医疗案件纠纷模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇医疗案件纠纷，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20o5)o4一o244—04

案例

2oo0年4月l1日上午。已怀孕8个月的原告文

某以其丈夫吸毒可能会对胎儿的正常发育和今后对

孩子的健康成长有影响．到被告某县人民医院要求引

产，以终止妊娠。当时由经治医师袁某接诊，医师向其

说明了怀孕的月份大，作引产产出的胎儿有存活的可

能性。经文某同意后，收入该县人民医院的产科，当日

1o时为文某抽羊水4 rnl注入雷佛偌尔100mg。4月

12日2时许，宫缩开始，4时4o分分娩出一活女婴。

接产医生即告知陪护的文某母亲张某，问是否抢救，

张说：“不抢救”，随即将婴儿用草纸包上抱出产房，接

着将婴儿从医院三楼的垃圾通道中扔掉至一楼。早上

6点多钟，该县人民医院的清洁工李某在一楼清理垃

(收稿：20__—07—14；修回：20__—10—10)

圾桶中垃圾时。发现垃圾中有一活着的婴儿，将其抱

回自己家中交给了妻子照看，下午抱到病房。不久婴

儿由文某的母亲抱走。文某住院7天，于18日健康出

院。其女取名文丹。后文某发现文丹发育不良，经检

查，患脑瘫(属多因一果)：(1)孕8月引产的新生儿为

早产儿，早产儿可发生一系列的并发症。缺血缺氧性

脑病是最常见的并发症，可致脑瘫；(2)引产儿出生后

亲属从楼上扔下去弃之，可致新生儿脑部外伤，颅内

出血可导致脑瘫；(3)引产儿为早产儿，未能得到很

好、及时的治疗和康复，加上喂养是否得当，是否有条

件进行早期教育及智力开发，生活环境、生活质量是

否得到保障，等等均影响新生儿的智力发展，可导致

脑瘫；(4)引产儿之父为吸毒人员，可致胎儿窘

迫、生长迟缓、出生时呼吸抑制、新生儿窒息、智力低

下；(5)利凡诺引产存活下来的新生儿为正常的已有

不少报道。原告文某以被告某县人民医院存在违约为

由向法院提讼，要求被告人民医院承担违约责任

【作者简介】李设球(1961一)，男，汉族，湖南省安乡县人，获湖南省师范大学法学硕士学位，现任湖南省石门县人民法院院长，高级法官。

【通信作者】杨伟(1970一)，男，汉族，毕业于湘潭大学法学院，现任湖南省石门县人民法院副庭长。tel：+86—736—5462340

① 技术陪审员系与法官同坐在法官席，与法官一同审案，协助法院处理技术问题的专家，是完全忠实于法庭。忠实于科学的专家。1999年《英国民

事诉讼法)第35．15条及有关诉讼指引规定，法庭可以委任一名技术陪审员协助法庭。法庭可以指令技术陪审员就诉讼程序中待裁决之事项为

法院准备报告，以及指令技术陪审员出席全部或部分开庭审理。就有关问题向法庭提出建议。他不出庭以言词方式作证或接受交叉询问．并与

当事人不发生直接联系。参见张卫平著：《外国民事证据制度研究》，清华大学出版社，20__年4月第1版，第112～123页

法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)

40余万元。

讨论

对于案件的审判，有3种意见：

第一种意见认为，本案是一起医疗服务合同违约

纠纷。原告文某与被告某县人民医院之间是一种医疗

服务合同关系，其医疗服务合同合法有效。在合同订

立过程中．原告不要小孩的堕胎目的和意见表示明

确，被告尽管没有书面承诺帮其实现该目的．但因无

医疗风险告知记录和不同意表示．应推定为已经承

诺。在合同履行过程中，被告没有采取阻止活体胎儿

娩出的医疗措施．导致了残疾患儿文丹的出生．给原

告经济上造成了巨大负担。因此，被告应承担履行合

同不符合约定的违约责任，赔偿原告损失36万余元。

第二种意见认为，原告文某与被告某县人民医院

之间是一种医疗服务合同关系。在履行合同的过程

中。文某明确表示不要胎儿，某县人民医院没有及时

采取措施阻止活胎的出生．对此医院应承担违约责

任，所造成的违约侵权的后果以及由此所造成的损

失。承担主要赔偿责任。文丹脑瘫形成的原因属于多

因一果．医院的过错并不是形成文丹脑瘫的直接和惟

一的原因，文丹的损失不应当由医院全部承担，某县

人民医院赔偿文某部分损失25万余元。

第三种意见认为。本案违约责任的事实不能成

立。某县人民医院对文某大月份引产，采用羊膜腔内

注射利凡诺引产术，严格地履行了引产手术的程序，

正常地使用药物，成功地实施了引产，终止了妊娠。活

婴的娩出是常规引产手术中的意外，这种意外事件的

发生，医院在用药、手术上没有任何过失和过错，因此

医院不应承担意外事件发生的责任。判决驳回原告文

某的诉讼请求。

本案是医疗 服务合同纠纷还是医疗侵权纠纷?非

医疗事故医疗纠纷案件的归责原则是什么?审理此类

纠纷案件应当注意什么问题?这是本案的重点，也是

本文所要探讨的主要问题。

一

、非医疗事故医疗纠纷案件的特性

近年来，医疗纠纷的大量涌现，已引起了社会各

界的高度关注，如何处理好纷繁复杂的医疗纠纷，更

是法学界与医学界共同探讨的话题。医疗纠纷案件是

人民法院受理的解决医患双方对医疗后果及其原因

在认识上发生争议的案件，属民事纠纷案件的范畴，

此类案件涵盖面广，既包括医疗事故纠纷，也包括非

医疗事故纠纷。①医疗事故类案件有相对较为严格的

· 245 ·

法律规范进行调整，因而在司法实践中处理起来较易

把握，引发的争议相对较少。而非医疗事故类案件，因

表现形式多样．行为特征复杂，加之目前尚无直接而

明确的法律规范调整，增加了司法实践处理的难度，

产生的争议相对较多。本文拟针对实践当中引发争议

较多的非医疗事故类纠纷案件进行理论探析。

准确把握非医疗事故类医疗纠纷案件的前提是

要界定非医疗事故类医疗纠纷的内涵与外延。由于非

医疗事故类医疗纠纷的复杂性导致理论界没有形成

一个统一、完整、科学的定义。当前，对此类纠纷通常

地、笼统地定义为：因医疗事故以外的原因引起的医

患双方的纠纷。这种非此即彼的定义法，难以揭示该

类纠纷的特征。根据非事故性医疗纠纷在实践中的表

现，笔者认为不妨采用列举式进行定义：患者在接受

医疗服务过程中．因医疗方的下列行为造成患者人身

权、财产权受到损害而产生的纠纷，均是非医疗事故

类医疗纠纷：(1)未达到“明显人身损害”的医疗过失

行为；(2)非法行医行为；(3)对患者人身权以外合法

权益造成损害的医疗行为；(4)医疗过程中的故意行

为；(5)产品质量造成的医疗侵权行为；(6)医疗过失

行为是患者人身权受到损害的原因之一的；(7)因没

有提供安全的医疗活动环境的过失行为。这种列举式

的定义法虽然文字繁琐。但能够生动形象地揭示非事

故性医疗纠纷的特征，很容易同医疗事故类纠纷区别

开来．也易于在实践中准确把握。那么非事故性医疗

纠纷有什么样的特点呢?

其一，责任主体广泛。医疗事故类案件的责任承

担者只有医疗机构。而非事故性医疗纠纷案件的责任

承担者。可以是医疗机构。也可以是自然人，还可以是

其他法人或组织，比如，个体诊所非法接诊的，产品质

量事故的生产医药的厂家。

其二，行为的违法性既可以是故意，也可以是过

失。医疗事故类纠纷只能是过失，而非医疗性纠纷一

般表现为过失，但故意行为引发的纠纷也不鲜见，比

如故意透露患者的隐私，医疗人员殴打患者等。

其三．归责原则复杂。医疗事故性案件一般是按

一般侵权原则进行处理。但非事故性医疗纠纷除了按

一般侵权原则进行处理外，还存在按特殊原则进行处

理的情形，比如，发生的医疗产品质量事故；医院的悬

挂钩、搁置物坠落致人损害的事故。

其四，法律调整不同。医疗事故类纠纷往往适用

《医疗事故处理条例》，而非医疗事故类案件，不能适

① 参加：最高人民法院20__年1月6日的《关于参照(医疗事故处理条例>处理医疗纠纷民事案件的通知》中的有关规定。

· 246 ·

用《医疗事故处理条例》，只能适用《民法通则》以及其

他相关法律法规。

二、归责原则

我国民事责任的归责原则是多元的。违约责任以

严格责任为归责原则，过错推定责任为例外；侵权责

任则以过错责任为原则，无过错责任为例外。公平责

任原则既不属于违约责任，也不属于侵权责任，而是

与侵权违约责任并列的一种酌定责任、衡平责任。发

生医疗纠纷后．医疗机构承担民事责任应具备下列条

件：(1)行为的违法性；(2)有损害事实存在；(3)违法

行为与损害事实之间存在因果关系；(4)行为人主观

上存在过错。在医疗事故侵权纠纷案件中，过错仅指

过失。非医疗事故医疗纠纷损害赔偿责任的归责原则

是过错责任原则或过错推定责任原则，在认定医疗损

害赔偿责任时，应严格按照侵权民事责任的构成要

件．逐一比较对照。医疗损害是民事损害中的一种专

业性较强的情况，关键在于认定造成损害事实的医疗

行为是否有过错。但是医疗损害与一般侵权行为造成

的损害有不同之处。在医疗活动中，有很多医疗行为

都具有创伤性或致损性，也就是说正常的医疗行为本

身对患者就可以造成一定程度的身体健康损害，如手

术切口、各种药物的副作用、x射线对人体的照射等都

是对人体健康的侵害。而在通常情况下，患者并不认

为这些医疗行为是对其身体健康权益的损害。有部分

医疗损害是合法的。或者说是不违法。所以不会被追

究法律责任，而另一部分医疗损害不能为患者接受，

并且有时会被追究责任。前者称为合理的医疗损害，

后者称为不良医疗后果。对合理的医疗损害和经过无

过错的医疗行为诊治后出现的不良医疗后果(损害)，

以及不可抗力、意外事件、受害人过错等都可以成为

医疗机构及其医务人员的免责事由。①考察一起医患

纠纷所争议的事件。医疗机构是否应予免责。有两个

至关重要的因素不应回避或忽略。一是该医疗机构及

其医务人员是否具备相应的医疗能力．包括该医疗机

构是否拥有与其等级和专业范围相当的专业人员、医

疗设备和医疗水平，该医疗机构的医务人员是否具备

与其医疗相当的医学知识和医疗技能：二是行为是否

符合通行的医学规范。即其对患者采取处置措施的方

法或程序，是否符合医疗法规、行业规范、专业技术要

求或通行的医学理论。有人认为。非医疗事故医疗纠

纷案件可以适用公平责任原则。在有的情况下。医疗

机构和患者均无过错，但确实造成了患者的损害事

法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)

实，应由医疗机构和患者分担责任。《民法通则》第132

条规定。当事人对造成损害都没有过错的，可以根据

实际情况．由当事人分担民事责任。公平责任原则的

行使完全依靠法官根据个案情况自由裁量，其功能在

于分配“不幸”而非惩罚过错。所以必须准确把握公平

责任原则的适用范围。该原则的适用条件如下：(1)加

害人的行为与受害人之损害存在因果关系；(2)加害

人和受害人均无过错；(3)对此种损害行为法律未规

定无过错责任原则；(4)若加害人不承担民事责任则

显示公平；(5)公平责任原则无免责事由且不适用精

神损害赔偿。 面已经提到过医疗领域是一个特殊

的领域。医疗损害与一般侵权行为造成的损害有不同

之处，有部分医疗损害是合法的，是允许的。人是世界

上最复杂的“机器”，人类对自身的研究和对疾病的认

识是有限的。因新技术、新设备和新疗法导致的医疗

纠纷也逐渐出现，人们享受现代文明的同时，也增加

了受损害的风险。可见，医疗工作是一项高风险的职

业。最高明的医生也不能包治百病，病人进医院不等

于进了“ 保险箱”。在医疗活动中伴生的危险具有正当

性，是以人类健康利益的谋求为目的．只有在医疗机

构存在过错的情况下才担责。笔者认为．公平责任原

则不能适用于非医疗事故医疗纠纷案件。

三、审理此类纠纷案件应当注意的问题

(一)医疗纠纷不等同于医疗事故

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活

动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和

诊疗规范、常规。过失造成患者人身伤害的事故。有人

认为，只要是医疗纠纷，必须要进行医疗事故鉴定。鉴

定为医疗事故的。医疗机构才负责赔偿．否则不予赔

偿。《医疗事故处理条例》第49条第2款规定：“不属

于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”还有人对

医患之间发生的一切纠纷都往医疗事故上靠．只要是

在医院发生的事。就认为是医疗事故纠纷。但是医疗

纠纷通常是指医患双方对诊疗护理结果及其原因的

认定有分歧。当事人提出追究责任或经济赔偿。必须

经过行政或司法的调解、裁决才可了结的事件。其情

况相当复杂，少数已构成医疗事故。两者有本质的不

同。《医疗事故处理条例》是处理医疗事故的特别规

定。其适用的范围仅限于医疗事故引起的人身损害赔

偿纠纷。对因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医

疗纠纷．已经超出了作为处理医疗事故特别规定的

《条例》的调整范围，因此，以这类纠纷的处理，不能适

① 参见：王晓路、李卫著，《医疗损害的司法认定》，载于《人民司法》20__年第9期，第57～59页。

② 参见：刘言浩著，《人身损害赔偿与公平责任原则的适用》，载于《人民法院报》20__年3月12日b4版。

法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)

用《条例》的规定处理，而应当适用《民法通则》的相关

规定处理。《民法通则》第106条第2款关于“公民、法

人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、

人身的。应当承担民事责任”的规定．是我国民法确定

的对侵权行为造成损害予以救济的基本原则．也是法

治社会对人权提供的最基本的法律保障。

(二)违约责任与侵权责任的竞合

医患关系是医疗机构与患者及其亲属之间因诊

疗护理行为而产生的权利义务关系，属于一种民事法

律关系。医患关系是一种合同关系，在确认医患关系

是否成立并适用《合同法》有关合同订立的一般理论

上，我国《合同法》第122条明确规定：“因当事人一方

的违约行为。侵害对方人身、财产权益的，受损害方有

权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他

法律要求其承担侵权责任。”至于当事人如何行使其

双重请求权，一般认为应限制竞合，也就是受害人享

有双重请求权，但一旦行使其中之一，另一请求权也

就当然消失。如果其中一个请求权因时效而消灭，则

时效较长的另一请求权仍然存在。最终，当事人只能

行使一个请求权的内容。当医患之间存在医疗契约

时．医疗损害行为既因为没有适当地履行债务而构成

债务不履行，也因为侵害了患者的生命权、健康权而

构成了侵权行为。因此，在民法上，当以医疗损害为理

由提起损害赔偿请求时，既能以侵权作为原因，也能

以债务不履行作为原因，即在医疗损害赔偿问题上，

存在违约责任和侵权责任的竞合。鉴于违约责任不承

认精神损害赔偿及医疗损害主要是人身损害，难以享

受到违约责任中对财产损失认可可得利益的优点，因

此．对于医疗损害赔偿的处理适用侵权责任较为有利

于受害人。违约责任的承担方式主要是实际履行、违

约金责任、损害赔偿责任、定金责任等。由于医患双方

订立医疗契约时．一般不约定违约金和给付定金，在

医方违反其应尽的义务而对患者造成了财产损害和

精神损害的情况下，由于违约金责任和定金责任不存

在．而实际履行已不可能．所以一般适用损害赔偿责

任。②

四、评析意见

根据上述的法律规定和合同法理论、侵权法理论

分析本案，可以看出：本案属人工引产所引起的医疗

· 247 ·

纠纷，不属于《合同法》调整范围。在《合同法》分则中

没有将医疗服务合同列入法条。根据《合同法》第124

条的规定，本法分则或者其他法律没有明文规定的合

同，适用本法总则的规定，并可以参照本法分则或者

其他法律最相类似的规定。本案是否适用《合同法》总

则的规定呢?《合同法》第12条规定的合同的内容由

当事人规定。而合同的内容明确规定了要有合同的标

的。那本案的合同标的的是什么呢?是引产术中的胎

儿?我国法律明确规定禁止将人身作为合同的标的。

对此．分析认为，本案的合同标的与合同法调整民事

主体以合同进行经济活动相互交易而产生的法律关

系的规定的内涵不符，不属合同法所调整。合同法的

内容中还明确规定当事人的违约责任的约定。纵观本

案，当事人之间根本就没有违约责任的约定，故认定

医院方违约没有事实基础，也不符合法定的条件。本

案不属医疗事故，也不应适用《医疗事故处理条例》来

处理本案的纠纷。所谓医疗事故必须是以医疗事故的

发生为基础．本案并未发生医疗事故。事实证明，某县

人民医院对文某大月份引产，采用羊膜腔内注射利凡

诺引产术，严格地履行了引产手术的各项程序，正常

地施用药物．成功地实施了引产，终止了妊娠。医院在

依规操作实施正常手术的情况下，文某娩出活婴属意

外，医院没有过错。娩出的活婴是否存在有健康与智

商的隐忧与医院的医疗行为没有直接因果关系。同样

的道理，病人到医院治病，目的是为了把病治好，而医

院未能将病人的病治愈．有的甚至在医疗中病死，医

疗方是不是应该承担违约责任呢?显然不能。医院在

娩出活婴后．征求了活婴亲属的意见“抢不抢救”，而

其亲属表示“不抢救”。此一事实证明了医院方尊重了

活婴亲属的意见，并且医院是否抢救的行为与文丹的

脑瘫没有直接的因果关系，医院并无过错。本案属正

常引产．且成功地终止了妊娠，不属于医疗事故。医院

在用药、手术等方面没有过失．没有民事侵权的过错

行为。因此，某县人民医院不应承担违约责任。文丹出

生后．形成脑瘫为多因一果，且没有证据证实为医院

篇2

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)04—0258-04

中毒性案件是法医学鉴定的一个重要内容。目前

中毒法医学鉴定的任务主要是解决是否中毒、中毒时

间、毒物种类及毒物量、案件性质等。然而随着人们的

医疗意识的增强．近年来由中毒后产生的医疗纠纷案

件时有报道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接导

致．还是由医疗行为的不当引起。这为中毒的法医学

鉴定提出了新的课题。由于中毒性案件的鉴定有时本

身就存在相当大的难度，病史采集的不确定性及中毒

者不配合治疗又可使这类案件更加复杂，因此，中毒

引起的医疗过失的判断主要还是遵循中毒性疾病的

诊治原则。笔者就我院发生的中毒救治医疗纠纷案

件．结合文献分析，对目前由中毒所致的医疗纠纷的

原因及中毒救治的医疗过失的判断原则概述如下，以

期与法医工作者共同探讨。

一

、中毒引起的医疗纠纷的常见原因

和其他医疗纠纷一样，中毒救治引起的医疗纠纷

在诊疗的各个环节都可能发生，如：诊断过程、治疗过

程、护理过程等。各种可能发生的医疗纠纷的原因在

中毒性案件中也可能会出现，如：药物过敏、输液过快

等，用药不当、治疗性的操作不当等。但相对而言，由

中毒救治引起的医疗纠纷的原因还是具有其独特的

特点。主要表现在以下方面。

(一)中毒物诊断不清

中毒者被急送至医院后．常常要求医务工作者尽

快判断中毒物并进行相应的治疗。因此毒物不明或误

诊误治是中毒性案件中容易发生的环节。在临床实践

中可能会有一些客观的原因．如病情严重不能获得准

确病史，或病人不配合治疗故意隐瞒病史或歪曲病

史，导致诊断困难或误导医务工作者做出错误诊断。

但在实际发生的中毒性医疗纠纷案件中，往往由于医

务工作者采集病史不详细、查体或观察病情变化不够

仔细等原因引起。由于诊断不明，导致延误治疗或者

治疗不当．促进或导致中毒患者死亡的发生。例如葛

焕琦等曾报道一例由于室外煤气管泄露导致一氧化

碳中毒者．临床上有一氧化碳中毒表现，但由于经治

医师没有详细询问病史而误诊为安眠药中毒，导致延

误治疗而死亡『例1]。⋯ 黄天德等曾报道2例他人投

毒致毒鼠强中毒的患者，临床上有频繁抽搐等中毒表

现，且缺乏有机磷中毒症状和体征．在已有医生对诊

断提出疑问的情况下，仍一味按照有机磷中毒治疗，

最后又导致阿托品中毒而相继死亡『例2]。_2]

(二)毒物清除不力或未进行清除毒物治疗

清除毒物常是中毒治疗的关键步骤。部分中毒患

者，虽然中毒物不明，但若能及时有效地清除毒物，将

中毒降到最小程度．仍有相当一部分患者可以通过积

极救治得到有效的救治。但有时临床医师没有采取相

应措施．或违反了治疗原则．对中毒物清除不力甚至

未进行清除毒物的治疗，促进了死亡的发生。如我院

曾解剖一例．家属向医院提供病史患者可能是药物中

毒(药物不明)，并提出洗胃治疗，但经治医师武断地

凭临床经念，未对患者实施洗胃．后经尸检及胃内容

物毒理检测证实为眩晕停中毒死亡『例3]。另一集体

毒鼠强中毒案例中．一人因病情较重转至上级医院，

后下级医院电话通知该患者可能是毒鼠强中毒，但上

级医院却仍按照神经系统疾病处理，未对患者实施洗

胃．延误了洗胃时机，患者于17小时后死亡，而下级

医院陆续收治的中毒者均及时洗胃，全部救治成功

[例4]。某职工医院曾发生一例有机磷中毒者，虽进行

洗胃治疗．但忽略了对污染了毒物的皮肤、毛发等进

行彻底清洗，最终出现再次中毒，导致病情反跳而死

亡[例5]。

(三)洗胃操作不当

对口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除

毒物的手段之一。但如有操作不当，可引起致命性的

并发症，成为中毒性案件发生医疗纠纷的重要原因之

[作者简介]谢英(1971一)，女，[]jii省内江市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn

法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)

一

。这些并发症包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道

大出血、窒息等。如雷后康曾报道一例酒精中毒的患

者，在洗胃过程中由于注入过多气体导致极度胃扩张

和上消化道出血死亡[例6]。[3]于爱萍曾报道酒后服

乐果中毒者．在洗胃中发生肠穿孑l．后经救治无效死

亡[例7]。[4]某乡镇医院对一例服用农药中毒昏迷者

进行洗胃时．误将导管插入气管中导致肺水肿死亡

[例8]。洗胃液选择不当，也常引发一些医疗纠纷发

生。

二、医疗行为是否存在过错的鉴定

对中毒引起的医疗纠纷进行鉴定时，医方的医疗

行为是否存在过错，主要还是遵循中毒的诊治原则。

凡违反了基本诊治原则或常规操作规程．引起或促进

了患者的死亡，均可认为医疗行为存在过错。笔者就

中毒一般急救原则叙述如下。

中毒患者一经发现，一般被送往医院急诊救治．

因此该类医疗纠纷主要发生在医院急诊室及重症监

护室。因此，急诊室医师必须进行这方面的技能培训．

而icu的医生也应该具备这方面的技能，以防一些病

人未经适当的治疗就转入icu而被遗漏救治。同时，

及时请专家会诊有助于确诊并保证病人接受有效的

救治。对不具备救治条件的医院应该及时转至上级医

院以免延误治疗。

(一)基本的生命支持

中毒病人的急救应首先按照abc原则，在基本的

生命支持基础上，同时进行清除毒物治疗。尽管不同

的中毒或药物过量引起的临床表现各不相同．但其主

要的具有生命威胁的毒性反应包括呼吸抑制、心率失

常、高血压、低血压、代谢性酸中毒、昏迷、癫痫发作、

低氧血症等。及时识别这些临床表现对进一步的急救

极为重要。通过询问病史、监测生命体征、彻底的临床

查体和动脉血气分析等可以及时发现这些并发症。

首先进行快速的呼吸、循环和中枢神经系统的评

估并给予适当的支持治疗。包括建立呼吸通道、循环

通道、辅助通气、吸氧、给予血管加压药及补液，纠正

电解质紊乱等以维持生命体征的稳定。有条件的医院

应尽量作动脉血气分析，因其和持续的支持治疗在中

毒的急救中极为重要。尽快评估呼吸和呕吐反射情

况．必要时尽早气管插管．尤其是伴有意识障碍并需

要洗胃的患者，进行持续呼吸状态监测，同时尽早建

立静脉通道并保持通畅以保证进一步的治疗。 基本的

生命支持是后续治疗的前提。

(二-)进行毒物检测

在以上基本生命支持的同时．应该努力识别中毒

物，估计毒物吸收量以及吸收时间。仔细询问病史，包

· 259 ·

括对病人家属、目击者、初诊医师、病人所处环境中的

具体细节(如药瓶、遗书)等的询问，以及详尽的临床

检查等可以为中毒的诊断和治疗提供相当有用的线

索，对中毒时间、类型、剂量、途径均有重要价值．也是

防止发生医疗纠纷的重要手段。如上述案例1和案例

2中，如医方能做到仔细询问病史、详尽的临床检查及

严密观察病情变化，纠纷应该可以避免。

有条件的医院可以进行综合性药物监测。毒物的

识别对后续治疗有重要的指导作用．尤其是那些具有

特异性治疗或特效解毒药的毒物的识别。一般而言，

检测出某种毒物对中毒类别的诊断有重要的价值．

如：从胃内容物中检测出毒鼠强、血液中检测出可卡

因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．对药物

中毒而言．不宜盲目对检测出的药物种类做出药物中

毒的判断．法医工作者在鉴定中毒引起的医疗纠纷案

件时更应对药物检测的临床价值有清楚的认识：(1)

药物类别的检测对急性中毒病人的诊断和治疗帮助

可能不大，有时甚至不及病史和查体有用。虽然病史

提供的药物未必可靠．但完全依靠单独的药物监测也

有一定的缺陷。【5，6]检测出某种药物．并不能绝对说明

该患者就是该药物中毒．尚需结合患者发病快慢、是

否长期服用该药物、药物的血浓度是否达到中毒量综

合判断。如：尿液是药物及其代谢产物的最好监测标

本．但是尿液中发现药物不能断定与中毒物一定有

关。kulig曾统计在服用多种药物的患者中，准确的识

别毒物率低于5o％。[， (2)相反，药物量的检测对指导

进一步的治疗相当有用．尤其是以下药物中毒：扑热

息痛、阿司匹林、茶碱类药、铁、锂、酒精、异丙醇、乙烯

乙二醇、甲醇、地高辛以及抗惊厥药。

然而．有时在临床实践中由于病史采集的混乱和

体征不典型．患者有无中毒难以确定。这可能诱发一

些潜在的医疗纠纷．如案例3就是在没有确定中毒前

提下发生。因此一个无毒物摄人的标准对指导临床医

师的治疗和法医工作者的鉴定有重要意义。以下各条

提供了一个无毒物摄入的标准：l8 (1)接触物中只有

一种物质：(2)能明确鉴定该物质；(3)产品标签中无

任何提示中毒危险的文字；(4)病人不是故意接触毒

物；(5)必须明确接触该物质的途径；(6)必须知道病

人摄入该物质的大概剂量；(7)未观察到接触者有症

状：(8)病人应方便随诊或有负责的家长在场。该标准

要求只有全部满足上述各条标准才可考虑无毒物摄

入．否则均应按照可疑中毒处理。只要临床症状和体

征高度怀疑中毒，即使病史不清或无毒物鉴定手段，

也不能草率否定中毒可能。

(三)清除毒性污染物

· 260 ·

清除毒物常是治疗成功的关键。在进行生命支持

的基础上．无论是可疑中毒或确认中毒者均应考虑并

尽快进行清除毒物的治疗。清除肉眼可见的表面毒物

方法如脱离中毒环境、清洗皮肤、冲洗眼袋内毒物等。

清除消化道摄入的毒物方法包括催吐、洗胃、导泻和

灌肠。选择清除毒物方法应考虑毒物种类，中毒时间，

中毒途径．病人的症状、体征以及医院技术水平等。严

格掌握各种方法的适应证和禁忌证，选择适当的清除

毒物方法也是防止发生医疗纠纷的关键。

催吐适于神志清楚且配合治疗者，但洗胃是清除

el服毒物的首选方法．有条件的医院均应尽早进行。

主要适于：(1)摄人毒物时间短而催吐尚不适宜时；

(2)摄人致命性毒物或生命体征不平稳者。对摄人毒

物不到1小时的中毒尤其适用，对超过4小时者效果

下降．但对可能存在胃肠动力下降的患者仍可使用，

一般认为在服毒后6小时内进行洗胃有效。洗胃方法

的选择据中毒者病况及医院条件而定。对昏迷或缺乏

咽喉反射的病人应在洗胃前，予气管内插管防止吸人。

对于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有条件者可采用

咽喉镜直视下插管洗胃。[91对服药量大，经内科洗胃

失败者．可考虑剖腹洗胃。特别适用于无特殊解毒药

者。[1o1洗胃应严格遵守操作规程。切忌粗暴操作，洗胃

过程中要严密监测病情变化，一旦发生并发症应及时

终止。病人采取左侧卧位和头低脚高姿势。一般使用

大el径胃管(36f一40f)插入，吸出胃液后，每次注入

200～300 ml洗胃液直至洗胃液澄清为止．总量至少达

2升。洗胃液的选择应据中毒物而定。使用温水洗胃有

利于延缓胃内容物的排空。洗胃不宜用于强酸或强碱

中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并严重出血

体质的患者。

值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％

的上消化道毒物．[111并且对中毒时间较长者．还应考

虑对已经进入肠道的毒物进行清除治疗。可使用活性

炭、导泻、灌肠等方法。活性炭是一种强吸附剂。可以

防止摄人物在整个消化道的进一步吸收。在国外．给

予活性炭作为单独的初步治疗以阻止摄人物的吸收

已逐渐比洗胃和催吐更为普及。[121在拔除胃管前．可

给予活性炭以吸附胃内残留毒物，提高清除率。对不

宜洗胃者，也可用鼻饲管插入后给予活性炭．或将活

性炭与饮料(如果汁等)混合后饮人。首剂量活性炭治

疗时可同时给予导泻药如山梨糖醇等以促进进入肠

道的毒物的排泄。除以下情况外，活性炭(1 g厂i(g)一般

应该使用于所有中毒患者，如：硼酸、无机酸、强碱、硫

酸亚铁、异丙醇、乙醇、甲醇、锂、氯磺丙脲、氰化物、氨

基甲酸甲脂、氢氧化钾、氢氧化钠、硅酸钠、ddt等。[121

对具有胃肠循环、肝肠循环或肠循环的毒性物．如苯

法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)

巴比妥、苯妥因、卡马西平、茶碱类、地高辛以及抗抑

郁药等，重复使用活性炭(20—40g)有一定疗效。如有

必要．可以每2～6小时重复给予活性炭治疗(不必同

时给予泻药)，直到毒力下降或血药物浓度下降至非

毒性水平。活性炭的重复使用尚未用于大部分急性药

物中毒。故对那些中毒时间短暂、尚未有吸收的患者，

洗胃仍应是清除胃肠毒素的主要手段。

灌肠适用于清除缓释毒物、有包装的毒物或不能

被活性炭吸附的毒物以及抑制肠蠕动的毒物。一般使

用聚乙二醇进行全肠灌肠或1％温肥皂水高位灌肠。

(四)进一步毒物的清除

强迫利尿有利于促进肾排泄．但对大多数毒物而

言临床疗效并不理想．在利尿前一般要求进行扩容治

疗。碱化尿液对促进巴比妥酸盐和水杨酸盐的进一步

排泄有明显效果。虽然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因

等在酸化尿液后可以提高肾清除率．但由于常伴有血

液的酸化．一般不主张酸化尿液。

有条件的医院可进行透析治疗．透析指征包括：

(1)已知或可疑致命性可透析药物中毒；(2)多种药物

中毒；(3)伴有深昏迷、窒息、严重低血压、酸代谢紊乱

的患者：(4)伴有严重肾、心、肺及肝病等基础疾病不

能够采用常规方法清除毒物的患者。血液透析一般用

于水溶性低分子毒性物质，如乙烯乙二醇、甲醇、锂、

水杨酸盐、2一丙基戊酸等。血液灌流则主要用于脂溶

性或可与蛋白结合的物质。如卡马西平、苯巴比妥、地

高辛和茶碱类药。这些治疗一般限制在较大型的综合

医院．对确有使用指征者．医院不应以任何借el放弃

这些治疗。

(五)特效解毒药

有些毒物有某些特异性治疗方法或特效解毒药．

这要求明确中毒物质以获得使用这些治疗手段的指

征。例如：纳洛酮用于麻醉剂中毒；氟马西尼用于苯二

氮卓类药物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于扑热息痛中

毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黄金中毒；胰高血糖素

用于b一阻滞剂；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；

地高辛中毒可用特异性地高辛抗体碎片；亚美蓝用于

亚硝酸盐中毒：去铁胺用于铁中毒：氰化物中毒可用

硝酸盐、硫代硫酸盐、羟钴胺素治疗；维生素b 用于肼

类中毒；有机磷中毒可用阿托品及解磷定治疗。还可

有一些中毒有重要的辅助支持治疗，如一氧化碳可用

高压氧舱治疗；三环类抗抑郁药中毒时．碳酸氢盐是

重要的支持治疗。对可疑中毒患者．在病情许可下，也

可采用相应特效解毒药进行诊断性治疗。

三、中毒、医疗差错和死亡的关系

中毒性医疗纠纷具有先有中毒发生、后又介入了

医源性损害的特点。患者的死亡究竟由中毒引起还是

法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)

医疗差错所致常常是医患双方争论的焦点。由于中毒

者的死亡原因往往不是单一因素所致，在认定医疗行

为确有过错后，应判断该过错行为对患者的死亡有多

大的因果关系，即死亡参与度的大小。

虽然医源性因素在中毒后介入，但不能简单地认

为其仅是发生死亡的次要因素。应结合中毒者的中毒

程度、是否已丧失救治时机、错误的医疗行为产生的

后果严重性来综合判断。中毒性医疗纠纷的死亡的参

与度可参照外伤与疾病的情况而定 is 即：

1．死亡系由中毒及其并发症引起。医疗差错行为

产生的后果与死亡无关。医疗行为的参与度为0％：

2．中毒程度尚不致死，死亡完全由医疗差错行为

引起，参与度为100％：

3．中毒与医疗差错行为共同造成死亡，此种类型

又可见于两种情况：(1)中毒与医疗差错行为均可作

为独立致死因素存在。参与度为50％～60％。(2)医疗

差错行为的后果促进死亡的发生。参与度为30％～

40％ 。

4．中毒程度较重。但尚未完全丧失救治机会．如

得到积极治疗仍有逆转的可能。但医疗差错行为加速

了死亡的发生，其参与度为60％～80％。

笔者认为，患者的中毒程度和预后是判断医疗差

错行为参与度的基础。例如。一个小剂量安定中毒神

志清醒者和一个大剂量安定中毒重度昏迷者．如果发

生违章洗胃导致胃破裂而救治无效死亡时，洗胃不当

的死亡参与度应该不同：前者死亡主要由医疗行为引

起，参与度应为100％：后者则可能是两个独立的致死

因素共同作用致死。参与度各为50％。

由此可见。中毒程度的判断对鉴定结果起重要作

用。对中毒程度的判断要结合毒物种类、中毒量、毒物

吸收情况、中毒时问、临床症状和体征进行综合分析

后才能得出正确的结论。毒物量的检测是确定中毒程

度的重要指标．如体内血药浓度远超过致死浓度者，

其中毒严重毫无争议。应该注意的是，不宜单独根据

监测的毒物量对中毒程度做出判断。必须结合临床症

状和体征才能做出可靠结论，尤其是检测得出的毒物

量较小时．更不能据此得出中毒程度不重的结论。还

应该考虑到个体敏感性、是否为混合性中毒、是急性

还是慢性中毒等因素。例如一个对某种毒物特别敏感

者．其致死量相对低；混合性中毒时。单独某种血药物

检测量达不到致死程度。但多种药物共同作用仍可致

死。尤其是其他毒物尚不能通过常规检测手段测得

时。更不能仅凭一种药物的检测得出结论；慢性服用

· 261 ·

某种药物者。由于可能存在体内药物积聚，同一血药

浓度水平时。慢性服药者比一次性大量服用更易发生

中毒。如长期服用氨茶碱者血药浓度超过30 mg／l时。

就应予以高度重视。而通常情况下致命浓度不超过

50—60 mgcl。此时。临床症状和体征可能比中毒量更具

鉴定价值。

中毒程度的鉴定还应考虑到中毒时问对预后的

影响，中毒量不大，但若中毒时间太长，导致失去救治

时机。在此基础上发生的医疗过错行为与积极救治就

可获得生存机会时相比。其死亡参与度不同。而若由

于医方的失误引起的时间延误。其死亡参与度更高。

总之。中毒性医疗纠纷案件发生相对少。案情通常都

具有一定的复杂性。目前尚无统一标准。鉴定尚不成

熟。有待广大法医工作者共同探讨。在实际鉴定中。应

该具体案件具体分析。充分考虑到致死的各个因素，

才能得出正确、公正的结论。

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篇3

像周女士这样在医疗纠纷的诉讼过程中处于弱势地位的患者很多，他们往往因为举证不能或无权获知病例信息而在案件审理的全过程中处于极为被动和不利的地位，其合法权益往往得不到保障。

一般来说，患方提供证据存在较大的困难和障碍，患方在举证方面的障碍主要表现在三方面：首先，医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患者及其亲属不可能具备医疗方面的知识，无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。其次，诊疗护理都有病历记载，是认定医疗过失的重要依据。但这些病历记载都在医师或医院的实际支配持有中，患者根本无法接近，难以在事故发生后立即保全证据，而医方却有充分时间补强证据，甚至可能将对其不利的证据予以毁灭。卫生主管部门作出的有关规定更不利于患方：患者所在单位、患者、家属、事故当事人及亲属不予调阅病历摘要和必需的复印记。再次，患者在死亡的情况下无法举证。即使没有死亡，处于昏迷、病情危重状态中的患者和在治疗过程中处于麻醉状态的患者也不可能举证，而患者家属不可能参与治疗的全过程，由他们举证也是不切实际的。这使得患方在医疗纠纷案件的审判中处于非常被动的地位，导致了患方往往在诉讼中败诉的结果。

考虑到医疗纠纷中医患双方当事人接触并提供证据的难易程度，也考虑到双方当事人的举证能力，最高人民法院公布实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》将“举证责任倒置”这一举证责任原则的适用于医疗纠纷案件的审理中，这对医疗诉讼案件的审判产生了巨大的影响。

本案中，周女士不服一审判决提起上诉，恰逢《关于民事诉讼证据的若干规定》实施，根据《规定》中的举证责任倒置原则，医院将对己方的医疗行为不存在过错行为承担举证责任。而周女士只需对在医院就诊所造成的损害事实承担举证责任。二审中，医院最终因举证不利而败诉并一次性赔偿周女士70万元。从本案的两次判决结果中，我们可以清楚地看到举证责任倒置原则对在医疗纠纷中一向处于弱势地位的患者所带来的巨大影响，它根本性地改变了患者在举证方面由于缺乏医疗专业知识和无权获知病例内容而不能提出相应证据导致败诉的状况。在适用新规定后，周女士只须对在这家医院就诊和出现了医疗损害结果提供举证责任，而使具备医疗专业知识和病例管理权的院方来对诊疗过程中是否存在过错行为提供倒举证责任。这样一来，复杂和专业性强的举证责任由院方承担，大大地减轻了周女士所要承担的举证责任同时提高了法院对案件的审判效率，这对患者和法院的工作都具有极大的进步意义。

举证责任倒置原则对于缺乏医学专门知识和病历记录的患者来说无疑是免去了寻找证据的痛苦经历，但并不意味着在举证责任倒置的情况下，患者什么证据都不需要提供，全部证据责任均由持否定态度的医院承担，而是将医疗纠纷案件中较为难以举证的举证责任问题倒置于医院承担。在医疗行为侵权案件中，医院要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提供证据，患者要就侵权行为和损害后果提供证据。也就是说，“举证责任倒置”后，医患之间的举证责任分配是医重患轻，即医院要向法院提供两个要件的证据，而患者也要向法院提供一定的证据，证明自己确实在医方就诊或手术过，而且医方对自己的权益造成了损害。因此，当事人之一的患者仍要有强烈的证据意识和风险意识。

最高人民法院这一司法解释所确立的、关于医疗纠纷案件的举证责任倒置原则对患者、对医院都具有进步意义。首先，新规定解决了患者缺乏医学专业知识而举证困难甚至无法举证的问题；其次，新规定在一定程度上为律师的采证工作提供了方便，减轻了律师在诉讼过程中采证的困难；再次，新规定有利于加强对医疗制度的管理，增强医生的责任心，端正工作态度，给一些不负责认的医生敲响了警钟。但同时也应看到，任何事情都存在着两面性，“举证责任倒置”的实行也可能对医疗卫生市场产生不利影响。首先，新规定可能会增加医疗官司的数量。因为采取新的规定后患者告医院就更省事，官司也就会增加，甚至进一步激化医患矛盾；其次，新规定可能会减轻患者的证据意识，对法官判案的效率产生一定影响；再次，新规定的出台虽然保证了患者的利益，但同时会使医生在治疗上更加保守，医生的积极性势必会受到影响。但这些不利的影响会随着我国有关法律、法规的不断完善而逐渐减少直到消失。

综上所述，举证责任倒置原则的确立有利于维护诉讼的公平原则以及当事人的合法权益，是法律在公正的基础上对弱势群体的倾斜，是对我国法律不断完善的过程，是我国更加尊重人民生命权的具体体现。相信“举证责任倒置”的实行将会使医疗纠纷案件的审判向着更加公正和高效的方向发展，使我国的医疗卫生市场更加健康、有序地运行和发展。

参考资料：

篇4

    开庭结束后,我与当事人、家属联系,汇报开庭情况,也了解到当事人出院后经过在家调养,精神状况大为好转,生活已基本能自理,遂与当事人商量,此案最好能调解,因为当事人情况已好转,损害不是特别大,医疗损害鉴定时间长,费用高,调解能使纠纷尽快解决。当事人同意我的看法,但提出的数额有点不符实际情况,我详细告知目前的情况,不构成伤残等级要求残疾赔偿金不被支持,精神损害抚慰金也可能不被支持,当事人了解情况后主动撤回了部分赔偿要求。医院也觉得愿意调解,接受陈某提出的金额,最终,双方圆满地达成调解协议。

    通过这起纠纷的调解,我体会到要想取得调解成功,以下几点非常重要:

    一、当事人病情好转,损害不大,对医院积怨不深的案件比较容易调解,比较容易进行沟通、协商,最终达成协议。

    笔者曾经调解成功的另一案件,当事人告诉我,事故发生后,当时医生很内疚,经常去看他,有时一个晚上看他几次,很关心他,并尽量减轻病情,最终当事人花了些钱,但病情好转,所以,事情发生后医院要尽最大能力让病人康复,减轻痛苦,并注重人文关怀,才能使纠纷尽快解决。

    二、应当具备专业的医学和法律的知识、经验

    专业的医学知识,在分析医疗行为时,容易与医院沟通,达成共识,专业的法律知识,在分析案情时做到有理有据,在分析责任程度,计算赔偿数额方面容易得到双方认可。当事人非常清楚,如果调解不成,只能通过诉讼解决争议。运用专业医学、法律知识分析案情,使当事人充分了解案件存在的法律问题及其法律依据,并了解调解不成将获得的裁判结果。在本案中,我告知陈女士,法院裁判的法律依据,并将其中的赔偿项目及赔偿标准逐一给她解释。陈女士听了解释后很快就表示认可。

篇5

2004年5月1日，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人损司法解释）正式实施，那么，对于医疗事故损害赔偿纠纷和其他医疗损害赔偿纠纷案件而言，在该解释施行后，是参照适用条例的规定，还是适用人损司法解释的规定，在实践中又产生了新的分歧。

一种观点认为，应按最高人民法院的通知规定继续适用，即构成医疗事故起诉到法院的，赔偿问题参照条例的规定办理；未构成医疗事故的其他医疗损害赔偿纠纷适用民法通则的规定，在具体处理确定赔偿项目及数额时可适用人损司法解释的规定。

另一种观点则认为，最高人民法院的通知对于构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷案件只是规定了参照条例的规定办理。最高人民法院的通知下发时，人损司法解释尚未实施，现人损司法解释实施后，应当按照人损司法解释确定医疗单位所应负民事赔偿责任的大小，而不应拘泥于最高人民法院的通知规定，即不论医疗损害是否构成医疗事故都应按人损司法解释确定医疗单位应负民事赔偿责任的大小，否则有可能出现同样的损害后果而所获得的赔偿却大相径庭的现象，这对于保护患者的合法权益是极为不利的。

之所以出现上述争议，是因 为我国目前还没有侵权行为法或一部专门性的立法来调整医疗损害赔偿纠纷，以《医疗事故处理条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心。《医疗事故处理条例》作为行政法规应是对行政法律关系进行调整，而现实是对医患双方的民事法律关系也在实现干预，造成审判实践中法律适用上的冲突和适用法律的尴尬。而《民法通则》关于侵权损害赔偿的规定又过于笼统和原则，缺乏可操作性。最高院人损司法解释施行后，对于《民法通则》的有关赔偿规定进行了足够的细化，具有可操作性，并且该解释在确定赔偿项目和计算赔偿数额上充分体现了对于受害人这一弱势群体的人文关怀。

纵观世界各国医疗事故立法与司法实践，对于民事赔偿问题采用的最基本的原则都是“受害人有权要求加害人承担因其过失侵权行为造成的一切损害，从而使受害人恢复到如损害未曾发生的状态”。这不仅是医疗事故损害赔偿的原则，更是民法的基本原则。对照《医疗事故处理条例》与人损司法解释的相关条款我们不难发现，《条例》在赔偿的适用上存在着一定的局限性。主要表现为：

（1）《条例》第49条规定，医疗事故赔偿应当考虑医疗事故的等级确定具体赔偿数额，但如何根据事故等级确定赔偿数额在条例中无具体规定；该条第二款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，更是在实践中成为医疗单位与患者之间的争议焦点所在。现在的审判实践已经表明，在诉讼过程中经法院委托医学会对是否构成医疗事故进行鉴定的，其结论为医疗事故的数目极为有限，在个别地区几乎为零。试想如果我们要执行最高人民法院的通知规定，按《条例》执行的话，对于不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任，以此为由驳回患者一方的诉讼请求的话，显然是不现实的，通常我们又以“不属于医疗事故，医疗机构不承担医疗事故赔偿责任，但仍然要承担一般侵权的民事责任”为由判令有过错的医疗机构承担赔偿责任。可见我们在此适用了双重的标准，即一方面，我们既强调适用《条例》，另一方面，又不按《条例》的规定执行，从法理上是讲不通的。

篇6

以往的医疗事故纠纷案件，是指依据《医疗事故处理办法》（以下简称，〈办法〉）的规定，在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的纠纷。笔者认为，此概念是在医疗事故鉴定的基础上所作定义，外延过窄、内容不准确，原因如下：

第一、随着公民法律意识的加强，在诊疗过程中是否构成患者死亡、残疾，或组织器官是否损伤、器官功能是否形成障碍，已不再是医患双方成诉的绝对要件，有时医患双方对簿公堂可能仅仅是因为医院一方非常小的失误，或单单是病人及家属对诊疗过程存在怀疑而已。比如，1998年法院受理的曹静玉诉北医三院医疗纠纷案件就是一个典型的无组织器官损伤及功能障碍而要求赔偿的案例（案例1）。1978年，北医三院为曹静玉实施子宫肌瘤切除术，术中将一导药软管一端留在曹静玉腹内，以便药液输入。而后，软管被医务人员遗忘在曹静玉腹内。1997年曹静玉再次行子宫切除手术，术中，曹静玉提出其长期右下小腹疼痛，让医生予以检查，终于发现存留的塑料软管。曹静玉就此要求进行医疗事故鉴定，鉴定结论为：医院诊疗过程中不存在过错，埋藏软管是病情的需要，虽在术后工作中有小疏忽，但因其未造成曹静玉器官功能丧失，故诊断结论为非医疗事故。曹静玉起诉至法院，要求赔偿其二十年长期腹痛而又查不出病因所造成的精神损失。如果仅依据原来给医疗纠纷案件所下定义，曹静玉未因医院的医疗行为而造成组织器官丧失或功能障碍，那这起已经医疗事故鉴定委员会鉴定为非医疗事故的案件，就不是医疗纠纷案件，曹静玉无权就其所受长期痛楚要求赔偿，曹静玉长期所受的痛苦就无处主张权利。可见，原来给医疗纠纷所作定义外延已明显过窄，无法适应现在当事人所主张事项的需要。

第二，在确定此类案件的案由时，如果仅仅定名为医疗事故纠纷案件，也有所不妥。因为按照1989年最高人民法院《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》中规定：“医疗事故技术鉴定委员会所作出的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，病员及其家属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。如果当事人对卫生行政机关作出的医疗事故处理决定不服依法向人民法院提起行政诉讼的，人民法院应当受理。当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应依照《民事诉讼法》的规定，按民事案件立案受理。”1990年最高人民法院《关于当事人对医疗事故鉴定结论有异议又不申请重新鉴定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的案件应否受理的复函》中认为，当事人对医疗事故鉴定结论虽有异议，但不申请重新鉴定，而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的，如符合《民事诉讼法》第八十一条规定，人民法院应作为民事案件受理。从上述法律规定可以看出，在医疗事故鉴定中可能会产生不是医疗事故的鉴定结论，而如果鉴定结论为非医疗事故，当事人对此结论不服，可以进行行政诉讼，也可以进行民事赔偿案件的诉讼，在进行民事赔偿案件的诉讼时，当事人已经不是针对医疗事故鉴定的结论进行诉讼，而只能是针对民事赔偿部分提出主张，这种情况下仍旧定名为医疗事故纠纷，把非医疗事故鉴定结论的民事赔偿案件排除在外有所不妥。医疗事故鉴定是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，而不是法院确定的医疗纠纷案件的赔偿依据，笔者认为把医疗纠纷案件定名为医疗事故纠纷案件，剥夺了当事人就侵权提起诉讼的权利，显为不当。

故医疗纠纷案件，应指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧而向卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。换言之，凡病人或其家属对诊疗护理工作不满，认为医务人员在诊疗护理过程中未按医务道德或医院规章要求完成工作，对病人出现的伤残或死亡，以及诊疗延期或痛苦增多等情况，要求医疗方当事人承担责任或赔偿损失，即为医疗纠纷案件。

二、审判实践中医疗纠纷案件的特点及存在的问题

1.医疗纠纷案件的主体是否应为医患双方。“患”为接受治疗的病人，“医”为医疗单位和医疗工作者。有意见认为，只有病人和医疗单位或医疗工作者能够成为医疗纠纷案件的主体，如果不是医疗单位或医疗工作者就不能成为医疗纠纷案件的当事人，此类案件也不能按照医疗纠纷案件进行处理。对此，笔者有不同意见，单以主体是否为医疗单位、医疗工作者来确定是否是医疗纠纷案件，未免过于片面，在企事业单位内部的卫生室、卫生院，学校内设的医务室等诊疗单位，或有医疗机构执业许可资格的主要进行专业医学研究的研究院与患者间发生的诊疗纠纷，也应按医疗纠纷案件处理，否则不利于此类涉及专业知识及多方面医学理论的案件的审理。此外，是否为医疗纠纷案件，还要看案件的性质，这包括案件的起因是否因诊疗引起，案件应当由谁承担赔偿责任，案件中的医疗行为是否在相关行政规章规定的医疗事故鉴定的范围之内等因素。在这点上，鉴于医疗技术本身有其局限性，医疗纠纷案件涉及到的专业知识又不是单纯用法学理论和法律规定就可以予以诠释的，应该就此类案件审理的范围进行扩大，尤其是随着科学技术的发展和推动，社会上多体制的单位逐渐增多，更应该从多方位考虑侵害赔偿案件中所涉医患纠纷案件的定性问题。

如张井和与昌平区西营村委会、西营卫生室医疗纠纷一案（案例2），张井和左眼剧痛，去村卫生室看眼伤，西营卫生室负责人诊断为上火，给张井和开了去火的中药和眼药水，张井和在用药三天无效的情况下，转同仁医院继续治疗，诊断为异物射进眼内，但因为西营卫生室贻误了治疗时机，致张井和左眼球摘除，张井和经向昌平区卫生局申请，所做医疗事故鉴定为非医疗事故，张井和遂起诉被告西营村委会和西营卫生室要求赔偿。依据《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，医疗机构是指经登记取得医疗机构执业许可证，依法从事疾病诊断、治疗活动的法人、非法人组织或个体诊所，主要包括医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室以及急救站。任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。西营卫生室无法人资格，为西营村委会下设为村民做简单治疗的卫生室，该卫生室有医疗机构执业许可证，但卫生室未办理工商注册登记手续。在昌平区卫生局已就张井和眼球摘除为非医疗事故鉴定的情况下，如果仅以此案中的被告西营村委会为非医疗机构而把此案作为非医疗纠份案件，按照普通侵权纠纷案件处理，显然不当。另外，某些医疗纠纷案件中，患者经过治疗未痊愈，或发生医疗事故致患者死亡，患者的继承人在申请了医疗事故鉴定后，起诉至法院要求赔偿的案件，也应该作为医疗纠纷案件处理。

2.医疗纠纷案件的客体应为生命权和健康权。医疗纠纷案件是以患者或其家属认为自己的生命健康权受到侵害为基础的，在实践中，通常表现为经诊疗护理过程，病人出现了不同程度的不良后果，并且患者或其家属认为此后果的产生缘于医疗机构的过失，而要求赔偿的依据也往往是其生命权或健康权受到侵害。

3.诉至法院的医疗纠纷案件往往是经医疗事故鉴定后，结论为非医疗事故的案件，在此类案件中争诉标的额较一般赔偿案件为高。病人，尤其重症病人的家属对医院所抱期望值过高，把全部希望寄托在医院身上，但由于治疗手段的限制以及行业尖端技术自身的局限性，再加上个别医生的不负责任，在出现医患纠纷后，往往矛盾激化，导致出现了最近比较频繁的医患双方矛盾加剧，甚至病人家属和医生发生冲突的事件。而在此类案件中另外一个突出的问题就是，在医疗事故委员会针对案中的医患纠纷进行鉴定之后，结论常常是非医疗事故，这与作为患者的自然人一方所希望更发生差距。在案件审理之前，医方依据医疗鉴定的结论而拒绝赔偿对方当事人的损失，使得医患之间的矛盾加大，一旦患方起诉至法院，往往又想依赖法院解决全部问题，所以导致争诉案件的标的额很高，加之双方之间的意见差距较大，案件很难以调解方式解决。我院三年来审理的三十余起医疗纠纷案件中，仅有二起案件是经过医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故的案件，其余均为非医疗事故纠纷案件，而在这三十多起案件中也仅有三起案件调解解决。

4.此类案件的审理容易引起媒体关注，给案件审结造成困难。由于医疗纠纷案件中原告一方往往是因在医院治疗过程中造成了死亡、器官功能丧失或明显的医方过错，医院医治质量本身与每个老百姓的生活息息相关，且在新闻媒体看来，更容易产生社会效果。而在法律规定置后的情况下，法院的判决是否维护了患者的权益，也是普通老百姓关注的焦点，尤其是在法律规定急需完善的情况下，很多新闻媒体对案件的报道也直指问题的关键，也就是案件中作为认定医院一方无过错的证据是否仅仅是医疗事故鉴定委员会的鉴定，因此新闻媒体的炒作给案件的审理带来了难度。比如上述的案例1与案例2，在审理中，全国与北京市均有多家新闻机构进行报道。

三、医疗纠纷案件的种类

从确定纠纷性质的角度出发，按照医务人员在诊疗过程中有无过失，笔者认为可将医疗纠纷归纳为两大类，医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷。

1.非医疗过失纠纷

是指医务人员在诊疗护理过程中未存在过失，由于医疗上的原因或医疗以外的其他原因，而导致病员遭受不良后果的医疗纠纷。这种纠纷的产生往往是由于医疗技术的局限性、治疗手段的限定性而造成的。在审判实践中，容易引起医疗纠纷的主要是医疗意外、并发症、病情的自然转归等几种情况。

2.医疗过失纠纷

是指由于医务人员在诊疗过程中的过失而引起的医疗纠纷，包括医疗事故和医疗差错。医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。包括医务人员因违反规章制度、诊疗护理规程等失职行为所致的医疗事故和因医务人员技术过失所致的医疗事故。医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正，未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。医疗事故与医疗差错的区别就在于，依据《医疗事故处理办法》的规定，医疗事故的后果必须达到一定的严重程度，即造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的，否则不能认定为医疗事故。医疗差错可能是由于医务人员工作不负责任、专业技术水平没有达到应该达到的标准而导致的误诊误治，医务人员违反查对、交接班等规章制度而导致的错误用药、错治病人等，还有可能就是医务人员违反检查、注射、手术操作规程而导致的违反操作规程的医疗差错。

四、医疗事故鉴定结论作为确定民事赔偿案件的唯一依据的不合理性

目前普遍认为医疗事故鉴定委员会的鉴定，是人民法院据以查明案件是否存在医疗过失以及医疗过失与患者之间是否存在因果关系的重要手段。对此，笔者有不同意见。

1.从医疗事故鉴定的主体看，很难保证同行之间的鉴定的公正性。

医疗事故的行为人必须是经过卫生行政部门考核核准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。而医疗事故鉴定委员会的成员，往往是有临床经验、有技术、有权威的各大医院的主治医生，有可能是被鉴定的医院的医务工作者，所以这种鉴定是同行之间的鉴定，虽然患者有申请回避的权利，但对于医疗单位内部的人员又担任鉴定委员会委员的当事人是否享有此项权利未予规定。而且在民事案件中，鉴定委员与委员会并不能以鉴定人的身份出庭质证，造成证据的来源不明。

2.医疗事故鉴定对象的限定性，限制了患方权利的行使。

医疗事故必须发生在诊疗护理过程中，非就诊护理过程中发生的其他伤害，按照其他医疗纠纷处理，而不予鉴定。假如在医院住院期间发生的由医院指派的护工造成的侵权伤害可否按医疗纠纷案件处理？如果把医疗事故鉴定结论作为案件审理的唯一证据，那么有很多医疗纠纷案件将只能按照一般赔偿案件处理，这对当事人来说显失公平。

3.医疗事故鉴定判断标准缺少客观依据，导致受害方权益得不到全面保护。

医疗事故要求行为人必须有诊疗护理工作中的过失，这种过失可能是违反规章制度或诊疗护理工作中的过失，也可能是诊疗护理过程中的失职行为，还有可能是业务能力低下而致的技术过失。对于在工作中有可能产生的偶合性不良后果有影响的情况，不认定为医疗事故。这种情况下，在医院诊疗期间患者发生的较为严重的并发症的情况，如果是因为医院诊断过程中未考虑到个体差异的情况，即使存在失误，也可以认定为非医疗事故，或者由于法定操作规程的不完善，或医院的不作为行为造成的患者的严重侵害，也可以不认定为医疗事故。事实上，这样的判断标准不是客观的判断标准，患者的权益得不到全面保护。如（案例3）刘茂华经安定医院诊断，患有偏执性精神病，安定医院给予刘茂华药物治疗，1999年8月30日，刘茂华住该院期间，安定医院按照该院的操作规程，给予刘茂华电痉挛治疗，术后刘茂华下肢站立困难，经诊断为股骨骨折，刘茂华法定人向法院主张安定医院违约，安定医院未履行告知义务，对刘茂华实施电痉挛治疗，导致刘茂华致伤，要求安定医院承担违约责任。医疗事故鉴定委员会对刘茂华在安定医院治疗期间的股骨骨折是否构成医疗事故进行鉴定，结论为：安定医院治疗过程符合该院操作规程，不存在失职行为；骨折是电痉挛难以防范的并发症，认定不属于医疗事故。本案中，刘茂华的骨折与安定医院的治疗行为之间存在直接因果关系，安定医院是刘茂华致伤的侵权人，医疗事故鉴定结论认定了刘茂华致伤是产生了并发症，那就要看安定医院的治疗方法是否得到了刘茂华法定人的同意，同时在这一契约行为中，还要看医院是否将其应当履行的义务尽数履行。此案中安定医院未将可能产生并发症的可能性告知刘茂华，而安定医院的这一过失与刘茂华受伤之间有直接的因果关系，法院对此案判决安定医院承担过失责任，并按其责任赔偿刘茂华治疗股骨骨折的损失。

4.医疗事故鉴定结论依据的非科学性，剥夺了一部分受害人的权利。

医疗事故鉴定结论的依据之一是必须达到一定程度的严重损害后果，这一规定本身不具有科学性，也不符合民法保护公民人身权的精神，即公民权利无论大小，均应受到保护。在案例1中，曹静玉腹内埋藏塑料软管是事实，但绝对构不成医疗事故等级，而一个人在二十年间所受的腹痛与精神痛苦，任何人都可想而知，所以此案若仅依据鉴定结论而认定无侵权行为与侵权后果明显不当。

5.医疗事故鉴定有关时效的规定，导致受害人无法就医疗纠纷案件行使诉权。

在我市〈办法〉实施细则中规定了医疗事故或事件发生的时间为超过2年申请鉴定的不予处理。这就导致了一些在诊疗以后发现存在医疗过失或后遗症或发生医疗损害结果时，无法申请医疗事故鉴定及进行医疗卫生行政处理的情况发生。

6.医疗事故鉴定在鉴定程序上存在的缺陷，使当事人双方在原始证据的取得上产生了地位的不平等。

医疗事故鉴定程序规定，鉴定委员会发现鉴定资料不完全、不真实，有权拒绝鉴定。这种情况下，如果一方当事人故意提供不完全的鉴定材料或者是破坏、隐匿医疗鉴定的相关材料，必然导致相对方承担无法鉴定的败诉后果，因为作为自然人个人不可能具有相应的法学专业知识，同时又不可能在医疗纠份产生之前对证据来源做任何的准备，医患双方在证据的取得上处于不平等的地位。

7.鉴定结论作为证据使用时应为书证，在证据认定上不应具有决定性作用。

医疗事故鉴定委员会的鉴定应当属于诉讼法中书证的一种，不同于证据中的鉴定结论。在民事审判实践中，医疗事故鉴定委员会的鉴定只能作为过错侵权行为的认定依据之一，鉴定委员会的鉴定人并不以个人的名义参加庭审质证，而鉴定单位作为其他组织，也不会参加庭审，那么这份证据的来源与证明力均相应减低。法院在审查判断证据时，最终的鉴定结沦必须经过查证属实才能作为认定事实的依据。

8.有关医疗事故的法定标准等规定出现立法置后现象，现有的医疗事故鉴定的法定标准存在缺陷。

依据卫生部颁布的相关规定，诊疗行为出现的严重后果必须与医疗过失行为有直接的因果关系，排除偶合关系。即采取全或无的判断方式，不进行因果关系的全面判断，在原因方面将事故划分为技术事故与责任事故，而对于技术事故中的责任问题、责任中的技术问题均未规定相应的划分标准。同时，医疗事故鉴定的法定标准存在缺陷。我国国务院制定的《医疗事故处理办法》从医疗行政管理的角度出发，仅规定了医疗事故（包括责任事故、技术事故）应承担的法律责任，甚至医疗差错都不承担责任。此规定往往成为非医疗事故案件中的医疗机构的庇护伞。

五、从举证责任看确立医疗过错鉴定制度之必要性

（一）单纯由当事人承担举证责任的弊端

举证责任是指当事人对于自己主张的事实，有提供证据的责任。我国《民事诉讼法》第64第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人行使请求权，向法院提起医疗纠纷诉讼，必须以损害为基础，并且患方要针对诉讼主张提供其真实性与请求权合法性的证据，否则即要承担对自己不利的后果。在此，举证其实包含了两层含义，其一为提出证据，其二为证明作用。

我国关于医疗纠纷案例举证责任的承担问题，依据《民法通则》第106条规定，公民法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人的财产、人身的应当承担民事责任，没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。除此以外，《民法通则》对医疗纠纷案件未作出明文规定，但根据一般原则，医疗事故是属于过错责任范围，笔者亦同意在医疗纠纷案件中适用过错责任原则，因为医疗技术尚待发展，疑难病症尚待发现、寻找有效的治疗措施，这门科学有其发展的局限性，适用无过错责任原则势必造成医方在在医疗工作中的谨小慎微，对疑难病症的治疗缩手缩脚。所以可在实践中确定为过错责任原则，医疗服务之侵权责任属于过错责任，即由患者证明医方的医疗服务具有过错，方能获得赔偿。

在过错责任原则中，行为人应对因自己的过错造成的损害承担相应的民事责任，受害人应对侵害人的过错负举证责任。根据此原则，证明加害人的过错，应当由受害人承担相应的举证责任，包括证明损害事实的存在、损害结果的发生、医疗行为的过错、医疗行为与损害结果之间的因果关系等。在上述证明的过程中，对当事人来讲最难的是证明力，也就是证明医疗行为的过错、医疗行为的过错与损害事实之间的因果关系。因为患者不具有医疗知识与技术，而医疗活动是医生运用专门的知识、技能，通过药物或工具设备直接或间接地作用于人体，目的在于消除缓解人体的伤病痛苦并尽可能使人体康复的一种专门活动。医疗技术具有专业性强的特点，病人要证明医疗行为过错的存在以及过错与损害事实之间的因果关系非常困难，而且即使是掌握一般医学技术知识也很难，这就出现了作为患者或患者家属的自然人的一方当事人举证不能的情况。如在上述案例3中，刘茂华的损害结果非常之明显，为腿部股骨骨折，但就刘茂华损害结果在被定为并发症的情况下，此并发症的发生是否存在医疗行为中的过失、过失在导致损害结果发生上的作用，均无法证明，刘茂华法定人为大学教授，但仍旧无法就此提供相应的证据。

对此，在英美法系国家的立法中根据事实本身证明的原则，依据案件中损害事实的存在，患方即可提起诉讼。在审理中陪审团根据一般情况下患者的康复情况来对案件中当事人是否构成损害、损害与医疗行为过错之间是否存在因果关系来作出判断，同时在庭审过程中，原告和被告可以共同指定医学教授和专家作为证人现场进行评判，提出自己的论证意见。而在大陆法系国家中，采取“表面证据的原则”来审理判定医疗责任，即依据医疗纠纷案件中事件发生的可能性来对侵权行为的可能性作出判断。我国有学者认为，应当由患方承担损害后果的责任，而由医疗单位及其医务人员承担医疗侵权责任中的无过失举证责任，适用过错推定原则，即如果医疗单位或医务人员不能就其医疗行为无过失承担举证责任，也不能就其医疗过失提出免责事由，就要承担相应的民事赔偿责任。

（二）审判实践中存在多种举证责任方式及完善建议

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医疗纠纷;医疗过错;举证责任分配

中图分类号:D9

文献标识码:A

文章编号:1672-3198(2010)16-0301-01

1 医疗过错举证责任分配――我国的演变

1.1 《民事证据规定》之前

我国的医疗损害赔偿纠纷在最新的《侵权责任法》颁布以前,由1986年《民法通则》调整,属于一般侵权行为范畴。在发生该类诉讼时,适用《民法通则》第一百零六条第二款 ,同时按照1982《民事诉讼法》之规定,“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据加以证明”,《民法通则》时期提起医疗损害赔偿诉讼的患者,须对医疗机构及医务人员存在医疗过错负担证明责任。

1.2 《民事证据规定》的分配规则

上述状况在2002年被改变。当年最高人民法院了《民事证据若干规定》,规定第四条第八项明确:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任――将“医疗过错”和“医疗行为和损害结果之间的因果关系”两大要件的举证责任均分配给医疗机构,实行举证责任的双重倒置,产生了相当于“过错推定”的法律效果 。该规定是在当时环境下综合考虑举证难易程度、医学专业的复杂性和专业性之后作出的一个向患者倾斜、意在保护弱者的司法解释。

1.3 《侵权责任法》的回归

去年新通过的《侵权责任法》专章规定了“医疗损害责任”,其第五十四条明确,“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构及医务人员承担的是过错责任,在特定情形下则推定医疗机构有过错:(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(3)伪造、篡改或者销毁病历资料 。

这也意味着《侵权责任法》的规定改变了《民事诉讼证据规定》中由医疗机构承担“医疗过错”之证明责任的举证责任分配规则。也即,在《侵权责任法》生效后,患者若要提起医疗损害赔偿诉讼,必须就医疗机构及医务人员存在“医疗过错”承担举证责任;即便是在该法第五十八条 “过错推定”情形下,也要由患者就推定的“前提事实”进行证明,否则仍然视为举证不能,医疗机构不承担侵权责任。

2 医疗过错举证责任分配――比较法的视角

2.1 比较法之德国法

德国医疗损害纠纷适用过错责任原则,由原告就医疗机构及医务人员存在医疗过错负担举证责任 。但这一原则在实践中并不被严格遵循,司法机构往往通过表见证明的方式减轻原告的举证责任:即当出现特定事实时,由法官依据经验法则推论有特定事实之发生,认定医疗机构的过错,以平衡医患之间的诉讼利益关系和医疗信息不对称的实际情况。

2.2 比较法之法国法

法国法原则上也由受害人举证证明医疗机构或者医护人员存在过错。但该一般性原则根据医疗过错的种类不同而有所修正:比如,医疗科学上的过错由受害人举证证明,但是医疗伦理过错则实行过错推定原则,由医疗机构负担证明自己无过错的举证责任 。

2.3 比较法之美国法

美国同样由原告对被告之过失负担举证责任。但实践中考虑医疗纠纷的复杂性以及举证的难易,司法机构通常适用“事实说明自己”法则,改由被告证明自己并不存在过错,否则就要承担赔偿责任 。这一做法与过错推定颇为相似。

3 我国应当如何分配医疗过错举证责任――结合实践的考察

在综合分析了我国的医疗过错鉴定机制以及相关证据制度等因素后,笔者认为,在我国现行的医疗过错认定两大途径存在严重缺陷、患者权利过分弱小以及证据制度不完善的情况下,我国应当对“医疗过错”实行举证责任的倒置,理由有以下几方面:

3.1 我国医疗过错认定制度存在的缺陷

3.1.1 医疗事故鉴定制度不合理偏向医疗机构

医疗事故鉴定是患者确认医疗机构存在过错的重要途径,而我国医疗事故鉴定制度本身存在的缺陷往往难以实现患者的这一目的:

按照国务院2002年《医疗事故处理条例》规定,医疗事故鉴定在我国是由医学会组织专家鉴定组进行 ,医学会虽为“医学科技工作者自愿组成并依法登记的学术性、公益性、非营利性法人社团” ,但其组织机构仍然挂靠在卫生行政部门,两者在领导组成上也存在很大程度的重合――以中华医学会和北京医学会为例,中华医学会的现任会长即为卫生部部长陈竺 ,而北京医学会的正副会长相应的也分别由北京市卫生局的正副局长担任 ,医学会并未实现真正意义上的独立,行政色彩仍然较为浓厚,因此由医学会来承担医疗事故鉴定并没有彻底改变“老子给儿子鉴定”的尴尬局面,鉴定结果的可信度不高。

另一方面,被选择组成鉴定专家组的专家们在鉴定时也往往会出现“沉默共谋”现象。因为参与医学鉴定的专家难免与被鉴定的机构或个人存在业务上的往来,在同一个行业中,“抬头不见低头见”,情面的关系使得鉴定时会“手下留情”;同时专家们考虑到医疗行业是高风险行业,难保自己以后不出现同样的问题,如果在鉴定中过于苛刻,以后不免遭到来自同行的打击报复,上述顾虑使得医疗专家在鉴定时对鉴定标准的把握往往过于宽松。

3.1.2 司法鉴定――病历档案保管制度的限制

排除了医疗事故鉴定认定医疗机构过错的方式,患者一方要提起医疗损害赔偿诉讼另一可行的办法就是司法鉴定。司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。 根据《民事诉讼证据规定》第二十五条第二款“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人,在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料,致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的,应当对该事实承担举证不能的法律后果”,因此,若由患者来承担“医疗过错”要件的证明责任,患者首先面临的就是如何获取司法鉴定所需医疗资料的问题。

再者,我国司法制度对于当事人取证的支持力度也非常不够。前文所述情形在发达国家是较少遇到的:在患者不能获取必须的证据材料提供给鉴定机构时,各个发达国家的民事诉讼制度都会为当事人取证提供相应的司法支持。比如我们所熟知的美国民事诉讼中的Discovery程序 。台湾的《民事诉讼法》第288条也规定,法院不能依当事人声明之证据而得心证,为发现真实认为必要时,得依职权调查证据 ;而且在“确定事、物之现状有法律上利益并有必要者,亦得申请为鉴定、勘验或保全书证。”所谓“确定事、物之现状有法律上利益并有必要者”,包括医疗纠纷中的病历资料,为

避免篡改即有申请保全之必要,不论是前或是后 。

3.2 我国举证责任减轻规定的缺乏难以实现实质正义

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    医疗损害赔偿纠纷案件在审判实践中存在较多的疑难问题，一直是民事审判工作中的难点。究其原因，一方面是法治本身的局限性和我国在此方面立法的不完善；另一方面是医疗活动的特殊性和此类案件的处理涉及医学技术专门性问题。国务院制定的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）颁布施行后，此类案件的处理有了明确的法律依据。但是在审判实践中，在民事责任法律性质的定位、民事责任的构成、举证责任的分配、归责原则的确定、法律理解与适用等方面仍然存在一些争议和困难。如何正确理解和适用法律及行政法规妥善处理好医疗损害赔偿纠纷案件，值得深入思考和研究。本文拟从法律思维与法律解释的视角出发，对医疗损害赔偿纠纷案件在审判实践中存在的上述若干疑难问题进行法理分析和思考，在现行法律框架内和遵循法律基本原则之基础上进行法律理解与适用的法意诠释，期盼对理论发展和审判实践有所裨益。

    一、民事责任性质之分析

    所谓民事责任是指民事法律关系中义务主体违反法律规定的或者合同约定的民事义务，侵害民事权利主体的民事权利，依民法之规定而产生的一种法律后果。要审理好医疗损害赔偿纠纷案件，必须首先明确界定医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质。民事责任法律性质之界定是正确适用法律之前提，只有弄清了医患关系之民事法律关系性质及医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质，才能找到可供赔偿的法律依据。准确把握医疗损害赔偿纠纷民事责任的法律性质与特征，正确理解其民事责任的法律性质定位，是妥善处理好医疗损害赔偿纠纷案件之关键所在。

    （一）医疗损害赔偿纠纷的概念与案由之确定

    医疗损害赔偿纠纷是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。最高人民法院《民事案件案由规定（试行）》将医患类纠纷的案由确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”，笔者认为此案由的确定未能体现民事责任的性质，且不能涵盖所有此类纠纷，存在概念上的混淆。《条例》第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。 制定《条例》之目的在于强化卫生行政部门的职责，明确医疗事故处理工作的主管部门是卫生行政部门，“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定。按照《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度。患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，并非只有当医疗损害构成了医疗事故才能请求民事赔偿。此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。在民事法律领域对民事责任的界定应使用“医疗损害”这一概念更为准确合理。以行政管理法规界定行政责任的概念来确定和规范民事法领域民事责任的概念之内容，由此确定的案由缩小了此类纠纷的范围，容易给人造成只有经鉴定构成医疗事故损害才能请示赔偿的错误认识，不利于保护患者方的合法民事权益。因此，笔者认为应将此类纠纷的案由确定为：“医疗损害赔偿纠纷”更为妥当。此外，由于医患类纠纷中存在违约责任与侵权责任之竞合，患者方可以在违约责任或侵权责任之间选择对自己最有利的责任方式提出诉请。因此，案由之确定应当考虑当事人选择不同诉因所界定的民事责任性质，如患者方选择侵权责任作为诉因，案由应确定为“医疗损害赔偿纠纷”；若选择违约责任作为诉因，案由则应确定为“医疗服务合同纠纷”。综上，医患类纠纷案由的确定应根据不同诉因所界定之民事责任性质而定。

    （二）医疗损害赔偿民事责任的性质

    医患关系是医疗机构与患者及其亲属之间因诊疗护理行为而产生的权利义务关系，属于一种民事法律关系。 医患关系属于民事法律关系，这一点在理论上没有异议。这是因为，医患关系的双方当事人均为民事主体（医疗机构多为法人或其他组织，患者为自然人），其法律地位平等；除强制治疗关系外，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，实行意思自治；医患关系中的权利义务属于民事权利和民事义务，医患关系一旦形成，患者有请求医疗机构提供诊疗服务的权利，医疗机构则有请求患者方支付医疗费用的权利。此外，在医疗过程中，还会涉及患者的人身权（如生命健康权、身体权、隐私权等）的保护问题，这些民事权利也可构成医患关系的内容。 医疗损害赔偿纠纷是因医患关系产生的权益争议，其法律性质由医患关系的法律性质所决定。医疗损害赔偿纠纷究竟属于何种性质的民事责任？当前理论和实践中最大的分歧在于医疗纠纷是合同纠纷，还是侵权纠纷？

    如何理解和确定医疗损害赔偿纠纷案件民事责任之法律性质，审判实践中有四种不同的理解和观点：

    第一种观点为契约责任说，认为医患关系是一种民事合同关系，即医疗服务合同关系，医疗损害赔偿纠纷之民事责任是一种违反合同的违约责任。这种观点的思维和解释认为，医疗机构和医务人员通过专业资格审查后获得为患者提供医疗服务并收取医疗费用的资格和执业许可，患者到医疗机构挂号后，双方通过真实意见表示就建立并形成了一种事实上的医疗服务契约合同关系。医疗机构与患者之间虽然没有签订书面合同，但实际上是一种事实上的民事合同关系，医疗机构由于未尽到谨慎的义务而在诊疗护理过程中出现过错或差错，致使医疗事故或其他损害患者身体的损害事实发生，因而应当承担相当的合同违约责任。此种观点将医疗损害赔偿纠纷的民事责任性质界定为违反民事合同的契约责任。

    第二种观点为侵权责任说，认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种侵权民事责任。这种观点认为，医疗机构及其医务人员由于其过失或过错的医疗行为导致了医疗事故或其他损害事实的发生，侵害了患者的生命健康权，因此应当承担侵权的民事责任。此种观点的思维和解释认为，我国医疗卫生事业具有福利医疗的特点，医疗行为不完全具备盈利性的特征，医患双方在权利、义务上不具备等价有偿性。况且医务人员的职权、职责建立在有关法律、规章的基础上，不是当事人约定的结果，医务人员救死扶伤的特殊职业责任不得通过约定而免除，医疗单位与患者之间不存在民事合同契约关系。只有由于医疗过失（包括过错和差错）行为造成患者财产、人身和精神损害时，患者才有权以人身损害赔偿为由提请行政部门解决或者通过司法诉讼程序要求赔偿。此时医患双方形成侵权关系。

    第三种观点为竞合责任说，认为从请求权竞合的角度来分析，医患关系具有双重属性，一方面表现为一般的民事合同（即医疗服务合同）的权利义务关系，可以提出民事契约合同关系上的违约造成损害之赔偿请求权；另一方面表现为特定的权利义务关系，也可以提出侵权责任上的损害赔偿请求权。二者是在请求权上的一种竞合，医疗机构由于过失或过错造成医疗损害之法律事实，因而在法律上就同时构成了一般意义上的侵权责任和医疗服务合同的违约责任，患者方可选择行使其中任一种请求权。此种观点的思维和解释认为，应当在立法上承认责任竞合的存在，允许受害人从中选择最有利的一个诉因提起诉讼，这既有利于保护患者的权益，又充分尊重当事人的意志，体现了民法意思自治之基本特征。

    第四种观点为特殊侵权责任说，认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种有选择性的侵权责任，是一种特殊的侵权责任，即选择侵权责任。此种观点的思维和解释认为，医患关系的法律性质是一种非典型的契约合同关系，是一种民事法律关系，患者到医疗机构就诊所产生的是一种医疗服务关系，患者享有正确及时得到医疗救治的权利，负有支付挂号费、医疗费的义务；医疗机构负有正确、及时为患者医疗救治的义务，同时享有收取挂号费、医疗费的权利。医疗机构因过失（包括过错或差错）发生医疗损害，明显是未尽到民事契约的义务。从医疗服务合同的角度来分析，医疗机构在医疗活动中，由于过错或差错造成患者人身损害事实，损害患者身体健康，甚至造成患者死亡，属于违约行为，应当承担违约责任；但如果从医疗机构因过失行为（包括过错和差错行为）发生医疗损害事实而侵害患者的健康权、生命权的角度来分析，医疗损害又是一种特殊的侵权行为，是因医疗机构特殊职业行为而造成的特殊侵权行为，应当承担特殊侵权行为的民事责任。 按照责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则，应选择侵权责任确定医疗损害的民事责任性质。

    医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。这样去理解和认识问题，更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件，有利于保护患者的权利。 一方面，违约责任中的损害赔偿通常只适用于财产损害的赔偿，而侵权责任中的损害赔偿除了财产损害的赔偿之外，还可以请求精神上的损害赔偿；另一方面，如果适用契约的违约责任处理，则难以适用侵权行为事先免责无效的原则，这样对处于弱者地位的患者的权益保护是不利的。《条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任，着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性，充分体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则法律精神，充分体现了法律对患者这一弱势群体的保护。医疗事故以外因差错等过失造成的医疗损害均应界定为特殊的侵权行为，应承担特殊侵权的民事责任。

    综合以上违约责任说、侵权责任说、竞合责任说和特殊侵权责任说四种民事责任的性质分析，笔者认为，应当以当事人提出损害赔偿请求权的诉因来确定医患类纠纷案件的民事责任性质，虽然在审判实践中绝大多数案件都是以医疗机构过失侵权作为诉因而诉请要求医疗机构承担一般侵权责任，但以违约责任和特殊侵权为诉因，主张医疗机构承担违约责任和特殊侵权责任的案例也存在。一般侵权责任并未涵盖医疗损害赔偿纠纷民事责任的全部内容，医患类纠纷民事责任性质的确定应根据当事人的诉因而确定。现阶段审判实践中适用法律不当的问题大多数是因为没有以当事人的诉因确定民事责任的性质，将医疗损害之民事责任一律依据《条例》确定为侵权责任与民法的立法精神是相悖的。

    二、民事责任构成之认定

    （一）以过失侵权为诉因案件的民事责任构成

    以过失侵权作为诉因的医疗损害赔偿纠纷案件，作为一般侵权责任的医疗损害民事责任的构成要件包括四点：其一，医疗行为必须具有违法性，即医疗行为必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规。其二，行为人主观上存在过失，即医疗机构及其医务人员主观上具有过失。其三，造成患者人身损害的事实，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中由于过失而侵害患者身体对患者的生命权、健康权所造成的损害。其四，患者所受的损害事实与医疗机构及其医务人员的过失行为之间存在因果关系。结合《条例》第2条和《民法通则》的有关规定，对于医疗事故民事侵权责任的构成要件是严格按照上述四点来认定的，对于医疗事故之外的医疗损害民事侵权责任的构成要件，也应当根据上述四点构成要件来逐一对照比较，如果符合上述构成要件则构成一般民事侵权责任。

    （二）以违约责任为诉因案件的民事责任构成

    违反合同的民事责任简称违约责任，学理上也称为合同责任，是指合同当事人违反合同规定义务所应承担的民事责任。 违反合同的民事责任，是民事责任的一种，因此，承担违反合同的民事责任，应具备一般民事责任的构成要件。但是，由于违反合同的民事责任是因违反合同行为的事实所产生的民事责任，因而它的构成要件具有自己固有的特点：1、构成违反合同民事责任的违法行为是违反合同的行为，而非一般的违法行为。违反合同的行为是产生违反合同民事责任的事实基础。 按照《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）的规定，违约责任的构成前提是存在违约行为，医疗服务合同有一定的特殊性，合同的权利义务没有明确具体的约定，可视为默示合同，医方的合同义务为法定义务，即《条例》第2条所列举的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等确定的义务，医方违反上述法定义务，即是违反合同约定，所以在认定医方行为是否违约时，应以审查医方的医疗行为是否违反法定义务为主，这也是衡量医疗机构是否有过错的标准。由此可见，认定医疗机构违约与医方过失之间没有实质性的差别，除非医患双方之间以明确的书面合同约定。2、构成违反医疗服务合同赔偿责任要件的损害事实，仅以财产上的损失为限。在违反医疗服务合同赔偿责任中，一般不发生对精神损害承担民事责任的问题。 3、构成违反医疗服务合同责任要件的因果关系，必须为“直接的因果关系”。 4、主观过错要件，对于违反医疗服务合同民事责任的构成，有着特别的意义和特殊的表现。

    （三）以特殊侵权责任为诉因案件的民事责任构成

    侵权行为的民事责任依其构成要件，民法上把它分为一般侵权行为的民事责任和特殊侵权行为的民事责任两种。特殊侵权行为的民事责任，即因特殊的侵权行为造成损害所必须承担的赔偿责任。它是一种不完全具备一般侵权民事责任的成立要件，也不一定直接由实施违法行为承担的法律责任。 《民法通则》规定的特殊侵权民事责任共有七类，其中并未包括医疗损害的民事责任，医疗行业属特殊的职业，在医疗过程中对医方的差错等过失行为造成患者方的损害事实，有时更接近特殊侵权行为的民事责任性质特征。对于医疗损害侵权的民事责任构成，学界有两种不同的观点，即“四要件说”和“五要件说”。“四要件说”认为，医疗损害赔偿责任的构成要件包括违法行为、损害结果、违法行为与损害结果的因果关系、过错；  “五要件说”认为，医疗损害赔偿责任构成要件除包括“四要件说”内容外，还包括主体是医务人员。 笔者认为应当采取“五要件说”更为妥当，因为医疗损害侵权既有一般侵权行为的共性，也有不同于一般侵权行为的特殊性，这种特殊性就是行为人的特定性，即行为人是医疗机构的医务人员。医疗损害赔偿纠纷中，医患双方的地位在某种程度上是不平等的，患者一方很明显处于弱者地位，医方和患方在医疗纠纷领域所拥有的知识与认识能力的差别带来当事人之间交易地位的明显差异，这就使得患方在纠纷解决中容易受到不公平的对待而无法有效地保护自己的合法权益，保护弱者是现代立法的特征之一，因此，将医疗损害赔偿界定为特殊侵权民事责任，更有利于保护患方的合法权益。

    实践中需澄清的是非医疗事故的医疗损害，医方是否承担民事责任的问题，虽然《条例》第49条规定：“不构成医疗事故的，医方不承担赔偿责任”，但这是行政法规处理医疗事故的规定，我们不能把《条例》规定的医疗事故行政处理责任构成要件照搬为民事赔偿责任的构成要件，而应当按民法规定的侵权责任构成要件来审查和认定民事赔偿责任。只要医疗损害事实符合侵权责任或违约责任的构成要件，医疗机构就应承担民事赔偿责任。是否构成医疗事故是构成行政处理的条件，而不是认定医方是否承担民事赔偿责任的必要条件。

    三、举证责任分配之辨析

    2001年12月6日，最高人民法院审判委员会第1201次会议通过了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》），并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行。《规定》第4条第1款第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 此条规定将在侵权责任中一般“谁主张，谁举证”的患者方举证责任转移到由医疗机构承担举证责任，这是我国第一次以司法解释的形式把医疗机构的侵权行为纳入推定过错责任范畴，只要患者在诉讼中提出侵权事实和理由，医疗机构就必须负担举证责任，证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过差，否则就要承担不利的法律后果，这种负担举证责任的方式在民事证据学上称之为举证责任倒置。确立举证责任倒置的原则，体现了充分保护患者合法权益的立法宗旨。举证责任倒置原则通过将因果关系或过错的举证责任置于医疗机构承担，加重了医疗机构的举证责任，同时降低了医患类纠纷的诉讼门槛，一方面解决了作为弱势群体的患方在提供证据能力上存在的困难，另一方面能够促使医疗机构积极预防和控制医疗损害事实的发生，尽量减少医疗损害。从程序法的角度看，举证责任倒置并不是完全免除了患方的举证责任，只不过是举证责任在医患双方当事人之间的分工大小有所不同而矣。在医疗损害赔偿纠纷中，患方对医疗关系的存在、损害事实、损害后果还是有举证责任的，而对于医疗事故损害后果与医疗行为之间有无因果关系，医疗行为有无过错等方面的举证，则属于一种可选择的权利。也就是说作为原告的患者对此可以举证，也可以不举证，并且可以针对医疗机构的此类举证内容举出反证辩驳。

    《规定》关于举证责任倒置的规定构成了医患类纠纷处理中证据制度的核心，因为举证责任制度不仅是证据制度，还是民事诉讼制度的核心内容之一。对《规定》的此条规定应从适用范围和证明内容两方面正确理解和适用。

    其一，举证责任倒置仅适用于因医疗行为引起的侵权诉讼。医患类纠纷案件可以依民事责任法律性质分为医疗服务合同的违约纠纷诉讼和医患间的侵权诉讼，而医患间的侵权诉讼又可分为因医疗行为引起的侵权诉讼和因非医疗行为引起的侵权诉讼。《规定》明确将举证责任倒置仅限于因医疗行为引起的侵权诉讼，就意味着因非医疗行为引起的侵权诉讼和因医疗服务合同违约的诉讼均适用“谁主张，谁举证”的举证责任原则。

    其二，举证责任倒置仅适用于因果关系和过错是否存在的范围，医疗机构按照该规定的责任分配，是负责举证说明自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，解决医患之间争议的医疗行为是否恰当，是否是这种医疗行为给患者造成了损害的事实问题，对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他问题，仍应适用“谁主张，谁举证”的原则。

    其三，《规定》对审判实践中出现的滥用举证责任倒置的现象从法律上予以限制在一定范围的，对医患双方都是有利的。从患者方举证责任分配的内容来说，需要通过举证证明自己是适格的原告，所受侵害的权利是法律予以保护的，包括当事人自己的身份、与医疗机构医疗关系的存在、损害结果的存在和程度等内容；从医疗机构来说，举证的目的是证明自己的行为与原告方的损害结果没有因果关系以及不存在过错等，包括医疗机构的资格、医疗关系是否存在、损害结果是否存在、医疗行为与后果的关系、医疗行为有无过错、患者是否存在过错等内容。

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医疗纠纷是近年来的社会热点问题之一，这类纠纷大多是因为患者一方（包括家属）认为医疗机构及其工作人员的不当医疗行为，造成了自己身体和精神的伤害，要求赔偿而与医疗机构发生的纠纷。为了公正合理地解决争议，医患双方越来越多地寻求司法救济。然而，由于医疗活动的特殊性，以及立法的局限性和滞后性，人民法院在审理此类案件中遇到了若干问题，本文拟对其中一些易被忽视然而又特别重要的问题作些粗浅的探析，借以求教于各界同仁，进而对这类案件的审理有所裨益。

一、不当医疗损害的含义及其行为种类

医疗损害是指在医疗活动中发生的患者生命、身体健康等权益的损害。不当医疗损害是医疗损害的一部分，是与合理医疗损害相对应的。我们知道，在医疗活动中，有很多医疗行为都具有创伤性或致损性，例如手术切口、各种药物的副作用、X射线对人体的照射等都构成对人体健康的侵害；而在通常情况下，患者并不认为这些医疗行为构成对其身体健康权益的侵害，这部分损害被认为是合法的，或者说是不违法的，所以不会被追究法律责任。但是，另一部分医疗损害却不能或不易为患者所接受，并且可能会被追究法律责任。因此，在司法实践中，可以将那些由正常的医疗行为造成的患者身体健康权益的损害称为合理的医疗损害，而将那些不能或不易被患者所接受的医疗损害后果称为不良医疗后果或不当医疗损害。

本文所称的不当医疗损害行为，从当前的医疗实践和司法实践来看，笔者认为大致可以分为以下三类：第一类是因医疗机构的故意或过失给患者造成本来不应该有的医疗损害的行为。这类行为又可分为以下几种：1、医疗事故。根据国务院2002年新修订的《医疗事故处理条例》第二条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。该文件重新界定了“医疗事故”的标准，将造成患者死亡、残疾或者组织器官损伤导致功能障碍以外的造成患者明显人身损害的其他后果的医疗“事件”纳入到“医疗事故”中来，这较之原来的《医疗事故处理办法》扩大了属于医疗事故性质的不当医疗损害行为的范围，也为这部分受到较为严重的不当医疗行为侵害的患者及其家属寻求行政和司法救济提供了更为具体明确的法律依据。2、医疗故意行为主要表现有：A、医疗机构私自生产、配制未经国家专门检验批准的药物，给患者造成损害的行为；B、故意购买不合格或废旧的医疗器械给患者造成损害的行为；C、因患者无钱医院不予收治抢救，造成急症患者死亡、残废等严重后果的行为；D、利用医疗技术和自己从事医疗行为的便利对与自己曾有纠纷和意见的患者进行报复，故意侵害患者身体的行为；E、为经济利益采取本不应进行的医疗行为，而该医疗行为不可避免地会给患者造成人身损害；F、明知不立即采取措施会造成严重后果，仍不采取措施放任结果发生的。3、无明确人身损害后果的医疗侵害行为。这种不当医疗损害行为主要表现为因医疗机构及其工作人员的过失使患者为此多付出医疗费和承受本可避免或更大的医疗痛苦。该种不当医疗损害行为较难认定，有必要结合具体医疗行为、医患双方的权利义务并充分考虑医疗行为的特殊性而谨慎做出（认定），避免过分保护患者的利益而损害医务人员的积极性从而不利于医学科学的健康正常发展。第二类是医疗机构无过错不构成医疗事故，但法律规定医疗机构不能因此免责的行为。主要表现为：因血站原因造成的输血异常反应与感染；医用产品质量缺陷造成患者人身损害等。第三类是违反告知义务，侵犯患者知情同意权并造成患者不当医疗损害后果的行为。主要表现为：医生未尽实施医疗行为前的告知义务、医疗过程中的转诊和转院的告知义务以及实施主要医疗行为后的注意事项等的告知义务，并因此给患者造成本来可以避免的医疗损害的行为。

二、不当医疗损害赔偿纠纷案件案由的确定

从以上关于不当医疗损害的含义及其行为种类的分析来看，目前审理医疗纠纷通常所使用的案由，即《最高人民法院民事案件案由规定》确定的“医疗事故损害赔偿纠纷”和各地法院自行较多使用的“人身损害赔偿、”“医疗过失行为赔偿”、“医疗损害赔偿”等，但细细分析之，都不够准确。

笔者认为，医疗事故是引起医疗纠纷和医疗损害赔偿的一种原因，但绝非唯一的原因；许多并不构成医疗事故的医疗故意行为（包括非法行医行为）、医疗过失行为和医疗机构无过错但不能免责的行为以及医生违反告知义务并造成患者不当医疗损害的行为等都给患者造成了不当医疗损害的不良后果，并因此可能要对患者承担相应的损害赔偿责任。可见，“医疗事故损害赔偿”只是各种医疗纠纷赔偿中的一种或一类，用“医疗事故损害赔偿”作为案由并统称范围极广的医疗纠纷损害赔偿有失偏颇，且容易引起人们的误解（使人们误以为只有构成医疗事故才能请求损害赔偿），从而不利于保护作为弱者的患者合法权益。

同样，用“医疗过失行为赔偿”作为医疗纠纷的统一案由也多有不妥。尽管“医疗过失行为”从广义上来说可以包括医疗事故和医疗故意行为（故意可以说是过失的高级形态），但不能涵盖医生违反告知义务造成患者不应有的医疗损害和医疗机构无过错却不能免除对患者承担损害赔偿责任的情形。并且不是所有的医疗过失行为都要赔偿，只有当医疗过失行为造成了患者人身和精神损害时才可能承担损害赔偿责任。如果用“医疗过失行为赔偿”作为医疗纠纷的案由还可能极易给滥诉、缠诉的患者和家属提供便利，他们误以为盯住医护人员细枝末节的过失就可以要求其赔偿。

与上述两类案由不能涵盖因不当医疗损害而发生的全部医疗纠纷正好相反，用“人身损害赔偿”作为医疗纠纷的案由，则因过于笼统和宽泛而不能达到案由所应揭示某类特定纠纷和争议特点的目的。我们知道，“人身损害赔偿”作为侵权法上的概念是与精神损害赔偿相对应的，“人身损害赔偿”的外延非常之大，包括了道路交通事故、铁路、水上旅客运输损害赔偿、工伤事故损害赔偿以及包括医疗事故在内的各类医疗损害赔偿等等，因此将“人身损害赔偿”作为由医疗行为引起的不合理医疗损害赔偿案件的案由，其不合理性是明显的。这样做不仅不能准确反映医疗纠纷的特点和实质，而且不利于对案件的准确统计。

当然，用“医疗损害赔偿”作为医疗纠纷的案由，好象没有了前三类案由不准确的问题，但笔者认为其在表述上不够精确。医疗损害有合理医疗损害和不当（不合理）医疗损害之分，不加以区分而用“医疗损害赔偿”作案由，则极易给滥诉、缠诉的患者及其亲属提供便利，他们可能不顾现有医疗技术水平和条件盲目要求医生为其提供“无痛”治疗。其实，这里的“医疗损害赔偿”是以患者在通常情况下能够接受并且不认为是损害的合理医疗损害不赔偿为前提和隐含条件的。

综上所述，为了能更准确地反映审判实践中医疗纠纷的特点和实质并减少人们对案由的误解，笔者认为，医疗纠纷的案由定为“不合理（不当）医疗损害赔偿”似乎更为准确、贴切。

三、不当医疗损害赔偿案件诉讼时效的选择和起算

我国《民法通则》规定了民事权利的两类诉讼时效期间，即一般诉讼时效期间为二年和包括“身体受到伤害要求赔偿的”几种特殊情况适用的特殊诉讼时效期间为一年。在通常情况下，医疗机构和患者之间因医疗行为而建立医疗服务合同关系，也就是说，正常情况下医患之间只存在合同法律关系；然而，当医疗机构在医疗行为中违反合同或法定义务给患者造成不合理医疗损害的同时不可避免地会侵害患者的生命、人身和精神健康等合法权益。可见，在不当医疗损害赔偿案件中，存在着违约责任与侵权责任的竞合。按照我国合同法第122条关于请求权竞合时只能选择其中一种请求权的规定，法官在医疗纠纷案件的审判实践中应该允许患者选择更有利于自己的请求权即提起违约之诉或者侵权之诉。因此，只有当患者选择侵权作为诉因即仅以“身体受到伤害”要求医疗机构赔偿时才适用一年的特殊诉讼时效；如果当患者选择违约作为诉因，即以医疗机构违约造成患者人身和精神伤害要求医疗机构赔偿时，可适用二年的一般诉讼时效。否则，如果不分情况只要是因“身体受到伤害要求赔偿的”，就简单地一律适用一年的特殊诉讼时效，不仅不利于保护作为弱者的患者和家属的合法权益，而且可能有适用法律错误之嫌。

关于不当医疗损害赔偿案件诉讼时效的起算点问题。我国《民法通则》和《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》（以下简称《意见》）对于人身损害赔偿的诉讼时效期间已有明确规定，由医疗行为引起的不当人身损害赔偿应该适用之；但由于医患关系的特殊性，这些规定存在着不能有效保护患者（医患关系中的弱者）利益和在审判实践中难以操作和准确把握的问题。《民法通则》第137条规定，诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算。《意见》第168条规定，人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。在审判实践中对于由医疗行为引起的不合理的人身损害赔偿案件，如果完全适用上述规定，显然不利于对作为弱者的患者利益的保护。因此，人民法院在审理医疗纠纷案件中，往往从有利于患者的角度出发，尽量不用“应当知道”的推定性语言来推定诉讼时效的起算点，而以患者实际确定自己受到的人身损害与医疗行为的因果关系时间作为诉讼时效的起算点，并且主张由医院承担诉讼时效已经届满的举证责任。这样，对医疗机构来说似乎不够公平和合理。笔者认为，审判实践中这类不当医疗损害赔偿纠纷案件诉讼时效的起算点，应根据民事立法“效率优先、兼顾公平”的精神和司法“保护弱势群体”的理念，结合《民法通则》及其《意见》等的相关规定以及医疗纠纷的特殊性，公平合理地予以确定。

因此，在确定不当医疗损害赔偿纠纷诉讼时效的起算点时，一方面应该从损害后果（可表现为后遗症、感染其它症状或疾病等）症状固定时开始计算诉讼时效，确定症状固定的证据包括成熟的医学理论、医学规则、医生证明、病历、诊疗检验单等；另一方面，还应当合理考虑诉讼时效的中止和中断事由。如果有足够的事实和理由确信患者在某一特定时间“应当知道”其身体所遭受的损害与医疗行为有因果关系时，应当以这一特定时间作为诉讼时效的起算点。

四、关于医生的告知义务和患者的知情同意权

医生的告知义务是指医疗机构及其工作人员负有告知患者并使患者及其家属充分理解将要实施的医疗行为及其风险，并征得患者同意的义务。而所谓患者的知情同意权，是指临床上具备独立判断能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，并在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。在现代医患关系中，患者所享有的知情同意权，相对于医疗人员而言就是其承担的告知和说明义务。医疗人员负有告知义务和患者享有知情同意权不仅仅是作为一项有利于达到医疗目的的措施而被国际医学界所广泛接受，而且体现了对患者人格尊严和个性化权利的尊重，也成为世界各国法律所确认和保护的一对法定权利义务。

从法理上看，在医疗领域确认患者的知情同意权和医生的告知义务是更有效地保护患者的生命权和身体健康权的有力武器，也是我们建立法治国家的应有之义，因为它通过确立医生的告知义务来保证公民享有对其个人信息的知情权，即公民有权依法知悉有关自己各方面的情况。尽管医疗行为具有高度专业性、技术性的特点，医疗人员作为专家对医疗措施的提出和实施应该具有一定的裁量权和决定权，在某些紧急和特殊情况下更是如此；但是医疗行为的实施结果必然给患者的生命和身体健康权益带来影响、危险甚至实际损害。因此，对于这些事关患者生命和身体健康的影响、危险和实际损害，除非在医疗人员对其就诊疗方案的诊疗过程、疗效、可能的并发症、成功或失败的机率等方面作出充分的说明，并且使患者或者其亲属能够理解的基础上，患者同意实施医疗行为并接受非医疗机构方过失引起的不良医疗损害后果，否则，医疗机构将因未尽告知义务而对患者及其家属承担侵权引起的不当医疗损害的赔偿责任。

从具体的成文法来看，确认患者的知情同意权和医生的告知义务完全具有法律依据。我国《民法通则》第98条明确规定公民享有生命健康权，因此，公民在医疗过程中知悉与其生命健康权相关的信息应该是从该项权利中引申出来的自然权利。根据《中华人民共和国执业医师法》第26条的规定，医师应当如实向病人或者其家属介绍病情。国务院颁布的《医疗机构管理条例》第32条也明确规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意签字。”该条文虽未对“特殊”加以解释，但我们认为“特殊”的范围应包括手术之外的对身体具有侵袭性的任何检查或治疗；并且从该条文可合乎逻辑地引申出医疗机构对治疗方案等的告知、说明义务。因为要取得患者或家属的同意，就必然要向他们对治疗的必须性、各种方案的疗效和可能引起的后果等做出如实告知和详细说明并由他们自行决定医疗行为和各种方案的取舍。2002年国务院颁行的《医疗事故处理条例》第11条等有关条文更明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果；患者有权复印或者复制各种病历资料。

篇10

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)01—0012—02

本文作者收集53例医疗纠纷的医疗事故技术鉴定案例，并

就其构成医疗事故的原因和不构成医疗事故但存在医疗缺陷的

相关因素进行初步分析。

材料和结果

我市医疗事故鉴定委员会自20__年9月1日至20__年4

月1日鉴定的所有医疗事故争议案件，共53例。

一

、53例案件鉴定的一般情况

53例经过医疗事故技术鉴定案例中，发生医疗纠纷的医院

层次的分布为三级医院25例(52．8％)，二级医院l3例(18．

9％)，一级医院l5例(28．3％)，其中手术科室46例(86．8％)，非

手术科室7例(13．2％)，差异有显著性(p<0．01)，见表1。

经过鉴定，构成医疗事故的为2l例(39．6％)，不构成医疗

事故的32例(60．4％ )；构成医疗事故案例在三级医院5例(23．

8％ )、二级医院4例(19．0％ )、一级医院占l2例(57．2％)；不构

成医疗事故的案例在三级医院20例(62．5％)、二级医院9例

(28．1％)、一级医院3例(9．4％)。在这32例中有l6例虽不构

成医疗事故但存在医疗缺陷，其中三级医院8例、二级医院5例、

一级医院3例。

二、构成医疗事故的违规事实

鉴定构成医疗事故的21例中，属于一级医疗事故的2例，二

级医疗事故的l0例，三级医疗事故的9例，没有四级医疗事故。

手术操作过程违规的l3例、手术中材料选择不当的3例、术

后病程观察与处理不当的1例、误诊误治的4例。患者的医疗结

果与违规事实均有直接关系，医院方的责任程度；完全责任的1

例、主要责任的l8例、次要责任的2例。

三、不构成事故的医疗缺陷

不构成医疗事故、存在医疗缺陷的原因具体表现在以下3

个方面：

1．诊断不全面，对病情的严重性估计不足、对患者家属交代

病情不够完善，术前未向患者交代手术并发症及履行签字手续。

2．术前病史的采集、客观检查不够、病历记录不够确切，病

案文件记录有个别内容前后不一致。治疗过程中观察病情和检

查不及时、交代病情和请会诊缺乏必要的记录、术前对手术中、

术后的病情变化，可能发生的后继手术预计不足，术后对病情的

变化不及时复查。手术后未将其结果、病变范围、程度及手术的

风险向患者家属作进一步的交代、使家属未能对患者的病情及

可能发生的严重后果有更进一步的了解和理解。术后未将手术

中取出物做病理检查。

法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)

3．医嘱上下了病危但未向患者家属签发病危通知书

表1 发生医疗纠纷科室分布

科室 例 数

胸外科

骨科

妇产科

普外科

输液室

脑外科

眼科

五官科

泌尿科

口腔科

内 科

精神科

讨 论

一

、构成医疗事故原因

53例医疗纠纷案例中构成医疗事故的21例、不构成医疗事

故的32例，虽不构成医疗事故但存在医疗缺陷的16例，其中医

疗事故发生最多的是一级医院12例、占57 1％ ，这与徐州地区

一级医院的落后的经济状况和医疗条件有关，更主要的是与从

医人员的水平和医德直接相关。从医人员的水平目前看基础知

识和基本技能差，起点低。在管理上也存在严重的不足，再者从

医人员依法行医的观念淡薄，过分追求经济利益有关：像某乡

卫生院在收治孕妇刘某过程中，在第二产程中当出现胎心异常

时行胎吸术无效的情况下不知道采取进一步的抢救措施，而是

让家人强行按压孕妇腹部协助分娩出死婴，前后2个多小时。

因而出现各种问题在所难免。

医疗纠纷最多的是三级医院33例、占62．3％ ，无论是医疗

事故还是医疗纠纷发生最多的都是手术科室，医疗纠纷提

讼的也多是手术科室。事故原因大体分为手术操作过程违规、

手术中材料选择不当、术后病程观察与处理不当的、误诊误治的

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四类～ 这在一定程度上反映了徐州的医疗水平和医疗条件、

二、医疗行为与患者的实际损害后果的因果关系

本文53例中构成医疗事故的，患者的医疗结果与违规事实

均有直接关系，医院方的责任程度；完全责任的l例、主要责任

的l8例、次要责任的2例。对医疗纠纷的处理，在实际审判中如

何正确认定其因果关系是解决好问题的关键，有的学者强调对

医方是否有过失及与损害后果之间因果关系的认定上一是要看

全过程，二是要以社会上同行的通常水平为准，可供参考，因为

《医疗事故技术鉴定暂行办法}36条已有规定，还有的文章说医

院负主要责任的责任比例可表述为50％ ～90％ ，笔者认为以上

两个观点对处理医疗纠纷案例应有所帮助。

三、法医的地位和作用

新的《医疗事故技术鉴定暂行办法》要求专家库有法医专

业，改变了传统的医疗鉴定工作中临床专家一统天下的格局，鉴

定工作全过程渗透了法律意识。由于法医的职业特点以及和医

患双方相远，且解决问题的视觉不一样，他(她)是站在中立和公

正的立场上，根据法律和事实，实事求是的做出结论的。建议鉴

定组长的选取也应该包括法医，如果法医担当组长比临床专家

有更大的优越性，因为不管是哪个学科参加鉴定会的，推选出的

组长都是在座的最高级别的也是当地的权威，参与鉴定会的医

方可能是他(她)的学生或下级，而产生的结论自然会让人产生

合理的怀疑。如果是法医做组长就可以避免这种怀疑。还有法

医是长期从事专职鉴定工作的，其职业特点决定了鉴定结论的

严肃性，尤其是对死因、伤残及医疗因素与患者所出现的结果之

关系分析有其独到之能，这是普通临床专家日常工作所不涉及

的，又是法医日常工作经常性的问题，因而能够更好的驾驭鉴定

的全过程，同时对专家在鉴定结论举棋不定的关键时刻能够起

到法律的导向作用。

参考文献