中医的哲学基础模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇中医的哲学基础，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

中医学的思维方式即哲学基础问题， 是近代以来哲学研究的重要内容之一。但是， 由于近代以来的西学东渐产生的西体西用的理性进路， 所以， 对中医学的哲学研究无不是以西方哲学的思维方式、概念、范畴对中医学的思维方式进行西化式的疏解，所以， 从产生的研究结果而言， 由于脱离了自在的中国文化的基础， 因此， 应当认为这些结果根本不是中国哲学或中医哲学的本来面目。对中医学的哲学思维及其基本规律的研究只能是中国文化研究中的自在的哲学反思的结果， 因为任何文化形式的历史和逻辑的过程只能形成于其文化母体的自在性， 而不可能是以任何外来文化所可能进行的解释。西方当代的分析哲学和解释学表明， 因为西方文化的内在结构所限定， 以其自在的语言系统和思维方式对文本所进行的解释困难重重， 并且认为不可能达到本来的意义， 所以 ，其西方文化自在的文字和语言本身所进行的解释都不具备其文本意义， 既然如此， 何以能用西方的哲学和形式对中国的文化和哲学进行解释呢? 真不理解当代中国学界何以能以西体西用的方法论进行中国文化的研究， 并自以为是的认为是发现了中国文化的“基本规律”。当以其中国哲学自在的形式与这些“基本规律”进行比较后， 就会发现中西文化是绝然不同的形式， 而且就思维方式的基本性而言， 中西文化不能在形式和内容上进行简单的类比和实现思维方式的统一⑴。哲学思维与文化形式的统一性表明， 任何一种独立的文化只能是其自在的哲学思维所产生的结果， 因此， 中国文化的形式只能是自在的中国哲学思维的结果。而中医学的哲学基础和基本规律也只能在其文化母体中寻求。那么， 中医学的哲学究竟是什么形式的? 于中国哲学的关系是怎样的? 对这些问题的研究表明， 其中最重要的是关于形成中医学的哲学基础问题。显然， 在这一研究进路中， 将构成对中国哲学及文化的反思。

我在对中国哲学的研究中， 以时空的认识论原理对中国的知识系统进行反思， 发现在中国的知识形式中， 《易经》是中国哲学的基础， 而中医学是运用中国哲学思维所产生的最成熟的知识形式， 也可以这样认为， 从中医学中可以反映出中国哲学的本质性， 所谓医易相通是也。那么， 中国哲学的本质性与中医学的统一是以怎样的原理表现出来的， 这是研究中医学的哲学规律首要解决的问题。

所以， 研究中医学的哲学规律首要的是要把《易经》的思维方式进行外化为哲学的形式， 而这也是研究中国哲学的首要的工作。我对《易经》的思维方式进行外化为哲学形式的工作是以“时空统一论”的哲学原理对《易经》之“卦”的研究中作出的， 并以形而中论的哲学原理进行了对中国哲学的概括⑵ ，形而中论的哲学思维方式表明， 时空对应的认识论原理、对应和中的方法论原理、中和统一的时空本体论是中国哲学的基本规律。因此， 对中医学能否反映出这三个基本规律是哲学反思的重要工作。

因此， 从中医学的基本原理中抽象出一般的思维方式并对其进行与中国哲学原理的整合是这一研究工作的组成部分。由于中医学的思维方式与《易经》的统一， 所以历代中医学者对医易相通的哲学问题都有相当深刻的理解， 例如，有清一代名医章虚谷说:“诗、书、春秋， 论世间事迹， 褒君子， 贬小人， 以明治乱之所由， 原非论阴阳之理者。《易》象表阴阳进退消长之理， 儒者用喻世事治乱事之道。……故易为大道之源， 医理、儒理俱在其中， 《易·辞》为儒者之言， 可用治世， 不可治病也。……概医明大道之一截， 易明大道之全体，医书岂真与易书比哉 ? 医经与易经， 体同而用异， 拙集屡申其义矣。 即将先天后天打作两橛， 遂有一橛截全体之见， 而不识其体用所在也。圣人韦编读易，不闻读医， 假年学易， 不闻学医， 盖以此也。圣人为治世之大道， 不为治病之小道， 故言某未达不敢当。然道之用有大小， 而其体一也。其所系之重， 犹先于大道， 何故 ? 盖有性命而后有道德功业。保性命者， 医道也。 其理与《易经》同出阴阳太极之源， 故体同而用异也。”（《章虚谷: 《医门棒喝·论易理》）显然， 章虚谷对《易经》和医经的哲学关系的认识是深刻的。由于哲学形式的外化是当代哲学的研究任务， 因此， 和所有对医易相通有相当深刻认识的古代学者一样， 这一研究是以《易经》自在的哲学思维的外化形式阐释中医学的哲学思维的。转贴于

我们已经把中国哲学暨《易经》中的哲学模式以形而中论的原理进行概括和反思， 由于在中医学中主要体现出医学的目的和方法论的统一 ──“保性命者， 医道也”，所以，对应和中是中医学中主要的思维方式和哲学方法论。以对应和中的规律进行对中医学的反思， 其表明， 在这一方法论的作用下产生的中医学哲学的主要规律是: 阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律。下面对这三大规律进行具体的论述。

二、中医学的哲学基本规律

就中国哲学的主体性而言， 对应和中者， 人对应天地而和于中者也。因此，于道、器论之， 人是形而中之存在。而人体中之中者， 以藏象论之， 脾胃也 ，以五行论之， 中土也。以三焦论之， 中焦也。而和于中者， 人体健康之象也 ，而离偏于中者， 疾病之所出矣！辨证施治者何以谓之? 辨证者， 由症对应于阴阳、五行、三焦者也; 施治者， 和于中者也; 和者， 由治而达者; 中者， 阴阳、五行、三焦之中者也; 和也者， 阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律者也。

“夫自古通天者， 生之本， 本于阴阳天地之间， 六合之内。其气九州九窍五岁十二节， 皆生五， 其气三， 数犯此者， 则邪气伤人， 此寿命之本也”（《黄帝内经素问·生气通天论篇第三》），“阴阳者， 天地之道也， 万物之纲纪，变化之父母， 生杀之本始， 神明之府也。”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》），“阴阳者， 天地之道也”于主体性而言， 阴阳对应和于中者也，阴阳对应者， 时空对应之机也， 人的形而中者也。所以，于人而言，“阴平阳秘 ，精神乃治; 阴阳离决， 精气乃绝”（《黄帝内经素问·生气通天论篇第三》）。“一阴一阳者， 天地之道; 一开一和者， 动静之机。”（吴谦: 《医宗金鉴·删补名医方论卷二·六味地黄丸集注》）“阴胜则阳病， 阳胜则阴病”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）。以上的论述在基本的意义上阐明了中医学的哲学基础。

所以， 如果认为“一阴一阳之谓道， 偏阴偏阳之谓疾。”（张元素《医学启源·卷之中·十、内经主治备要》）从而使之阴阳对应成为哲学本体论的依据， 那么， 我认为“阴阳和中之谓医”。阴阳和中者， 医之大用也。“气血之根皆在下， 培养在中， 发用在上。”（郑寿全: 《医理真传·卷三·问病人干咳周身痒者何故》）。“培养在中”者，“黄中通理”者是也。“人之元气，根基于肾， 萌牙于肝， 培养于脾， 积贮于胸中为大气， 以斡旋全身。”（张锡纯:《医学衷中参西录·第四卷·治气学郁滞肢体疼痛方·培脾舒肝汤》）“培养在中”“培养于脾”， 中之用也。所以， “凡人中气充足， 则署邪不能相犯 ;署气入侵， 皆气虚招之也。”（陈士铎《辨证录·卷八·内伤门》）。所以 ，阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律者， 阴阳、五行与三焦辩证而使之和于中者也。和于中者， 后天而言， 和于脾胃者也， 先天而言， 和于肾者也， 和于脾胃者， 血之用也， 和于肾者也， 气之用也。所以， 后天而言， “人以胃气为本。”（李杲《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》）。对中土的认识，历代医家都有深刻的认识:“脾为土脏，主乎运水， 全身水道， 赖脾为通调。”（吴克潜:《大众医药·第二十四章·卫生门·健康要览》），“胃者， 水谷气血之海也”（《灵枢经·玉版第六十》）， “脾胃为血气阴阳之根蒂”（沈金鳌《妇科玉尺·卷五·崩漏》），“胃者十二经之源， 水谷之海也， 平则万化安， 病则万化危。”（李杲《脾胃论·卷下·脾胃虚则九窍不通论》）， “胃受司受纳， 脾司运化， 一纳一运， 化生精气，津液上升， 糟粕下降，斯无病矣。”（王纶:《明医杂著·卷一·枳术丸论》）。以哲学思维论中土者， 以章虚谷为要， 他说:“土本先天太极之廓， 为后天万物之母， 故通贯四气而主于中也……夫太极为。五行之廓者， 生物之道也; 土为太极之廓者， 成物之道也。以五行该有形， 则太极为五行之廓矣。以有形该无形， 则土为太极之廓矣。理气有回环，故生成有顺逆耳。……良以阴阳虽判而太极之体即具阴阳之中， 四象虽分而太极之体即具四象之内。所以加土称五行者， 以表土中即太极之体所在也。是故五行相生循环无间者， 以太极浑然之气流行乎中也。浑然之气无形而土居四象之中， 通贯四气以显太极之用， 故其成物则土为太极之廓而浑然之气即寓于中矣。”（章虚谷:《医门棒喝·太极五行发挥》）。

关于中医学的哲学基本规律， 以阴阳和中律、五行和中律与三焦和中律的概括， 使之辨证施治成之所为也， 是为中医学的认识论和方法论的规律也。中医学的哲学本体论是以《周易》的思维方式为基础的， 因此， 医易相通者， 哲学思维的统一性也。

三、中医学的发展方向

由上可知， 医易相通是在哲学思维中的统一， 因此， 作为中医学的文化形式而言， 其本质性与中国文化的形式及本质性是统一的。所以， 中医学在当展方向的问题， 宏观而言， 其与中国文化在当代的发展是统一的， 微观而言，是由中医学的自在的规律所决定的， 而且与当代的哲学思维密切相关。

在西医学已经于当代越来越显现出其固有的不足和缺欠的同时， 伴随着中国文化热的出现， 中国医学的优异之处同时引起了世界医学界的重视。对其进行的哲学反思表明， 从问题的发生的根本原因而言， 其所要解决的问题已不仅仅是单纯的医学问题。因为从目前西方文化的模式所暴露出的问题， 不仅仅表现在医学方面， 其更主要的问题是在西方文化的哲学方面。应当认为， 两种医学模式的优劣是在其不同的思维方式中形成的， 这些优劣还要在以后的医学和文化的进步中更加明显的表现出来。关心中医学发展的学者显然已注意到中医学的优势， 但是， 除了中医学的医疗实践上的优势以外， 笔者认为， 中医学的优势表现在哲学思维上， 中医学的成就是中国哲学思维所造成的。因此， 正是在中国文化及哲学的统一下所生成的中医学本体论， 使中医学的医学理论和实践在历史上取得了辉煌的成就， 在当代社会中发挥着重要的作用， 并将成为人类医学继续发展的相当重要的参照系。但是， 由于近代中国引进西方文化和哲学以来所造成的思维定势和对中国哲学的判定的失误， 以至于造成对中医学的研究和发展形成思维方式上的误导， 影响了中医学的正确发展。因此， 从哲学的高度研究中医学的哲学本体论及其在实践中的作用， 是中医学的基础理论研究中的重要的工作， 也是中国哲学研究中的重要组成部分。

但是， 由于中国的哲学思维与西方的哲学思维的不同， 以至于到目前为止，学术界还没有从固有的中国文化形式中重视中国哲学的本质性， 即中国哲学是以怎样的本体和本体论进行哲学思辩的。尽管西方的形式化的哲学思维造就了西方文化， 但是， 由于中国的传统哲学不是形式化的， 以西方哲学的形式化的概念和范畴释解中国哲学就势必使中国哲学的本质性受到歪曲， 例如， 对“道”范畴的研究， 以西方哲学形式所进行的疏解， 已使我们看到二律悖反的结论。因此，研究中国哲学的本体论是哲学和中医学发展的重大的理论问题。例如: 我们经常看到这样一个观点， 即认为中国哲学是“天人合一”的， 实际上这并不是哲学上的终极结论， 应该反思和追问产生所谓“天人合一”观念的本体及其这一思辨性的本体论哲学问题， 以最终使中国哲学的本体和本体论形式被发现出来。

从道教医学大家孙思邈对中医学的学术性质的观点能够得到中医学本体论问题的相关启示。他认为: “凡欲为大医， 必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、《本草》、《药对》、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆、周易六壬， 须精熟。 如此乃得为大医。若不尔者， 如无目夜游， 动致颠损; 次须熟读此方， 寻思妙理， 留意研究， 始可于言于医道者矣。又须涉猎群书， 何者? 若不读五经， 不知有仁义之道; 不读三史， 不知有古今之事;不读诸子百家， 则不能默而识之; 不读内经， 则不知有慈悲喜舍之德; 不读庄老， 不能任真体运， 则吉凶拘忌， 触涂而生。至于五行休王， 七耀天文， 须探微，若能具而学之， 则医道无所滞碍，而尽善尽美者矣。”（孙思邈:《备急千斤要方》）。由时空对应的本体论和阴阳对应和中的中国哲学可知， “阴阳者，天地之道也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之本始，神明之府也”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）、 “法于阴阳， 和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论篇第一》）、《周易·系辞》认为“一阴一阳之谓道”。上述的这些论述都说明了中医学本身即是关于“道”的学问， 只有把握了“道”的哲学思辩， 才能具体把握中医学， 但由于自在的思维方式所决定， 中国哲学在历史上并没有象西方哲学那样从西方文化中形成形式化的哲学， 因此，“道”就不可能在形式化的思维中把握， 而只能在存在的整体性上把握， 因此， 一个有贡献的中医学者， 必须象孙思邈所论述的那样， 非达到群书博览， 涉猎百科而得“道”莫属。因此， 举凡历史上的名医， 无一不是对“道”有深刻的体认的得“道”者， 从而使其“医道无所滞碍， 而尽善尽美者矣。”而在完成对中国的文化外化为哲学之后， 中医学的哲学基础和基本规律也将以自为的思维方式指导中医学的研究， 中国哲学的自为的形式将对中医学的发展带来根本的正本清源和本质性的进步。⑶

由于西方文化从近代开始的对中国文化和哲学的滥觞， 在当代完成对中国哲学“道”本体论的发掘， 以建构中国哲学的独立形式， 尽管无论对中医学或中国文化的发展至关重要， 然而， 就目前的中国哲学的研究的状况而言， 却显的任重而道远。因此， 就中医学界而言， 应当重点研究中医学的哲学本体论问题， 使人的存在本质与存在本体统一， 这将是中医学今后的发展方向。具体而言， 中医学应在“道”本体论的思辩形式中， 完成对人的生命的本质性的认识，在确立可操作的形式中， 使人类的生存达到其应达到的境地。

以本文所论证的中医哲学的基本规律表明， 中医学的哲学是与中国的文化和哲学统一的， 而中国的文化和哲学是自在的和独立的系统， 是以人的形而中存在的本体论下所作出的概括， 因此， 人的存在方式应与其形而中的本质性统一。所以， 中国的文化和哲学是不同于西方文化和哲学的文化形式， 历史和逻辑均表明， 中医学的发展与其中国的文化和哲学一样有其自在的理路和规律。由此可知， 中医学在当代的发展将取决于中国文化在当代的发展， 应当认为 ，中医学的发展是与中国文化的发展一脉相承的。发现和顺应中国哲学的规律 ，以人的存在的形而中的本质性与时空层次的对应统一， 使中医学的形式在与人的存在的必然性上统一， 这将是中国的文化和哲学及中医学在今后的发展进路并将以此实现社会和人类的本体论意义上的自在的存在形式。

注 释

⑴ 关于中西哲学的统一性问题， 是建立人类哲学的必然性工作， 但这只能是在发现了人类共同的哲学基础之后才能完成的工作， 任何外在的以形式化的努力并以此形式上的归类的方法， 不但违背了形式逻辑的乖诘囊孕问交呐Σ⒁源诵问缴系墓槔嗟姆椒? 不但违背了形式逻辑的购捅咎迓劢姓苎急绲摹＞芪鞣降男问交恼苎嘉炀土宋鞣轿幕? 但是， 由于中国的传统哲学不是形式化的， 以西方哲学的形式化的概念和范畴释解中国哲学就势必使中国哲学的本质性受到歪曲， 例如， 对“道”范畴的研究， 以西方哲学形式所进行的疏解， 已使我们看到二律悖反的结论。因此，研究中国哲学的本体论是哲学和中医学发展的重大的理论问题。例如: 我们经常看到这样一个观点， 即认为中国哲学是“天人合一”的， 实际上这并不是哲学上的终极结论， 应该反思和追问产生所谓“天人合一”观念的本体及其这一思辨性的本体论哲学问题， 以最终使中国哲学的本体和本体论形式被发现出来。

从道教医学大家孙思邈对中医学的学术性质的观点能够得到中医学本体论问题的相关启示。他认为: “凡欲为大医， 必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、《本草》、《药对》、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆、周易六壬， 须精熟。 如此乃得为大医。若不尔者， 如无目夜游， 动致颠损; 次须熟读此方， 寻思妙理， 留意研究， 始可于言于医道者矣。又须涉猎群书， 何者? 若不读五经， 不知有仁义之道; 不读三史， 不知有古今之事;不读诸子百家， 则不能默而识之; 不读内经， 则不知有慈悲喜舍之德; 不读庄老， 不能任真体运， 则吉凶拘忌， 触涂而生。至于五行休王， 七耀天文， 须探微，若能具而学之， 则医道无所滞碍，而尽善尽美者矣。”（孙思邈:《备急千斤要方》）。由时空对应的本体论和阴阳对应和中的中国哲学可知， “阴阳者，天地之道也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之本始，神明之府也”（《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇第五》）、 “法于阴阳， 和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论篇第一》）、《周易·系辞》认为“一阴一阳之谓道”。上述的这些论述都说明了中医学本身即是关于“道”的学问， 只有把握了“道”的哲学思辩， 才能具体把握中医学， 但由于自在的思维方式所决定， 中国哲学在历史上并没有象西方哲学那样从西方文化中形成形式化的哲学， 因此，“道”就不可能在形式化的思维中把握， 而只能在存在的整体性上把握， 因此， 一个有贡献的中医学者， 必须象孙思邈所论述的那样， 非达到群书博览， 涉猎百科而得“道”莫属。因此， 举凡历史上的名医， 无一不是对“道”有深刻的体认的得“道”者， 从而使其“医道无所滞碍， 而尽善尽美者矣。”而在完成对中国的文化外化为哲学之后， 中医学的哲学基础和基本规律也将以自为的思维方式指导中医学的研究， 中国哲学的自为的形式将对中医学的发展带来根本的正本清源和本质性的进步。⑶

由于西方文化从近代开始的对中国文化和哲学的滥觞， 在当代完成对中国哲学“道”本体论的发掘， 以建构中国哲学的独立形式， 尽管无论对中医学或中国文化的发展至关重要， 然而， 就目前的中国哲学的研究的状况而言， 却显的任重而道远。因此， 就中医学界而言， 应当重点研究中医学的哲学本体论问题， 使人的存在本质与存在本体统一， 这将是中医学今后的发展方向。具体而言， 中医学应在“道”本体论的思辩形式中， 完成对人的生命的本质性的认识，在确立可操作的形式中， 使人类的生存达到其应达到的境地。

以本文所论证的中医哲学的基本规律表明， 中医学的哲学是与中国的文化和哲学统一的， 而中国的文化和哲学是自在的和独立的系统， 是以人的形而中存在的本体论下所作出的概括， 因此， 人的存在方式应与其形而中的本质性统一。所以， 中国的文化和哲学是不同于西方文化和哲学的文化形式， 历史和逻辑均表明， 中医学的发展与其中国的文化和哲学一样有其自在的理路和规律。由此可知， 中医学在当代的发展将取决于中国文化在当代的发展， 应当认为 ，中医学的发展是与中国文化的发展一脉相承的。发现和顺应中国哲学的规律 ，以人的存在的形而中的本质性与时空层次的对应统一， 使中医学的形式在与人的存在的必然性上统一， 这将是中国的文化和哲学及中医学在今后的发展进路并将以此实现社会和人类的本体论意义上的自在的存在形式。

注 释

篇2

中等专业学校是培养应用型“四有”人才的场所， 哲学基础作为中专的一门德育基础课，起着帮助学生树立科学的“三观”、形成正确分析和解决实际问题的能力、以至将来能更好地走向社会、为社会做出更多的贡献、实现自己的人生价值的重要作用，但由于中专生社会阅历的局限，再加上长期以来人们在哲学教学上存在的一些误区：比如对哲学功能认识片面化、教学模式拘泥于板块化等等，使学生们普遍认为哲学语言晦涩难懂、哲学理论枯燥乏味、哲学内容严重与现实生活相脱节，从而扼杀了哲学自身的鲜活性，影响了学生学习哲学的积极性。所以在教学中经常遇到的问题是：这门课概念多而抽象，内容杂，学时少。怎样上好这门课?我认为其实教师除了要具备较丰富的专业知识和较强的工作责任心外，教师采用的教学方法是否得当，直接影响教学效果。教学实践表明：案例教学作为一种教学方法，只要运用得当，对于提高教学质量、增强教学效果、以及对学生智力和能力的培养、人格的形成，都具有不可低估的作用。

一、案例教学及其特点

案例是实际存在或曾经发生过的、具有典型意义的事例。案例教学是通过使学生经历或体验模拟的有一定典型意义的事物发生、发展的过程，来感悟和理解一定的道理和方法，获得一定的知识的教学过程(教学方法)。哲学课的案例教学是通过使学生体验或经历对某一具体问题的认识、分析和研究的思维路线来感悟哲学的精神，理解哲学的原理，掌握哲学的方法，获得哲学知识理论联系实际的教学方法。案例教学作为一种教学方法，具有以下几个特点：

（一）客观真实。案例是客观的真实的，客观真实的东西就是最好的老师。学生对于理论的理解和掌握，是与认识论的原则一致的。客观真实的案例和时事事件、现象等，是学生理论认知的感性基础，容易被广大学生所接受。

（二）典型直观。案例教学法是一种理论联系实际的教学方法，在具体实施中，往往是从具体上升到抽象，即通过对具体案例的分析研究来探寻带有普遍指导意义的内在规律，从中导出一般的原理、理论，所以比较易懂好记，生动形象，有助于理论学习的进一步深化。例如讲“事物是普遍联系的”一框时，就可以设计以下案例：寓言《钉子》：“丢失了一个钉子，坏了一个蹄铁；坏了一个蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个国家。”通过非常形象的描述，揭示了哲学理论，加深了学生对普遍联系观点的认识。

（三）现实性和针对性强。为了使学生能够主动参与学习活动，形成一定的学习能力、社会能力和职业能力。在教学中，要让学生真正被摆到“学习主体”的位置上，在选择案例的时候应贴近学生的现实生活。比如讲本质和现象的关系时，就可以和学生讲讲网络上的案件来切入到认识事物现象不代表认识事物的本质，通过学生自己的讨论可以加深对真象和假象的理解，重新理解“眼见为实”的真正含义。

（四）吸引力和参与性强。由于案例和时事具有现实性和针对性，所以更能吸引学生的注意力，激发学生的情感，使之情动于衷而表于行。正因为如此才能激发学生的参与热情，积极地展开讨论、分析或辩论，充分展示他们的看法或观点，促进他们对理论知识的掌握。比如在讲“矛盾双方在一定条件下相互转化”的时候可以从老子和孔子关于牙齿和舌头的关系的对话入手，让学生先有一定的好奇心，然后学生来用自己的想法进行分析，通过老师的点拨来完成哲学理论的理解，并且可以把这个故事放入人生观教育中对学生进行人生哲理的领悟。

二、哲学课案例教学法的实施过程

哲学课的案例教学法具有较强的实践性和过程性，因而它不可能完全在课堂上完成教学任务。哲学课的案例教学一般分三个步骤：

1、案例的准备和布置。案例是教学的主线，要贯穿一堂课的始终，能起到组织教学各环节的作用，比如导入、讲解、讨论、对话、总结等具体教学过程都以案例为基础而展开，它是学生获得认知的载体。所以，选好适用的案例对组织教学非常重要。案例的选择要具有典型性、时效性、真实性。以“质量互变规律”这一问题为例;首先，教师根据教学进度和课程内容，安排学生阅读有关的教学内容，并将相关案例材料交给学生做课前准备;然后学生按照老师的安排，认真阅读相关内容，完成教师所布置的案例分析和论证。这部分内容将是教师以后在课堂上要浓黑重笔，充分展开论述的份量较重的内容。比如:“运用质量互变规律”的原理来分析我国申奥成功的问题，布置案例思考题是为了使理论学习落到实处，把重点放在应用上。

2、组织课堂教学。这是实施案例教学的关键和中心环节。首先是要呈现案例，可以在刚上课时用生动形象的语言描绘案例内容，或给每个学生发放一份文字案例，也可借用现代教学手段，利用多媒体技术呈现案例，通过这些生动多样的开场白，引起学生的关注，为以后展开的课堂教学打下了一个良好的铺垫。其次，教师开始讲解，分析他布置给学生的这一典型案例，随着对整个案例进行过程的详细分析，阐述这一案例中所揭示的事物产生，发展变化过程中所反映出来的哲学思想，紧扣书中主要内容，重点思想，从典型案例中提炼出与之相吻合的思想观点来，这样可以深化学生对抽象的理论的理解和把握。再次，在老师对案例分析，讲解的基础上，积极引导学生发言、讨论，就自己所做的案例分析和老师讲解的案例分析进行比较对照，或同学们之间相互比较分析，找出异同，区分正误，达到启发思维、充分开发学生智能的目的。在讨论过程中，要让学生充分发表意见，鼓励不同观点的争辩，不单纯地去追求一种正确答案，而是重视得出结论的思考过程。每个教学案例所涉及的问题都必须由同学们自己进行分析、解释和讨论，对学生思想上的模糊认识和错误观点，教师不应简单否定，而应引导学生正确分析错误的实质以及产生错误的原因。在讨论过程中，教师应有强烈的民主意识。以平等的身份参与组织和讨论，启发学生讨论，切忌发号施令和批语指责。对于部分学生不爱发言或很少发言，教师要和颜悦色地启发，开拓他们的思路，逐步消除他们的自卑感，使他们明确主人翁地位，从而产生积极参与讨论的责任感。

3、评价案例。点评阶段是案例教学的最后阶段，往往是一堂课的阶段，在这个阶段教师必须通过学生的发言了解讨论的效果，必须要求学生案例与理论结合起来，归纳出一般性的理论观点，必须解决学生提出的疑难问题，并且在这基础上教师能把一般的观点进一步深化、拓展。可以表扬成绩突出的同学，指出存在的问题有哪些，并精炼地概括出本案例所反映的主题思想和核心内容，提出从事案例分析的正确思路和一般方法，进而启发学生独立思考，培养学生创造性思维的能力。应注意的是教师讲评除了教育学生掌握一定的哲学原理、哲学知识外，关键是要教会学生运用这些哲学原理、哲学思想去分析问题和解决问题，学会分辩是非曲直、美丑善恶，懂得唯物辩证地思考人生问题和社会问题。

三、哲学课案例教学法的现实意义

哲学课采用案例教学法，可以避免传统的教学中从理论到理论的空洞、抽象、乏味、说教式的教学弊端，将哲学理论与现实生活相结合，能够使学生保持与现实世界或社会的广泛接触与紧密联系，扩大自己的视野；有效地帮助学生建立科学的世界观和方法论，增强学生的内在素质和能力。在具体的情境中渗透深奥的哲学理论，将哲学理论学习具体化、形象化、生动化，从而使学生产生一种新鲜感和强烈的求知欲，提高了学生学习哲学的积极性和自觉性，体现了学生在教学过程中的主体地位，对于培养学生的创新能力，养成科学精神和科学态度具有重要的意义。

案例教学法的实施和应用对教师的素质和理论水平也是一种锤炼和提高。但我们也必须看到案例教学法只是现代教学方法中的一种，要使哲学通俗化、趣味化，必须综合运用多种教学方法，广泛运用各种教学手段，才能真正提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，从而提高哲学课堂教学质量。

参考文献

篇3

假象，是世界普遍存在的一种现象，它能使人产生错觉，所以懂心理学的人会以假象来大做文童。

在一个水族馆里，有一项特别有趣的鱼类表演：在一个水槽里，装有很多琴键一样的东西，有十条鱼在其间不停地穿梭。一会，训练师出来了，他大声地喊着口令：向“fa”、向“la”，这时，十条鱼齐向“fa”“la”键游去，并用嘴触动琴键，这是心理学的一个趣味实验。同样的，会做数学题的小狗等，也是利用人所听不见的高音来达到目的的。总之，利用视力范围和听力范围不同来设置陷阱，使人产生假象，而惊叹、信服于他们。

在商业方面利用假象，能有一定的利益，但是对于学习声乐的人，特别是声乐初学者，是很危险的，因为他们的各种理论知识、实践能力以及对声音的判断能力等都是相对欠缺的。这时期，初学者会一味地以自认为正确的方式去演唱，并建立起一套“体系”。如果“体系”建立后，不及时纠正，他们的演唱之路有可能就会因此断送。对于初学者来说，最容易产生的假象主要有：

一、喉音就是浑厚有力的声音

浑厚有力的声音，是靠喉咙的适当下放，呼吸的正确支持而得到的；喉音，是歌唱中失去气息支持点，喉腔过于撑大，喉头的肌肉过分紧张，舌根用劲(或抬高)，喉咙的开启不当等，而使声音留在喉咙里。喉音听起来会让人感觉紧迫、生硬、有其声而无其实、缺乏亮度、穿透力极差、无弹性不柔和。即“声音落在嗓子眼里了”，这样很容易使嗓子疲劳、嘶哑。

山东省阳谷师范学校的路兴国老师提出了解决方案：首先，树立正确的音响观念，做到用自己的耳朵辨别声音的好坏、对错；其次，运用正确的呼吸方法，找到气息的支撑点，加强气息的控制能力，使声音靠前，下颚、舌根自然放松，掌握好喉咙打开的适度感，体会喉头的相对稳定，避免喉部肌肉的挤卡，使其自然、松弛，从而获得良好的共鸣；最后，采取有针对性的选用歌曲和发声练习。例如，多选用“舌尖”和“双唇”着力的辅音及在口腔前半部着力的元音进行歌唱发声练习，把声音部位从喉咙里拉出来送到口盖上去。选用弹跳音和快速音阶练习，也可减少声音在喉部停留的时间，使声音变得明亮、灵活起来。

二、颤抖音就是颤音

颤音，是由主要音与上下方临音快而均匀地交错组成，是花腔的华彩乐段经常使用的一种表现技巧；而颤抖音是音的无规则抖动现象，有人说它是发声中的痉挛病，它是常见但难改的发声毛病。它的产生主要是因为过分追求音量和戏剧性的效果，而使得胸声过重、喉腔开得过大、气息冲击强烈或用力过猛，从而形成了颤抖音，它对声带危害极大。

华中师范大学的田晓宝老师的纠正方法是：控制喉头稳定，喉底有力地站住并打开，从听觉上有意识地控制喉头稳定，尽可能放下呼吸，把每个音唱得平稳柔和，甚至“直一点”都行，练习一段时间后，呼吸与声音有相配合的感觉，声音也就趋于正常了。

三、鼻音就是头声中的鼻腔共鸣

鼻腔共鸣是在口咽腔共鸣的基础上，扩大并丰富共鸣的必不可少的共鸣区域，鼻腔共鸣需要一定的空间，当鼻子内的空间被堵塞而不能让气息声波通过时，没有空间就不能产生共鸣，这就产生了鼻音，即因口腔或鼻腔受到阻碍使声音遭到闭塞后发生的。它给人一种晦涩、闷暗、缺乏力度及明亮色彩的感觉，既不通畅又传不远，也无表现魅力。

那么怎么辨别鼻音和鼻腔共鸣呢?著名的波兰籍男高音歌唱家让德·瑞斯克设计了一个检验的方法：就是把两个手指紧紧地堵住鼻孔，可是不要捏住鼻子，而唱出来的声音并未有所改变，那这样的发音就是正确的，如果音质有所改变，这样的发音就不正确，而这种音就是鼻音。

四、越深越多的呼吸越能唱好歌

造成这种观念的主要原因应该是气息重点论。确实，在歌唱艺术中，对于气息的要求和对气息的重视程度都很高，声乐家们经常说的一句话就是：“谁掌握了呼吸，谁也就掌握了歌唱。”但是，正如威廉森所说：“往往当歌唱者想要大吸一口气的时候，其结果则是造成肌肉的紧张。而在自然的呼吸中，气息的供应与气息的需要总是平衡的。”所以，片面强调气息时，就会使胸部紧张、僵硬、堵塞、气息不流动、部分肌肉群也因僵持而使气息僵硬，引起声音动不起来，没有流畅感，由于胸部压力过大，腰腹部的肌肉失去弹性，一口气息就全泄了。

意大利著名男中音歌唱家吉诺·贝基也认为睡觉时的呼吸(深呼吸)，就是歌唱用气时正确的呼吸，他在每次演出前，都会在后台反复做锻炼横膈膜的练习：平躺着，充分的吸气，再慢慢地呼气；继续平躺着，左右脚尖不翘起，舒展地大口吸气，上身则慢慢抬起并缓慢地呼气；还是继续平躺着，上身不动，在两脚慢慢抬起的同时徐缓地吸气，再在两脚慢慢放下的同时，上身慢慢抬起并呼气，以此来体会歌唱时呼吸的感觉。

篇4

A（美国外教）: Hi, you have a pair of beautiful shoes.

B（中国学生）: Thank you, my friend bought them for me in Shanghai. Do you like them?

A: Oh, yes. They look very comfortable.

B: Well, if you like them, I’ll ask my friend to buy another pair for you.

这里的美国朋友只是想礼貌性地称赞一下对方的新鞋子，因为在西方文化中，对他人的新服饰或打扮表示欣赏是良好修养的一种表现。中国学生不了解这一点，热情地要为对方买一双一模一样的鞋子，搞得对方哭笑不得。又如：

A（中国朋友）: Hi, it’s so cold today, why do you only have a T-shirt? Aren’t you cold?

B（美国外教）: I’m fine.

A: Put on a sweater. Otherwise you’ll get a cold.

B: Ok, Mom.

中国学生按照中国的习惯想表示自己对朋友的关心：天冷了多加件衣服。但是这对于美国人来说是让人难以接受的。因为穿衣打扮纯属个人喜好，他人如此“关心”自己等于在说他不能自立，不能够自己照顾自己。这对于崇尚个性独立的美国人来说，无论如何也不能接受。这样的矛盾最后只能导致双方的不欢而散。

从以上例子可以看出学习英语必须同时注意中西方在文化上的差异，否则会引起不必要的误会。比如，过去中国人见面常常用“吃了吗？”打招呼，那是因为在中国长期以来吃饭是人们非常关心的一个问题。但是如果这样与英美人打招呼，他们会以为这是在请他吃饭。因为英国人见面常说“天气真好！是不是？”，这是因为英国的天气变化无常，有时一天中甚至会出现犹如四季的变化，人们对天气产生了一种特殊的感觉，常常谈论也在情理之中。如果了解这些不同的文化背景，就不会产生这些误会。

综上所述，文化知识对于英语教学和学习意义重大，教师在授课的同时应随时渗透文化背景知识，这样学生才能学得一门纯正的外语。那么作为教师，怎样才能有效地教授文化知识呢？

传授文化知识的途径

纵观我国的英语教学，长期以来一直注重听、说、读、写、译几项基本技能的训练和培养。在具体教学中，对于英美文化没有给予足够的重视，造成学生虽然掌握了基本的语言知识，却不能真正流畅地运用这一语言，不能用英语深入、灵活、得体和有效地进行交际。针对这一状况，可以采用如下方法。

1）开设专门的有关文化知识的课程，使学生系统地学习所学语言国家的社会文化知识，如“英美概况”“跨文化交际学”“语言与文化”等课程。

2）充分利用现代化教学手段。利用多媒体电脑、电影、电视等直观教具了解英美文化。

3）充分利用外籍教师。从学习外语的角度来讲，与讲本族语的人接触十分必要。通过与外教课上、课下的接触可以直接感受到文化的差异。

4）在阅读文学作品、报刊文章时，引导学生留心和积累文化背景、风土人情、社会习俗等知识。对于我国学生来说能够出国留学亲身体验异国文化毕竟不是很容易的事情，所以阅读就成为一条重要的了解文化背景的途径。

篇5

2013年1月2日，我有幸通过广西财政资助出国留学来到了美国西北角的华盛顿州的华盛顿州立大学。这是一所具有两百多年历史的高校，是美国久负盛名的研究型大学。因为华盛顿州立大学位于距离市区较远的普尔曼小镇，这里空气清新，人口稀少，没有过多的喧嚣。但是，由于其历史较为久远，因此周围分布有各类超市和餐厅，同时校园有对学生教工免费开放的公交车，学生生活相对国内高校更方便和舒适。

我在到达华盛顿大学的第二周开始连续多次旁听了该校Charles Pezeshki教授的Design Clinic Internal Business课程，结合多年在国内高校学习和工作的经历，写成了本文。本文不仅分析了两国高校在教学软硬件上存在的差异，更期望通过分析这种软硬件差异折射出了两国教育体系和教育理念的差别，希望对国内高校开展教学改革提供帮助。

1.中美本科课堂硬件差异

来到华盛顿州立大学机械与材料工程学院的EM154教室，给人的第一感觉就是座椅摆放与国内高校不同。教室中所有桌椅可以移动，学生围坐在桌子旁，自由组成小组，上课时学生可以面对老师，也可以背对老师，并没有像国内高校中桌椅固定，学生一律面向老师而坐。

EM154教室面积大约在250平方米，当时上课学生人数为30人，每个学生桌面空间较大，学生大多带笔记本电脑上课。教室开通无线网络连接服务，随时可以上网查阅各类资料。而国内高校大多数教室没有无线网络服务，学生很少带笔记本电脑上课。

2.中美本科课堂软件差异

在软件建设方面，在我旁听的这门课程中所有学生都加入一个叫Basecamp的网络平台，在这个平台里面，所有学生都可消息，上传资料，提出问题。老师也可以通过这个平台消息，上传资料，回答问题。这样课堂在时间和空间上都得到了拓展。也就是说，除了上课见面的时间外，其他时间同学们也可以自由交流，师生之间也可以自由交流。

另外，一个显著的差别是在Charles Pezeshki的课堂上，他并不拘泥于讲授知识，而是通过不断提问的方式激发学生思考。他的问题往往较为简单，目的在于让学生思考，学生一旦回答出问题，他就立刻给予肯定，并且能及时叫出学生的名字。这样学生感觉到自己得到了肯定，学习积极性立刻提高，学习情绪饱满。

但是，在中国高校本科课堂中，老师还是凸显出中心角色，老师认为自己是课堂的主宰者，而没有把学生放在与自己平等的位置来看待。老师成了宣讲者，在这样的学习环境中，学生学习积极性不高，情绪较为低落。

3.中美教育理念差异

通过对比中美本科教育中软硬件的差别，我们不难看出中美教育界在教育理念上的差异。过去有学者就一门课程的授课过程比较过中美教育理念的差异，但从软硬件角度进行比较的文献很少。[1—2]

首先，在美国教育界比较公认的是以学生为本的思想。学生始终是最重要的主体，老师是为学生服务的。学生具有更多的权利提出要求。学生在课堂上自由地向老师提出问题。另外，他们并没有限制本科学生的自由，允许本科学生出去调研，去工厂解决实际问题。然而，在国内，很多高校因为担心学生的安全问题是严禁本科出去开展调研工作的。另外，国内教育界或多或少存在一些思想，就是学生应该服从老师的指挥，学生无形中被认为是整个“学校等级制度”中的低层。这种观念上的错误是很严重的，因为这会导致学生产生抵触情绪。学生的很多诉求得不到满足，这时学生会失去继续学习的兴趣和信心。

其次，教师对于学生的要求是希望他们能够积极地思考，而不是被动地接受。希望学生能够多提出问题，及时回答问题。在这样的情况下，没有任何问题会被认为是愚蠢的问题。他们认为“最愚蠢的问题就是没有问题”。在这样的环境下，学生都会积极思考，大胆提问。然而，在国内一些老师并不希望学生在课堂上提问题打断教学进程，过多的问题会使老师无法按教学计划开展教学。教师将完成教学计划看做是其教学工作的核心，并没有关注学生的需求和社会的需求。学生被培养成为不会提问题的人，他们只是默默接受老师传授的知识，而没有真正参与到主动学习中去。

再次，对于学生实践教学环节的投入。在Charles Pezeshki教授的Design Clinic Internal Business课程中，学生被分成6组，每个组6人，要求完成企业提出的实际问题。企业给每一个组分配一个项目，提供1万美元的资金支持。学生可以离开学校到企业与企业的负责人进行讨论，讨论如何能够完成企业提出的任务。在这样的实际锻炼中，学生学会了独立生活，学会了如何与人打交道，如何解决实际工程问题，如何在一个团队中协作工作。然而，国内一些高校比较在乎教育成本，他们会认为投出资金让学生外出调研会增加教育成本，另外，很多企业并不欢迎学生到企业实习，因为他们缺乏对学生的信任，在他们看来本科学生是没有办法完成一项现实的工程任务的。

通过分析和比较，不难看出：中美本科教育不仅在软硬件方面存在差异，而且透过这种差异我们能看到两国教育工作者在教育理念上的差别。这种差别来自于不同的文化背景和人文差异。这不是说美国的所有教育理念都是好的，我们应该用一种批判的思想去学习，“取其精华，去其糟粕”，为我所用。希望本文能给国内的教育工作者一些启迪，为今后更好地开展教学工作提供借鉴。

参考文献：

篇6

哲学领域关于天人关系的上述见解势必会对传统养生文化产生深刻影响,这一方面是由于养生学直接以人体作为自己的研究对象,另一方面则在于传统养生文化是以古代哲学作为自己的深厚底蕴。事实上,天人关系也确实在中国养生文化中占有一席特殊地位。我们完全有理由把它视为传统养生文化赖以生成的哲学基础。

早在中国传统养生理论的奠基作《黄帝内经》中就明确指出:“人与天地相参也,与日月相应也。”(《灵枢・经水》)又说:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人。人以天地之气生,四时之法成。”可见古代养生家在天人关系学说的影响下,已经直观地感觉到人类处在天地之间,生活于自然环境之中,只能作为自然界的一部分而存在。既然人类只是自然界的一个组成部分,那么也就与自然万物之间存在一种相通相应的关系。所谓“人与天地相参”,强调的正是人与自然的统一关系。这种统一关系在传统养生文化中,至少可以从以下3个方面得到充分印证。

1.人体的生理过程与自然界的运动变化存在同步关系。《灵枢》提出:“春生,夏长,秋收,冬藏,是气之常也,人亦应之。”这就是说,人体的生理活动会随着四季的交替而发生生长、收藏的相应变化。《素问・金匮真言》还认为:“东风生于春,病在肝”;“南风生于夏,病在心”;“西风生于秋,病在肺”;“北风生于冬,病在肾”。意思是说,人的内脏的生理功能分别与四季不同的风向相联系,不同季节的风向往往会引起相应的内脏器管发生一定的病理反应。这些都清楚地表明了人体的生理过程是与自然界的运动变化相同步的。

(2)人体与自然万物同受阴阳五行法则的制约,并遵循同样的运动变化规律,俞琰《周易参同契发挥》对此作了详尽的阐述:“人身法天象地,悉与天地造化同途。《素问》:‘平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门已闭。’又云:‘月始生,则血气始精,卫气始行。月廓满,则血气实,肌肉坚;月廓空,则肌肉减,经络虚。卫气去,形独居。是故天地有昼夜晨昏,人身亦有昼夜晨昏:天地有晦朔弦望,人身亦有晦朔弦望。其间寒暑之推迁,阴阳之代谢,悉与天地胥似。’”上述观点的核心,就是把天地视为一个大宇宙,把人体当一个小宇宙,大小宇宙之间存在着一种息息相关的对应关系。

(3)人与自然万物有着共同的构成物质。我国古代哲学家大多认为“元气”是构成世界万物的基本物质。《老子》称:“万物负阴而抱阳,冲气以为和”,就是指阴阳二气冲荡而化合成万物。人类作为自然界的万物之一,同样也是由“元气”化生而成的。《素问・宝命全形论》所说的“人以天地之气生,四时之法成”,正强调了人和万物一样,都是天地之气合乎规律的产物。事实上,在传统养生理论,特别是《黄帝内经》中,人的生命过程,包括生、长、壮、老、死等各个阶段,都被归结为“气”的发生和聚散的必然结果。

也许正是因为古代养生家充分认识到了人与自然万物之间存在着高度的统一关系,所以无论在养生理论或实践方面,他们都极力主张把研究人体与探讨自然统一起来。所谓“善言天者,必有验于人”(《素问・举痛》),正是上述主张的典型概括。

科学发展史曾经一再告诉人们,任何一门学科的产生和发展都离不开哲学,都必然采用一定的认识方法,而所采用的哲学认识方法的性质又会对该学科的理论及实践产生深刻影响。考察中国养生文化史可以发现,“天人合一”的观念几乎渗透到了其中的每一个角落。首先,“天人合一”是指“天道”与“人道”或自然与人事是相通、相类和统一的。也就是说“天人合一”论主要有两层含义:一是天人相通,皆以“天道”,为“人道”之根本,天人是相互贯通的;二是天人相类,认为天人在形体性质上都是相似的。如《吕氏春秋・知分》曰:“人物者,阴阳之化也;阴阳者,造乎天而成者也。”人既是天之阴阳所化生,故天人同类而相应。这便是古代养生家探讨人体奥秘的理论武器。如前所述,“天人合一”的哲学观念在养生领域一般转化成一种关于天地与人体各为一个相对独立而又彼此对应的所谓“天人大小宇宙”理论。古代养生家往往依据这种理论,从观察宏观的外在大宇宙入手,来指导探索人体的内在微观“小宇宙”。俞琰在《周易参同契发挥》中就指出“古之修丹者,仰以观于天文,俯以察于地理,中以稽于人心;于是虚吾心,运吾神,回天关,转地轴,上应河汉之昭回,下应海潮之升降,天地虽大,造化虽妙,而其曰月星辰之著明,五行八卦之环列,皆为吾摄入一身之中,或为吾之鼎器,或为吾之药物,或为吾之火候。反身而观,三才(日、月、星)皆备于我,盖未尝外吾身而求之他也”。至于《黄帝内经》对人体构造的认识,更是明显地带有“天人合一”哲学观念影响的烙印。《灵枢・邪客》称:“天有日月,人有两目;地有九州,人有九窍;天有风雨,人有喜怒;天有雷电,人有音声;天有四时,人有四肢;天有五音,人有五藏:天有六律,人有六府;天有冬夏,人有寒热……”总之,在《黄帝内经》作者看来,自然界这个大宇宙有什么,人体小宇宙也就必然会有一个部分或一种机能与其对应。这种对人体奥秘的认识,今天看来尽管包含了不少牵强附会的主观臆测成份,但它的产生对于传统养生理论和实践方法的确立,无疑提供了一种直观的理论依据。

篇7

脑出血是临床常见的急危重症，发病率和死亡率高，尤其是重症病人30 d内死亡率高达30%～40%，预后极差[1]。本文通过对田黄冲剂组和常规治疗组患者脑血肿、脑水肿及神经功能缺损程度变化的观察，来评价田黄冲剂的临床疗效，并探讨田黄冲剂治疗脑出血急性期的疗效机理。

1资料和方法

1.1一般资料入选病例为2007-09～2009-05就诊于天津市第四中心医院的自发性脑出血患者60例，男性38例，女性22例;年龄42～70岁，平均(51.6±7.2)岁;其中基底结区出血37例，脑叶出血18例，脑干出血5例;均为发病24 h以内者。两组患者在性别、年龄、临床表现、体征、出血量及合并症等方面，无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准脑出血参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“各类脑血管疾病诊断要点”，全部以CT确诊[2]。且除外合并急慢性炎症、肿瘤、凝血功能障碍、混合性卒中以及接受免疫抑制治疗或手术者。

1.3分组治疗方法60例患者随机分为常规治疗组(30例)和田黄冲剂组(30例)。两组患者均采用脱水(选用天津百特医疗药品有限公司生产的20%甘露醇，依颅高压程度给予150～250 ml，每6～12 h静脉滴注1次，连用3～7 d;若出血量

1.4指标测定

1.4.1脑血肿及水肿体积测定分别于发病当天、第3，7，14天对入组患者行头颅CT扫描，计算脑血肿及脑水肿体积。脑血肿体积〔出血量(ml)〕=π/6×长(cm)×宽(cm)×高(cm);脑水肿体积(ml)=水肿带体积-血肿体积(血肿及水肿带体积的测定均按多田氏公式[3]计算)。

1.4.2神经功能缺损程度评分所有入选患者在入院当天和发病后第3，7 ，14，28天进行脑卒中量表(NIHSS)评分[4]，评估患者的神经功能缺损情况。

1.5统计学方法所有实验数据均采用±s表示，采用SPSS 12.0统计软件;两个独立样本的比较用t检验。P

2结果

根据头颅CT结果计算，无论是两组间比较，还是同组不同时段比较，患者脑水肿体积与其血肿体积成正相关，均在第3天出现高峰。田黄冲剂组患者的脑血肿、脑水肿在第7天明显减轻(常规治疗组高峰延迟到第7天)，而常规治疗组患者脑血肿、 脑水肿在第14天才有明显减轻;说明田黄冲剂组患者脑血肿和脑水肿的吸收优于常规治疗组。见表1～2。

2.1ICH患者脑血肿体积情况在发病3天时，各个治疗组患者脑血肿体积达到高峰， 在发病7，14 d时，各个治疗组患者脑血肿均逐渐减轻。在血肿达到高峰后，各时段田黄冲剂组脑血肿体积均较常规治疗组减少。结果见表1。表1常规治疗组及田黄冲剂组患者脑血肿体积比较

2.2ICH患者脑水肿体积情况在发病3d时，田黄冲剂组患者脑水肿体积达到高峰， 在发病7，14d时，各个治疗组患者脑水肿均逐渐减轻。常规治疗组患者脑水肿体积在第7天达到高峰后逐渐减轻。除发病3天其余各时段田黄冲剂组脑血肿体积均较常规治疗组减少。结果见表2。表2常规治疗组及田黄冲剂组患者脑水肿体积比较

2.3ICH患者NIHSS评分情况见从神经功能缺损评分分析，患者的NIHSS评分在发病初期都显著升高，在发病第3天达到高峰，随着药物治疗病情转归而下降，呈逐渐递减降低的趋势。两组患者神经功能缺损的改善在第7天开始，并于第14天田黄冲剂组显示出了优势;到第28天其疗效田黄冲剂组仍然优于常规治疗组。结果见表3。表3常规治疗组及田黄冲剂组患者NIHSS评分

3讨论

脑出血患者的神经功能缺损来自两方面:一是不同部位的出血压迫周围脑组织，另一方面是血肿压迫周围脑组织后引起水肿，破坏脑组织引起功能缺失。对于脑出血的治疗主要在于促进血肿吸收、抑制水肿形成及减少神经功能的缺损。急性期脑出血传统的内科治疗以脱水降颅压、调节血压、维持水电解质平衡等对症治疗为主[1]。脑水肿是急性脑血管病的共同病理过程，早期主要是细胞毒性水肿，后期则为血管源性水肿，水肿的形成又可加重循环障碍及缺血损伤，扩大缺血范围，并最终导致脑疝形成，因此，阻止和消除脑水肿是治疗急性脑血管病的关键[5~10]。中药三七具有活血化瘀、化瘀而不伤正气的药效，三七用于治疗血管性疾病，历史悠久。《本草纲目》中记载，三七“主治止血、散血、定痛”，具有活血、祛淤、消肿、止痛等功效，且活血化瘀、化瘀而不伤正气，临床应用已有六百余年历史，用于脑血管病的治疗取得较好的疗效，并且自三七中分离到的三七素，其止血作用优于止血环酸;其三七总皂苷不但具有保护脑细胞、减轻脑水肿的作用，还具有解痉镇痛作用[11，12];大黄苦寒降泄，能泄火止血，制后收敛止血力更强，其主要有效成分大黄素、大黄酚和α-儿茶素能提高血小板的粘附性和聚集力，从而加速止血[13];以大黄为主治疗出血性中风痰热腑实证及其并发的上消化道出血、高热已成为临床常用方法之一，作为通腑法的必用药，合理应用大黄对病情的愈后有重要意义。本课题将联合应用田七大黄，以使加强田七保护脑细胞，减轻脑水肿及解痉镇痛作用，配合大黄化痰通腑泄热，釜底抽薪，解除风火上旋之势，使邪有出路，从而达到解毒开窍、通腑泄热、熄风化痰、活血通络之效。

本研究发现，在发病初期， 常规西医常规治疗及田黄冲剂加常规治疗患者的脑血肿体积在发病初期都显著升高，但两组间血肿无明显差异;在发病3 d时，各个治疗组患者脑血肿体积达到高峰，且均值较前加重，且田黄冲剂组与入院时比较具有显著统计学意义，而常规治疗组与入院时比较同样具有统计学意义，这反映了田黄冲剂组出现继发出血现象的患者较常规治疗组多;在发病7d时，各个治疗组患者脑血肿均较前减轻，田黄冲剂组与第3天比较具有显著统计学意义，而常规治疗组与入院时比较同样具有统计学意义，这反映了田黄冲剂组对脑血肿吸收的治疗效果好于常规治疗组;在发病14天时，各个治疗组患者脑血肿均减轻，血肿均明显小于发病第3天。在各时段进行组间比较均无统计学意义，但我们发现在脑血肿达到高峰后应用田黄冲剂加常规治疗患者的血肿体积均在各时间段低于常规治疗的患者，同样说明田黄冲剂具有减轻脑血肿的作用。

脑水肿的的趋势同脑血肿基本相同，在发病初期， 常规西医常规治疗及田黄冲剂加常规治疗患者的脑水肿体积在发病初期都显著升高，但两组间水肿无明显差异;在发病3 d时，田黄组患者脑水肿体积达到高峰，且均值较前加重，且与入院时比较具有显著统计学意义，而常规治疗组与入院时比较同样具有统计学意义，这反映了田黄冲剂组出现继发出水现象的患者较常规治疗组多;在发病7d时， 常规治疗组患者脑水肿体积达到高峰，且均值较前加重，田黄冲剂组患者脑水肿均较前减轻，田黄冲剂组与第3天比较具有显著统计学意义，而常规治疗组与入院时比较同样具有统计学意义，这反映了田黄冲剂组对脑水肿吸收的治疗效果好于常规治疗组;在发病14天时，各个治疗组患者脑水肿均减轻，水肿均明显小于发病第3天。在各时段进行组间比较发病1，3 d均无统计学意义，在发病第7天及14天两组间比较具有统计学意义说明，说明田黄冲剂可能通过减轻脑水肿的起到治疗作用。

对不同时间段的NIHSS评分进行比较，发现常规西医常规治疗及田黄冲剂加常规治疗患者的NIHSS评分在发病初期都显著升高，在发病第3天达到高峰，随着药物治疗病情转归而下降，呈逐渐递减降低的趋势。通过各组间比较我们发现，只有第28天的时候具有统计学意义，说明田黄冲剂在对病人的功能康复的治疗上具有远期疗效，虽然其它各时段治疗组间及比较均无统计学意义，但我们发现田黄冲剂加常规治疗患者的临床功能恢复要好于常规治疗组且NIHSS评分也低于常规治疗的患者，说明田黄冲剂同样有助于改善脑出血患者的早期神经功能功能康复。在同组各时段的比较我们发现常规治疗组与田黄冲剂组具有同样的趋势，即在发病第3天时神经功能损伤达到高峰，随后逐渐好转。田黄冲剂组在发病第14天时与高峰比较都具有显著统计学意义，常规治疗组在发病第14天时与高峰比较都具有统计学意义，这可以说明田黄冲剂在第14天时的治疗效果，因此我们有待于进一步的观察临床疗效，挖掘数据，扩大样本量，采用更多更准确评价体系评价患者临床功能及生活质量康复状况以明确疗效。

总之，本研究表明，田黄冲剂对急性脑出血早期预防血肿及水肿扩大，有明显的疗效，对比常规治疗脑出血早期血肿及水肿扩大发生率明显降低，有助于改善患者的神经功能。结合前期研究表明田黄冲剂与常规西药比较具有更好的改善症状作用[14] 。因此，田黄冲剂对急性脑出血早期抑制血肿扩大、提高患者生存率及指导临床治疗该病有重要的临床意义。

参考文献

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篇8

The expression of von Willebrand factor and ADAMTS13 in aneurysmal subarachnoid hemorrhage QIAN Jin—xian*， LI Lei， LU Shi—qi， CHEN Gang，ZHAO Yi—ming. *Department of ICU， Suzhou Municipal Hospital （North Campus）， Nanjin Medical University， Suzhou 215008， China

Corresponding author： LU Shi—qi ， Email：

【Abstract】Objective To study the clinical values of dynamic changes of von Willebrand factor （vWF） and ADAMTS13 （a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin repeats—13） in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods Twenty—nine patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage admitted to Department of Neurosurgery from April 2010 through April 2011 were enrolled for retrospective study. They could be categorized into 3 sets of grouping：delayed cerebral ischemia group （DCI group） and non—delayed cerebral ischemia group （no DCI group），cerebral vasospasm group （CVS group） and no vasospasm group （no CVS group）， and good prognosis group and poor prognosis group， and another 20 healthy subjects as control group. All patients were examined with CT， DSA， or/and CTA to identify the intracranial subarachnoid hemorrhage resulted from aneurysm rupture. The exclusion criteria included： （1） the time from onset to admission was longer than 72 hours or patient was in imminent danger of death； （2） patients had surgery， interventional or conservative treatment outside the hospital； （3） patients were under the treatment of antiplatelet medicine such as aspirin， clopidogrel， or other anticoagulants such as warfarin， etc； （4） patients had blood diseases， impaired kidney or liver function， pregnant， or with recent infections. Venous blood were taken one day， 4 days and 10 days after SAH to determine plasma concentrations of ADAMTS13 and vWF by using enzyme—linked immunosorbent assay （ELISA）. Transcranial Doppler ultrasonography （TCD） was used to measure mean blood flow velocity of middle cerebral artery （VMCA）. Glasgow outcome scale （GOS） score was measured before discharge. Data were analyzed by using SPSS version 13.0 software.Results The levels of vWF were significantly higher in DCI group， CVS group and poor prognosis group compared with those in the control group 1 day， 4 days and 10 days after SAH. There were differences in vWF between DCI group and no DCI group 1 day and 4 days after SAH （ P

【Key words】Subarachnoid hemorrhage； Aneurysm subarachnoid hemorrhage；von Willebrand factor； ADAMTS13； Delayed cerebral ischemia； Cerebral vasospasm； Prognosis

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是常见的神经系统急危重症之一，发病年龄相对年轻，其中颅内动脉瘤破裂是其发病的主要原因[1—2]。尽管最近几十年，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的诊断方法、治疗手段及围手术期的管理取得长足的进步，但病死率仍高达45%，存活者也有着较高的致残率，其中aSAH后4～10 d内发生的迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia， DCI）是导致转归恶化的重要原因。血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）通过介导血小板与血管内皮下胶原黏附并进而形成血栓，在SAH中的作用日益引起许多学者的关注，但是研究结论却不尽一致[3—4]。ADAMTS13 （a disintegrin and metal—loprotease with thrombospondin repeats—13）是一种在肝脏合成的金属酶，通过降解vWF多聚体来减少血栓形成，而关于其在aSAH中的作用却不甚明确。本文旨在通过动态观察vWF抗原水平与ADAMTS13活性变化，探讨其在aSAH患者中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年4月至2011年4月入住苏州大学附属第一医院神经外科的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者29例，其中男性12例，女性17例，年龄（53.03±11.19）岁。所有入选患者均经CT、DSA和（或）CTA检查确诊为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，并在早期接受动脉瘤夹闭手术。登记临床资料：姓名、性别、年龄、住院号、出血量、GCS评分、动脉瘤部位、意识障碍史、Hunt—Hess分级、改良Fisher分级等，临床资料由两位专科医师独立评判并进行综合。排除标准：（1）入院时发病已超过72 h或即将死亡的患者；（2）在外院已接受手术、介入或内科保守治疗的患者；（3）正在使用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷，或其他抗凝药物如华法林等；（4）有血液系统疾病、肝肾功能不全、近期有感染性疾病、孕期患者。对照组为正常健康体检者20例，其中男性10例，女性10例，年龄（48.60±6.40）岁。将上述患者分为迟发性脑缺血组（DCI组）和无迟发性脑缺血组（无DCI组）；脑血管痉挛组（CVS组）和无脑血管痉挛组（无CVS组）；预后良好组和预后不良组。各患者组间治疗无明显差异。

迟发性脑缺血（DCI）诊断标准[5]：（1）新出现的局部神经功能障碍；（2）GCS评分下降2分以上；（3）脑梗死；排除颅内再出血或梗阻性脑积水引起。脑血管痉挛（CVS）诊断标准[6]：入院3 d至2周内行床旁超声多普勒（TCD）检查，如Vm MCA（大脑中动脉平均血流速度）>120 cm/s，同时计算Lindegaard指数，即同侧MCA（大脑中动脉）与ICA（颈内动脉）颅外段Vm之比（LI）>3，则诊断为脑血管痉挛。预后分组标准[7]：入选患者在出院时进行GOS预后评分（1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度残疾；4分：轻度残疾；5分：恢复良好）。其中将GOS评分为4～5分病例记为预后良好组，GOS评分为1～3分记为预后不良组。

1.2 方法

对所有患者分别在SAH后1、4、10 d各采肘静脉血5 ml，分别加入枸橼酸抗凝管中，3000 r/min离心10 min后提取血浆，—80 ℃冰箱贮存备用。健康对照组每例取外周静脉血5 ml， 方法同上。血浆vWF抗原含量与ADAMTS13活性（试剂盒购自苏州大学血液研究所）测定均采用双抗体夹心固相酶免疫试验（ELISA）。SZ—125抗体、SZ—129抗体由苏州大学血液研究所提供。

1.3 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（ x±s ）表示，并行成组 t 检验，多组间比较采用多因素方差分析。以 P

2 结果

2.1 临床结果

在入选的29例患者中，动脉瘤部位：大脑前动脉瘤4例，大脑中动脉瘤2例，前交通动脉瘤10例，眼动脉瘤2例，颈内—后交通动脉瘤6例，大脑后动脉瘤1例，颈内动脉瘤4例。Hunt—Hess分级：Ⅰ级5例， Ⅱ级9例，Ⅲ级10例， Ⅳ级 4例，Ⅴ级0例。改良Fisher分级：0级0例，1级6例，2级12例，3级8例，4级3例。意识障碍史：短暂意识障碍6例，意识障碍持续大于30 min 7例，持续昏迷 4例。其中发生DCI患者6例（20.69%），发生CVS患者20例（68.97%），预后不良者共计10例（34.48%），有4例患者死亡，其余6例患者均伴有重度残疾或呈昏迷状态。发生DCI患者中有4例预后不良（66.67%），发生CVS患者中有4例预后不良（20%）。

2.2 血浆vWF水平的动态变化

健康对照组血浆vWF水平为（1.26±0.46）U/ml。DCI、CVS及预后不良组患者中1、4、10 d 血浆vWF水平均明显高于健康对照组（P

2.3 血浆ADAMTS13活性的动态变化

健康对照组血浆ADAMTS13活性为（56.32±15.47）%。在发生DCI患者的1 d血浆ADAMTS13显著低于健康对照组（P

3 讨论

aSAH好发于Willis动脉环周边较大的动脉分叉处，因其有再出血及出血后导致的脑损害如CVS、DCI、脑水肿和梗阻性脑积水等病理改变，所以有着较高的病死率和致残率。其中aSAH后4～10 d内发生的DCI是导致转归恶化的重要原因[8]。但是对于DCI的确切发病机制仍不甚明确，最初一度认为aSAH后近端脑血管痉挛和管腔狭窄是DCI发生的“唯一”原因，但是随着研究的深入，发现aSAH后CVS高达70%，其中只有30%发生DCI，并且在这部分患者中临床症状与发生血管痉挛的血管分布并不一致[9—10]。此外，并不是所有发生DCI的患者都有血管造影脑血管痉挛的证据。随后“广泛微血管痉挛”[11]、“皮层扩散性抑制”[12—13]、“内皮细胞激活”[14—15]、“炎症反应”[16—17]、“凝血级联反应和纤溶失衡”[18]、“微血栓形成”[19]等学说相继提出，在aSAH后DCI的发病过程中均扮演着不同程度的角色。但是目前越来越多的证据表明“微血栓形成”是DCI重要的发病机制之一，也引起许多学者的关注，并且在尸解中也得到了证实[20]。

vWF主要来源于血管内皮细胞的W—P（Weibel—Palade）小体和血小板的α颗粒，介导血小板与血管内皮下胶原黏附并进而形成血栓，其分子量越大，与胶原和血小板的结合能力就越强[21—22]。ADAMTS13是一种金属蛋白酶，主要在肝脏合成，主要作用于vWF第842位酪氨酸与843位蛋氨酸之间的肽键，从而降解vWF多聚体来减少血栓形成。Frijins等[23]研究提示，SAH后早期（72 h内）vWF浓度升高与DCI的发生相关，并且是患者预后不良的独立危险因素，但并不是CVS的独立危险因素，可能由于vWF是小血栓形成的诱因，从而导致缺血性改变。ADAMTS13活性下降最初是在血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）的研究中发现，近年来在心脑血管疾病中的作用也引起一些学者的关注，但是关于ADAMTS13在脑血管疾病中的研究较少，最新的研究发现，vWF抗原升高与ADAMTS13 活性下降导致患者发生脑梗死的风险增高， ADAMTS13降低患者较ADAMTS13较高患者发生脑梗死的风险增加接近2倍[24]。国内也有学者的研究结果与之相似，在急性心肌梗死和脑梗死患者中ADAMTS13 活性较健康对照组显著下降[25]。2009年Vergouwen等[26]研究也首次发现在aSAH后并发DCI患者中ADAMTS13活性下降，但是vWF抗原水平与ADAMTS13活性下降之间并无相关性（ r =—0.027， P =0.736）。但是由于DCI的发生更多是由于脑血管局部微循环障碍引起，所以vWF、ADAMTS13变化规律并不同于大血管病变所致脑梗死。

在本实验中入选的29例患者中，发生DCI患者有6例（20.69%），其中发生DCI患者中有4例预后不良（66.67%），有2例未发生CVS（33.33%），而发生CVS患者中有4例预后不良（20%），发生DCI合并CVS 4例患者均预后不良。这些临床数据表明，aSAH患者DCI的发生与否与预后密切相关， CVS与DCI之间存在一定的联系，但是在DCI患者中并不是所有患者均发生了CVS，在CVS患者中也并未均进展成DCI。

本研究中DCI患者vWF抗原水平在1、4 d时均明显高于未发生DCI组。ADAMTS13活性在第1天出现明显下降，明显低于正常水平及未发生DCI组。提示在aSAH患者早期可能由于ADAMTS13活性下降，导致ADAMTS13不能有效降解vWF成小分子片段，vWF多聚体在血管内聚集，形成微血栓，从而表现出血浆vWF抗原升高。而内皮细胞激活同样可以引起vWF抗原的升高，但是本研究中发现DCI患者早期同时伴随着ADAMTS13活性下降，所以我们认为在发生DCI患者中微血栓形成起了重要的作用。CVS患者血浆vWF水平持续升高，在4 d时明显高于未发生CVS患者，可能是与该时间点正好是CVS开始启动的危险期有关，而在1 d时及后期未表现出差异，表明vWF水平在CVS发生的危险期中明显升高，这是由于内皮损伤致CVS发生所致。早期血浆vWF水平与ADAMTS13活性下降不仅与DCI发生有关并且与预后相关。研究发现，通过检测SAH患者血浆和脑脊液中vWF 浓度发现，SAH并发脑血管痉挛或脑梗死患者中血浆和脑脊液中vWF均明显升高，脑脊液中vWF 水平与神经功能状况呈正相关，因此vWF 可以作为预测CVS和局灶性缺血的独立危险因素[21]。Frijns 等[14] 在测定106例aSAH患者早期（3 d内）血管内皮细胞激活标志物时，发现内皮细胞激活的特异标志物vWF与DCI的发生及预后相关，由于vWF升高导致脑循环中微血栓形成，引起缺血事件发生。

总之，通过本研究发现微血栓形成是aSAH后并发DCI重要发病机制之一，动态监测早期血浆vWF抗原水平与ADAMTS13活性可以预测DCI发生，并且对aSAH预后的判定起着一定的指导作用。但是，本研究由于样本量较小，缺乏中长期的随访治疗，故仍有待大样本多中心的进一步研究。

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（收稿日期：2012—06—11）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.019

基金项目：国家自然科学基金（81100872）

作者单位： 215000 江苏省苏州，南京医科大学附属苏州市立医院北区ICU（钱进先）；苏州大学附属第一医院神经外科（李磊、陈罡），急诊科（陆士奇），血液研究所（赵益明）

篇9

中图分类号：R651.15 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）01-0033-04

Expression of D-D， hs-CRP protein in the plasma of patients

with intracranial progressive hemorrhagic injury and its clinical significance

ZHU Fang1*， ZHANG Li1， CHEN Han1， LIU Shaohua2

（1. Clinical Laboratory， The General Hospital of Jiangxi Pingxiang Mining Group， Jiangxi 337000， China; 2. Clinical Laboratory， Maternal and Child Health-Care Hospital of Pingxiang City， Jiangxi 337000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the expression of D-dimer （D-D） and high sensitive C reactive protein （hs-CRP）in the plasma of patients with intracranial progressive hemorrhagic injury and its clinical significance. Methods： Eighty-seven patients diagnosed in our hospital from October， 2009 to December， 2013 were selected as an injury group， which was further divided into mild， moderate or severe subgroups based on Glasgow Coma Scale （GCS） score and excellent， good or poor subgroups based on Glasgow Outcome Scale （GOS） score. Meanwhile， 10 healthy persons were selected as a control group. D-D， hs-CRP levels in all subjects were measured by immune turbidimetry and both GCS and GOS scores were performed in the injure group. The relationship of D-D ， hs-CRP levels and GCS， GOS with etiology were statistically analyzed. Results： D-D and hs-CRP levels were obviously higher in the injury group， severe subgroup and poor subgroup than in the healthy group， mild and moderate subgroups and good and excellent subgroups in turns， respectively （P<0.05）.The analysis of Spearman showed that D-D and hs-CRP levels were all negatively correlated with GCS， GOS. Conclusion： D-D and hs-CRP level in plasma can effectively reflect the intracranial progressive hemorrhagic injury and early detection can help doctors understand the severity and prognosis of the patients.

KEY WORDS D-dimer; high sensitivity C-reaction protein; hemorrhagic lesions

颅脑外伤常见致病原因有运动性撞击、高空坠落、机动车碰撞等，主要临床表现为意识障碍、头痛、瞳孔散大和血肿等症状，且易发生或并发各种出血性疾病，加重患者的伤情[1]。颅内进展性出血性损伤是指颅内各种出血性疾病经影像学或手术检查证实原发出血部位发生更严重的出血症状或并发新的出血部位，属于颅脑外伤最常见的并发症之一[2]。此外，颅内进展性出血性损伤可致使颅脑外伤患者缺血缺氧的发生，并进一步损害脑组织和神经组织，致使患者病情加剧恶化，增加患者伤残率和死亡率[3]。因此，早期诊断颅脑损伤患者颅内进展性出血性损伤可助于医师了解和掌握患者病情，及时制定和实施相应的治疗方案，以降低颅内进展性出血性损伤给患者带来的各种不良风险[4]。我院通过检测患者血浆中D-二聚体（D-dimer， D-D）和超敏 C-反应蛋白（high-sensitive creative protein， hs-CRP）表达水平，探讨其与颅脑损伤合并颅内进展性出血性损伤病情和远期治疗等联系，现将结果报道如下。

资料与方法

一般资料

选取2009年10月-2013年12月期间我院确诊治疗的颅脑损伤合并颅内进展性出血性损伤患者87例作为颅内损伤组，其中男46例，女41例，年龄24～67岁，平均年龄（37.94±12.65）岁，高空坠落22例，运动性撞击23例，机动车碰撞42例，依据GCS评分分为轻度亚组（12～14分）24例、中度亚组（9～12分）45例和重度亚组（3～8分）18例，依据GOS评分分为优秀亚组（5分）24例，良好亚组（4分）45例，不良亚组（2～3分）18例，无死亡病例，同期选取体检健康人员10例作为健康组，其中男5例，女5例，年龄26～63岁，平均年龄（35.38±23.81）岁，所有受试者均签署知情同意书且经我院医药伦理会审批通过，2组受试者在年龄、性别等基本资料对比无显著差异性，差异无统计学意义（P>0.05），一般资料具有可比性。

纳入和排除标准

纳入标准[5]：①经颅脑CT检测证实符合颅脑损伤和颅内进展性出血性损伤标准;②无其他部位严重性损伤;③无血液系统损伤;④伤前3个月内无感染性疾病史。排除标准：①伴有心、肝、肾等重要脏器严重性疾病;②有精神疾病史;③有其他慢性疾病史;④单独患有颅脑损伤或颅内进展性出血性损伤疾病患者。

方法

对所有受试者给予早晨空腹措施，于手臂抽取静脉血4 ml分别平均置入2试管中：一管2 ml置于凝血常规抗凝管中混匀，离心取血浆测D-D; 另一管2 ml置于血常规抗凝管中混匀，取全血测hs-CRP[6]。D-D水平测定采用SYSMEX CS-2000i全自动凝血仪及原装配套D-D试剂，hs-CRP水平测定采用由韩国BodiTech Med Inc公司生产的hs-CRP浓度测定试剂，所有操作均严格遵从说明书和相关规定进行。参照说明书标准对D-D、hs-CRP水平进行判定并统计分析，对颅内损伤组患者治疗前后应用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）和格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）进行病情、远期治疗等情况评定，分析D-D、hs-CRP水平与颅脑损伤合并颅内进展性出血性损伤的关系。

观察标准

GCS评分[7]15分为正常、9～14分为轻度昏迷、3～8为中度昏迷、低于3分为严重昏迷; GOS评分[8]低于2分为死亡、2分为植物性生存、3分为无法生活自理、4分为需他人协助但可独立生活、5分为有自理障碍但无需他人帮助、5分以上为正常。

统计学数据处理

采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，多组资料之间采用F检验，对D-D、hs-CRP水平与颅脑损伤合并颅内进展性出血性损伤的关系应用Spearman分析法分析，P<0.05时差异有统计学意义。

结果

颅内损伤组和健康组患者血浆中D-D、hs-CRP水平对比

颅内损伤组患者血浆中D-D、hs-CRP水平明显高于健康组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

轻度、中度和重度亚组间D-D、hs-CRP水平对比

重度亚组患者血浆中D-D、hs-CRP水平最高，中度亚组次之，轻度亚组最低，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

优秀、良好和不良亚组D-D、hs-CRP水平对比

不良亚组患者血浆中D-D、hs-CRP水平最高，良好亚组次之，优秀亚组最低，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

颅内损伤组患者血浆中D-D、hs-CRP水平与GCS、GOS和发病原因的Spearman分析

Spearman分析结果显示，D-D和hs-CRP水平均与GCS、GOS呈负相关（表4）。

讨论

颅内进展性出血性损伤是致使颅脑损伤患者残障和死亡的重要原因之一，可导致患者伤情加重，与患者的预后具有较为密切的联系[9]。因此，早期准确诊断颅内进展性出血性损伤可有助于医师对患者进行风险评估，利于制定个性化治疗方案以降低各种不良情况的发生[10]。D-D属于纤维蛋白单体在活化因子交联后由纤溶酶水解反应下的一种特异性降解产物，对纤维蛋白溶解功能具有较高的敏感性和可靠性[11]。hs-CRP属于血浆中具有高灵敏性的一种C反应蛋白，可有效准确反应低水平炎症状态，可作为心血管事件危险最重要的预测因子之一[12]。有研究表明 [13]，通过检测颅脑损伤患者血浆中相关因子水平可预测颅内进展性出血性损伤的发生，对患者的预后具有重要意义。

本研究通过检测和分析颅脑外伤合并颅内进展性出血性损伤患者和健康人员血浆中D-D、hs-CRP水平，发现颅脑外伤合并颅内进展性出血性损伤患者血浆中D-D、hs-CRP水平呈现高表达，且患者病情越严重，血浆中D-D、hs-CRP水平越高。颅内进展性出血性损伤使颅脑外伤患者的应激反应更为剧烈，致使颅内血小板积聚增多，导致血管中血液流通不畅，同时持续和二次出血性损伤使脑组织不断释放各种凝血活性因子，使患者凝血功能出现紊乱导致血流凝血和纤溶系统平衡失调;此外，凝血系统紊乱使患者处于高凝状态，血管破裂引起的炎症反应可使CRP补体复合物沉积于动脉壁内，CRP与脂蛋白相互作用下会激活补体系统，产生并释放大量自由基对脑部组织造成损伤，加重了患者的病情。因此，血浆中D-D、hs-CRP水平升高对颅脑外伤合并颅内进展性出血性损伤具有重要的诊断价值，有效反映了患者的病情。此外，GCS、GOS评分作为患者病情和预后的重要临床标准之一，通过Spearman分析结果发现，血浆中D-D、hs-CRP水平与患者的病情和预后具有密切的联系，患者血浆中D-D、hs-CRP水平越高，颅内损伤和出血性损伤程度越高，预后水平越低，医师应当及早积极制定相应的治疗方法和方案，以提高患者的治疗效果和预后水平。

综上所述，早期检测血浆中D-D、hs-CRP水平对颅脑外伤合并颅内进展性出血性损伤具有重要的诊断价值，可有效反映患者病情和预后水平，提示医师应当积极对患者及时制定和实施相应的治疗方案，以提高疾病的治疗和预后疗效。

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篇10

[中图分类号] R743.4[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2010）11（a）-012-04

Study on the content changes of neuron specific enolase in serum and cerebrospinal fluid of patients with hemorrhagic stroke

REN Bin1, CHEN Laizhao2, GUO Tao1

(1.Clinical Department of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2.Department of Neurosurgery, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China）

[Abstract] Objective: To investigate the changes of neuron specific enolase(NSE) in serum and cerebrospinal fluid (CSF) of patients with hemorrhagic stroke in acute stage,and the relationship between them. Methods: Samples of serum and CSF were examined on day 1,3,7 and 14 after onset in 40 patients with hemorrhagic stroke by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) and analyzed statistically. Clinical outcome was assessed on the 30th day after onset with the Glasgow Outcome Scale(GOS)and Glasgow Coma Score (GCS). Results: The levels of NSE in hemorrhagic stroke were associated with the severity of the disease. It reached maximum within 3-7 days, and decreased within 7-14 days. In the early stage after onset (within 14 days), the more severe the condition at the corresponding time points, the lower GCS score, the value of NSE was higher (P＜0.001); the levels of NSE in serum and cerebrospinal fluid in the excellent prognosis group increased, and there were significant diferences between the excellent prognosis group and worse prognosis group (P＜0.05); in the same patient, the value of NSE in CSF was higher compared to the serum one (P＜0.05). The contents of NSE in serum and CSF in patients with hemorrhagic stroke were positive correlation (r=0.966,P＜0.05). Conclusion: It indicates that NSE may serve as quantitative biochemical markers, and its levels may reflect the degree of brain damage. As well as, it may prove to be an index of monitor and prognosis in patients with hemorrhagic stroke.

[Key words] Hemorrhagic stroke; Serum; Cerebrospinal fluid(CSF); Neuron specific enolase(NSE)

神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)相对分子量为78 kD，是烯醇化酶的一种同工酶，特异性地存在于大脑神经元和神经内分泌细胞中，是神经元的标志酶。在一些脑损伤性疾病中，如脑卒中、蛛网膜下腔出血、脑外伤、癫痫等，都曾发现患者的血清和(或)脑脊液NSE浓度升高[1-5]。NSE作为判断中枢神经元损伤程度的重要参数，近年来受到了越来越多的临床和科研工作者的关注。本文通过对出血性脑卒中患者发病早期的血清和脑脊液NSE水平进行动态检测，观察二者NSE水平的动态变化及其关系，探讨NSE在出血性脑卒患者病情发生、发展及预后中的作用。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2009年5月～2010年10月我院神经外科收治的40例出血性脑卒中患者，其中，男20例，女20例；年龄40～84岁，平均(59.8±9.6)岁。全部病例均为首次发病，而且在起病24 h内入院，诊断全部符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[6]，并均经头颅CT或MRI检查确诊。排除合并有脑外伤、恶性肿瘤、继发性脑出血（肿瘤出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形等）、严重心功能不全及慢性肾衰、以及既往有脑中风或癫痫病史者。各组之间性别和年龄比较差异无统计学意义。

1．2 实验方法

1.2.1取材 40例患者均于入院24 h内及第3、7、14 d的凌晨空腹采集外周静脉血和脑脊液各2 ml，每一相对应的血液和脑脊液标本的采集时间相差不超过1 d。采集标本后迅速常温离心（3 000 r/min）10 min，分离后取上清液置于-80℃备检，避免反复冻融。如有溶血标本则弃之。

1.2.2分组 所有患者入院后按格拉斯哥昏迷计分法（GCS评分标准）分为两组：GCS 3～8分组和GCS 9～15分组。

以格拉斯哥预后量表评分(GOS评分)评定患者发病30 d时的预后：死亡，1分；植物人生存，长期昏迷，2分；重度病残，需他人照顾，3分；中度病残，生活能自理，4分；恢复良好，能正常生活，5分。GOS 1～3分为预后不良组，GOS 4～5分为预后良好组。

1.2.3 NSE检测方法 应用ELISA法检测血清和脑脊液NSE浓度。NSE-ELISA试剂盒由上海领潮生物科技有限公司提供，采用长春赛诺迈德医学技术有限公司提供的自动酶标分析仪SPR-960进行检测，严格按照试剂盒使用说明书进行操作，最后结果根据标准曲线换算成实际浓度。标本均为复孔检测。NSE单位为ng/ml。

1．3 统计学方法

本实验在SPSS 13.0统计软件下进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。计量资料的组间比较采用方差分析或秩和检验，两两比较用LSD或Dunnett T3。变量间相关分析采用Pearson相关或Spearman秩相关检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清及脑脊液NSE变化规律

NSE水平在发病后的不同时间(24 h内，第3、7、14 d)之间比较，第3天和第7天差异无统计学意义（P＞0.05），余各时间点相互间比较差异均有高度统计学意义（P＜0.001）。出血性脑卒中患者发病早期（14 d内）四个时间点血清和脑脊液NSE的平均水平均于起病后3～7 d达高峰，7～14 d逐渐下降（表1、2）。

表1 各评分组不同时间点血清NSE的比较（x±s，ng/ml）

Tab.1 Comparison of serum NSE in different time points between the two GCS scores (x±s，ng/mlm)

与24 h比较，*P＜0.001；与3 d比较，P＜0.001；与7 d比较，P＜0.001。与GCS 9～15分组同一时间比较，P＜0.001

2.2 病情程度与血清及脑脊液NSE水平的关系

本次实验表明，无论是血清还是脑脊液，同一时间点，GCS评分不同组间NSE含量相比较差异均有高度统计学意义（P＜0.001），GCS 3～8分组的平均水平高于9～15分组的平均水平，表明GCS评分越低，NSE含量越高（表1、2）。

2.3 NSE与预后的关系

本次实验表明，同一时间点，不同预后组的血清及脑脊液NSE水平相比较差异均有统计学意义（P＜0.05），预后不良组NSE水平高于预后良好组。预后不良组NSE平均水平在脑出血第3日出现骤升,且在第7日和第14日都保持较高水平,而预后良好组NSE水平曲线较预后不良组相对平坦（表3、4）。

表3 不同预后组血清NSE比较（x±s，ng/ml）

Tab.3 Comparison of serum NSE between the excellent and worse prognosis groups (x±s，ng/ml)

与预后良好组同一时间比较，*P＜0.001

表4 不同预后组脑脊液NSE比较（x±s，ng/ml）

Tab.4 Comparison of CSF NSE between the excellent and worse prognosis groups(x±s，ng/ml)

与预后良好组同一时间比较，*P＜0.001

2.4 血清NSE值与脑脊液NSE值的关系

本试验表明，血清NSE与脑脊液NSE呈正相关（r=0.966，P＜0.05）。

3 讨论

出血性脑卒中的基本病理变化为脑血管壁的粥样硬化，纤维素样变性、坏死，致使血管壁破裂，颅内血肿形成，进而破坏脑组织；出血及其周围组织水肿可压迫邻近脑组织结构，甚而发生脑疝，故该病具有较高的致残率和死亡率。NSE是糖酵解途径过程中的一种酸性蛋白酶，主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，对维持神经系统的生理功能起着极为重要的作用。由于不与肌浆蛋白结合，较易释放，这为脑组织损伤后检测血清及脑脊液中NSE的变化提供了依据[6-7]。当缺血、缺氧、中毒或损伤时，由于神经细胞膜完整性被破坏，NSE从缺血或坏死的细胞中释放出来，致使脑脊液NSE增高，由于血-脑屏障的破坏，NSE进入血液循环系统中，致使血NSE增高[8-9]。

3.1 NSE的变化机制

国外临床研究发现[5，9]，脑卒中后患者血清NSE升高可出现两个高峰：起病后24 h内常有一短暂的升高，为初期脑神经元损伤所致；第二个高峰出现在起病后72～96 h，恢复较缓慢，可维持数天，为脑水肿及再灌注脑损伤所致。本实验的研究结果表明，出血性脑卒中患者发病早期（14 d内），四个时间点NSE的平均水平于起病后3～7 d达高峰，这与以上的研究结果相吻合。研究还发现，随着病情进展、不同的病情程度，GCS评分不同的患者血清和脑脊液NSE水平均于发病后7～14 d逐渐下降，NSE出现先升高后逐渐下降的过程，原因可能为，⑴NSE升高的原因：①脑卒中后早期，全身的应激反应状态致使交感神经活性增强，血管收缩，从而导致脑组织缺血缺氧，神经细胞受损，膜崩解，大量NSE从细胞内逸出释放入脑脊液及血液。②脑卒中后血-脑屏障受损，NSE可通过受损的血-脑屏障漏至血液中，这已被动物实验所证实[10]。③血肿的直接压迫，颅内高压以及脑水肿可致缺血性脑损伤的级联反应恶化，从而加重脑卒中的原发损伤，导致大量神经元坏死，引起或加重迟发性神经元损伤。④血肿内破碎红细胞的降解产物，血红蛋白的分解产物以及炎性介质等的毒性作用，均可致Ca2+超载、自由基连锁反应加重[11-13]。⑵下降的原因：①脑卒中后机体出于应急反应，通过各种途径使NSE的来源减少，并清除坏死神经元释放的NSE，使NSE浓度下降。②在缺血、缺氧状态下，由于神经元进行糖酵解，NSE消耗增加。③早期坏死神经元的NSE可能已经释放殆尽[14]。④随着病情进展，脑水肿在逐渐减轻甚至消退，脑组织的侧支循环也逐步建立起来，出血所致的损伤逐渐趋于稳定甚至好转，脑卒中患者开始进入恢复期，其血中NSE水平开始逐渐下降。因此，我们认为对出血性脑卒中患者早期检测其血清和（或）脑脊液NSE能反映脑组织的损伤程度，NSE水平的动态变化可以有效地反映卒中后患者的病理生理变化，帮助了解脑原发性和继发性损害的情况。Marchi等[15]也赞同这一观点。

3.2 NSE与病情严重程度和预后的关系

血清NSE是急性脑血管病患者病情严重程度的有效指标，可以提示脑损伤的严重程度并决定患者的预后[16-17]。Cunningham等[18]的研究发现，出血后1周内血清NSE浓度较对照组明显升高，升高的程度与病情的严重程度有关。本次实验对GCS评分不同的两组患者同一时间点的脑脊液和血清NSE值分别进行了比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.001）。这表明同一时间点，患者病情越重，GCS评分越低，NSE含量就越高。可见，出血性脑卒中患者发病早期，病情越重，死亡崩解的神经元越多，血-脑屏障受损程度越高，神经元释放入脑脊液和血的NSE就越多，脑脊液和血清中NSE含量就越高。因此，我们有理由认为出血性脑卒中不仅有NSE的升高，NSE的高低也反映了脑组织被破坏的程度和病情的严重程度。

本实验亦表明NSE与患者病情的预后有关。研究发现，预后不良组病例血清和脑脊液NSE水平在病程各时间点均较预后良好组增高，而且在病程第7、14天仍维持在较高水平，曲线增长幅度较大，而预后良好组的曲线相对较平坦，说明预后不良组患者此时的继发性神经元损伤较重，可能遗留有重度残疾。此表明，NSE水平在一定程度上能够提示出血性脑卒中患者的早期预后，病程中NSE明显增高者，病情凶险，如果NSE持续维持在较高水平，则临床预后不佳。与国内学者报道的结果基本一致[19-20]。

因此，NSE有可能作为药物设计的潜在靶点，成为治疗出血性脑卒中的有效途径。病程中对其进行动态监测有利于医师及时准确地评估脑实质被破坏的程度，提示患者的病程转归，以便及时地进行临床干预。

3.3 出血性脑卒中患者血清与脑脊液NSE的关系

血液在血管系统内不断的循环流动，是内环境中最活跃的部分，能够通过沟通各部分组织液与外环境的交通来进行物质交换，因而人体各系统、组织、器官的病变可以在血液中得到反映。脑脊液主要由脑室内的脉络丛组织产生，经循环回流入血液的静脉窦，它在不断地产生，又不断地被吸收回流，由此循环反复，对神经系统起着支持保护的重要作用。血脑屏障在维持中枢神经系统的正常生理状态方面起到了重要的生物学作用。中枢神经系统疾病常引起血-脑屏障结构和功能的剧烈变化，致使血-脑屏障通透性增加。因此，血液的变化在一定程度上能够反映脑脊液的变化，而脑脊液的变化也能够反映血液的改变。动物实验发现，中枢神经元坏死、崩解后，NSE可以自胞质释放入脑脊液，并通过受损的血-脑屏障漏至血液中[8]。本次实验表明，出血性脑卒中患者同一时间点各自的血清和脑脊液NSE呈正相关，提示当脑组织发生出血性损害时，不仅脑实质遭到了破坏，使得脑脊液中NSE升高；同时血-脑屏障也受到了损伤，致使血清中NSE也升高，说明血清NSE水平在一定程度上能够间接反映脑脊液NSE的变化，这与以上的研究相一致。研究还发现同一时间点的脑脊液NSE较血清NSE高（P＜0.05），这种差异可能是由于不同病变部位神经元的易损性不同，距蛛网膜下腔的远近不同，以及释放出的NSE被局限或被消耗等影响因素造成[21]。

综上所述，出血性脑卒中患者的血清和（或）脑脊液NSE为判断中枢神经系统损伤程度提供了定量信息。动态监测血清和（或）脑脊液NSE水平变化不仅对出血性脑卒中患者病情的评估有帮助，对疾病预后、指导治疗及疗效观察也有一定的意义，具有临床应用价值。

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