循证医学综述模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇循证医学综述，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

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【关键词】循证护理应用

目前随着我国护理领域对循证护理的深入，临床护理人员开始将循证护理的方法整合到护理实践中[3-5]，对推动我国护理学科的发展起到积极的作用，并给患者带来了直接的益处。然而在认识和推广循证护理护理的过程中，也出现了一些对循证护理概念和方法理解上的误区，影响了循证护理的正确实施。本文通过对循证护理的实质进行一步的探讨，对目前在认识上存在的一些错误理解进行分析，以期建立对循证护理概念和方法的正确认识，切实推进循证护理在临床护理实践中的应用。

1循证护理的基本概念

1.1循证护理基本概念的分析

从循证护理的基本概念上分析，作为全球第一所循证护理中心的英国York大学循证护理中心主任Cullum教授和美国Rochester大学护理学院临床研究中心主任Ingersoll博士在界定循证护理时，借鉴循证医学的奠基人之一的Sachett教授等对循证医学的定义，认为循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练得临床知识和经验相结合，参照病人的愿望，以在某一特定领域做出符合病人需求的护理决策的过程。这一定义所阐述的是一支能够决策的过程和工作的方法，因此循证护理从概念上属于一种决策程序和工作方法。

1.2关于对循证护理概念的错误理解

目前存在对循证护理概念的一些错误理解，如认为循证护理是一种护理模式，也有人认为循证护理是一种组织护理工作的形式。

应该澄清的是，所谓护理模式（ nursingmodel）是阐述护理现象，陈述护理命题，反映护理理念，并应用演绎系统表现概念之间相互的系列抽象结构[6]；护理模式必须具有逻辑性，例如Orem的自理模式和Neuman的系统模式，而循证护理是指导临床护理思维方式和决策方法的一种程序，并不涉及演绎概念之间的关系结构。因此，“循证护理”并不是一种护理模式。循证护理也不是一种工作形式无论是功能制护理、责任指护理、小组护理、还是临床路径，均是组织护理人员、护理工作任务、工作结构的形式，循证护理并不涉及工作结构，因此不能将其与护理工作形式或护理模式混为一谈。循证护理实一种工作方法，同时也是一种观念或理念，它指导临床护理人员在做出临床判断是，学会查询研究证据、评鉴科研证据、并利用科研证据，同时将所得到的科研证据与临床经验、病人需求结合，做出有效的、科学的护理计划，提高护理质量。

2 循证护理的实践步骤

近年来，循证护理已经在我国护理领域迅速推广，循证护理通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策中的决策提供可靠的科学依据。循证护理包括五个具体步骤：1）寻找临床实践中的问题，并将其特定化，结构化；2〉根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据，3〉对科研证据的有效性和推广性进行审慎评审；4〉将所获得的科研证据与临床专门知识经验，病人需求相结合，即将科研证据转换为临床证据，并根据临床证据做出符合病人需求的护理计划；5〉实施该护理计划，并通过自评、同行评议、审评等方式监测临床证据的实施效果。

3 循证护理方法的应用

3.1循证护理应将文献综述后的结果应用于临床实践

在循证护理过程中，必须对文献进行系统综述，这一过程不同于一般意义上的文献综述，一般的文献综述有以下局限性[7]：1〉其选题往往是近年来又较大进展的专题，或存在较多争议，需要整理归纳的专题；2〉 其检索方法变异性较大，没有统一的规范，也没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行评审的要求；3〉往往对要阐明的观点带有一定得倾向性，收集资料时常常会选择于自己观点一致的文献；4〉只对研究结果作定性总结，很少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论，对可能存在的偏移没有进行纠正。

而循证护理要求对文献进行系统综述，该种类型的综述是一种全新的文献综述，系统综述的过程本身就是一项科学研究的过程，该过程不同于一般的文献综述，表现在以下方面：1〉系统综述有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并选择研究、对纳入的研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果、结果的解析、系统综述的修正与更新等步骤，因其系统、全面、深入，并包含对文献的系统查询、严格评价，统计分析，故称为系统综述。2〉系统综合要求在批判、评价的基础上全面收集资料，避免一般综述收集文献上存在的倾向性；系统综述过程是相当深入、系统的，例如美国卫生保健政策和研究署（AHCPR）在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，专家组曾查阅了12个大型数据库，收集9000多条引注，并评价和综述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系统综述”，并从中总结出“急性疼痛管理的临床实践指南”[8]。

循证护理强调以证据为基础，更强调病人的参与意识，正逐步被应用于护理实践中[9]，循证护理是现代护理的发展方向，能运用于临床各种疾病的护理中，并能取得疾病预防的满意效果，特别是在健康宣教中，能取得病人及家属的认同[10]。循证护理实践在我国刚刚起步，但只要认识到差距，澄清认识，不断探索和实践，它将为护理学的发展提供了机遇，同时也使护理教育、护理管理面临挑战。

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(1)循证医学强调临床医学的实践和诊疗、医护决策必须建立在医生个人的优良临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据的完善结合基础上[3]。从系统研究中所获取的证据,也称之为“外部证据”(Externalevidence)。个体的诊疗知识、经验与技能来源于医学教育和医学实践,同时必须在不断地学习和利用外部证据时得到充实与更新。从这一角度看,实施循证医学是医护人员终身自我学习的过程。为了改善对病人的诊疗结果,两者缺一不可。不从系统研究中获取最佳外部证据,诊疗水平无法提高,旧的、无用甚至有害的诊疗方法无以摒弃,新的、有益的诊疗方法无以应用;没有以个人的诊疗知识、经验为基础,易为外部证据所左右,因为即使是最佳的外部证据,也不一定适合某一具体病人。循证医学是“科学治病”(临床决策科学化)的医疗模式。

(2)系统研究包括基础医学研究,但更主要指的是临床上有关疾病诊断、治疗、预后、康复、预防措施以及卫生资源利用等方面的研究。循证医学强调应用临床流行病学方法开展上述的研究,以使研究结论建立在具有充分说服力的证据基础上,从而使研究成果具有可应用价值。对于防治措施的效果的评价,从随机对照临床试验中所获取的证据被认为其真实性和可靠性最强,而来自应用Meta分析对多个随机对照试验的综合结论对比于单个的随机对照试验具有更强的说服力。下述关于证据的真实性级别的评定在国际普遍被采纳*。证据级别的评定(其真实性依次减弱):Ⅰ级,证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述。Ⅱ级,证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对照设计。Ⅲ_1级,证据来源于设计良好的对照试验,但未用随机方法。Ⅲ_2级,证据来源于设计良好的队列研究或病例—对照研究,尤以多个中心或多研究组的为佳。Ⅲ_3级,证据来源于多个时间序列,或有干预或无干预措施;无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中(如1940年青霉素治疗的结果)。Ⅳ级,有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见。当然,并不是所有的临床研究课题都必须是应用随机对照试验,应针对不同的研究目的选择合适的、可应用的设计。例如,评价诊断方法的价值,通常应用的是横断面研究(Cross_sectionalstudy)。

(3)临床流行病学强调临床研究以人的整体作为对象,而不是人体的局部,更不是动物[1]。基于这一观点,循证医学认为从临床试验中获取的证据必须具有重要的临床意义。应将病死率、致残率、生存期以及心脑血管系统的重要临件如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死、心衰加重等作为主要的结局指标(Primaryoutcome),并十分重视对病人主观感受、功能状态、生存质量(Qualityoflife)和卫生经济分析(Economicanalysis)的评价,而单纯的生物学指标包括实验室理化检测和体征发现诸如血脂、血糖、血压升高等被视为次要指标(Secondaryoutcome)或替代指标(Surrogateoutcome)。次要指标只有在被证实与真正重要临床结局具有相关性、并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义[1,5,6]。实践循证医学和临床流行病学这一理论,对推动社会—心理—生物医学模式的建立具有积极的意义。

(4)循证医学强调诊疗效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的统一。循证医学的创始人英国流行病学家ArchieCochrane正是因其1972年发表论著“疗效与效益:健康服务中的随机反映”[4]而闻名的。自该文首次提出关于在健康服务中如何才能达到既有效果、又有效益的命题以来,对临床医学的发展产生了持久的、广泛的革命性影响[7~10]。Cochrane在该文及随后的著作中,强调随机对照试验的重要性,提倡开展进行系统性综述(Systematicreview),指出系统性综述在临床研究结论和卫生健康服务的结果这两者间的连接中所占有的关键作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有关孕妇和新生儿的医疗保健的随机对照试验系统性综述是“在随机试验研究的历史上和卫生健康服务评估中一个真正的里程碑”,并且建议其他专业也应遵照这样的做法[1]。Cochrane主张,这些有用的资源应该合理地被应用于卫生健康的服务中,担心这些资源不能为那些需要用它来进行决策的人们所利用,并猛烈抨击质量低劣的研究和过时的研究对健康服务决策带来的危害。20世纪80年代以后,Cochrane的主张得到了广泛的认同,并推动着世界范围内临床医学的许多重大变革,多中心的随机对照临床试验得到普遍重视。国际性的医学文献系统性分析合作网络已经形成[9,10,12];不少心脑血管疾病、肿瘤的防治方法得到重新评价,建立在循证医学基础之上的新的研究结论正在被应用于临床实践,改善了患病人群的预后[13~15]。获取最佳的外部证据,并与个人诊疗经验相结合,其最终目的在于合理地利用卫生资源,改善病人的诊疗结果,取得疗效与效益的统一。

2循证医学与临床流行病学的关系

循证医学与临床流行病学是关系十分密切的姊妹学科。临床流行病学一词的提出始于20世纪30年代,至80年代初期,临床流行病学发展为临床医学的基础学科。临床流行病学方法确立了以群体为研究对象的原则,以期全面、准确、系统地获取临床研究中的信息,并应用概率论和严格的逻辑推断,以定量与定性相结合推导研究结论,使研究结论建立在严谨的科学基础之上。临床流行病学强调在回答临床问题的科学研究中,应用严谨的科研设计、合理解释研究结论,应用最佳证据指导临床决策,同时也十分重视临床医师对医学文献的批评性鉴定(Criticalappraisal)能力的培养。这些原则与方法都为循证医学的发展奠定了基础。我们在谈及循证医学的时候,往往无法离开临床流行病学。循证医学与临床流行病学的关系可用图1表示。3中医药学临床研究的基本特点众所周知,中医药学具有悠久的历史,其防病治病方法和理论在长期的临床实践和研究中得到了不断的发展。笔者认为,中医药临床研究的基本特点似可从下述几方面加以概括:

(1)在临床实践中提出并检验假说是中医药学临床研究的重要模式。对于假说的检验,以至于理论的产生、方法的形成都主要通过在人体身上的医疗实践而完成。因此,临床实践在整个中医药学理论体系和治疗方法的构建和发展中具有不可估量的价值。这一点与西医学从动物实验—临床研究的过程有着显著的差异。直接的临床研究结论避免了结论外推过程中从动物到人的种属差异,但同时由于研究因素不似实验研究中易于控制而可能增加人为的误差,也由于医学伦理的原因,有些从临床观察中提出的假说无法通过临床研究加以验证。由于临床研究的复杂性,科学的研究方法对中医学的临床研究和中医的学术发展具有重要意义。

(2)中医药的临床研究以疾病防治与养生保健的方法、理论为重要内容。“辨证论治”集中体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识和临床治疗水平,是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。“辨证”是论治的前提。“证候”是疾病(泛指非健康,不是单指西医学中的“疾病”单元)过程中某一阶段(时点)机体对内外致病因素作出的综合反映,在宏观上表现为特定的症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合,是从整体观出发对疾病内在变化的概括。抓住“证候”这一关键环节开展临床研究,有可能带动临床其他领域的进展,并推动中医药学术的发展。然而,由于证候的判断(辨证)乃以症状、舌象、脉象等一系列软指标或定性指标为依据,并很大程度上还有赖研究者的个人经验。因此,证候研究的客观性成了亟待解决的难题。这一难题的解决仍有待于科学方法学的应用。

(3)中医药临床实践,历来重视人的禀赋、体质、心理活动(七情)以及社会环境、自然环境对健康与疾病的影响。中医临床不仅是以“病”为研究对象,更重要的是以患病的“人”作为对象,这就决定了“个体化治疗”成为中医学的重要医疗模式,同时也决定了中医对人的健康与疾病的认识规律,临床治疗学(例如,多种治疗方法的综合,复方的应用)等具有多维的性质和丰富的内容。因而对于人体的健康与疾病的衡量、治疗反应的评价上不应仅限定于生物学发病机理微观指标的改变,更应重视其自身整体功能的调节及对于环境(自然、社会)的适应能力。这些方面,反映了中医药临床研究的难度与复杂性;另一方面,也向现有的临床科研方法学带来了新的挑战。

(4)中医药学的传统研究方法对中医药理论体系和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重要的作用。传统的研究方法内容极其丰富,既有哲学方法,如归纳、演绎、推理判断、概念化等,也有一般的科学方法,如观察法、比较法、类比法、分类法、调查法、试错法等,也有自身独特方法。其中的许多方法也是现代科学方法论的雏形或者是其重要组成部分。可以说,中医学的形成和发展正是中医学独具特色的思维模式和研究方法相结合的过程。然而我们也必须看到,由于长期的封建统治,束缚了生产力和科学技术,许多已经萌芽或初步形成的方法没有得到进一步发展和完善。总的来说,中医药传统科研方法着重于宏观性、整体性和直观性,因而形成了宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而具体分析较少、直观观察较多而实验研究较少的特点。“三多”是其优势;而“三少”却是劣势,它在一定程度上阻碍了中医药学的发展。正确地应用现代科研方法学,合理地继承中医学传统研究方法,促进两者的有机结合,将对发挥中医药学的固有优势有十分重要的价值。

4循证医学与中医药学

循证医学和中医学分别形成、发展于不同年代,并且有各自不同的哲学基础、思维方式和方法。它们之间是否互相冲突?抑或互有联系,或可相互为用和结合?循证医学的方法能否应用于中医学临床实践和科学研究?这是值得思考和探索的问题。

4.1循证医学与中医药学的若干共同特点

从上述关于循征医学基本特点和中医药学临床研究基本特点的讨论,我们不难看出,这两门学科有着许多共同点,可能也应该可以互用。有学者认为,从某种意义上说,循证医学无任何新意可言。虽然这个术语在20世纪90年代已经成为热门话题,但新东西仅仅是收集资料的标准、分析资料的工具以及资料得以使用的社会背景[7]。事实上,人类社会自从有医疗实践以来,就一直在寻找有关证据以揭示疾病与健康的规律,寻找和发现防病、治病的有效方法。中医药学在其发展过程中也十分重视在获取临床证据的基础上,运用中医药理论进行思辨。中医学关于证候的理论和实践就是明证。“证”是“证据”、“证明”,“候”是外观、是表现。从四诊获取信息、证据,进而进行辨证、施治。中医学还十分重视医学文献的收集与整理,并强调历代医著在理论、实践上的指导意义。这和循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有异曲同工之妙。循证医学着重从人体对于干预措施的整体反应去选择临床试验的结局指标,和中医学关于人体生命活动的整体观,其思辨方式则几乎是一致的。中医药学的发展、循证医学的兴起,其目的同样在于提高诊疗水平、改善人群的健康状况。我们没有理由认为两门学科之间无法互相渗透。有学者认为,循征医学和传统医学并不是相互对抗的术语[16]。事实上,国内外应用临床流行病学、循征医学的方法开展传统医学的研究已取得了初步的进展,在提示和证明包括中医药、针灸在内的传统治疗方法的有效性方面做了极有意义的工作[17~21]。

4.2循证医学方法在中医药临床研究中的应用

总的来说,循证医学方法可广泛地应用于中医药临床研究的各个领域。从推动中医药学术发展的关键环节看,下述有关领域的研究,循证医学方法的应用显得特别重要。

4.2.1中医药治疗性研究文献系统性分析(Systematicreview)医学文献的系统性分析是医学科研的基础性工作,对指导临床医学的治疗决策也具有重大的意义。自1992年英国Cochrane合作研究中心成立以来,国际上对临床医学文献的系统性分析进入了一个新的阶段,形成了国际性的合作研究网络。在我国国家自然科学基金委及卫生部的支持下,华西医科大学已加入该合作网络。我国中医药临床医学研究文献的系统性分析工作可以说还处于初始状态。医学文献的系统性分析不同于传统的描述性综述(Traditionalnarrativereview)。它是应用临床流行病学和循证医学方法对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析,同时对符合条件的研究论文加以综合,进行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以较全面准确地掌握该项研究的现状,研究结论的真实性程度及其可应用性,为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。传统的文献综述是一种叙述性综述(Narrativereview)。其最基本的弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现,而是凭综述者的主观判断。这样,综述文章的质量和结论就无法得到恰切的评价;另一方面综述者没有通过定量方法来综合数据,当发现相同几个研究具有不同的结果时,综述者往往主观加以选择或摒弃、或无所适从[22]。应用临床流行病学、循证医学方法进行中医药治疗性研究文献的系统性分析是一件十分有意义的工作,至少将在下述几方面发挥其重要作用:①全面了解中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题,对研究质量的总体水平作出评估;②对中医药或中西医结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策,也可为患者、卫生管理部门、医疗保险部门及药品研制者提供有用的信息;③对未来的临床研究决策提供建设性意见;④为进一步开展中医药临床研究在方法学上提出指导性意见;⑤由于合理的治疗决策及研究决策的推行,将极大地提高对卫生资源利用的合理性,提高卫生经济效益;⑥由于文献系统分析法是国际医学界公认的研究方法,本研究将有利于与国际学术界进行交流,促进中医药走向世界。有关系统性分析、Meta分析的具体方法与评价在此不作赘述。

4.2.2探讨建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表,推动证候的标准化和客观化辨证论治是中医治疗学的核心,是中医学有别于西医学的特色和优势。随着历史的发展,中医学的辨证体系也在不断发展和完善,对指导临床实践和治疗发挥着极其重要的作用。辨证是在中医理论指导下,应用一定标准对于疾病或亚健康状态的思辨、分析、度量和归类的过程。从真正的科学意义上说,作为度量客观事物的标准,必需具备准确性和可靠性的特点。然而,由于学科的特点和历史的原因,中医学的证候标准在上述的两个特性上仍有相当的距离。50年代以来,我国卫生管理部门、中医药界在证候的标准化、规范化方面做了大量的工作,并取得了很大的进展。但由于这一工作的难度和研究方法学上的不尽成熟,还有许多问题尚待解决,有必要在原有基础上,选择若干中医学的“基础证候”或“基本证候”,在广泛分析文献的基础上,通过设立问卷,在全国范围内开展专家咨询(“老手法”)。并经过严格的数理统计分析,从效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反应度(Respon-siveness)加以评价[23~25],将有可能建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表。证候的标准化和客观化不仅对于指导临床治疗、提高临床疗效有重要意义,同时,有助于国际医学界认识中医学证候的客观存在,对推动中医药走向世界也有重要的作用。

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术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科—循证医学（Evidence-BasedMe

dicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和

已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处

理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治

措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定

等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验

。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主

要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一

级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系统评价/Meta

分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分

组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本R

CT和RCT的系统评价（systematicreviewSR，或Meta分析）结果是证明某种疗法

的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非

随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的

病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合

可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将S

R和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医

学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CP

B的实施更科学、更安全、更客观。

按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床

经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴针对具体病人提

出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵根据以上的临床问题与专业，

不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过C

ochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协

作网，成立了40多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤

等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因

特网发表Cochane系统评价数据库资料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等进

行检索；⑶批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的

严格评价；⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果

进行再评价［4］。

今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上

教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的

方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温

血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，

如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有

的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循

证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计

科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进

CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循

证医学转变的变革中去。

虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应

有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论

为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB

中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、

破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。

循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方

法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验

，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某

一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具

体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究

证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要

替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证

据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。

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一、当前医学科研中存在的问题

目前临床医学研究生在科研选题、实验设计等方面存在诸多背离循证医学基本原则的严重问题[2],表现在:(1)科研选题缺乏坚实的临床证据,一味跟风。研究方向主要是跟着文献走,而不是从临床实践中寻找问题、解决问题;(2)重视过程的研究,而轻视结果的观察。为了显示方法的先进性而应用一些最新的分子生物学等前沿技术来观察治疗过程中某些中间基因、因子的改变,反而对治疗后的基本结果(如大体改变、普通病理反应等)重视不够;(3)研究的着重点在于机理、过程,而且多为单一因素的作用,与临床应用及评论临床治疗效果关系不密切,无法过渡到临床,致脱离临床实际;(4)重视住院期间某些指标的观察,治疗过程中的病情变化,如并发症发生情况、近期疗效比较等,而易忽视循征医学对临床研究要求观察的最根本指标如远期疗效(生存质量、生存率等)的随访;(5)重视阳性结果,忽视阴性结果。

二、循证医学在指导医学科研中的应用

1.循证医学与科研选题。选题即确定所要探索的题目,是科研的起点,它集中体现了研究者的科学思维、学术水平、实验能力及其预期目的,选题的正确与否直接关系到科研的成败和成果的大小,直接影响到研究的水平、质量和进度,是贯穿科研全过程的主线。在指导研究生科研选题时,首先要让他们熟悉自己的专业领域,在临床诊疗过程中及时发现问题,从实践的证据中寻找研究的目标;之后要对所选课题进行查新并进行循征医学的评价。循证医学思想对科技查新也提出了新的要求:对证实目前的研究现状的证据的要求与传统观念不同,主要指系统综述及随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT),在无法得到这两类文献时,应运用评价临床文献的正规方法,根据文献论证强度的大小,做出相应结论[3]。

2.循证医学与科研设计。研究生课题明确后,接下来最重要的工作就是科研课题的设计,包括研究目标、研究方案、技术路线、实验方案和预期目标的确立,是研究生科研工作的核心,是针对某项科研课题而制定的总体计划与方案。科研设计的好坏不仅直接关系到科研的科学性、先进性与可靠性,而且决定了完成课题的速度与是否经济等问题。美国杜克大学在循证医学入门课程中,列出了解决不同临床问题的研究类型及排序建议(表1)。在干预效果研究证据的严格评价中,按照不同研究类型一般将临床研究证据质量和可靠程度由强到若分为6级[4]:1级为多个RCT后的系统综述(Meta分析);2级为单个设计良好的RCT;3级为前瞻性队列研究和病例对照研究;4级为病例回顾和临床经验;5级为专家意见;6级为动物实验和离体实验室研究。确定了研究方法之后,还要从以下三个层次来综合考虑拟做的研究其科研价值及应用价值的大小:(1)真实性的评价:任何拟被采用的医学证据,首先必须是真实的,否则将在临床实践中造成严重的不良后果。对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价,所获得的真实性的结论叫做内部真实性。对内部真实性的评价应考虑以下因素:①科研设计是否科学;②诊断标准及纳入/排除标准是否设置适当;③研究结果的观测方法和指标是否正确,偏倚是否得到控制;④研究对象的依从性是否良好;⑤科研所采用的统计学方法是否合理。外部真实性是指研究结果能否外推到研究对象以外的人群,表示一种研究的证据具有普遍代表性。(2)临床意义的评价:研究所提供的结果是否具有临床价值大部分依赖于其所提供的相应指标(表2)。(3)临床适用性的评价:通过真实性及临床重要性的评价而合格的最佳研究证据,仍需对其是否能适用于面临的临床问题进行严格评价。

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中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）49-0212-02

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，它是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种全新的医学模式，是一种重证据的科学思维方法[1]。随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学在临床医学领域迅速兴起，经验医学向循证医学的转变已成为21世纪临床医学发展的必然趋势。

当前我国医学研究生的培养分为“医学科学学位”（科研型）和“医学专业学位”（临床型）两种类型。临床型研究生由于缺乏较为系统的科学思维模式的训练，在临床实践中遇到疑难问题时往往束手无策，不能很好地利用科学的思维模式解决工作中遇到的实际科学问题。因此，临床型研究生科研能力的培养尤为必要。临床型研究生的培养不能只限于临床能力的培养、导师经验的总结和临床综述的写作，还应立足于运用循证医学的思维方法培养其全面的临床思维能力、严谨的科研思维意识、系统的科研方法和综合的创新能力和素质。通过运用循证医学思维模式解决临床实践中存在的实际科学问题，可使临床型研究生能有效运用循证医学的思维方式发现临床工作中遇到的实际问题，然后再利用循证医学的重视证据的科学思维方法解决遇到的临床实际问题的意识和能力。

一、以循证医学思想加强理论知识的培养

拥有扎实的基础理论知识是临床型研究生培养的前提条件。目前由于受到各种因素的干扰，新入学的临床型研究生的质量参差不齐，高分低能的现象较为普遍。因此，研究生入学后，要更加重视基础知识的学习与积累，重视知识结构学习的广度和深度，特别是充分利用学校的各种有利条件，如图书馆、校际资源等，学习掌握一些跨学科的综合知识，尤其加强循证医学理论知识的培养，提高个人综合水平与能力。通过把临床所面临的问题进行归纳总结并进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对研究结果进行科学评价以获得最佳证据，从而深刻理解循证医学思想指导临床实践的科学性。以循证医学思想为指导，加强理论知识的培养，可快速提高研究生的临床综合能力，培养科学的思维意识，为今后利用循证医学知识提高临床医学研究生的综合素质与能力，以及发现、分析和解决临床科学问题奠定坚实的知识基础。

二、以循证医学思想拓展医学研究生的临床思维和创新能力

临床科学是一门基于实践的科学，而临床思维能力是临床实践科学中决定临床医生医疗水平高低的关键，也是医生对疾病理性认识的过程。临床思维能力包括临床观察、判断、分析、综合和预测能力，这种能力往往通过分析病例、解决具体问题等方面表现出来。临床思维的质量主要取决于详实的临床资料、扎实的理论知识、高质量的临床经验和敏锐的观察能力。循证医学作为基于临床证据的医学，其本质是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼、整合，进行二次应用的过程。循证医学可以把临床思维的模式科学化、系统化，可以更好的为临床思维的创新提供动力。将循证医学引入医学教育是临床医学发展的必然趋势，有利于培养具有人文精神、综合能力、创新能力强的合格医学生。一般认为，临床思维能力的培养最有效的方法是让临床型研究生通过临床见习和实习以及遵循循证医学研究的思维模式，把理论知识与临床实践紧密结合起来，把临床实践的精华与理论知识有机系统的掌握扎实并系统地应用循证医学思维模式加以指导，同时尽可能多地参加各学科的临床疑难病例讨论、会诊、术前讨论及术后总结等，进一步扩大知识面，理解并掌握许多书本上学不到的知识，从而开拓思路、提高临床思维能力和创新能力。

三、以循证医学思想改变传统的教学模式，创新教学机制

传统的教学模式禁锢了临床型研究生的创造性思维，培养的绝大部分是知识型人才而非创造性人才。因此，在临床型研究生培养过程中，积极采用循证医学的手段和观念改革传统的教学模式，实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段。通过对临床实践中遇到的典型病例，凝练出科学问题，运用循证医学思想进行系统的文献检索，分析汇总相关的解决科学问题的证据，并客观评价研究证据的真实性和临床重要性；通过将教师的授课内容以及学生的学习效果通过正确的教学方法串联起来，同时，根据患者的具体情况与临床专业课知识组织研讨，归纳总结病例并进行系统的分析与思考。带教老师通过让学生利用各种数据资源查询相关临床的研究证据，审慎、客观地寻找出最可信的证据，提出最佳的治疗方案。通过利用循证医学的思维模式对案例进行深入剖析，进一步提高研究生提出问题、思考问题、解决问题的能力，全面提高研究生的科学思维与创新能力的培养。

四、以循证医学思想加强临床型研究生科研能力的培养

（一）重视培养医学研究生的科研意识和创新能力

临床型研究生经过系统科学的培养与训练，是未来临床学科带头人和学术骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的综合素质，牢固树立创新意识，培养创新精神和科研能力。临床型研究生在科研选题时，需要遵循循证医学的理念。即要求其研究选题一定要结合临床实践，并将科学训练与创新思维能力的培养贯穿临床实践的全过程，通过培养研究生敏锐的科研思维洞察力，不断在临床实践发现问题、提出问题、运用科学手段与方法解决问题，从而达到培养临床型研究生科研创新能力；通过运用循证医学的思想与方法对待现有的医学理论，敢于质疑与挑战现有的学术观点，通过寻找各种科学证据，解决自己遇到的疑问，提高科学思维与综合能力，提高自己的专业知识水平。因此，临床型研究生在进行科学选题时，以循证医学的科学思想为指导，发现提出和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和创新能力的重要途径。

（二）加强研究生文献阅读的能力

循证医学是利用新的最佳证据指导临床实践，是科学、系统的思维研究方法论。医学研究生对于专业文献的阅读是提升专业素质不可或缺的关键一环，医学研究生对于专业知识和综合能力的提高除了在临床实践中通过学习获得以外，还可以通过大量阅读相关专业文献，汲取他人宝贵的经验，丰富自己的阅历与知识，提高自己的业务水平。临床型研究生在进行科学选题时，在导师的指导下，也要经过大量阅读相关文献，找到自己在临床实践中的突破口，找到解决问题的思路与方法。目前很多医学研究生缺乏提出自己科学问题的能力，主要与知识面狭窄、阅读文献过少、不善于总结有关。通过大量调研阅读相关文献，以循证医学的科学方法找到提出科学问题和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和能力的重要途径。

（三）重视培养医学研究生科研写作能力

现代的科学文化知识是人类智慧的结晶，也是人类所特有巨大精神财富，而科研论文的撰写与发表是科学文化知识的承载与传播。人类的医学知识具有传承性，科研论文的撰写需要丰富的专业知识和一定的写作能力。在研究生临床实践过程中，导师通过指导学生撰写个案报道、病案分析、文献综述等，逐步提高学生的阅读总结与科研写作能力。因此，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强，从而真正达到研究生培养的目的，为社会输送合格的人才奠定基础；在科研论文的撰写过程中，以循证医学思想指导科研写作的全过程，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强；通过协助导师进行各项基金课题的撰写，根据导师提出的思路进行相关资料的收集与知识凝炼，进一步锻炼学生的综合科学思维和创新思维能力，从而真正达到研究生培养的目的，也为社会输送合格的医学研究生奠定坚实的基础。

循证医学是新世纪医学发展的必然趋势，是提高临床水平的重要途径。利用循证医学的手段进行教学改革并加强医学研究生综合素质能力的培养，对临床研究生的综合能力的提高是十分必要的。一名合格的医学生不但应具有精湛的医术，还要具有严谨的科学态度，并能及时产出高水平的科研成果。将循证医学知识运用于临床教学以及临床实践是一个漫长的过程，因此，在教师和临床研究生中应进一步普及循证医学理念和知识，在研究生学习期间树立终生自我教育的意识，树立科学严谨的思维意识，从根本上促进临床决策的科学化、合理化，为推动医学科学的发展提供不竭的动力。

参考文献：

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二、循证教育学的兴起

(一)美国的基于科学的教育。1996年，美国国家研究委员会制定《国家科学教育标准》，影响美国各州的学习标准与标准化考试。2002年，美国颁布《2001年有教无类法案》，支持中小学的“基于科学的教育改革”［3］。为美国开展循证教育学奠定了基础。

(二)英国的循证教育学。剑桥大学教授DavidH．Hargreaves于1996年在“年度教师培训机构讲座”上，发表题为“教学作为基于研究专业的可能性和前景”的系统研究，它是英国循证教育学兴起的标志性文献［4］。

(三)英美教育界的异见。剑桥大学教授DavidH．Hargreaves的演讲否定当时整个英国的教育研究状况。持异议者也不见少，其中以英国开放大学的MartynHammersley教授与埃克塞特大学的GertBies-ta为代表人物［5-6］。《美国有教无类法案》颁布后，批评声不绝于耳，认为法案过度僵化而牺牲完整的通识教育，更为人诟病的就是标准化测验，误导学校走上应试教育的歧路。

(四)循证教育学的发展。经调查发现，2011年全国四年级学生的阅读评分与2009相比无改变，但高出1992年4个百分点;八年级学生平均阅读评分高出2009年1个百分点，高出1992年4个百分点［7］。反对者认为，视为金标准的随机对照试验不可作为惟一的研究标准。美国学者Whitehurst提出教学智慧与实证依据平行的“基于依据的教育”的基本框架，使循证教育学框架日趋完善［8］。可见，美国的“基于科学的教育”与英国的“循证教育学”存在差异。

三、国外循证教育学的现状

(一)文献计量分析。在ERIC教育文献库中，检得循证教育学文献3940篇。其文献分布曲线在2004年后骤然上升并呈持续态势(见附图)。说明循证教育学已受到国际教育界的高度关注。

(二)学者。荷兰医生CeesVanDerVleuten是首位发表循证教育学者，而英国的DavidHHargreaves是首位提出循证教育学学科建设者。英国杜伦大学RobertCoe教授于1999发表的“循证教育学的宣言”，对奠定英国的循证教育学起了重要的作用［9］。

(三)著作与期刊。在Google引擎中的“图书”栏中检得循证教育学专著共359部，大部分出版于2009年之后。比较突出的是JohnHat-tie领衔新西兰研究团队编写的《可见的学习》与美国RobertJ．Marzano领衔编写的的《有效的课堂指导》。在ERIC文献库中，检得文献438篇，主要集中于20种期刊。其中收录该类文献最多的期刊是《ResearchonSocialWorkPractice》，影响因子最大的是《AmericanPsychologist》。

(四)专业网站。英美有关循证教育学的著名网站有:美国的WhatWorksClearinghouse、美国的BestEvidenceEncyclopedia、英国的CenterforEvaluationandAssessment、英国的CoalitionforEvi-dence-basedEducation等。

(五)循证教育研究的成果。美国学者RobertJ．Marzano运用荟萃分析方法，证实10种课堂教学方法呈高效应值(见附表)。新西兰学者JohnHattie显示，受许多国家政府青睐的多种干预措施实际上效应值低而成本高。

四、国内循证教育学展望

结合本系统循证医学的成败之鉴，对我国开展循证教育学的三个层面提出如下建议:

(一)决策者。1．编译循证教育学专业词汇表:编译专业词汇表，旨在要求学科带头机构能对该学科的本体概念了如指掌。2．确定我国循证教育学工作模式:循证教育学的工作模式迄今尚未得到统一认识。3．创建循证教育学文献数据库:创建教育研究文献库，是随机对照与荟萃分析的绝对必需的外部条件。4．抉择国家级教育拟定方案:首先要确定当前我国迫切需要解决的是哪些问题，然后才能有的放矢地开展循证教育学。

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【关键词】 按病种付费 积极作用 问题 建议

1 引言

在医院发展的初期，由于疾病种类不同，医师技术水平不同，医学发展水平不同等原因，特别是尚未出现循证医学技术和计算机技术，医师的治疗过程无法规范有序的进行。因此，医院通常采取按服务项目确定费用支付额度的医疗支付方式。20世纪90年代以来，医药费用增长幅度大大超过了社会经济增长幅度，超出了广大居民的经济承受能力，"看病贵"已成为了社会高度关注的话题。究其原因，按服务项目付费是主要原因之一。因此，按病种付费制度的出现与实施是一种趋势，在医院中开展按病种付费制度的试点工作显得尤为重要。

2 按病种付费制度在我国的初步实施

2.1 按病种付费制度的概念： 按病种付费（DRGS-PPS，Diagnosis Related Group-Prospective Payment system）在世界各国比较流行，它还可以称为按照疾病分类确定支付额的医疗费用支付方式。它是以国际疾病诊断分类标准（ICD-9）将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重程度以及有无合并症、并发症等确定疾病诊断相关组分类标准，再结合循证医学（EBM，Evidence-Based Medicine）依据，将病种临床路径每一个环节的抽查、用药、手术、治疗项目等费用进行测算，确定每个病种各组和不同级别的诊疗全过程的标准费用，预先支付给医疗服务机构医疗费用的支付方式［1］。

2.2 按病种付费制度在我国的试点情况： 单病种付费制度起源于美国，现在已在世界很多国家发展为DRGS，早在上世纪80年代初期，哈尔滨医科大学附属医院就进行了"技术经济责任制"，对普通外科20种常见病的住院时间、检查时间、术前准备、术中术后用药等环节确定费用标准。这应该算是单病种付费的中国版雏形。2004年8月，卫生部办公厅颁发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海七省市开展试点工作。2010年，卫生部制定了《临床路径管理指导原则》，下发了112个病种的临床路径，选择了60个病种开展病种质量管理和单病种付费试点。

3 我国按病种付费制度试点工作中暴露的问题

3.1 医院出于成本考虑拒治危重患者： 虽然按病种付费制度总的来说较为合理，但它会在一定程度上造成医院拒绝接受病情严重的患者，导致医疗质量和满意度下降。其缘由是在此制度下对单病种收费总额总是固定的，而总额是由实际医疗支出和结余部分共同构成的。而结余即是医疗机构的利润所在。在这种情况下，医疗机构会想方设法缩短病人的治疗周期以降低成本支出，而危重患者需要较长的治疗时间，从而导致医院想"谢绝"重病患者。

3.2 收费标准的准确性难以确保： 由于各个地方的经济状况、医疗资源、人群体质等差异使得对病种的分级、分等遇到诸多障碍，导致按病种付费的标准难以确定。如今的按病种付费制度还未大范围推广，前期的准备还需要很大的努力。随着社会科技水平、经济水平的发展，我国的医疗水平也与时俱进，这使得单病种付费标准的变更周期也不断缩短，这样才能适应时代的发展与居民的消费水平。

4 对完善按病种付费制度的建议

4.1 由农村向城市逐步推广： 单病种付费模式在我国城市推行得并不是很理想，但在农村卫生体制改革中，有部分开拓者尝试着在农村中试行粗犷式的按病种付费制度（例如陕西镇安的按病种定额付费和重庆黔江的按病种限额付费），并取得较好的效果，为在我国进一步推广按病种付费开辟了新的思路。虽然最初在我国探索单病种定额付费制度大都是在城市的各大医院，他们原本希望通过支付方式的变革，走上内涵式的发展道路。然而，实际上就粗犷式按病种付费制度而言，在城市医疗机构中开展的难度大于在农村医疗机构中开展。从经济效益上看，在城市医疗机构中已形成了一个庞大的利益集团，各利益获得者不愿意也很难把多年来既得的利益拱手相让，这是城市按病种付费制度实施起来的最大障碍。从病种类别来分析，医疗机构中诊治的大都是重症疑症，病情易反复、治疗费用差别比较大、不易分型；而在基层卫生机构，如社区卫生服务中心，主要病种是慢性病，病程长、个体差异大，就更加不易用单病种付费来约束。但对农村机构而言，随着新型农村合作医疗制度的建立与完善，各项农村卫生改革兴起，正是进行新尝试的好机会；加上农村医疗机构的病种相对城市的简单些，有利于单病种付费的初期探索。所以将粗犷式按病种付费先在农村医疗机构中发展起来，在探索过程中吸取失败教训，借鉴成功经验，届时再在城市医疗机构中推广发展，会更有效率和效果。因此，按病种付费对于农村卫生有着不可估量的作用［2］。

4.2 提高我国循证医学水平： 循证医学是现代医学发展的又一高峰，也是现代医学科学管理的全新典范。现代各国医疗系统的循证医学发展水平差异很大，我国的循证医学水平比较落后。通过比较分析我们可以发现，凡是政府大力推行按病种付费的国家，比如美国、英国和澳大利亚，其循证医学水平都比较先进。这是因为按病种付费以临床路径为前提，临床路径的发展以循证医学为科学基础，没有临床路径的实践，就没有循证医学的文献系统综述和经济评价。没有循证医学的文献系统综述和经济评价，就没有多渠道临床路径的发展。正是因为循证医学发展的弱势，导致通常只有采取按照服务项目确定支付额度的医疗费用支付方式。故而我们应重视现代循证医学的发展。在借鉴外国的先进知识及经验的同时又要保持一种具有我国自身特色的医学模式，中外结合，与时俱进，从而创造一种更有利于实施按病种付费制度的环境。

4.3 提高医院管理水平，增强收费透明度：首先，强化医院的管理。培养全体医务人员"以人为本"的奉献精神、全心全意为患者服务的精神；健全完善医院的奖惩制度，加强全院的精神文明建设。其次，增强收费透明度，完善信息公开制度。让患者熟知按病种付费制度下常见病种的分级、医院分级、治疗办法分类、效果分等等信息，了解自己的病情，熟悉治疗周期及流程，清楚在整个医疗过程中医疗行为的规范流程，以便形成对医疗行为的有效监督。只有做到一切服务项目及收费开支充分透明公开，患者的利益才能得到充分保障。

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循证医学（evidencebased medicine，EBM）的核心思想是临床诊疗方法应遵循科学依据，评价和综合分析所得证据，正确应用上述结果以指导疾病的诊断、治疗和预后分析。目前心血管疾病的诊断和治疗理念日新月异，其重要的原因之一就是心血管专业的大规模随机对照临床试验数量众多，不断更新了心血管疾病的诊治原则，充实了心血管实践中的EBM概念。心血管内科因为其疾病专业性强，病情多危重，发生医患矛盾的潜在可能性较大，因此学习正确的EBM理论，培养良好的临床思维习惯是改进心血管专业实习效果的重要方法。

1加强临床诊治能力的训练

临床诊断能力是应用辨证和逻辑思维的方法，诊断和治疗疾病的思维活动。科学的诊断过程就是通过对病史、体征、症状和辅助检查结果的分析，经过抽象思维作出符合疾病本质的判断过程。心血管系统抽象理论多，学生在大课学习中理解本来就较困难，加之部分带教老师因害怕医疗风险，带教中结合临床较少，所以在医学生中存在理论和实践都不足的现状，这造成多数实习生在心血管专业方面的临床思维能力欠佳，尤其在横向思维方面显得更为不足。因此，临床思维能力的培养是心血管内科实习的重要组成部分。临床医师在正确诊断的基础上，结合各种客观临床研究结果和临床经验，才能做出科学的治疗决策［1］。在实习中加强EBM思维的培养，有利于在实习医师中更早地建立正确的诊断和治疗理念。

2自我学习与继续教育模式的更新

临床医学的特点决定了学生毕业后自我学习和继续教育必不可少，而循证医学思维和方法作为临床医生终身自我继续教育的内容不断丰富和更新。实习医师在临床实习中首先接受的是带教老师的经验和技术，但是临床医生的医学信息不能仅仅来源于教科书、上级医生和专家的经验或零散的临床研究报告，这些信息可能并不确切或已经过时。循证医学指导临床医生对有关研究进行系统、全面的文献检索，获得无偏倚的相关结果，对研究的科学性进行正确判断，对研究的结果进行综合分析，所以与传统的文献综述和文献检索显著不同。例如，在临床工作中，医生应首先对某种疾病的病因、诊断、防治或预后等提出问题，根据该问题查寻当前最佳的研究证据，对相关证据的真实性和临床应用的可行性进行严格评价，结合病人的具体情况和专业知识应用有关证据，并进行严格的筛选和采纳。这种以问题为导向的循证实践过程达到了更新知识、自我学习、不断提高的终身教育目的［2］。研究表明，在查房、病例讨论和会诊等医疗工作中引入循证的临床实践模式，对改进临床医生的医疗行为、降低医疗费用和提高医护质量具有重要的现实意义［1］。

3沟通能力的增强能减少医患纠纷

循证医学强调从获取的客观信息着手诊治病人，可以说开拓了一个全新的临床领域，有助于医疗诊治决策的科学化。科学化的诊治决策首先使患者获益，其次使医疗资源得到合理利用，同时还有利于对医务人员自身的保护，尽量减少医患纠纷。医患关系在法律上处于平等地位，但是因为医疗信息不对称，患者和家属对疾病的诊断、治疗、价格等信息不能得到充分了解，容易产生不信任感，对诊断和治疗效果不满意是医患纠纷中患方反映的主要问题［3］，所以运用循证医学理论和相关结果，对患方进行解释、沟通，才能做到以理服人，使患者和家属理解医生的诊疗措施不是个人的意向，而是建立在循证医学的证据基础之上。例如，β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的效果已经得到证实，可以明显减少心衰患者的死亡率和住院率，随治疗时间的延长其远期效果更加突出，但是部分病人早期服用时可能产生症状加重的表现，这时医生如果从临床药物作用机制和远期循证医学证据出发，多给予解释和沟通，容易提高患者依从性，从而增强治疗效果。

在心内科实习中，坚持给实习医生灌输“循证是诊疗措施出发点”的观念，不但有利于其专业知识的学习和实践，更有利于实习医生在以后工作中增强化解医患纠纷的能力，对培养综合素质有着十分重要的意义。

参考文献

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2 医学生信息素质教育的内容和要求

对于医学生来说，信息素质教育的内容和要求应充分体现出医学教育的特点。参照世界医学教育联合会的《本科医学教育国际标准》[1]和我国的《本科医学教育标准-临床医学专业》[2]中对信息素质教育的相关要求，医学生信息素质教育的具体内容和要求应由以下部分组成。

2.1 信息意识教育

通过信息意识的教育要让医学生认识到信息以及信息素质能力在医学实践和研究中的作用和价值；对本学科专业的信息，特别是医学发展前沿的信息具有敏感性；并有强烈的获取、利用相关信息的欲望。

2.2 信息知识教育

通过教给学生信息方面的知识，让他们了解有关信息的术语；熟悉医学信息源，包括正式医学信息源和非正式医学信息源；掌握信息获取的相关知识，包括信息检索类型、检索语言、检索工具、检索途径、检索方法、循证医学证据检索等。

2.3 信息能力教育

（1）信息需求表达能力。让学生能正确分析课题、清晰表达并提取概念，能运用各种检索技术制定检索表达式，能拟订合理的检索策略。

（2）信息获取能力。让学生能根据信息需求选择医学信息源，使用适当的检索方法和检索途径完成检索，能熟悉使用中文生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、面向公众的医药信息检索服务系统（PubMed）获取国内外医学文献信息，能熟练使用Baidu学术、Google学术、医学和健康网站（HON）、医源（Medcial Matrix）检索、收集国内外生物医学和公共卫生信息，能使用医学参考工具书解决学习、工作中的问题。

（3）信息评价能力。让学生能对检索效果进行评价，能对获取的信息的质量，特别是网上获取的信息质量进行评价，能对医学领域高质量学术研究成果进行评价。

（4）信息组织与管理能力。让学生能对已获取的、有价值的且需要保存的信息进行科学归类存储，建立自己的信息库。

（5）信息传播交流能力。让学生能与别人共享所获得的信息，善于与病人、病人家属、同事、公众进行沟通与交流。

（6）信息利用、创新能力。让学生在信息利用中能对所获信息进行分析、质疑、联想、扩展，提出自己的新创见。

（7）循证实践能力。让学生能针对不同的循证需求，选择、获取最适宜的循证医学文献。

2.4 信息道德教育

熟悉与信息使用有关的道德、经济、法律和社会问题，自觉遵守与获取和使用信息资源相关的法律、规定、知识产权，自觉保护病人、同事和他人的隐私。

3 医学生信息素质教育是一个系统工程

医学生的信息素质教育不是仅仅局限于为学生一次性开设“医学信息检索与利用”课就可以完成的，而应该贯穿于医学教育的全过程[3]，成为一个系统工程。这个系统工程应包括多个层次和阶段的教育。各个层次阶段的教育对象不同、内容不同、教学方法不同，所达到的目标也有所不同。

3.1 启蒙教育阶段

教育的对象是刚进校的新生。教育内容是信息和信息素质的概念；信息素质教育在培养创新型人才中的重要作用；图书馆馆藏特点、布局和服务，图书馆联机书目检索和使用。授课方式可通过讲座、实地参观来进行。授课人员主要是图书馆员。目的是让学生一进校就树立起信息意识，学会充分利用图书馆为自己的学习服务。

3.2 基础教育阶段

教育的对象是本科二、三年级的学生。教学内容是有关医学文献、信息检索的基础知识；常用医学数据库、搜索引擎的介绍；医学参考工具书使用。授课方式主要采取课堂理论讲授、上机实习等方式进行。授课人员是文献检索课教师。目的是让学生初步掌握信息检索的知识和技术，能初步使用各种医学检索工具获取所需信息，解决学习中碰到的问题。

3.3 专业教育阶段

教育的对象是本科四、五年级的学生。教学内容是医学特种文献检索；计算机信息检索技术；主要医学数据库和搜索引擎的使用；灵活制定检索策略、评价检索结果；学士论文的撰写。授课方式采用课堂讲授、上机实习、研讨等方式进行。授课人员除了文献检索课教师外，还应与医学专业课教师、医生相结合。目的是让学生所学的信息检索知识、技能得到扩展和提高。能比较熟练地运用各种检索工具收集到国内外医学信息，扩大自己的知识面，促进专业学习，完成学士论文的撰写。

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近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。循证护理以护理研究为依据，以临床实践为指南，改变了传统临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。循证护理（Evigence-based nursing，EBN）是受循证医学的影响而产生的护理观念。对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业。因此，循证护理对护生临床实习有着重要的作用和意义。

一、循证护理的产生背景与概念

1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-based medicine，EBM）这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。

循证护理的产生源于循证医学（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大学Alba piceuso教授提出，其观点迅速得到普遍关注与研究，循证护理意为“遵循证据的护理学”，可定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订护理措施。[1]

二、循证护理的实施步骤

1、寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化； 例如：长期卧床病人压疮的预防和护理措施。

2、根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据；例如：通过各种渠道寻找关于长期卧床病人产生压疮的原因，以及发生发展机制等各种权威文献及资料。

3、对科研证据的有效性和推广性进行审慎评审； 例如：对找到的各种资料进行一个科学的评价，判断其真实性与可利用价值。

4、将所获得的科研证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划；例如：利用所搜集到的有价值的资料结合病人的实际情况，制定相应的护理计划，并对该计划进行一个科学的评价。

5、实施该护理计划，并通过自评、同行评议、评审等方式监测临床证据的实施效果。例如：根据已制定的护理计划，对患者实施正确的护理操作。最后对整个护理过程进行一个完整的总结。

三、循证护理在临床实习中的作用

1、帮助学生逐步适应临床实习生活

在护理学习的过程中，学生们在学习了大量的书本知识后，直接接触临床实践，有时候并不能马上适应，反而感到手足无措。而循证护理是理论与实践的结合，它可以帮助学生进行一个理论与实践的过渡。例如：在初次进行穿刺操作时，学生们可以提前记忆关于穿刺操作的理论过程及穿刺过程中的注意事项，在进行操作前做到心中有数，在穿刺过程中，可以在脑中回忆相关知识，减少出错。这样循环往复，逐步实现由理论向实践的过渡，使学生们临床实习的效果更好。

2、帮助学生在临床实习中主动发现问题，解决问题

在临床实习的过程中学生们面对的是真实的患者，每一个患者都有可能会得有某种疾病并伴有多种并发症，例如：糖尿病患者就有可能并发糖尿病性眼病，糖尿病性心脏病，糖尿病性肾病，糖尿病足等多种并发症。循证护理可以帮助学生针对已知并发症执行相应的护理操作，也可帮助学生在护理操作中及时发现潜在的并发症，并制定相对应的护理计划，帮助患者减轻痛苦，促进健康。因此循证护理在临床实习中的应用，可以帮助学生提高将理论运用到实践中的能力，培养学生的综合护理素质。

3、提高临床实习的质量

循证护理以护理理论为依据，以护理实践为指导，改变了传统护理工作中仅仅以经验为主的护理方法，将护理工作中的各个环节提升到更加科学的层次，极大地提升了护理质量。在临床实习的过程中，将循证护理的科学方法运用在护士规划化培训、护理查房乃至护理实践的各个环节中，让护生们在实习过程中充分理解循证护理的深刻涵义，提升临床实习的质量。

四、循证护理在临床实习中的意义

1、对临床实习护生的意义

循证护理受循证医学影响而产生，给护理学科带来了极大的发展，对护理学科而言在临床实习中运用循证护理的科学方法，有助于护生将护理理论与护理实践灵活地结合运用，使护理理论在护理实践中发挥更大的作用，同时在护理实践中对护理理论有更广泛的涉猎和更深的理解，这样学生们才会在临床实习中有所提高。

2、对带教老师的意义

循证护理是一种将权威的护理研究与护理实践相互结合的科学，将循证护理的科学方法教授于学生，不仅能培养学生们评判性思维的养成，也能鼓励学生在遇到不懂的问题时能主动思考，主动求知。这样既能减轻带教老师的负担，又使教学效果得到了提高。

3、对患者的意义

对患者来说，科学的护理方法既能减轻患者的痛苦，又能使患者的治疗效果加倍，增加了患者对治疗的依从性的同时又能从一定程度上减轻患者的经济负担，因此循证护理在临床上的运用，对患者来说也有十分重要的意义。

五、总结

循证护理强调将临床实践中的实际问题与科研结果和临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接理论知识在实践中的综合应用，确保护理人员能有效地提高护理质量，减轻病人痛苦，节约卫生资源。

循证护理自产生以来对护理学科的发展带来了极大的影响，其科学的方法和严谨的逻辑都使护理学科一步步地向更加科学更加规范的方向迈进。将循证护理充分应用到护理的各个领域，改变传统的“经验式护理”模式，能使临床护理工作发挥其最大效能。将循证护理运用到临床实习中，使学生在学习的过程中便能深刻领悟到科学的方法和标准的医疗术语，在护理实践中不断培养自己的评判性思维能力。不仅使学生的综合护理素质得到提高，也能使护理教育的效果得到改善。

循证护理改变了传统的医护关系模式，使护理拥有丰富而独立的护理体系，让护理工作在临床治疗工作中全方面体现其应有的价值，在整体护理日以推进的情况下，循证护理凭借其科学的研究方法和严谨的思维方式必将在现代护理领域中发挥更大的作用。

【参考文献】

[1]郑慧贞.循证护理在护理实践中的运用.中华现代护理学杂志.2007.4.

[2]章新琼，谢伦芳.循证护理实践的障碍因素分析.护士进修杂志2012.10.