，因为病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。应该按要求记录麻醉方式、手术名称、术中出血量、输血输液量、麻醉清醒时间、返回病房时间、卧位、伤口引流情况、生命体征及注意事项。

护理记录缺乏及时性：当患者发生病情变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。常见临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记，记录不及时，出现关键的内容漏记，由此导致记录与实际的出入。

护理记录缺乏完整性：往往对重点细节缺乏有效记载：如患者出现病情变化时通知医生的时间及处理措施；患者私自外出时发现的时间及通知医生的时间；患者拒绝做某种治疗、检查时未记载或有记载但未引用患者的原话等等。

护理记录与医疗记录不相符：由于资料收集的渠道不同，判断能力的差异，部分患者与家属提供资料的不准确性，导致医护记录矛盾。在住院、主诉，甚至诊断等各方面不一致，外科患者的手术方式，以及行何种手术等记录不一致，手术时间、病情变化等有出入。危重患者记录单执行处置的时间与临时医嘱不一致，病情描述有分歧，例如患者意识的描述，护士形容的是谵妄，而医生记录的是浅昏迷。医护记录相冲突，这些都会在医疗纠纷中引起评议。

对 策

强化外科护士法律观念与防范意识，加大护理病历法律地位的宣传力度：一旦出现护患纠纷，护士要面对患者诉讼，书写护理记录不单纯是记录病情为患者建档，还是诉讼时的法律依据。要从法律的角度规范护理记录的书写，遵照科学性、及时性、真实性、完全性的原则，要求护士做到3个随时、3个重点、3个不能有。即有病情变化随时记，发现护理问题随时记，特殊检查，治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录确实做过的事；主观描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其词记录不能有。

加强学习，培养护士临床专科护理能力的观察外科是手术科室，要加强对专科理论、病情观察内容的培训，护士要熟练掌握好本专业的理论知识和操作技术，尤其要提高观察发现、分析和解决问题的能力。对于手术患者，危重患者应结合患者的临床表现，根据专科特点规范护理记录的书写程序，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录。

加强医护沟通，达到医护记录的一致：医护记录的不符主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。因此要严格落实责任护士参与医生查房制度，有利于掌握患者的重点资料，医护信息得到及时交流，提高护士专业水平的同时也要提高护士的记录水平。当护士发现其护理记录与医生记录不一致时，及时找医生核实，避免医护记录相冲突；当医生开出医嘱时间与记录时间不相符时，及时找医生核实改正，避免医嘱开出时间与护士执行时间不相符[3]；当患者病情发生变化时，及时通知医生并做好记录，尤其是危重患者抢救时，抢救后补写抢救记录，对病情变化及时间的描述要医护记录一致，避免缺项，漏记等错误，确保护理质量。

加强护理记录书写的质量监控，实施岗位责任制，职责明确到人。培养护士实事求是的工作作风，按照护理文书规范个人自查，保证每班、每人书写无误。科室质控员严把书写关，每天检查急、危、重及出院患者的护理记录质量，把好记录内容的准确性、真实性、及时性的质量关；护士长每周至少对病区的护理记录审阅1次，发现问题及时纠正并告知责任人，最大限度把不安全因素和隐患控制在科内，对存在的共性问题在业务学习上讨论、规范、并指导正确书写，把好护理记录的完整性、客观性的质量关；护理部组织病历质控组成员定期或不定期抽查现有病历及归档病历，对存在的问题进行讨论交流，不断提高护理质量，把好全面质量关。

参考文献