保险公司理赔管控措施模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇保险公司理赔管控措施，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

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1.保险公司财务管理风险的内涵及表现形式

1.1保险公司财务管理风险的含义

保险公司作为市场的一种经济实体，其财务管理风险的概念同一般企业是基本相同的，指由于公司在财务活动组织及管理过程中的各环节中受到各种确实存在且不能消除、难以控制或预料等的不确定因素的影响，导致公司财务成果与预期目标产生偏离，而致使公司蒙受损失，降低公司的偿债能力和盈利能力。

1.2保险公司财务管理风险的表现形式

保险公司与其他公司最大的不同点是，保险公司是经营风险的单位，其风险的发生以及发生所致损失的大小，具有确定性和偶然性。根据保险公司经营的这一特殊性，可知保险公司资金流动主要包括筹资、投资、资金运用和分配等四个环节。

通过以上对保险公司的货币资金在财务管理各经营活动环节的运动过程分析，其风险的表现形式主要体现在以下几个方面：

（1）资本结构不合理，公司偿付能力受到影响。资本在保险业经营中占有重要的地位，资本结构的合理性、资本额的高低代表公司的财务能力和风险的承担能力。筹资决策决定保险公司的资本结构，如果公司使用自有资金和借贷资金的比例不合理、债务期限安排不合理等，将导致公司所有者权益下降、公司不能到期偿付债务等风险，从而使公司的偿付能力受到严重的影响，进而影响保险公司财务管理的稳定性。

（2）资金运用不合理，投资风险较大。保险公司属于负债经营，即先向保户收取保费聚集庞大资金，保费最终要实现对被保险人、受益人的返还。保险资金的这一特点决定了保险资金运用要以安全性为首要原则，同时要兼顾收益性和流动性两大原则。倘若保险公司投资未遵循风险管理的程序和要求，将可能由于资金运用不当，在投资所形成的资产结构不合理而导致投资项目不能达到预期的收益。

（3）呆坏账过多，资金回收风险大。保险公司为争取顾客投保、收取庞大金额的保险费，有时会采取延迟收费、业务员代垫保费或接受远期票据等承保优惠。从而导致公司产生了较大额度的应收保费。若保户信用良好，能够按约定期限向公司缴费则不会造成太大问题，反而可以协助公司争取到顾客；但若公司对拖欠保费的保户催收不利而且保户财务有困难，则极易形成呆坏账，从而导致公司资金回收风险、现金流量减少。

2.保险公司财务管理风险的成因分析

保险公司经营的是风险，其中最主要的风险就是财务管理风险，要想有效地防范和化解财务管理风险，应先了解财务管理风险的成因。其中保险公司中不同的财务管理风险具有不同的成因，以下从筹资环节、投资环节、承保环节、理赔环节等方面进行分析。

2.1筹资环节产生财务管理风险的原因

筹资决策决定保险公司的资本结构，若筹资决策不合理则易引发筹资风险，比如筹资规模与投资规模不相符、筹资方式的选择缺乏合理性、筹资结构的安排缺乏合理性和筹资期限的确定缺乏合理性等，将导致公司不能到期还债、公司所有者权益减少等风险。

2.2投资环节产生财务管理风险的原因

保险业庞大的资金来源主要是由保户缴纳形成的保费收入，这一特点决定了保险资金运用以安全性为首要原则，兼顾收益性和流动性。所以投资决策的正确与否决定了保险公司

是否取得投资收益。同时投资决策失误会导致投资风险，具体表现为：对被投资方信息未进行详细了解、对购买股票等投资方式的选择不当和分散投资风险方式的选择不恰当。

2.3理赔环节产生财务管理风险的原因

理赔环节包括赔付支出环节和准备金环节。首先在赔付支出环节引发财务管理风险的原因有以下几方面：（1）理赔运行和管理水平不高，与公司业务发展不相匹配；（2）费率下降、承保风险责任增加增大了理赔环节的压力；（3）理赔管理体系问题较多，如理赔环节层层管控环环漏损，各级机构责权利不相匹配或内部监督机制运转不顺畅等助长了理赔管理风险，加大里理赔成本的支出。其次在准备金核算环节，大多数保险公司准本金账务处理方法过于简单，准本金充足率较低，严重影响财务管理的稳定性。

2.4制度建设环节产生财务管理风险的原因

健全的内部控制制度、绩效考核办法等制度，对于一个一个以资金运动为主体的保险公司来说是十分重要的。然而保险公司内部制度的不完善等问题会间接地引发财务管理风险。具体如下：（1）内部管理制度的设计存在缺陷、财务关系混乱、公司各子系统责、权、利不相匹配；（2）公司缺乏有效的激励和约束机制等。

3保险公司财务管理风险管控对策

针对不同的财务管理风险，成因不同，相对应的管控措施也不同，以下根据上述引发财务管理风险的各环节提出以下对策及建议。

3.1筹资环节的风险管控

保险公司筹集的资金主要包括权益资金和债务资金。其中筹资活动是公司理财活动的首要环节，所以加强对筹资风险的管理是整个财务管理的起点。加强筹资风险管理，主要从有利于公司经营发展的角度来配置公司的资金结构，主要通过合理配置权益资金和债务资金的比例，降低因筹资结构不合理带来的财务管理风险。具体而言，防范与控制筹资风险的措施主要有：（1）公司要树立全员风险意识，正确识别风险，做到预防风险的发生，将风险降到最低程度。（2）通过合理配置筹资结构来分散和降低风险，并建立有效的、完善的风险防范机制。

3.2投资环节的风险管控

保险公司资金的运用首先要以安全性为主，兼顾流动性和效益型的有机统一。为全面提高资金运用的竞争力，增强保险公司的风险管控能力，具体提出以下措施：首先，根据公司的营销战略确定正确的投资方向，合理确定投资资金的需要量，并在满足公司日常经营的需要的基础上，适时调整各项投资资金的比例，达到降低投资风险的目的。其次，正确确定风险和投资报酬率的关系，以达到对证券投资等其他投资的风险管控目的。

3.3理赔环节的风险管控

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1.偿付能力不足。

偿付能力是保险公司对所承担的保险责任的经济补偿能力。影响保险公司偿付能力的因素主要有资产结构、经营管理、经营稳健性、盈利能力、业务质量等方面。随着财险公司业务的快速增长，部分保险公司由于经营粗放、业务结构不合理等原因，出现了连年亏损，未能建立起资本增长机制，最终导致偿付能力持续下降。

2.费率厘定不合理导致保费充足率不高。

随着国内保险行业的激烈竞争，为了赢得更多的市场份额，大部分财险公司执行保费费率标准缺乏刚性管控，采用低层次价格战的恶性竞争方式，或错误地采取“高手续费、高返还”等承保优惠，大大地降低了保费充足率，很大程度上降低了公司的未来偿付能力水平，从而引发财务风险。

3.应收保费过高导致资金回收风险较大。

财险公司为抢占市场，获取保费，有时会采取延迟或分期收费、业务员代刷代垫保费或接受远期承兑票据等承保优惠，从而导致公司产生了大量的应收保费。如果客户的信用良好，能够按约定期限缴费则不会出现坏账风险；但如果公司催收措施不到位，造成保费无法收回或无法全部收回，或者客户财务状况出现问题不能如期缴纳，则极易形成坏账，从而导致公司出现资金回收风险、现金流入不足、投资收益降低，甚至造成偿付能力不足的财务风险。

4.理赔管控不当导致赔付成本居高不下。

伴随保险市场的竞争形势呈现白热化状态，财险公司在理赔方面存在较大的风险隐患，主要表现在：为巩固在市场占有的份额，财险公司通常在处理理赔案件时，对不属于保险责任的赔款采取酌情赔偿或人情赔偿，理赔水分较多；一部分保险业务员或人法律意识淡薄，理赔流程距离专业化管理的要求还有较大差距。赔付支出作为公司最高的经营成本，若不能得到有效控制，也将造成偿付能力不足的财务风险。

二、财产保险公司财务风险管控的相关措施

1.提高偿付能力。

一是改变财险公司急于追求保费规模、维持或扩大市场份额等粗放式发展模式，而应稳定、持续地发展。二是提高财险公司的产品结构和盈利能力。三是监管部门应统一偿付能力指标的统计口径，目前能够反映保险公司偿付能力的数据较少，统一偿付能力指标对中国第二代偿付能力监管制度体系的建设有很大帮助，能够帮助公司保持新体制下的竞争力。总之，提高偿付能力既是保证财险公司安全稳定和持续经营的需要，更能够帮助被保险人监督管理财险公司，维护投保人的根本利益。

2.资产负债匹配控制。

资产负债匹配控制是财产保险公司财务风险管控的一个重要组成部分，在资产负债管理中必须遵循总量平衡、结构对称、偿还期对称、计量基础一致性等原则。

2.1总量平衡。

在资产负债管理的过程中必须保持资产和负债在总量上的相对平衡，即要求资产总量和现金流入的时间能满足负债总量和支付期限的需要，以达到化解风险和提高收益的目的。

2.2结构对称。

结构对称既体现在总体负债和资产的期限对账，还体现在资产的配置与业务类型的对称，传统型财产保险产品和投资型保险产品需分别确定投资品种和期限。

2.3偿还期对称。

根据公司的盈利状况，利用精算技术分析负债的期限及金额，合理安排投资品种和期限，动态地做到资产和负债偿还期对称。

2.4计量基础一致。

财产保险公司在进行资产负债匹配管理前，需要将计量原则统一为公允价值计量法，以保证参与资产负债管理的各项资产和负债的计价基础一致，在真实反映公司实际价值的同时防止会计错配，有利于长期经济价值目标的实现。

2.5充分考虑偿债能力对资产负债管理的约束。

在资产负债管理过程中，财险公司需要充分考虑自身偿付能力的高低。在偿付能力充足率高时，可配置认可比例低的资产，以追求更高的投资收益；在偿付能力充足率低时，应配置认可比例高的资产，以尽可能提高公司的实际偿付能力额度，使偿付能力满足监管要求。

3.加强应收保费管控。

财险公司应坚持“促发展、保效益、防风险”的经营思路，严格执行“收支两条线”管理模式，坚持“见费出单”管理制度，提高实收保费率。

3.1理顺管理流程。

应收保费涉及财险公司经营管理的各个方面，体现了公司整体的业务管理水平。在如今流程管理大模式下，应收保费管理应体现流程分工的要求，做到各流程环节各负其责。一是对各险种应收保费发展情况进行密切监控，建立应收保费资金占用补偿机制，统一监控指标体系,制定坏账准备管理办法及数据清理、核销规则；二是由销售管理部门从展业源头控制应收保费的产生，及时把握大客户的资信情况，制定对拖欠保费客户的催收办法，对分支公司赊销、分期等营销行为加以规范约束；三是监审部门要对清理核销的数据进行事后审查。

3.2推行“见费出单”制度。

从收费和出单两个基础环节入手，全面推行各项业务“见费出单”制度。财险公司首先要做大量宣导工作，此外，充分利用信息技术手段，开发应用程序对不符合“见费出单”制度的业务无法出单，确保在操作上的硬授权，同时加强单证管理工作。

3.3落实责任。

在日常工作中，保险公司应加强内控管理，把应收保费管理贯穿于营销、承保、财务、理赔、信息技术等各个环节，明确应收保费产生的审批程序和权限。在应收保费催收责任及奖惩方面，出台应收保费资金占用费征收制度、应收保费催收奖励办法以及违规行为处罚办法，谁签单谁负责，实行终身催收责任制。

3.4严格考核。

一是加大对应收保费的考核力度。考核实收保费，费用及薪酬分配以实收保费为基础。二是在严格应收保费坏账准备提取标准的同时，根据扣除坏账准备后应收保费月平均净额，核定征收率逐月计算资金占用费。

3.5建立数据监测系统，完善预警机制。

推进数据质量建设工程，建立数据库管理体系，清理垃圾数据，掌握可收回比例，准确、及时向各分支机构各险种应收保费余额、应收保费率、账龄结构、销售渠道、发生原因等，提示各承保公司加强应收保费管理，努力降低应收保费比例，逐步完善预警机制。

4.理赔环节风险控制。

财险公司理赔风险的变化直接影响公司的持续稳健经营，因此，应对理赔风险进行全面分析预测，有针对性地制定相应的防范措施。具体成本管控措施如下：

4.1制定以效益为核心的理赔质量考核指标体系。

4.2提升车险定价能力。

要做到坚守价格底线绝不突破；坚持送修资源的集中掌控，防止盲目向4S店送修；坚持差异化定价，实行配件价格、工时费标准的差异化联动配置；加强系统刚性管控，杜绝价格套用行为。

4.3持续加强人伤案件管理。

贯彻落实“提前介入、全程跟踪、主动调解、专业审核”的专业化、一体化人伤管理模式，做到“三必须，一转变”；制定人伤理赔案件调解指引，推动人伤自主调解和小额人伤迅速处理；实施差异化分级授权管理。

4.4持续加强非车险理赔管理。

推进非车非农专业化集中管理，实行大案全流程控制；推广“手机查勘并快速传输照片，后台集中理算”，实现农险理算集中。

4.5持续开展理赔稽查、追偿工作。

重点针对修理厂、人开展保险欺诈打击。

5.加强财务管理。财险公司应对财务管理工作进行全面的梳理，以下三方面需要重点关注：

5.1加强财会工作内部管控。

财险公司应加强公司内控制度建设与执行：会计核算及财务报告流程和制度、财务质检监督机制、财务人员管理制度、会计档案管理制度、责任准备金制度、预算管理制度、培训制度等。

5.2加强收付管理。

财产保险公司应严格规范业务收付操作流程，严格执行收支两条线管理，规范保费收取，规范控制赔付、费用及手续费支付，做到收付费岗位与业务处理岗位不相容职务分离，做好投保人、被保险人或指定收益人以及实际领款人的身份核对工作，确保收付费主体资格的真实性。其次，要建立健全业务收付管理制度，明确规定收付管理流程和岗位职责，防范资金管理风险。通过加强收付管理，杜绝财险公司虚构或虚增保险标的进行虚假承保、系统外出单、阴阳单、跨年度拆分保单、虚挂应收保费、虚假批退、虚假理赔、已收到的保费资金未全额入账、违规冲销真实的应收保费用以清理应收保费以及支付手续费、折扣、账外赔款或净保费结算等问题导致应收保费等现象。

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1-1 定价风险

对于以投保理赔为主要业务的保险公司而言，保险业务费用额度主要是基于企业的预算基础，如果保险公司在预算编制上缺乏科学准确性，在业务开展过程中容易出现费用成本上升、投保率不高、退保率提高或者是预期投资收益不高等问题，这些外部环境中的不确定因素都有可能造成企业出现定价风险，进而出现财务损失。

1-2 利率风险保险公司的很多保险产品与金融行业的市场行情有着息息相关的联系。一般情况下，如果利率上升，一些潜在的客户便不会将资金投入到保险公司的保险产品上，而更加倾向于银行或者是基金产品，这就会造成保险公司业务量的下降，甚至是影响到保险公司的资金流，增加保险公司风险隐患程度。

1-3 资产负债风险对于保险公司而言，其业务经营最大的特点就是属于典型的负债经营管理模式，如果保险公司对于资金负债的匹配处理不当，很容易造成保险公司的现金流无法满足到期本金索赔额，很有可能造成保险公司出现负债风险。

1-4 责任准备金风险保险公司赔偿能力的重要保障就是责任准备金，由于保险公司在投保客户发生风险前收取保费，出现风险后必须按照合同约定支付赔偿额，一旦责任准备金不足，无法正常进行保险的偿付，不仅会影响保险公司的信誉，同时也会造成保险公司出现财务危机。

1-5 偿付能力不足对于到期债务以及保险公司的未来责任，都要求保险公司具有一定的偿付能力，如果保险公司的保险产品设计不合理、资金运用结构失调、精算定价与实际情况出现偏差，都有可能造成保险公司的偿付能力不足，甚至是造成企业无法正常的履行保险合同，进而导致财务风险问题的发生。

1-6 其他财务风险问题容易造成保险公司出现财务风险的除了上述几类以外，各种外部的不确定因素，诸如市场经济环境、国家产业政策调整、法律法规变动或者是自然灾害等，都有可能造成保险公司财务风险问题的发生。

2 保险公司财务风险控制体系的构建措施

2-1 保险公司财务风险预警系统保险公司的财务风险预警系统主要是基于保险公司的财务风险识别，这也是风险控制的基础工作。在预警系统体系的构建上，首先，要有着较为畅通的信息数据收集渠道，尤其是具有信息化的财务信息收集渠道，能够全方位的整合财务风险管理的所有业务信息；其次，强化财务风险的识别分析能力，能够在大量的信息数据中准确的识别找出财务风险点，并进行规范分类；最后，通过财务风险预警模型，对保险公司的财务风险进行必要的预测判断和分析。

2-2 保险公司财务风险评价系统评价系统是保险公司财务风险控制系统的第二个环节，主要是按照财务风险预警的结果，选用合适的财务风险评价指标以及计算模型，对财务风险发生概率以及损失情况进行预测分析，进而确定保险公司的财务风险值。并将财务风险评价结果及时传递至保险公司的财务以及管理决策部门，以便于决策管理部门根据风险实际情况，制定相应的财务风险管控措施。

2-3 保险公司财务风险控制系统财务风险控制系统是整个财务系统的关键执行阶段，主要内容就是制订各种科学合理的风险管理方案，并执行各种风险管理策略。财务风险控制系统主要包括两方面的内容，一方面是保险公司财务风险的防范，通过各种措施的执行将财务风险控制在最小；另一方面则是风险处理，重点是在保险公司财务风险发生以后，及时地采取措施将财务风险损失控制在最低水平。

3 保险公司财务风险控制系统具体应用策略

3-1 筹资风险的防控筹资是保险公司财务管理工作的重要内容，在筹资阶段的风险控制上，保险公司的管理部门应该

正确的认识筹资风险，完善筹资风险机制的建设，特别是结合保险公司的实际，合理的调配保险公司的筹资结构，并充分地利用好筹资的杠杆原理来控制筹资风险，做到适度举债、资金结构优化，真正的控制筹资风险。此外，针对保险公司的筹资风险，应该采取阶段性的控制措施，尤其是做好财务预算计划，合理安排保险公司的权益资金与财务资本，并确保筹资环节中公司合理的现金储备。

3-2 投资风险的防控

现阶段保险公司早已经进入了多元化经营的阶段，保险公司的投资建设项目也越来越多。在投资风险的具体控制上，首先保险公司应该准确的确定好投资资金的数额以及比例，既要确保保险公司正常业务活动的需要，同时还要进一步提高资金的使用效益；其次，保险公司的投资主要是用于证券投资，因此投资风险的防范控制上应该注重降低证券投资的各类风险，确保资产在金融市场上运行的安全可靠。

3-3 承保风险的控制在承保风险的控制方面，最为关键的影响因素就是保险产品的定价，在产品的定价上应该重点加强对保险公司的预期利润、固定成本分摊以及差异化费用率的分析，兼顾客户资源市场的竞争力需求，提高保险公司的定价能力，并通过调整承保政策以及产品费率的刚性控制，避免承保风险问题的发生。

3-4 理赔风险的控制在理赔风险的管控上，应该重点加强对关键环节的风险管控，尤其是对查勘、定损、报价与核赔等环节的控制管理，提高保险公司理赔专业团队的建设水平，从严审批各类案件，并借助理赔自查与互查等方式，减少各种不合理的赔付。同时，应该提高保险公司的准备金管理水平，确保准备金账务处理以及利润核算的准确性，避免由于准备金管理不当导致负债风险问题。

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2006年-2009年5月江苏省扬州市车险业务发展情况表1

年份

2006

2007

2008

2009.1-5

财险总保费（亿元）

5.54

7.11

8.18

4.52

车险保费（亿元）

3.83

4.98

5.64

3.11

车险保费占比（%）

69.2

70.07

68.99

68.86

车险简单赔付率（%）

82

50

60

54

一、车险承保风险的防范

承保管理是保险公司经营风险的总关口，承保质量如何，关系到公司经营的稳定性和经营效益的好坏，同时也是反映保险公司经营管理水平高低的一个重要标致。目前市场上的绝大部分保险公司都以追求规模、追求保费为目标，在保源有限增长、竞争激烈的情况下，各公司迫于业务压力，展开非理性价格竞争，导致车险“高返还、高手续费、低费率”现象愈演愈烈。为了抢占更多的市场份额，一味地追求业务规模和发展速度，向保户开出诸多优惠条件，甚至不惜牺牲公司的整体利益和长远利益，对承保质量的高低漠然视之，不仅增大了承保标的风险系数，降低了车均保费，同时也为以后的理赔工作带来诸多隐患，致使承保效益进一步降低。主要存在以下几个个问题：

一是业务基层只要数量不问质量。长期的思维定势，致使业务基层单位思想仍然停留非理性价格竞争上，承保管理环节相对薄弱。面对业务发展和市场竞争压力，“拾到篮子里就是菜”的思想普遍存在于各经营单位特别是基层一线。不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保，部分车辆“套用条款”现象屡禁不止，保户为了“节省”保险费，往往采取“套用条款”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，由此虽然实现了保费收入的增长，但业务质量参差不齐。

二是承保政策执行力不够。目前核保工作基本上局限于要素核保，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视不够，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞。

因此，车险迫切需要在经营上实现由大到强、由量到质的转变。要求我们必须提高精细化管理水平，合规经营，防范风险，实行有效益的承保政策，提升风险选择能力，提高保费充足性，推动业务质量的持续改善。

一是合规经营，严控违规风险。开展合规经营教育，树立效益第一的意识。随着保险市场主体不断增多，保险竞争日趋激烈，竞争手段单一、经营数据不真实、市场秩序不够规范等问题逐步暴露出来，影响了保险业的科学发展，为止，保监会以保监发[2008]70号文件下发了《关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》，要求合规经营，规范市场秩序。江苏保监局贯彻落实全国保险监管工作会议精神，推出五项监管新举措，重拳规范车险市场秩序，实施了“四高”（业务非正常增速高、展业成本高、综合赔付率高和市场不良反映呼声高）指标为核心的产险分支机构分类监管办法，建立了保险公司月度监测指标制度。根据月度监测获取的数据将各产险分公司分为低成本扩张型公司、低成本收缩型公司、高成本扩张型公司、高成本收缩型四类，并采取不同的监管措施，通过检查式调研、约见谈话等方式，进一步分析其成本偏高的根本原因，对存在违法违规和恶性竞争行为的公司，坚持从严从速查处，有效防范了系统性风险。江苏省保险行业协会也从6月20日起降低手续费用，商业车险10%-12%。保险公司要自觉遵守行业自律，特别是在市场中起主导作用的公司要引领市场，降低违规经营成本，规范市场秩序。

二是提升承保定价能力，是要通过业务风险识别能力的加强，提升定价体系的精确度，不断优化业务结构，主动甄别风险，进行选择性承保。解决业务结构问题，首先要进行动态盈利性分析，通过分析，甄别客户的盈利水平，配合承保政策、销售费用和服务资源，形成对风险的主动选择能力，推动业务结构改善。首先是制定科学的承保政策，目前人保财险公司按业务盈利能力高低，将业务分为A、B、C、D、E、F六个风险分类，结合对各客户群具体险别业务的盈利分析，明确各客户群的效益险种，根据客户类别有针对性地加大效益险种的营销力度，限保亏损险种，提升业务整单盈利能力。全力巩固A类业务，积极发展B类业务，有效提升C类业务，控制D类业务，重点管控E、F类业务，提高优质业务续保率。通过精细化分析对险别进行细分制定差异化的承保策略。江苏省目前商业车险理赔赔信息共享平台已建立，各公司承保转入业务（F类）时通过平台逐单查询商业险上年出险次数，并严格根据费率规章使用系数。出险一至二次不得使用无赔款优惠系数，出险三次上浮10%，四次上浮20%，五次及五次以上上浮30%。二是要严格执行统一核保制度，加强核保力量，树立核保工作的权威性，防止病从口入。三是确保原始数据录入真实可靠，强化数据质量管理，加强考核，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。四是做好数据分析，对公司的车险经营情况进行动态监控，做好业务风险的预测，以提高承保政策制定的前瞻性，并通过费用差异化配置，有效进行风险选择，在竞争中赢得主动。

二、车险理赔风险及防范

车险赔款支出作为保险公司最大的经营成本，赔付率过高，车险经营效益压力很大。赔款未能及时兑现保险公司规定时间内结案赔付的承诺，造成理赔难的局面，直接影响保险公司的声誉。车险理赔工作中存在以下主要问题：

一是近几年汽车走进了普通家庭成了代步工具，随着车辆的巨增和新驾驶人的不断涌现，交通事故也随之而增，当前有效报案数增速和已决赔案数量增速已达历史最高水平。2008年人保财险公司处理已决案件呈高速增长态势，每月平均处理赔案超过100万件，出险率不断增高。

二是三责险赔付率持续上扬，其中人伤案件赔款占比逐年增大，案均赔款居高不下。涉及人伤案件的诉讼也呈上升趋势。

三是理赔关键环节管控不严，现场查勘过程的粗放管理，加上部分理赔人员素质不高、原则性不强，把关不紧，增加了理赔水分。

四是保险欺诈行为不断扩散，道德风险有蔓延的趋势。

上述问题的出现有悖于现代保险公司注重经济与社会效益的最终目标。加强理赔管控，提升理赔工作水平，以优质的服务赢得客户，强化理赔关键环节管控，挤压理赔水分，提升车险盈利能力，使业务发展及服务和谐社会的要求相匹配。

1、加强理赔专业化队伍建设，提升客户服务能力。一是把好队伍的入口关，强化培训。选择高素质人员充实理赔队伍。强化理赔专业技能建设，提高理赔人员的综合素质。实行专业岗位任职资格制，初中高定损员的权限管理和初中高核赔人员的专业化管理。二是完善理赔人员的激励和约束机制，建立健全理赔业绩量化考核体系，提高理赔人员的责任心和工作积极性。三是持续开展理赔人员职业道德教育和和警示教育。

2、加大车损险查勘定损力度，把好理赔第一关。车险的经营好坏与现场查勘力度有直接关联，提高现场查勘率，加强查勘定损环节时限管理，强化第一现场查勘要求：一是对单方事故采取快捷服务程序处理的案件，第一现场查勘率包括复勘事故第一现场查勘率必须达到100%。二是出险后未及时报案和有疑问的案件必须查勘第一现场，对于汽车修理厂代办的案件必须和被保险人或事故当事人联系，核实出险情况和复勘事故第一现场。三是对关键时间和关键车型出险的车损案件，当场报案的必须查勘第一现场，如未当场报案的，要复勘第一现场。关键时间如：下午一点半左右，晚上七点半左右；关键车型如使用年限8年以上的老旧车型等。四是建立健全理赔后监督机制，定期开展定损复查。查勘案件复查率不低于10%，核损案件复查率不低于3%。五是加强对异地代查勘案件的授权，车损超出一定数额的案件要派出高级别定损员前往出险地查勘定损。六是规范定损标准，强化报价和核损管理，坚持能修不换，不能修则换的原则，区分合作与不合作4S店，严格理赔定价标准，努力提高定损的准确性。

3、建立健全风险预警机制，进一步加强对疑似虚假案件的调查，严控通融案件，建立支公司赔案反制性监督机制。进一步完善公安驻保险公司警务室的建设，加大打假防骗的工作力度，提高打击效果。对有疑问的人伤赔案中的户口性质、被抚养人的情况及有明显伤残评定不合理的认真调查，申请重新进行伤残评定。对重大欺诈骗赔案件的查获给予特殊奖励。

4、加强人伤案件的管理，挤压不合理赔付。近年来人伤案件赔款逐年增大，其中医药费、死亡伤残赔款也是逐年增大，人伤案件的案均赔款居高不下，1-5月江苏人保财险人伤案均赔款22411元，同比增加4261元，增长率为23.48%。如何挤压人伤案件的水分是今后理赔工作的重点。一是要成立由理赔部负责人、医疗专家、医疗跟踪人员组成的医疗跟踪、审核小组。对涉及人伤的案件进行跟踪服务，提前介入，对医疗及用药方案、费用标准等与医院进行沟通，并及时告知保户。并要示跟踪人员在第一时间到达医院，询问伤势和伤者的职业及工资收入情况，掌握第一手资料。二是对涉及人身伤残和死亡案件的被抚养人、伤者收入等相关情况进行调查。重点加关注10级伤残的。三是严格按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和基本医疗保险用药范围进行医疗费审核，严格剔除赔案中不合理费用，对医疗专家进行相关考核，提高其工作积极性。

5、增强车险未决赔款管理能力，提高数据准确性。未决赔款的准确于否直接影响到公司的综合赔付率、利润率等指标，直接影响车险经营成果。建立未决赔案长效管理机制，明确专人负责车险未决赔款管理，定期与保户联系，了解案件进展及时对车险未决赔款进行修正，使其与赔款相近，确保数据的准确性，防止车险未决赔款估损过高或过低而影响车险经营效益。

三、车险财务风险防范

车险财务风险主要表现为：应收保费的风险、成本归集不合理的风险。防范财务费用风险要从源头抓起，降低车险经营中的各项成本，将综合成本率作为重要考核指标。

1、强化分险核算工作，确保车险经营成本的准确归集。目前直接费用间接化、间接费用平均化的问题仍不同程度存在，各险种间费用分摊不均衡现象仍未得到根本解决。要从源头提高费用归集的准确性、合理性，真实反应经营情况。一是实行销售费用的差异化配置，以增强风险选择能力，将费用向优质业务、优质客户群倾斜，切实提高销售效率。二是推进车险理赔的标准化和规范化操作，提高理赔效率，降低理赔成本，提高理赔资源利用效率。要重点解决在车险赔案中不合理列支各种行政管理费用问题。

2、全面推广车险“见费出单”，加强应收保费管控，集中清理存量应收。严格管理和考核机制，全面规范应收保费管理。

四、新《保险法》对车险的风险防范

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实现三个“统一”，破解做精难问

一是实现墓础数据信息采集统一。经办公司在基础数据信息设计、采集、填写上，统一投保人信息、标的信息、地号图、代收保费收据、投保单、保险单、承保明细、转租地协议、投保公示表、收费业务发票、查勘定损单、测产单、索赔申请书、理赔计算书、理赔公示表、银行打卡对账单等20余项业务数据资料。在地号图中标出被保险人、作物种类、面积、位置，使信息更加直观、透明，方便验标、定损及检查工作。二是实现业务流程统一。不断完善种植业保险、养殖业保险、资金管理、保费收取等流程，并在统一的时间、统一的范围、统一的内容、统一的地点规范操作，保证业务质量。为规范代办业务，加强中介管理，公司可以统一为代办机构办理《保险业务兼业许可证》，与代办机构签订《保险业务委托合同》。三是实现业务标准统一。组织修订完善农业保险各项业务操作规程，做到事事有标准，环环有管控，使具体工作人员都能按照规程操作。公司还可以根据保监会和保监局的有关要求，结合自身的实践经验，采取事前、事中、事后三个阶段业务质量检查，全面提升公司的业务质量。

实现三个“强化”，破解风险管控难问

一是强化再保险体系建设，企业建立巨灾准备金制度规避大灾风险。经营农业保险的公司要主动与国内外再保险公司洽谈，根据自身购买能力向国内外多家再保险公司购买再保险，建立农业再保险机制。同时公司要坚持提取巨灾准备金，提升应对风险的能力。二是强化制度建设，控制业务质量风险。通过建立制度、强化执行、加大检查、严肃处罚保证业务质量。要加强内控，通过现场检查和逐级电话回访，剔除不合规业务。三是强化防灾减损体系建设，控制灾损风险。防灾是保险经营过程中不容忽视的重要环节。实施防灾防损，减少损失，既是提高保险企业经济效益和实现社会管理功能的重要途径，又是强化社会风险管理和安全体系的必要措施。对于农业保险来说也是如此，但农业保险也有其特殊性，难度也更大。农业保险是个庞大的工程，涉及方方面面，涉及各个部门，包括财政部门、民政部门、气象部门、农业部门、畜牧部门、各级政府、村民委员会等，加强与它们的联系与合作是搞好农业保险防灾减损的基础和关键。因此，农险经办公司要加强与气象部门合作，利用气象数据分析、预测年景，做好防灾、防损预报。同时加大防灾减灾方面的资金和设备投人，进一步完备防灾减灾体系。要通过防灾减损，实现很好的社会效益和经济效益。

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一、引言

公司的发展依靠国家的发展，国家的发展与全世界的发展相互影响，2018年3月美国挑起中美贸易争端，对国内经济造成了一定的冲击，国内外经济形势错综复杂，国家继续扩大对外开放，随着外资保险公司的进入，国内保险公司主体越来越多，然而市场资源是有限的，面对世界经济发展速度变缓，国内保险公司相互竞争激烈，财产保险公司如何在内外形势严峻的情况下保持稳定发展，是各个财产保险公司必须重点研究的内容，降低公司运营成本是创造利润增强实力最有效的手段之一。成本管理与控制简称成本管控，成本领先战略是公司在市场竞争中取胜的关键战略之一，是公司必须面对的重要管理课题，任何改革和激励都避不开成本管理与控制这一工作。财产保险公司的成本管控主要使用综合成本率指标，综合成本率则主要受综合赔付率和综合费用率的影响。（1）综合赔付率综合赔付率由赔付支出、摊回赔付支出、未决赔款准备金、已赚保费等决定，已赚保费由保险业务收入减去分出保费，再减去提取未到期责任准备金计算得出。（2）综合费用率综合费用率主要受到业务及管理费、手续费及佣金支出、整体收入等影响。根据公司实际情况，业务及管理费在各项影响费用率的指标中占比权重最大，业务及管理费主要又以业务费用（包含房屋租金、宣传费、招待费、会议费、差旅费等等日常费用）和人力费用（包含工资、福利费、社会保险费、住房公积金等等人员成本）等两大块费用为主。

二、当前保险公司成本管控现状和存在的问题

近些年以来财产保险公司发展迅速，通过不断的扩大从业人员数量和拓展业务规模以达到保险收入的大幅增长，然而保险收入的增长同样带来了风险的加大，财产保险公司赔款支出逐年上涨，另外缺乏通过管理创新促效益增加的有效途径和手段，对于成本管控相关概念的认知度较低、制度建设不健全、绩效考核导向不合理等方面也限制了财产保险公司通过降低成本来达到提质增效的目的。1.风险不可控因素较大，赔款支出逐年增长赔款支出是财产保险公司所有成本中最重要的成本之一，银保监会公布的近三年（2016-2018年）财产保险公司产险业务原保险保费收入分别为8724.5亿元、9834.66亿元、10770.08亿元，同比增长分别为9.12%、12.72%、9.51%；而对应的业务赔款分别为4726.18亿元、5087.45亿元、5897.32亿元，同比增长分别为12.68%、7.64%、15.92%。赔款支出逐年增长且增长比例在2016年和2018年均超过了原保险保费收入的增长比例。由此可以看出，财产保险公司赔付成本越来越高，如何控制风险管理好赔款支出对于成本管控提出了很大的挑战。

2.成本考核导向致使费用使用存在不合理

财产保险公司相关考核指标主要以保额保费任务的完成为导向，对综合赔付率和综合费用率的考核权重较低，公司在考虑考核导向时重点把握任务完成率相关指标，对于成本考核指标则放在最后再考虑，而成本预算往往与保费收入挂钩，收入越高，则可用预算则越高，如果当年的预算没有用完，能结转到下一年使用的额度较小，甚至是结余费用预算不能结转下一年使用，因此有些公司为了用足预算，也会出现不计成本也要把费用花光的行为存在，这就导致预算管理与节约成本之间的矛盾。

3.成本管控理念、体系落后

我国保险业经历了近30年的发展，市场化程度已经达到较高水平，然而，重市场轻管理的现象仍然不同程度的存在，尤其是在成本管控方面，还处于减少费用支出的浅薄的层面，没有从规模发展、人员增长、成本投入等各方面全面的实施成本控制。现有的成本管理制度单一，业务费用管理相关制度比较完善，其他成本管控制度缺失。

4.成本管控的认知较低

一方面，是管理者对成本管控的意识淡薄，管理者更多的是把精力放在如何完成各项任务指标上；保险公司不仅员工流动频繁，管理层的流动性也相对较高，其在任职期间主要突出业绩的完成，对于成本管控未能从战略高度和企业的长远发展来进行考虑。另一方面，除财务部门以外，其他部门员工往往没有建立成本控制和成本节约意识，他们认为成本管控只是财务部门的职责，财务部门往往将成本管理的重点放在成本核算和成本分析上，提出的成本管控意见不一定能得到管理层的重视，而管理层都不重视的话，其他部门员工也不会重视，每年编制预算时没有动员其他部门共同编制，其他部门参与意识与参与感弱，当然就不能有效地调动全体员工的力量一起严格执行成本控制。5.人力成本逐年攀升随着财产保险公司业务规模的不断扩大，人力成本增加的原因其一是人员规模的扩大；其二是通货膨胀引起物价年年上涨，人工成本也随之上涨；其三是保险公司人员流动较其他企业频繁，导致在人员招聘、入职、培训等等各方面的费用因此随之上涨。

三、加强保险公司成本管控的对策措施

1.加强承保管理、提高理赔成本控制能力

要做好赔款的管理，主要做到以下两方面：一是，加强承保管理，提高一线客户经理的风险防范意识，关注承保过程和操作规范，承保前进行风险评估，根据不同的评估结果适配不同的承保政策和费率，以此提高承保的质量，也从源头上控制了赔款的风险。二是，加强理赔环节的控制，提升理赔人员的水平，经常性的进行理赔知识培训和考核，保持理赔队伍的专业化；梳理完善理赔流程，对于风险大的案件进行严格审核，有必要时可以召开理赔人员小组会议，商讨案情和赔付方案，将风险和损失控制在可控范围内。三是，组建专业的追偿队伍，提高追偿工作的效率，将赔后损失降到最低。

2.修正考核指标，形成合理化的考核导向

加强对预算与实际成本的考核，加大综合费用率的考核，保险公司各个分公司之间形成横向对比考核，对于完成业绩差不多但成本投入比较少的要奖励，对于综合费用率低的要加大奖励的权重，不能再以保额保费论英雄，对于成本管控创新的要奖励。

3.建立健全成本管控制度建设

完善的制度体系是成本管控是否有效的基础，财产保险公司应根据自身的实际情况，建立完善的成本管控制度，而不仅仅局限于业务费用相关制度，还应该涉及产品开发、人员管理、保后管理、赔后追偿、业绩评价、绩效考核等等方面。制度建设是一项长期、系统的工程，财产保险公司要不断的总结经验和教训，以完善公司治理，健全成本控制机制，以防范市场风险、信用风险、操作风险为目标，全面提升成本控制水平。

4.加强队伍建设，提高全员成本控制意识

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中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）05-0-02

一、车险在财险中的地位及发展现状

（一）车险在财险中的地位

我国从2007年开始实施交强险制度，作为产险的支柱险种，机动车辆保险覆盖面进一步得到扩大，其保费收入成为产险保费收入的重要组成部分。具体表现在车险保费收入增速高于产险整体的增长速度。以及车险对产险的贡献率高达84.33%。机动车辆保险收入的主要部分是通过交强险得到的保费收入；二是车险的市场广阔占有率高。车险收入占财产险保费收入的绝大部分，占我国财产险市场份额最多的前四家公司各自的车险业务占总业务份额超过60%，甚至90%以上。由于车险业务增长过快，使整个财产险市场的效益均由机动车险的经营情况决定；三是车辆险还有盈利空间可供挖掘。过大的业务规模以及过快的上升趋势，导致车险的经营压力过大，盈利状况差强人意。交强险与机动车险的高赔付率增加了经营管理的难度，考验着经营者的管理能力。而经营者的管理能力直接影响着产险和非寿险行业的发展前景；四是车均保费很低，增加了经营车险承担的风险。因此，各保险公司关注的重点从车险业务的规模转向提高车险业务的利润。

（二）车险的发展现状

作为财产保险的重要支柱险种，机动车辆保险的经营状况不容乐观。最近几年车险保费收入增长速度逐年上升。据统计，2011年车险收入占财产保险保费收入总额的57%，其中市场份额最多的3家公司，车险保费收入占总营业额的72%左右，中小公司的车险占比更是在82%左右，更有甚者能达到88%以上。2012年各公司车险收入占财产保险保费收入的比例继续增加，已经超过了81%，赔付率高和整体效益差是目前车险行业的两大特点，2012年绝大多数的车险公司都没有盈利基本上算是全线亏损。2012年车险的利润率是负的，这种情况虽然在2013年第一季度有所改善，但仍无法改变全行业亏损的状况。因此，只有车险取得效益才能保证整个产险公司的效益，车险的地位举足轻重。财险公司的业务集中在车险这一部分，对车险的经营管理关系到公司的发展情况，把车险作为发展重点的基础上，各公司也应该优化险种结构。自2008年以来，车险赔付率攀升，增幅可能进一步加大。赔付率增长过快增加了保险公司的赔付压力，使公司的支出超过预算，降低了公司的赢利能力，车险行业“保费高、赔付高、效益低”的经营特点不利于整个行业良好的可持续发展。

二、车险经营管理存在的主要问题

（一）营销方式及产品趋同

各保险公司的车险品种和营销策略大抵相同。合同的责任范围和附加险组成结构也都相似，对车险市场的定位和分类没有各自的特色，策划方案不成熟。这些原因的存在使得各保险公司的成本结构类同。而各公司的保险品种又类似，其经济价值大致相同，可以提供的服务也差不多，费率差别不大，因此投保方向大都和关系有关也就不奇怪了。许多新的保险公司哪怕经营了好几年，公司的盈利状况还是不容乐观。因为传统的营销机制要求公司具备庞大的社会关系网，而新公司的客户群规模并不大，依靠传统方式很难取得竞争优势。这就要求各保险公司必须改善产品开发策略和营销方法，创新管理方法，提高产品的服务质量，建立灵活的营销制度，从而提高对车险的经营管理能力。

（二）车险竞争成本较高

目前保险公司营业费用虚高、降费竞争以及理赔政策宽松的现象比较普遍。一方面大量的新建公司进入保险市场后为了扩展业务不惜通过支付高工资和向保险中介机构支付高昂的手续费，从而增加了营业费用进而倒逼经营成本增高。另一方面作为一种车险的营销方式汽车经销商兼业车险。汽车经销商为了完成销售指标，被动的压缩汽车经销利润并希望通过卖保险挽回。另外保险公司间的恶意竞争产生降费，客户会选择投标的方式投保车辆保险，而激烈的价格竞争导致一些公司忽略了业务的服务质量，牺牲成本恶意竞标，产品数量和质量的关系本末倒置，用效益换来的规模不但降低了保费还增加了经营风险，提高了发生亏损的可能性。另外，宽松理赔方式的竞争手段也增加了经营成本。理赔作为一种服务形式，一旦被用于竞争，必然大幅度地提高了赔付水平，也加大了对赔案水分的控制难度，保险公司要承担的赔付和管理成本都增加了。高费用、高赔付和低费率是保险公司很难获得利润的主要原因。在车险业务保费绝对数量增长的前提下保险公司利润下滑，也损害了消费者的利益，导致社会资源配置不合理，

（三）车险管理机制存在弊端

1.约束机制不够完善

目前保险公司的承保质量普遍不高，比如高达70多万元的凌志400轿车的保险价值被定为35万，出险后不能及时的按比例进行赔付；而1985年生产的兰鸟轿车的保险价值却被定为30万元，不但不折旧仍按30万承保车险行业中类似的由于不负责任而给公司带来经济损失的现象不在少数。约束机制的不完善导致权利和义务不匹配，从事车险业务人员中很少具有处理车险业务问题和承担相应责任的权限。虽然有些公司建立了相关的规章制度，可执行力度不大，使其成为一种摆设。

2.考核机制不够科学

目前对车险行业的考评方法仍过于依赖数量。一年四个季度都在考核业务的进度只有年终考核利润；在整个考评过程中，针对管理质量的指标很少，且大都是辅的指标。如人保公司曾经实施的针对单险种考核。从签单、验险承保、核保核赔到勘查事故现场的每一个环节都比较规范科学，但从整体上看，对管理质量的考评还不够，在考核中占比不大，仍过于依赖数量。为了实现业务管理的“保赔分离”，业务发展和理赔服务中心应运而生，虽然改变了管理形式，但考核机制仍不完善，现在是由地市理赔中心承担大部分的理赔。而原来的保费收入以及效益考核是针对基层的，针对经济效益的考核缺乏科学的管理办法，对象可以是地市理赔中心也可以是基层。

（四）车险理赔风险较大

车险过高的支出赔付率增加了公司的经营收益压力。随着生活水平的提高汽车开始走进千家万户，交通事故的发生率也在逐年升高，有效报案和已决赔案的数量增速不断提高。人保财险公司2012年平均每月处理赔案120多万件。三责险的赔付率持续上升以及关于人伤案件诉讼越来越多，涉及人伤的案均赔款占比居高不下。对于理赔的关键环节管控力度不够，管理理赔的手段比较落后，现场查勘比较粗糙，一些理赔人员的业务素质不够等原因，造成了许多财险公司的理赔质量不过关、对车险的理赔水分很高。随着保险欺诈行为的不断扩散，增加了保险行业的道德风险，滋生了骗保、徇私赔付等现象。

三、关于车险经营管理问题的改进对策

（一）建立新的车险业务发展战略

目前保险市场呈现出多元化的竞争格局，保险公司的竞争关键在于服务质量的竞争。作为社会关注的焦点，保险理赔是否及时准确、是否为保户考虑等成为拷问企业良心的标尺。因此，保险公司应当把保户的满意程度作为评价自己公司服务质量的标准，尽量简化投保手续，提高理赔的及时性等，通过切实有效的方法，改善服务质量，提高保险市场的占有率。保险公司与各分公司要建立良好的信息交流机制，通过对车险市场科学的分析，保证车险产品与市场发展相适应，能够及时为客户提供所需产品，在保证服务质量提升的同时降低经营成本，实现车险经营管理的粗放向精细化转变。

根据英国学者格里芬的研究表明车险用户对保险的需求会受到各种因素的影响和制约，所以车险经营公司应该在能保证提供差异化服务的基础上，针对不同地区，不同车型，不同需求的客户制定相应产品，与银行或中介机构形成规模效应，不断降低车险产品中介费用，使车险产品的附加保费不断下降，保证一些客户在购买多种车险产品的基础上并不花费太多金钱，使客户愿意购买多种车险产品，不但能够分担车险的风险，还能够提升保险公司和中介机构的经营效益。

（二）加强车险成本管理

保险公司应该不断培养公司内部员工对于成本控制的意识，协助员工树立效益观念。对于车险业务而言，盈亏临界点的含义就是，在充分考虑各项费用等因素的条件下，如果赔付率达到60%，同时支付10%的手续费，那么盈亏临界点即是70%，根据盈亏临界点，对单笔业务而言，若盈利低于临界点就应该舍弃此业务。即使对于与公司已经有长久合作的客户，也应该利用盈利临界点对其业务进行分析判断，保证每笔业务都能为保险公司带来收益，同时不断降低保险公司的成本，在保证服务质量的同时削减保险中间过程的支出。制定科学合理的承保方案，可将业务风险从低到高分为六个类别A，B，C，D，E，F，通过对险种的精细划分，从而制定有针对性的承保策略。先对各客户群所属险别的业务进行盈利性分析，确定各客户群所属的效益险种风险类型，根据得到的分类有针对性地对低风险客户加大营销力度，限制亏损险种的营销，提高每单保险的盈利能力。具体说来“全力巩固A类业务，积极发展B类业务，有效提升C类业务，控制D类业务，重点管控E，F类业务，提高优质业务续保率”。

（三）建立健全车险管理机制

严格把控车损险查勘定损的过程，将理赔第一关掌控好。现场查勘力度直接影响车险经营的好坏，加强现场查勘力度，加强对查勘定损环节的时限管理，强化对现场的第一时间的查勘：首先，对非双方事故处理案件可采取“快捷服务程序”，第一现场查勘率（复勘事故第一现场查看率）不能低于95%，否则不得采取“快捷服务程序”操作。其次，如果出险后未能及时报案或出险案件有疑问必须对第一现场进行查勘，如果案件由汽车修理厂代办，则被保险人和事故当事人必须有知情权，经当事人同意再对出险情况进行核实和再次查勘事故第一现场。再次，在关键时间当场报案的关键车型出险的车损案件必须对第一现场进行查勘，如出险车损却未及时报案的，要重新查勘第一现场。其中关键时间主要指下午的一点半与傍晚的七点半这两个时间点，关键车型主要以一些年限老旧的机动车。还要建立完善理赔后复查机制，坚持定损复查的开展。查勘案件复查率必须高于10%，核损案件复查率必须高于3%。还要加强异地查勘案件的受理，对于大型案件，如车损数额过大要派出高级别定损员前往出险地查勘定损。要由职业责任感强，业务精通的理赔人员到出险现场查勘，避免出现骗赔案件，提高现场的查勘准确率。最后要重新制定定损准则，加强报价与核损的管理，遇险车辆要先进行维修，实在无法修理才可更换，明确理赔定价的标准，一定要明确与4S店是否有合作关系，避免出现定损的错误性。保险公司应该不断提高对车险经营管理的能力，由于车险的赔付与收益要受未决赔款的制约，所以对于位居赔款数据的准确性要求较高，通过信息交流或其他措施不断提高对于理赔数据的把握能力，保证数据的真实性，协助保险公司制定经营战略，不断提高盈利能力，同时保险公司应该加强和车险客户的交流，在理赔工作进行时，通过与客户的联系保证理赔数据信息的准确程度，避免传统未决赔款出现核算失误的情况，不断提升公司的盈利能力。

（四）防范车险理赔风险

首先加强核保工作力度，正确严肃的对待核保制度。核查每个保单，不允许出丝毫纰漏，从根源切断理赔风险。核保工作人员必须铭记公司车险条款费率，充分了解客户情况，熟悉市场环境。要定期对核保人员进行考核和培训，防止由于业务压力和自身的因素降低核保真实性。为降低承保业务的风险，要坚决执行公司车险条款与费率。其次建立基础数据管理的实施细则，加大管理力度，确保原始数据的真实性，落实责任制，完善业务数据积累与业务分析。再次通过进行数据分析，动态监控公司的经营情况，建立重点指标的风险预警系统，准确详细的风险数据，是车险理赔稳定运营的基础。最后对工作人员严格监督考核，不能有用承保信息造假，无赔款支付优待与人为降低保费等现象出现，不得人为将营业用车作为非营业用车或将家庭用车作为营业用车性质承保，不得更改承保信息如初始登记日期、出险记录与使用性质等。展业人员由于可以掌握客户大量的风险信息，必须要有强烈的职业责任感，要全方位多角度的了解客户风险信息，在车险承保中要严查客户的风险信息，防止“病从口入”从根源上杜绝风险的发生。

细化风险，健全核保制度，针对不同险种制定核保规定。不同性质车辆的风险特征不同。营业用车辆作为一种工作工具，基本都是长途行驶，有非常高的使用频率，“三超”现象十分严重，因此出现交通事故的概率较高，有较高的三者险赔付金额。所以，对于营业性车辆三者险的赔偿限额要合理确定，对不计免赔的承保进行限制。一些非营业性车辆，那些高档车辆更换的配件和维修价格非常高，而且出险后客户对车辆维修的要求要比一般客户高很多，导致车损险有较大的风险，因此控制高保额或高龄车辆等非营业性车辆的承保也非常重要；对于新上手的私家车，由于驾驶员基本都在实习期，驾驶不够熟练，有较高的出险率，会出现很多小碰撞小摩擦，再加之新车开始处于磨合期阶段，因此，要限制对新上手的私家车的不计免赔险承保，用来提高驾驶员驾车的责任意识；单保三者险的车辆由于有着均赔款太高的特点，所以要避免高限额承保，要制定准确完善的核保政策，同时提高数据分析的精准度、将车辆风险分门别类。防微杜渐从根本上降低风险，并推出一系列的辅助政策保证政策顺利的实施。

参考文献：

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一、现代新型农村住房保险的意义及发展现状

近年来，国家多次出台相关保险惠农政策，让国家社会经济发展的红利惠及广大农村居民。2014年8月，国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，要求“积极发展农村保险，扩大农村保险覆盖面，提高农村保险保障程度”。国家“十三五”规划建议还提出，未来五年我国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困。作为特殊的社会风险管理工具，保险可为“十三五”规划中的精准扶贫提供助力，在金融扶贫领域与时俱进地发挥经济补偿、资金融通和社会管理①的独特作用。地处台湾海峡西岸的福建省长乐市，是一个火灾、台风、洪水、泥石流等自然灾害多发地区。在历史情结和现实因素等的交织影响下，当地农村地区经济长期相对不发达，基础设施较为落后，导致抵御自然灾害的能力也较弱。大力推动发展农村住房保险，对提高当地农业生产力及保障农民生活具有重要意义。农村住房是农村居民的最为基本的生活生产资料，由于历史和地理原因，长乐市广大农村仍普遍存在以木材为主要框架混合泥土筑成的农房，一旦遇到重大自然灾害，这些农房往往受损严重，同时落后的经济条件也延缓了灾后重建家园的进度，长此以往农民难以脱贫、因灾返贫成为农村“魔咒”。因此，持续推进农村住房保险成为精准扶贫首要任务之一。2016年10月，福建省人民政府办公厅下发《关于印发福建省政策性农村住房保险实施方案的通知》，中国人民财产保险股份有限公司长乐支公司（下称“人保财险长乐支公司”）在当地政府的领导下加快推进全辖农村住房保险工作，其在“致农民的一封信”中明确了农村住房保险的对象，通俗地区分了保险类别，细化了理赔标准，规范了理赔程序。以上实施方案中最令人瞩目的当属区分了农村住房保险的类别，创新了保费分担机制，将保费承保方式分为基础保险和叠加保险。一方面，基础保险保费仍然由省级财政全额承担，农户个人免缴保费；另一方面，新增的叠加保险保费规定为每户12元，由省市县财政、农户个人分别承担。以上实施方案中还规定全省所有的低保户和建档立卡贫困户免缴保费，且能自动享受叠加保险理赔。参与叠加保险的农户向保险公司的索赔金额上限也由原来的1.3万元上升至最高2.8万元。农村住房保险的保险责任包括火灾、台风、暴风、暴雨、泥石流、洪水、冰雹等自然灾害或者其他属于保险责任的意外事故。农村住房保险是一个地域性的概念，从长乐市所涉及的保险对象范围看，仅包括房屋坐落于长乐市广大农村乡镇或者行政村，且拥有长乐农村户籍的农户；对于不长期居住或者属于“一房多户”的农村居民，只要满足条件均可列为保险对象。农户受灾后应及时向中国人保财险服务热线95518报案，保险公司接到报案后及时派遣查勘人员至现场核实受灾情况及损失程度，理赔人员须在接到农户理赔材料后的10日内及时进行理赔，以最大限度地减少农户财产损失，保护农户的财产权益。截至2017年5月31日，全市累计实现农村住房叠加保险保费收入199余万元，共16.59万户参与投保，向保险公司转移了41.47亿元的保险风险（见表1）。

二、现代新型农村住房保险试点面临的制约因素

（一）运营监管因素。一方面，长乐市地处东南沿海地区，多山且农村覆盖面积广，农村人口居多，导致每年保险公司的农村住房保险承保工作冗杂繁重。作为政策性保险的现代新型农村住房保险采取“政府补贴扶持、农民自愿投保、保险公司运营”的方式，保险公司是运营的主力军。以福建省长乐市为例，人保财险长乐支公司作为地级市县级支公司，不仅自身工作繁重，分散各地的广大农民群众也存在许多不便。另一方面，当有限的人力投入收集并整理承保数据时，数据就难以确保真实性、准确性，先期承保工作的真实性将影响后期理赔工作质量。

（二）道德风险因素。保险总是与道德风险相伴而生，在很大程度上归因于保险市场信息获取的不对称性。往往处于信息优势地位的一方为使自身利益最大化，利用自身优势给处于信息劣势地位的一方带来不利后果。对于现有农房使用状实践与思考实务况，农户作为房屋所有者必是信息优势方，这种情况下始终存在着农房是否是因为保险责任而进行理赔的争议。在以往理赔案例中，存在部分农民利用自然灾害等保险责任，制造出房屋自身年久失修却利用因遭受当前灾害倒塌的假象来骗取赔偿款。如何实时有效规避道德风险，成为经办财险公司理赔队伍目前急需破解的一道难题。

（三）理赔管控因素。据调查，农村住房保险因责任细化后部分出险标的面临理赔难问题。农户房屋受灾后须向保险公司报案并且提供理赔所需材料才能进行索赔补偿金，但索赔须以出险原因属于保险条款中的保险责任范围为前提。以福建省长乐市为例，长乐气候温暖湿润，一年四季降雨较为集中，而长乐农村地区农房整体结构多为木材搭建的，还有极少数农户住房的屋顶纯粹是由茅草铺就的，导致农房因雨情出险的案件占据多数。但是保险责任中暴雨的标准为16mm/1h、30mm/12h、50mm/24h，这就出现房屋出险了但是因实际雨量达不到标准雨量而无法理赔的情形。理赔标准的细化使得在索赔有据可依的同时却面临理赔难局面，使农民不能及时弥补因灾遭受的家财损失，也给脱贫攻坚工作带来阻碍。

（四）灾害预警因素。长乐农房损失主要由台风、洪水、暴雨、泥石流、火灾等因素所致。实际上，广大农户每年遭遇的这些自然灾害都可以在事前被预警，农民可采取相关预防措施来降低损失、平衡风险。但从目前看，针对灾害的预警机制仍然处于不成熟阶段，面对灾害农民只能最大限度地保护自身人身安全，而灾前对住房的预防措施缺位往往导致遇险房屋受损严重。

（五）保险意识因素。尽管当前农村基础建设正逐步完善，科技网络设备的农村覆盖面也在不断扩大，但在偏远农村信息仍不完全畅通，“留守”的中老年农民群众对保险的认知水平普遍偏低，导致广大农村农民群众仍未全面建立起风险防范意识，甚至对保险行业仍存在认识误区。

三、对策建议

（一）着力打造农村住房保险队伍。由于目前农村住房保险以户为单位需要进行实名制资料收集工作，故急需组建一支更壮大、更专业的保险队伍。现代新型农村住房保险的发展丞待构筑农村网络平台，建立起由劳务合同制人员、劳务派遣人员、营销员、农村专职干部、农村兼职干部等组成的协保、协赔队伍，助力保险公司开拓农村保险市场。

（二）完善参保房屋档案。每个保险标的现存价值不同导致保险人承受的风险不同。近年来农村住房保险责任已逐步完善，因此完善参保房屋档案成为辅助规避道德风险的又一方案。可在前期每年收集的农户户主资料的基础上，完善农房的年份、地理位置、材质、结构等基本信息，给后期理赔提供更全面客观的依据，从而降低道德风险。

（三）注重提高理赔人员素质。保险公司作为被保险人的风险管控机构，最应避忌“投保易、理赔难”问题。在涉农住房保险理赔环节的设计上，应最大限度地精简理赔手续，理赔条件不仅要合法也应合理；理赔员在遵守规则的同时也应具备自身的判断，对于确实因自然灾害出险的农房应合理地进行理赔。

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一、现代新型农村住房保险的意义及发展现状

近年来，国家多次出台相关保险惠农政策，让国家社会经济发展的红利惠及广大农村居民。2014年8月，国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，要求“积极发展农村保险，扩大农村保险覆盖面，提高农村保险保障程度”。国家“十三五”规划建议还提出，未来五年我国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困。作为特殊的社会风险管理工具，保险可为“十三五”规划中的精准扶贫提供助力，在金融扶贫领域与时俱进地发挥经济补偿、资金融通和社会管理①的独特作用。地处台湾海峡西岸的福建省长乐市，是一个火灾、台风、洪水、泥石流等自然灾害多发地区。在历史情结和现实因素等的交织影响下，当地农村地区经济长期相对不发达，基础设施较为落后，导致抵御自然灾害的能力也较弱。大力推动发展农村住房保险，对提高当地农业生产力及保障农民生活具有重要意义。农村住房是农村居民的最为基本的生活生产资料，由于历史和地理原因，长乐市广大农村仍普遍存在以木材为主要框架混合泥土筑成的农房，一旦遇到重大自然灾害，这些农房往往受损严重，同时落后的经济条件也延缓了灾后重建家园的进度，长此以往农民难以脱贫、因灾返贫成为农村“魔咒”。因此，持续推进农村住房保险成为精准扶贫首要任务之一。2016年10月，福建省人民政府办公厅下发《关于印发福建省政策性农村住房保险实施方案的通知》，中国人民财产保险股份有限公司长乐支公司（下称“人保财险长乐支公司”）在当地政府的领导下加快推进全辖农村住房保险工作，其在“致农民的一封信”中明确了农村住房保险的对象，通俗地区分了保险类别，细化了理赔标准，规范了理赔程序。以上实施方案中最令人瞩目的当属区分了农村住房保险的类别，创新了保费分担机制，将保费承保方式分为基础保险和叠加保险。一方面，基础保险保费仍然由省级财政全额承担，农户个人免缴保费；另一方面，新增的叠加保险保费规定为每户12元，由省市县财政、农户个人分别承担。以上实施方案中还规定全省所有的低保户和建档立卡贫困户免缴保费，且能自动享受叠加保险理赔。参与叠加保险的农户向保险公司的索赔金额上限也由原来的1.3万元上升至最高2.8万元。农村住房保险的保险责任包括火灾、台风、暴风、暴雨、泥石流、洪水、冰雹等自然灾害或者其他属于保险责任的意外事故。农村住房保险是一个地域性的概念，从长乐市所涉及的保险对象范围看，仅包括房屋坐落于长乐市广大农村乡镇或者行政村，且拥有长乐农村户籍的农户；对于不长期居住或者属于“一房多户”的农村居民，只要满足条件均可列为保险对象。农户受灾后应及时向中国人保财险服务热线95518报案，保险公司接到报案后及时派遣查勘人员至现场核实受灾情况及损失程度，理赔人员须在接到农户理赔材料后的10日内及时进行理赔，以最大限度地减少农户财产损失，保护农户的财产权益。截至2017年5月31日，全市累计实现农村住房叠加保险保费收入199余万元，共16.59万户参与投保，向保险公司转移了41.47亿元的保险风险（见表1）。

二、现代新型农村住房保险试点面临的制约因素

（一）运营监管因素

一方面，长乐市地处东南沿海地区，多山且农村覆盖面积广，农村人口居多，导致每年保险公司的农村住房保险承保工作冗杂繁重。作为政策性保险的现代新型农村住房保险采取“政府补贴扶持、农民自愿投保、保险公司运营”的方式，保险公司是运营的主力军。以福建省长乐市为例，人保财险长乐支公司作为地级市县级支公司，不仅自身工作繁重，分散各地的广大农民群众也存在许多不便。另一方面，当有限的人力投入收集并整理承保数据时，数据就难以确保真实性、准确性，先期承保工作的真实性将影响后期理赔工作质量。

（二）道德风险因素

保险总是与道德风险相伴而生，在很大程度上归因于保险市场信息获取的不对称性。往往处于信息优势地位的一方为使自身利益最大化，利用自身优势给处于信息劣势地位的一方带来不利后果。对于现有农房使用状况，农户作为房屋所有者必是信息优势方，这种情况下始终存在着农房是否是因为保险责任而进行理赔的争议。在以往理赔案例中，存在部分农民利用自然灾害等保险责任，制造出房屋自身年久失修却利用因遭受当前灾害倒塌的假象来骗取赔偿款。如何实时有效规避道德风险，成为经办财险公司理赔队伍目前急需破解的一道难题。

（三）理赔管控因素

据调查，农村住房保险因责任细化后部分出险标的面临理赔难问题。农户房屋受灾后须向保险公司报案并且提供理赔所需材料才能进行索赔补偿金，但索赔须以出险原因属于保险条款中的保险责任范围为前提。以福建省长乐市为例，长乐气候温暖湿润，一年四季降雨较为集中，而长乐农村地区农房整体结构多为木材搭建的，还有极少数农户住房的屋顶纯粹是由茅草铺就的，导致农房因雨情出险的案件占据多数。但是保险责任中暴雨的标准为16mm/1h、30mm/12h、50mm/24h，这就出现房屋出险了但是因实际雨量达不到标准雨量而无法理赔的情形。理赔标准的细化使得在索赔有据可依的同时却面临理赔难局面，使农民不能及时弥补因灾遭受的家财损失，也给脱贫攻坚工作带来阻碍。

（四）灾害预警因素

长乐农房损失主要由台风、洪水、暴雨、泥石流、火灾等因素所致。实际上，广大农户每年遭遇的这些自然灾害都可以在事前被预警，农民可采取相关预防措施来降低损失、平衡风险。但从目前看，针对灾害的预警机制仍然处于不成熟阶段，面对灾害农民只能最大限度地保护自身人身安全，而灾前对住房的预防措施缺位往往导致遇险房屋受损严重。

（五）保险意识因素

尽管当前农村基础建设正逐步完善，科技网络设备的农村覆盖面也在不断扩大，但在偏远农村信息仍不完全畅通，“留守”的中老年农民群众对保险的认知水平普遍偏低，导致广大农村农民群众仍未全面建立起风险防范意识，甚至对保险行业仍存在认识误区。

三、对策建议

（一）着力打造农村住房保险队伍

由于目前农村住房保险以户为单位需要进行实名制资料收集工作，故急需组建一支更壮大、更专业的保险队伍。现代新型农村住房保险的发展丞待构筑农村网络平台，建立起由劳务合同制人员、劳务派遣人员、营销员、农村专职干部、农村兼职干部等组成的协保、协赔队伍，助力保险公司开拓农村保险市场。

（二）完善参保房屋档案

每个保险标的现存价值不同导致保险人承受的风险不同。近年来农村住房保险责任已逐步完善，因此完善参保房屋档案成为辅助规避道德风险的又一方案。可在前期每年收集的农户户主资料的基础上，完善农房的年份、地理位置、材质、结构等基本信息，给后期理赔提供更全面客观的依据，从而降低道德风险。

（三）注重提高理赔人员素质

保险公司作为被保险人的风险管控机构，最应避忌“投保易、理赔难”问题。在涉农住房保险理赔环节的设计上，应最大限度地精简理赔手续，理赔条件不仅要合法也应合理；理赔员在遵守规则的同时也应具备自身的判断，对于确实因自然灾害出险的农房应合理地进行理赔。

（四）建立防灾预案机制

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一、机动车辆保险理赔

机动车保险理赔是指被保险的车辆在发生保险责任范围内的事故后，保险人依据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为，机动车辆保险人需要履行对机动车辆被保险人支付机动车辆赔偿保险金的义务和责任，这种履行机动车辆保险义务与责任的过程通常称为机动车辆保险理赔，简称理赔。机动车保险理赔涉及到保险合同双方的权力与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。保险理赔一般应遵守"重合同、守信用、实事求是、主动、迅速、准确、合理"的原则。机动车辆保险理赔程序为立案检验、审查单证、审核责任、损失调查、核算损失程度、损余处理、给付赔款以及行使代位追偿权。

二、华安保险公司车辆保险理赔中存在的问题

1.理赔周期太长。从被保险人报案开始一直到得到保险公司的赔款大约要一个月的时间。尽管理赔的流程并不复杂，但是每一步都要花费很长时间，导致的最终结果就是理赔周期过长。理赔周期长已成为车险服务中存在的重大问题，这也造成了很多想要通过理赔得到赔偿金的客户没有得到及时的帮助而造成更大的二次伤害，不管对于保险公司还是被保险人本身，这都是得不偿失的。因此很多车险投保人对华安公司理赔速度都很不满意，，甚至很多投保人认为华安公司只注重承保过程而忽视理赔过程，只注重承保时带来的利益而忽视理赔时客户的需要。

2.审批环节过多。由于审批方式太过老套所以间接导致了审批环节的增多，再加上审核制度本身的局限性，使得理赔申请要在华安公司内部进行层层审批。从车险投保人报案开始，层层的审批也就随之而来。理赔申请手续以及理赔申请书的填写要经过严格的审批，只有审批合格后才能进行下一步，虽然华安公司在健全管理信息系统方面投入了很多资金，但是在审批环节上还是以纸质操作为主，并没有明显的进步，这种方式往往会造成审批的主观性太强和审批不全面等问题，所以下一步为了降低风险就需要再次进行审批，这也就无形之中导致了审批环节的再次增多。

3.信息系统不完善。虽然华安保险公司已经建立了覆盖全公司的管理信息系统，但是满足不了目前的需求，在华安保险公司会经常出现理赔资料流转速度过慢，查询效率过低等问题。保险公司拥有每个投保人的详细资料，但由于公司章程的限制，在现场勘查时都是通过电话来调配勘查人员，这就使得保险合同的内容不能第一时间被勘查人员得知，所以勘查人员在现场时无法对被保险人投保的车型及险种等有足够的了解，这就直接影响了保险理赔的速度，有时甚至会产生不必要的麻烦，遭到客户的投诉。

4.管理制度缺失。华安保险公司采取将车辆承保与理赔分离的管理办法，承保部门可以用保单和承保额来衡量业绩，并且有严格的规章制度，确保了承保过程中的每一步都有章可依。但是理赔部门的情况却不容乐观，在理赔过程中出现了很多问题，由于奖惩机制的缺乏和绩效考核制度的不完善，使得理赔部门的员工缺乏危机感，工作没有动力并且服务态度差以至于造成客户流失的后果。甚至有部分理赔人员凭借经验处理赔案件,主观性和随意性都太大。

三、理赔现状的改善措施

随着车辆保险市场的不断发展，车辆投保人的维权意识也逐渐提高，对车险理赔服务提出了更高的要求，传统的理赔模式已经不适用于当代的保险业，所以对传统理赔模式的改革和完善成为保险业的首要任务，以确保理赔模式适应时展的步伐。

1.提高服务质量。因为车辆投保人对服务质量的要求越来越高，所以在同等的成本条件下，提供更好服务的保险公司就处于有利地位。保险服务包括承保服务和理赔服务，以往保险公司只注重承保服务，忽视理赔服务，使人们产生“重承保轻理赔”的看法，影响保险业的发展。只有重视理赔并且提高理赔的服务质量才能使保险业更快更好的良性发展。

2.提高员工专业素养。目前市面上的车辆品牌不断更新换代并且机动车辆现场查勘定损是一项专业性很强的工作，这也就迫使查勘定损人员必须有更高的专业性并且经常更新专业知识，以适应工作的需要，而现有培养模式无法满足这种要求，所以提高员工的专业素养已成必然趋势。

3.坚持能力与职位想匹配原则。在车险理赔管控诸要素中,人的因素是最重要的,选好人是做好车险理赔工作的前提和保障。因此,管理者要选用业务素质和政治素质较高的人到理赔岗位上来。

4.优化管理考核制度。华安保险公司要想在激烈的市场竞争之中脱颖而出就必须要建立一套公平、公正的并且具有很强操作性的考核制度，可以将员工的工资与自身绩效相结合来提高员工的工作积极性和整个理赔队伍的素质。

参考文献：

[1]李谦之.我国机动车辆保险理赔服务问题研究[D].广西大学硕士学位论文,2015.5