对医疗保险的建议模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇对医疗保险的建议，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

二是城市居民基本医疗保险具有“保基本，广覆盖”的特点，难以满足患大病、重病者的需求。

三是医疗保险基金出现了较多的结余。2001年至2004年，吉林省基本医疗保险基金总收入为33.59亿元，总支出为21.13亿元，结余12.46亿元。应该看到，这种结余资金所体现的是片面的成绩，是在大量应保未保情况下的结余，是在个人医疗负担比预计明显增高前题下的结余，表明我们的医疗保险制度的设计和实施还欠完善。一方面是参保者医疗费用明显不足，另一方面是医保基金大量沉淀。这是一种不合理现象。

四是医疗保险基金是参保者的“保命钱”，但对其监管尚缺乏强有力的法律保证，难以保证基金的安全。

五是缺乏应对突发公共卫生事件的资金保障，应与医疗保险统筹考虑。

为了解决目前城市居民基本医疗保险工作存在的问题，进一步完善城市居民基本医疗保险制度，我省今后应在以下几个方面开展工作：

――加强对城市居民基本医疗保险参保的立法，使之具有法律保障。

――加大宣传力度，使全体市民对城市居民基本医疗保险的有关规定、条款及参保的必要性和重要性充分知晓，使之主动自觉地参保。

――医疗保险基金是根据国家有关的法律、法规和政策规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用基金，是全体参保者的“保命钱”，是社会保障基金的重要组成部分。而目前对医疗保险基金管理的相关立法不健全、滞后，对危及医保基金安全的行为，相关法规针对性不强，处罚力度不够，不能有效地达到惩戒目的。因此，基金管理应规范化、科学化、制度化，加大管理力度，通过立法，加以有效监管。

――保证基金收支平衡。基金收入平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。因此，应建立有效的社会监督机制，使之达到收支平衡，略有结余。

篇2

合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。

一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用

(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。

(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。

(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。

二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式

我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。

(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。

(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。

(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。

三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题

(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。

(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。

(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。

四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议

(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。

篇3

1 中国农村现有的医疗状况和基本特点

1.1 医疗费用高于农民收入增长幅度，农民无力承受

近几年，医药市场一直处于混沌状态，医院和患者的矛盾也相当突出，一方面，医药不分、以药养医、医药价格一直高居不下，虽经多次下调，但医疗费用仍使很多农民患者望而却步；几年来医疗费用的快速上升（高于同期农民人均收入增长的一倍以上），成为农民沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的17-30倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在缺医少药的短缺时代过后，中国农民出现了新的“看病贵、住院贵”问题。70%的农民认为目前医疗费用增长过快，20%明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用，成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。

1.2 “因病致贫、因病返贫”现象仍很普遍

当前，“看病难，看病贵”现象已成为全社会普遍关注的问题。“看医生”成了一件挺让人头疼的事情，首先是去不去看病的问题，由于农民的基本医疗没有保障且农村经济水平较低，农民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往医院抬”，这种现象在贫困地区尤其普遍。其次是到哪里看的问题，社区医院还是大医院？二甲医院还是三甲医院，高昂的医药费通常使他们倾其所有，用尽多年来的所有积蓄，这是导致很多农民贫困的一个主要原因。

1.3 农村医疗服务水平普遍较低

在就医机构的选择上，农民是在得大病或疑难病时不得已才选择大医院，寻求私人诊所一般是在大医院治疗效果不明显或费用较高的情况下，为找到较便宜的服务和寻求特殊治疗效果时的选择，这种选择往往具有一定的盲目性，即所谓“有病乱投医”。在农村的医疗服务中，个体医生的确为农民的就医、保障农民的身体健康及农村的卫生服务做出很大的贡献，他们也是农村重要的卫生资源。但是农村的实际情况要求这些个体医生是“全能医生”，即集各科，如内科、外科于一身，而在农村的大多数医生往往很难做到；另一方面，农村个体医生缺乏竞争性，且基本处于失控状态，行医完全靠医生的职业道德，其中也就难免会出现道德风险；另外，由于农村本身的条件无法和城市相提并论，无法吸引业务素质较高的医生来农村行医，同时，农村现有的高素质人才不断流失，剩下的大多是一些能力较差、业务素质不高的医生，在农村行医的医生大都是所谓的“赤脚医生”，这样整个农村医疗水平肯定无法提高。而且医疗设施便极其有限，如果应付一些常见的小病没太大问题，而一旦出现大病便难以对付，甚至危及生命。

1.4 医疗卫生费用投入、使用及卫生资源配置不合理

我国卫生发展远远落后于经济发展。中国有13亿人口，占世界总人口的22%，但卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。另外，多年来我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，农村的医疗服务人员待遇低，留不住人才，民众患病在当地医院就难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了大医院负担，也增加了患者经济负担。

2 建立中国特色农村医疗保险体制应遵循的原则

2.1 尊重农民意愿的原则

从农民的意愿出发，符合农民的切身利益是制定新型农村合作医疗方案的立足点和归宿。实施新型农村合作医疗，是一项重大的民心工程。客观地面对过去合作医疗解体的现实，总结经验教训，才能理清工作思路，以真心真情唤起农民的信心和信任，打消疑点。以农民身边因病致贫、返贫的真人真事，教育农民深刻认识到实施新型农村合作医疗的迫切性，支持参与农村合作医疗。因此，在制定新型农村合作医疗实施方案中要充分体现党和政府对农民的关怀，把农民的心声反映出来，把农民的利益落到实处，大造社会舆论声势，广泛宣传合作医疗给农民带来的好处，宣传政府施行合作医疗的目的和宗旨是为农民健康服务，是实现人人享有初级卫生保健战略目标的重要举措。

2.2 坚持国家支持的原则

及时、足额的筹集资金是保证新型农村合作医疗正常运行的前提。乡镇政府、村民委员会要在资金筹集中担负起组织资金征缴的重任。

推行新型农村合作医疗要坚持“政府资金引导，农民缴费共保”的原则。农民是社会的弱势群体，经济收入相对较低，要本着为民办实事、办好事的精神，在财政收入较为紧张的情况下，挤出资金对参保农民进行适当的财政投入，让农民感受到党和政府带来的温暖，确保农民的参保率达到90%以上。

要切实做好参保农民的基金征缴工作。参保农民缴纳部分费用，体现了社会医疗保险权利与义务对等的原则。针对农村人口较多、地域分布较广、基金征缴工作面广量大的特点，由医疗保险部门上门征缴基金是不现实的。因此要建立完善的基金征缴网络，充分发挥乡镇政府、村民委员会农村工作的优势，代为征缴农民参保基金。也可通过其他渠道，如委托乡村医生成农村信用合作联社各营业网点信贷员代收基金等等。要建立国家与农户共同投入、风险共担的机制，可以借鉴城镇职工医疗个人账户的形式，建立农户家庭医疗保障账户，促进农户节约资金，提高抵抗疾病风险的能力。同时，要强调多元投入的机制，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，充实农民医疗保障基金。

2.3 坚持因地制宜的原则

中国农村社区具有浓厚的乡土特色，它在生活方式、价值观念、收入来源、人际交往、寻医问药等方面，有区别于城市的典型特征。我们必须清醒地认识到农村医疗保障是建立在这种乡土特色基础之上的。由于我国幅员辽阔，各地经济、社会发展水平差异很大，应当允许各地区从自己的实际情况出发、因地制宜地积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保险制度尤其是合作医疗保险制度。

2.4 坚持处理好住院保险与大额保险关系的原则

所谓住院保险主要是指参保人员患病住院发生医疗费用后，能享受一定的经济补偿，而门诊费用不属于补偿范围；大额保险是参保人员的医疗费用达到一定数额后就能按比例得到适当的经济补偿，这部分费用额是门诊与住院费用的相加。住院保险在缓解大病患者经济负担的同时，将一些长期患慢性病的参保人员阻挡在费用补偿范围之外；而大额保险在实现参保人员都能享受补偿待遇的同时，可能会刺激部分人群的恶意医疗消费。这就需要在权衡两种模式利弊的同时，根据社会人群住院治疗发生率及农民医疗消费的实际，选择恰当的运作模式，即建立以住院医疗统筹为主与医疗救助相结合的新型农村合作医疗保险制度。

3 改进和完善我国农村医疗保险的思路与对策

3.1 建立科学合理的农村医疗保险基金筹集机制

当前，我国农村医疗保险制度中存在着筹资额太少、集体与政府补助严重不足的问题，难以解决农民因病“一夜回到解放前”现象的发生。因此，必须建立科学合理的筹资机制。农村医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为辅、政府主要支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济发展状况而定，一般应占筹集资金总额的20%-30%；各级政府应承担大部分的财政投入，吸引农民为自身医疗保障踊跃投资，因地制宜建立不同保障水平的农民医疗保险，如果国家财政能力暂时还有困难，那么中央和省财政也应想方设法对贫困县的农民提供贫困医疗救助基金和合作医疗扶助基金；对发达地区则应提出明确的筹资政策，由县和乡等地方财政投入引导资金，建立农民健康保险。当然集体与政府的投入比例都应随着社会经济的发展而相应提高。也可以通过一些慈善机构解决资金不足问题。另外，如果在发展农村医疗卫生的公共资金不足而私人资本又愿意投资的情况下，不妨让私人资本进入从而缓解农村缺医少药的状况，当然政府可以通过资格认定和技术标准规范等措施，规范私人医疗机构的服务.

3.2 选择多元化的农村医疗保险制度模式

社会保险的科学机理是大数法则即大多数人群分摊少数人群的风险，覆盖面越大，每个保障对象在遭遇风险时得到的补偿越充分，利益越能得到保障，这就要求农村社会保障具有普遍性。但是，我国农村幅员广大，区域经济发展又不平衡，不可能在农村实施统一的社会保障，这就要求农村社会保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准等方面要因地制宜，量力而行，在不同地区、不同时期有所侧重和区别。同时，农民对社会保障的要求也不一样，因而必须从农村实际出发，不可搞“一刀切”。为此，在我国应按发达地区、较发达地区、欠发达地区分阶段地因地制宜实施不同的医疗保险制度。

3.3 降低医疗费用，平抑药价，提高农民医药购买力

降低医疗费用，尤其是药品和耗材的虚高定价。药费迟迟降不下来，可能涉及到政府多层面的问题。现在，药品耗材政府层面越招越高，不改变以药养医的现状，老百姓确实承受不起。降低药品耗材的费用是解决当前医疗费用过高最根本的问题。针对我国近几年医药市场的混乱局面，政府应加强对药品的销售环节及医疗机构加以严格监管，减少药品销售环节，畅通销售渠道，尽量避免药品因销售环节过多、层层加价而导致药价过高的现象；同时对大宗医疗机械的购买加强临督，降低医疗成本，控制医疗费用的不合理的上升，提高患病农民的医药购买力，减轻农民的负担。我国对农村卫生费用的投入较少，而增加农民的医药购买力，提高成本效率，使有限的医药资源发挥其最大的效益将显得更加重要。

篇4

中图分类号：F840.684　文献标识码：A　文章编号：1006―1428(2011)04-0110-05

本文的目的在于分析新型合作医疗对农民健康的实际影响，借以考察新型合作医疗最终目标的实现程度以及制度设计的合理性，同时检验道德风险问题的存在性，以便为新型合作医疗制度的快速、稳步推进提供决策参考。

一、新型合作医疗保险的不同模式

本文使用的江苏省农村居民的数据来自于北卡罗来纳大学提供的中国家庭营养与健康调查(CHNs)。该调查采用多阶段分层整群随机抽样方法，选取了江苏省4个县，基本涵盖了江苏不同经济发展水平的农村地区。代表性较强。CHNS调查内容包括农民家庭的基本情况、收入状况、个人的医疗保险、健康状况等方面。自1989年以来CHNS对江苏省己进行了7次调查，都在调查年度的9~11月进行，CHNS数据集还包含了在不同年份许多同一被调查者个人健康状况的详细信息。本文选择了新型合作医疗正式实施的2003年前后2000年和2006年两年的调查数据。由于未成年人和老年人的健康特征与成年人区别较大，所以本文研究对象主要是成年人，将年龄限定为18~65岁，即2000年和2006年的同一个被调查对象，2000年的年龄为18岁及18岁以上，但2006年的年龄不大于65岁，最终选择了364位农民，其中参合农民288位，不参合农民76位。下面具体分析新型合作医疗制度模式的不同类型。

朱玲依据新型合作医疗制度的目标是“保大病”、“保小病”和“既保大病又保小病”的特点将其分为风险型、福利型和风险福利型三种模式。结合江苏4个县的调查数据，本文认为这三种模式的特点主要体现在门诊费用补偿共付率的高低上，因此本文依据门诊费用补偿的共付率的不同，来细分这三种模式。具体来说，将门诊费用共付率为100％的县称为风险型模式，门诊费用共付率为0的县称为福利型模式，其他门诊费用共付率在0和100％之间的县称为风险福利型模式。需要说明的是，被调查4县新型合作医疗制度的信息来自于农户问卷，有关个人需缴纳保险金的数额、共付率、起付线以及封顶线等均取农户问卷中该项指标的众数作为指标估计值。

表1给出了江苏4个被调查县新型合作医疗三种模式的特征。

第一种模式，C县的“只保大病不保小病”的风险型模式，也称为“住院医疗模式”，这种模式主要关注重大疾病对农民的影响，所以门诊费用的共付率为100％，即不报销农民的门诊费用支出。这种模式下，不仅参加合作医疗的保险金最高，而且住院费用的共付率和起付线也是4县中最高，但住院费用的封顶线却最低，这种模式需要个人承担更多的疾病治疗费用。

第二种模式，B县的“主要保小病”的福利型模式，门诊费用的共付率为0，即门诊费用全部报销，但B县同时还设置了门诊费用30元的封顶线。B县除了最高的参合的费用外，最大的特点还在于门诊费用和住院费用的起付线均为0，而且住院费用封顶线20000元以内的共付率为55％，相对较高。

第三种模式，A、D两县的“既保大病又保小病”风险福利型模式。门诊费用设置的共付率分别为94％和85％。两县缴纳的参合保险金较低，为10元，低于B、C两县；住院费用设置的共付率也是4县最低，同为40％：两县住院费用的封顶线设置同为30000元，高于B、C两县。这种模式下，A、D两县不仅满足了农民更高的住院服务需求，而且也关注了农民的门诊服务需求。

以上三种新型合作医疗模式的形成和当地的经济发展程度可能有一定关系，但可能不是主要的原因。经济发展水平最高的C县选择的是风险型模式，经济发展水平列第三位的B县选择的是福利型模式，而经济发展水平排第二位的D县和最差的A县选择的都是风险福利型模式。因此，可以大致判断，经济条件好的地区可能更关注农民“大病”的住院服务需求。张兵、王翌秋的调查也发现，江苏省经济发达的江阴市实行了“只保大病不保小病”的风险型模式，而欠发达的灌南县实行的是“既保大病也保小病”的风险福利型模式。

三种新型合作医疗模式有一些共同之处，如门诊服务的起付线全为零，农民个人缴纳的保险金数额都在10MB元间，住院费用封顶线分为20000和30000元两种等等。虽然模式不同，但三种新型合作医疗模式都关注农民的住院服务需求，体现了政策最初设计的以“大病统筹”为主的基本要求，同时不同模式对门诊费用补偿做出了各自的规定。因此，新型合作医疗的制度设计体现了在原则指导下因地制宜的特点。

二、参合前后农民健康变化情况

对健康的度量最直接的方法是采用自评健康，自评健康更能反映农民的真实感受，而且操作简单。本文将健康分为好和差两种，对CHNS数据中自评健康的4个等级“非常好、好、一般、差”，选择非常好和好的都作为好，记为1，而选择一般和差的都作为差，记为0，这样做可以更好地和文献比较。

表2是农民基本特征及健康状况。从两组农民的健康情况来看，2000年参合农民的健康要好于不参合农民，但2006年不参合农民的健康更好，总体上2006年农民的健康情况要好于2000年，但参合农民的健康情况似乎没有比不参合农民变得更好。具体来看，对于自评健康“差”的农民组，2006年参合农民的健康比2000年变差了，而不参合农民则变好了；对于自评健康“一般”的农民组，参合农民和不参合农民的健康都变好了；对于自评健康“好”的农民组，参合农民比不参合农民变好的比例要小；对于自评健康“非常好”的农民组，参合农民和不参合农民中健康“非常好”的农民比例都在下降，下降幅度基本相同。因此，可以基本判断，参合后，农民的健康没有象预想的情况一样变好，反而是健康变差的农民所占的比例在增加。这说明参合农民中可能存在一定的道德风险现象。

从农民的其他基本特征来看，参合农民和不参合农民的男性比例相差不大，但不参合农民的男性比例相对更高：参合农民的平均年龄约高出不参合农民1岁：不参合农民的平均受教育年限比参合农民高，大约高出3年左右；参合农民的已婚比例要比不参合农民稍高。和不参合农民的家庭相比，参合农民的家庭规模更大，而且组内差异也更高，但参合农民家庭人均纯收入低于不参合农民家庭，大致占不参合的农民家庭人均纯收入的75％-80％，收入低的农民显然想通过参合来减少自己的疾病负担，另外，这应该和当地的经济发展水平相关，参合农民所在县的经济发展

水平相对要差一些。

三、研究方法与计量模型

(一)研究方法

项目评估和政策分析中广泛使用的一种计量分析方法是倍差法(Difference-in-Differences，简称DID)。倍差法的基本原理是将研究对象分成两组，一组是受政策变化影响的群体，称为处理组，另一组是不受政策变化影响的群体，称为对比组，将政策或项目实施前后两组群体的同一指标的变化量进行比较，所得差值即DID值反映了该项政策或项目的净影响或真实影响。

倍差法的具体估计方法主要有2x2方格分析法、计量模型估计法。在计量模型估计法中，非观测效应面板数据模型应用广泛。非观测效应面板数据模型倍差法主要有固定效应、一阶差分、随机效应等模型。就源自横截面的大量随机抽样而言，随机效应模型更有意义。由于采用了2000和2006年的两期面板数据，因此，本文使用2x2方格分析法以及非观测效应面板数据模型的随机效应模型分析农民参合前后时期健康状况的变化。

(二)计量模型设定与变量说明

本文对农民的健康设定为好和差两种，是一个二元选择变量，以农民的个人特征、家庭特征、地区特征及医疗服务有关的变量为解释变量，在控制个体不可观测的异质性的基础上，可以采用随机效应Probit模型进行估计，模型设定如下：

式(1)中，Healthit为健康状况变量，取值1和0分别表示健康好和差。T是时期虚拟变量，赋值1为新型合作医疗实施后，为O表示新型合作医疗实施前。D为参合与否的变量，参加新型合作医疗农民为1，相反为0。T*D表示新型合作医疗对农民健康的净影响。X；。是一组解释变量，如农民的个人特征、家庭特征、地区特征以及与医疗服务有关的其他变量等。v2是不可观测的个体异质性误差和时变误差的复合误差项。α、β1、β2和β3是待估参数，衡量新型合作医疗对农民健康状况的净影响；是待估计参数矩阵，考察控制变量对农民健康状况的作用。

结合已有文献研究，本文选择解释变量如下：

(1)农民的个人特征变量：选择农民的性别、年龄、受教育程度、婚姻4个变量。

(2)农民的家庭特征变量：选择家庭规模和家庭人均纯收入2个变量。

(3)地区特征变量：选择县经济发展水平变量，以农民所在县的调查样本全体的人均纯收入来表示。而且，以风险型新型合作医疗模式的C县作为对照，加人另外三个县的虚拟变量，控制由于新型合作医疗制度不同所造成的对农民健康状况的影响。

(4)与医疗服务有关的其他解释变量：患病史变量，以农民曾经患过高血压、糖尿病、心肌梗塞、中风、骨折等五种疾病中的至少一种来表示，有患病史的农民健康风险规避意识可能更强，一般比没有患病史的农民的健康状况要差；参加其他保险变量，控制其他保险对农民健康可能造成的影响。感冒治疗费用变量，即农民在就诊机构治疗一次感冒所需的费用。在一定程度上反映了医疗服务价格，和农民的卫生服务利用可能呈反向关系。农民的家到最近医疗点的距离变量，它反映了医疗可及性，距离越远，农民可能越会减少就诊概率。反映农民生活环境的变量――农民家中是否使用自来水和室内厕所，生活环境越好，农民的健康水平可能越高。相关变量名称和解释见表3。

四、实证结果分析

新型合作医疗对农民健康影响的2×2方格分析结果见表4。从表中可以看出，新型合作医疗对农民健康水平的净影响为-0.057，显示新型合作医疗实行后，农民的健康状况变差。这说明新型合作医疗的实施中存在道德风险问题，农民在参加合作医疗以后，不注重自己的健康，从而使自身的健康水平下降。但做出该结论需要谨慎，因为我们没有控制可能影响农民健康的其他因素，农民健康变差很有可能是其他因素而非新型合作医疗的作用结果。因此，需要通过计量模型进一步检验这种影响的统计显著性。

表5给出了新型合作医疗对农民健康状况的影响DID模型的估计结果。两个模型的沃德检验值和似然比统计量都显著通过，模型的整体解释力较强。我们主要关注随机效应Probit模型的结果，兼以考察混合Probit模型的结果。

从模型结果来看，我们最关注的DID值，即时期变量和新型合作医疗变量交互项的系数为负值，说明新型合作医疗对农民健康状况产生的净影响是一种负向影响，这和2×2方格分析得到的结果较为一致，但是，在10％的显著性水平上，DID值没有显著通过统计检验，这说明新型合作医疗制度并没有使农民的健康状况显著变差，新型合作医疗实施中可能存在的道德风险问题并不存在，农民的健康状况没有因为参加合作医疗而有太大的变化。可能的解释是新型合作医疗基于“保大病”的制度设计下，对农民患小病发生门诊费用的报销比例小，报销额度低，这使得农民以牺牲自己健康来获取费用补偿的行为变得不经济。农民只有在健康变差需要住院服务时才能从新型合作医疗中得到切实的帮助。因此，目前所实行的各种形式的新型合作医疗制度下没有发生显著的道德风险问题。但同时，DID值为负值也提醒我们新型合作医疗对农民健康的这种负向影响可能只是一种短期效应，新型合作医疗实施过程中存在着发生道德风险的倾向。

从3个县变量的系数来看，在控制了县经济发展水平的差异后，实行福利型或者风险福利型的3个县的变量系数都为负值，而且B县变量的系数在10％的水平上显著。因此，和风险型模式的C县相比，风险福利型的A、D两县农民健康状况变化不大，但福利型模式的B县农民健康水平要差。这提示我们，如果在农户患病概率相同的条件下，“保小病”的模式不如“只保大病”的模式对农民的健康提高作用大。对比B、C两县的实施方案发现，两县除了门诊费用共付率差别较大外，B县还没有住院费用的起付线，虽然两县的住院费用补偿的封顶线相同且共付率相似。因此，在这两种模式下，基于B县农民健康更差的情况判断，B县的个别农户有可能通过以健康换钱的方式骗保，发生道德风险。虽然从4县整体上说，这种道德风险问题不存在，但是如果B县有数量较少的个别农户发生骗保行为，那么也很难在总体的统计上表现出来。因此，B县的新型合作医疗模式需要改进，

从模型结果还可以发现，男性的健康状况显著的比女性好，教育水平越高的人健康状况显然越好，而有过患病史的人健康状况显著变差，家庭收入高的农民健康更好。使用自来水变量的系数显著为负，而使用室内厕所的变量系数为正，但不显著。这种情况说明生活方式对健康的影响并不太确定。这和封进、余央央的研究结果正好相反。我们推测可能是随着生活环境的改变，农民的健康需求不断提高，这不仅表现为身体健康，而且还表现为心理健康的需求。生活环境的改变没有满足农民的心理健康需求，从而降低了农民的健康状况。

五、结论与建议

篇5

我国现有的医疗纠纷处理主要有双方协商、申请行政部门调解和诉讼。但是这几种处理方式都很难兼顾双方利益，从纠纷发生到达成一致，往往持续相当长的时间，这就给双方造成巨大的精力和成本消耗。

医疗责任保险是职业责任保险的一种，指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。医疗责任保险作为分散医疗职业风险、缓解医患矛盾的一种重要手段，在西方发达国家已经约有一百多年的历史，并已取得明显成效。但我国的医疗责任保险市场尚处于起步阶段，在实际操作中存在诸多问题，其作用未得到应有的发挥。

二、我国现行医疗责任保险存在的问题

（一）相关法律法规不健全，事故鉴定困难

医疗责任保险承担的是被保险人依法应承担的医疗赔偿责任，而我国医疗损害赔偿法律制度不完善，医疗责任性质认定往往不确定，使保险公司面临的经营风险难以控制。医疗事故、医疗过失及医疗意外引起的民事赔偿纠纷的责任性质认定和区分十分困难，保险公司对于推进医疗责任保险普及比较谨慎。另外，现行医疗责任保险产品结构单一，仅仅对医疗事故进行赔付，但是是否属于医疗事故需要相关部门鉴定。鉴定为医疗事故的，才能受到保险公司赔付。但是实际上许多医院不愿通过鉴定确认医疗纠纷是否属于医疗事故，因为医疗事故会影响医生个人的年终考核和评级，也会对医院的声誉造成损害。所以大部分医院更倾向于与患者私了。所以医疗机构也大多对于参加医疗责任保险持观望态度。

（二）缺乏医疗风险数据统计资料

非寿险产品都会运用精算技术来进行科学的分析计算。但我国由于医疗责任保险发展历史简短，无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实的理赔历史数据。没有丰富的风险发生的数据资料积累，无法满足精算要求，就无法厘定出合理的保险费率。此外，即便发生事故，当事医疗机构也不愿意将事件披露，保险公司难以掌握真实情况。致使市场上医疗责任保险产品的费率厘定还停留在经验费率阶段，无法像美国医疗责任保险机构那样针对不同的医疗风险情况差异化制定费率。这种定价不能反映国内医疗责任风险的真实情况。医疗机构相关数据的不透明，这在一定程度上制约着医疗责任保险业务的发展。

（三）医疗机构参保率过低，道德风险和逆向选择严重

一般来说，同类型的风险单位参保越多，越能减少及分散保险公司本身的风险。可是我国目前的医疗责任保险参保率往往只有7%-8%，参保率低，收到的保险费总额就少，不仅风险不易分散，当出现大额医疗赔偿时也很难赔付。而愿意参保的医疗机构以及参保的科室往往风险巨大，投保的逆向选择现象严重，这就违背了保险的“大数定律”，使保险公司的运营风险大幅增加。保险公司为了自身经营不得不将最高赔付限额设定得很低，限制了医疗责任保险转移和分散风险的作用，这使得医院也不愿意花钱购买保险。发生医疗纠纷后，医疗机构往往不主动报告，个别医疗机构和医生甚至利用医疗责任保险骗取赔款，这样不利于医疗责任保险的进一步发展。

（四）在我国当前的医疗环境下，医疗责任保险很难在实质上缓解医疗责任纠纷

一旦出现医患矛盾，患者家属往往采取暴力手段如封堵医院、打砸医院设备和医护人员等“医闹”方式来威胁相关医疗机构；医院面对现实威胁往往被迫就范；政府出于维护社会稳定的考虑也往往会要求医院满足患者及其家属的需要，涉事多方都不愿走法律途径来解决问题。在这种复杂的情况下即使政府相关部门也很难有所作为，那么保险公司的介入调解能否解决问题就要打个问号了。

三、建立医疗责任强制保险制度

现行的医疗责任保险制度存在诸多问题，可以考虑在全国范围建立医疗责任强制保险制度。

（一）医疗责任强制保险是一种政策保险

政策保险是国家为了促进个别产业的发展，运用政策支持或财政补贴等手段对该领域的危险保险给予保护或扶持的一类特殊类型的保险业务。政策保险不同于商业保险和社会保险，不受《保险法》制约，也不受社会保险法规政策规范，而是由另行制订的专门政策法规来规范。针对医疗责任强制保险专门制定相关法律，就能弥补医疗责任领域法律法规不健全的问题。将医疗职业保险确立为政策性强制保险，制订专门的政策规范，针对性建立独立的医疗责任鉴定机构，明确医疗纠纷中的事故责任，将纠纷双方可以通过法律途径更好的对自身利益进行诉求。

（二）强制投保保证投保率，风险分散作用得到有效发挥

其他强制保险如交强险，买到车就必须购买，所以交通事故造成的损失能在更广的范围进行分担。建立医疗责任强制保险制度就是要达到类似的目标，立法强制医疗机构必须投保。只要投保数量够多，大数定律就能发挥总用，风险转移和分摊就更加有效，保险公司的经营也会更加稳健。保险公司就可以适当提高赔付限额，更好的将医疗风险转移。

篇6

一、城镇非就业人员“失保”:实现“全民医保”的瓶颈

    据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。

近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。

在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。

城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。

    二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件

    多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:

    第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。

    第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。

篇7

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.370

2002～2008年医保住院患者监管中，发现以下问题，直接影响到医保统筹基金的划拨，使定点医院的利益受到不同程度的损失，因此，提出以下几方面加以解决。

把握入院标准，正确使用个人帐户和住院费用

根据《吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《吉林市城镇职工医疗保险定点机构管理暂行规定》，《吉林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》精神，要求从门诊挂号、首诊医师到住院经治医生认真审查医保证件，防止冒名顶替，套取医保基金。医疗保险患者因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自杀自残和行为不良发生的一切住院费用，医疗保险不予支付，即不允许使用医保卡住院。普通患者在提供门诊相关检查结果符合住院标准的收入院，急、危、重症除外。

规范病历书写，合理诊治及收费

医疗保险患者住院过程中，经治医生应按规定书写病历，杜绝诊断缺陷和病程记录缺陷。应做到医嘱与收费清单、各项检查报告相符，诊断与用药相符，诊疗项目与收费标准相符。目前在医保住院患者中，药品费用居高不下，一直占有较大的比例，平均占住院费用的40%，在临床中，医生对药品的使用具有绝对的权力，在药品疗效相似的情况下，有些医生倾向于进口的，昂贵的，超过患者需要量的药物。另外，对患者而言，比较信赖于进口、高档药物的疗效，甚至相信越贵的药疗效越好［1］。所以，必须要求临床医生控制药品费用不能超住院总费用的40%，实行定额结算，超比例费用不予支付。

病情复杂，费用额度大如何应对

在临床工作中，疑难、危重患者因病情复杂，往往费用额度较大，是医生非常棘手的问题。经治医生要坚持会诊制度，遵循专家意见，及时修改医嘱，做到合理用药。特别是使用抗生素过程中，严格执行卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合的《抗菌药物临床应用指导原则》，杜绝二重感染。必要时全院专家会诊，防止医疗纠纷的发生。

关于挂床、分解住院

挂床住院为除检查、治疗，其余时间均不在医院的住院患者，即视为挂床；患者15天之内再次以同一疾病住院(急、危除外)视为分解住院，医疗保险基金管理中心对挂床住院、分解住院按当次发生额的3倍、5倍拒付。

低效、无效住院日时间较长

住院日一般分为高效住院日，低效住院日和无效住院日。高效住院日是患者入院后检查、治疗的集中时间，其时间为入院后的1～10天，这一时期医院收费高，消耗低；而低效住院日和无效住院日则是费用少，消耗高［2］。所以要控制低效和无效住院日。

一次性医用卫生材料

一次性医用卫生材料分不收费项目和收费项目两类，不收费项目包含在相应的检查或治疗费之中，如一次性敷贴、电极片等；收费项目为《吉林省物价收费标准》的除外内容，如介入导丝、外科补片、钢板、支架、球囊等。可收费当中有少部分卫生材料是医疗保险不予支付的，按协议规定患者要有知情权和同意个人承担的签字。如人工关节、镇痛泵、吻合器等。住院实施微创手术的病历，一次性卫材要有详细的使用记录并黏贴条形码标签，以备查。如无记载所发生的费用医保中心不予支付。

综上所述，医、患、保三方联合起来，共同控制医疗保险的不妥之处，这样既能保障参保患者的基本医疗，又能提高全民的健康素质，维护了社会的稳定。

篇8

我县应参加基本医疗保险的单位有248个（其中：县直机关50个，事业单位116个，企业82个），应参保人数共15*7人（其中在职人员10496人，离退休4581人）。截至20*年6月31日止，实际参加基本医疗保险的单位198个，参保人数14241人，其中：县直机关事业单位136个，参保人数6974人，省属企事企单位33个，参保人数5670人，县属企业单位有29个，参保人数1597人。20*年1—6月共征缴医疗保险费773万，历年节余2300多万元，支出552万元，其中：划转个人帐户286万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法（即个人负担部分，由个人直接交付医院，应由基本医疗保险统筹帐户支付部分，由社会保障局支付给医院），不仅减轻了个人医疗费用的支付压力，而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。

二、存在问题

（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，*水泥厂和*钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。

（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20*年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、*医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。

（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。

（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。

（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？

（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。

三、几点建议

（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。

（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。

（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。

篇9

我县应参加基本医疗保险的单位有248个（其中：县直机关50个，事业单位116个，企业82个），应参保人数共15077人（其中在职人员10496人，离退休4581人）。截至20__年6月31日止，实际参加基本医疗保险的单位198个，参保人数14241人，其中：县直机关事业单位136个，参保人数6974人，省属企事企单位33个，参保人数5670人，县属企业单位有29个，参保人数1597人。20__年1—6月共征缴医疗保险费773万，历年节余2300多万元，支出552万元，其中：划转个人帐户286万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法（即个人负担部分，由个人直接交付医院，应由基本医疗保险统筹帐户支付部分，由社会保障局支付给医院），不仅减轻了个人医疗费用的支付压力，而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。

二、存在问题

（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，水泥厂和钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。

（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20__年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。

（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。

（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。

（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？

（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。

三、几点建议

（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。

（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。

（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。

篇10

我县应参加基本医疗保险的单位有248个（其中：县直机关50个，事业单位116个，企业82个），应参保人数共15*7人（其中在职人员10496人，离退休4581人）。截至20*年*月*日止，实际参加基本医疗保险的单位198个，参保人数14241人，其中：县直机关事业单位136个，参保人数6974人，省属企事企单位33个，参保人数5670人，县属企业单位有29个，参保人数1597人。20*年*月共征缴医疗保险费773万，历年节余2300多万元，支出552万元，其中：划转个人帐户286万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法（即个人负担部分，由个人直接交付医院，应由基本医疗保险统筹帐户支付部分，由社会保障局支付给医院），不仅减轻了个人医疗费用的支付压力，而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。

二、存在问题

（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，*水泥厂和*钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。

（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20*年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、*医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。

（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。

（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。

（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？

（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。

三、几点建议

（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。

（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。

（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。