多层次的医疗保障体系模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇多层次的医疗保障体系，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

在构建我国医疗保障体系过程中，国家在政策上鼓励企业（或单位）和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业医疗险。十七大报告指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决议》中也提出“……超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。可见，由政府主管的基本社会保险制度为商业保险留下了发挥作用的空间，商业保险确实可成为社会保险的有力补充。

一、多层次医疗保障体系中商业医疗险存在的问题

社会医疗险是基础，提供法定的“基本医疗保险”，商业医疗险是重要组成部分，提供补充配套服务，两者优势互补，缺一不可，但应该看到我国商业医疗保险发展仍然存在许多问题。

1、覆盖面比较窄、覆盖人数不够广

商业医疗保险还不能满足多数人的需要，不能满足最需要保险的人或患者购买保险。现行的商业医疗保险范围较小，一般只对指定范围内的几种疾病或一种疾病的住院费用给予一定金额的补偿，要求参保人必须未患有界定范围内的疾病，否则不接受参保。并且，对参保所能享受医疗保险待遇的时间间隔有严格的限制。虽然商业医疗保险覆盖率有所提高，但是，相对于广大的医疗保险市场的需求来说，还非常不够。

2、社会对商业医疗保险的需求量大，而市场上的险种少，针对性差 ，保障功能不足

现阶段，对商业医疗保险的需求主要体现在：社保规定范围之外的特殊检查、病种、治疗及用药的医疗保险；高收入者享受更高档次治疗及服务的医疗保险。而当前，社会对商业医疗保险急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而这些险种只是附加险，随主险开展且以统保形式承保，难以满足人们的需求。医疗保险公司在开发产品的策略上，为了追求赢利目的，存在一定程度的短期行为。

3、财税政策对商业医疗保险的支持力度不够

财税问题是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。长期以来，商业医疗保险仅仅作为一种商业活动来看待，缺乏相应的政策支持。财政部为鼓励发展补充医疗保险给予4%的优惠政策。但是，该税前列支比例过低而弱化了现有的政策作用，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性，减少对商业医疗保险产品的消费。

4、赔付率局高不下，管理难度较大，经营管理方法不先进

各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使医疗保险公司的利润微乎其微；保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。另外，在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比率再保险保护等，在我国还鲜为人知。

5、专业人员少，专业知识缺乏

经营医疗保险所面临的风险是很大的，要求从业人员具有核保、理赔、精算、条款设计、费率厘定、业务监督等方面的专业知识，这就需要一批这样的专业人员。但就目前的情况来看，保险公司在这方面专业人才仍是欠缺的。不能有效地面对市场的需求并制定出适合不同阶层的需求。同时由于专业技术人才的缺乏，导致保险公司精算落后，核赔力量薄弱，反欺诈能力差，直接影响到商业医疗险的发展。

二、多层次医疗保障体系中商业医疗险的定位

1、医疗保障体系应以社会医疗险为基础、商业医疗险为补充

十七大报告明确指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。从世界医疗保障的方式来看，社会医疗险和商业医疗险，是世界各国实施医疗保障最重要的两种模式，社会医疗险侧重于体现政府追求“公平”的行为目标，而商业医疗险侧重于体现政府追求“效率”的行为目标。由于我国仍处于社会主义发展的初级阶段，总体社会生产力发展水平不高，个人收入水平低，加之原有福利医疗保障制度的惯性作用，个人自我保障的意识不强，个人医疗保险资金的投入很低，因此，社会医疗保险在很长时间内仍将是我国医疗保障体系的基础，但随着社会经济的发展，以及对自我保障意识的加强，商业医疗保险将成为在更高层次上提高健康保障水平的有益补充形式。

2、商业医疗险在我国医疗保障体系中起着不可缺失的作用

商业医疗保险得到了政府和领导的高度重视。2002年，总理曾经连续两次对商业医疗保险做出重要批示，明确指出“逐步发展商业医疗保险，并把商业医疗保险和社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济，稳定社会”。从目前我国的现实需要来看，由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗险才能减少潜在的风险。商业医疗险对社会医疗险的补充可分为“范围上”的补充和“程度上”的补充两个大的方面。其中，前者是从广度上进行补充，后者是从深度上进行补充。社会医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，保障职工基本医疗需求，从某种意义上说，它更注重全体国民的普遍享受，但不能兼顾到个人对医疗服务需求的具体差异。商业医疗险可以针对社会医疗险的不保项目，如核磁共振、特殊病种等提供服务。总之，商业医疗保险可以提供更高的医疗保障，以满足人们日益增长的医疗需求。可见，商业医疗险在某些方面是可以弥补社会医疗险的不足，进而更加完善我国的医疗保障体系。

三、构建多层次医疗保障体系下加快发展商业医疗险建议

1、要注重开发专业化、个性化的险种，完善产品开发规划

我国由于地区经济水平的发展不平衡导致保险市场发展存在明显的地域性和个体需求上的差异，从广度上看，保险公司应按我国不同地区、不同层次、不同年龄的人群，考虑对医疗保险产品的需求状况等几个方面。借鉴港澳台和东南亚的医疗保险数据，根据我国发展情况加上安全系数，设计出满足不同医疗服务保障水平的险种。同时，保险公司也应该在保险产品开发的深度上下工夫，保险公司应实现一种观念上的转变，即商业医疗保险产品不仅仅是提供发病后的治疗费用，还应该提供发病前的保健预防功能。与其在得病后治疗，不如在事前加强保健、预防，可以创办健康保健杂志，免费赠予被保险人，向他们介绍自我保健知识，或者开通24小时医疗保健咨询热线，并定期请著名医学家通过热线解答被保险人的问题，同时为保额达到一定数量的被保险人进行免费体检，并对那些积极为员工提供预防保健、体育锻炼的参保企业在费率方面给予优惠，这些做法肯定受到被保险人的欢迎，从而更愿意投保该公司产品。事前预防，保健费用一般来说小于发病后的治疗费用，仅从保险公司的支出比较，便可看出其优势，何况对于被保险人来说，这更是一件求之不得的好事，所以保险公司在产品广度上下工夫的同时，更应该注意充分挖掘保险产品的深度，加强配套服务措施的建设。

2、加强商业医疗保险的风险防范工作

我国开办商业医疗保险的时间虽然不长，但在短短几年内发生了许多医疗保险欺诈案件，这就要求我们必须采取切实有效的措施防范医疗保险中的欺诈行为。承保防线：在投保人尚未正式投保前，组织参加多种法制学习和教育，通过学习法规和规则，使之明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，进行风险选择，并灵活运用体检，增强保费等手段，做好核保工作。期间防线：保险公司应该主动调整工作重心，运用微机管理建立投保档案，掌握底情，及时分析，便于给付和续保；与医院达成协议，保险公司派人员对定点医院的病历、处方等进行必要监督、检查。理赔防线：加强对医疗保险索赔单证的审核和对被保险人医疗情况的调查，提高对医疗保险欺诈行为的识别能力，主动、迅速、准确、合理地做好理赔工作。

3、健全法律，增强财税政策的支持

完善的医疗保障体系必须有发达、健康的商业医疗险作支撑。政府应给予商业医疗保险应有的地位，并以相关法律、法规等形式确定下来，主要是制定有利于商业医疗险发展的财税政策，完善相关的法律法规，明确界定社会医疗险和商业医疗险的业务范围，为商业医疗保险发展营造良好的外部环境。加大政府税收政策支持，不仅能鼓励保险公司积极开展业务，引导更多有条件的个人和企业购买商业医疗保险，迅速推动商业医疗保险的发展，而且通过商业医疗保险更广泛有效地减轻社会医疗保险的压力，从而减轻政府的财政压力，最终实现多赢的发展格局。

4、加大人才的培养力度，满足竞争需要

一支高水平的专业技术队伍是商业医疗保险制度发展与完善的重要保证。医疗是高度专业化的行为，因此从事医疗保险业务的团队应具备比其他保险业务更多的专业知识，例如应具有一定的医疗知识或临床经验，只有这样才能有针对性的开发专业性的险种，才能加强对保险合同和医疗行为的理解和把握。商业医疗保险公司要充分利用各种渠道，加快培养既懂得医学又懂得经济、保险知识的复合型人才，有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗保险专业人员。

5、增强群众对商业医疗险的参保意识，加强宣传

保险公司要抓好宣传工作，扩大舆论影响，充分展示商业医疗保险的特点及其对社会医疗保险的补充作用，增强人们参与商业医疗保险的意识，使个人在力所能及的情况下，积极参加商业医疗保险，提高自我保障水平。保险公司的积极宣传既是国家社会保障制度改革的需要，也是商业保险发展壮大的基础。对个人，购买商业医疗保险可以避免因疾病或意外而无力支付医疗费或因病导致贫困的悲剧，可以提高家庭成员的安全感，使自己享有更高层次的医疗服务待遇；对单位，职工参加商业医疗保险，可以控制医疗费用支出，减轻企业在经济和管理上的负担和压力。但是在我国部分群众已经习惯了以政府承担责任为主的公费医疗和劳保医疗制度，人们在观念上还不能一下子接受商业医疗险的新观念。这就要求媒体、舆论的介入，并加以宣传，使之群众有意识地、自觉地参保。

总之，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度不高，城镇职工主要依靠社会医疗保险，这就为商业医疗保险公司留下了巨大的发展空间。所以，建立完善我国的医疗保障体系是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。

【参考文献】

[1] 梁鸿、赵德余：中国基本医疗保险制度改革解析[J].社会保险制度，2007（5）.

[2] 杨宇霆：医疗保险：中国现状、国际潮流及改革之路[J].金融与保险， 2007（10）.

[3] 朱铭来、丁继红：我国医疗保障制度再构建的经济学分析[J].社会保障制度，2007（2）.

篇2

一、农村医疗保障体系研究综述

与城市相比，在我国广大农村，疾病和养老无疑是农民面临的最大风险，而由于农民有土地可以依赖，同时还可以靠子女来养老，因此，疾病与养老相比，风险更大；另一方面，疾病与贫困总是联系在一起，因病致贫在广大农村还很频繁。从而，医疗保障才是农民在社会保障体系中的第一需求。迄今为止，国内学术界对农村医疗问题研究的较多，特别是近年来对新型合作医疗的研究特别多，当然也有部分对医疗保障体系进行了探讨。

(一)农村医疗保障体系的历史变迁

自以来，合作医疗一直是我国农村医疗保障制度的主要形式。然而，合作医疗自出现雏形再到建立以来，在我国广大农村地区经历了几起几落，最终在大部分地区走向衰弱。对建国后农村医疗保障制度的历史变迁问题．国内学者对其进行过较多论述，其中，笔者认为，陶敏和林丽娟在

农村医疗保障体系已有研究综述由于各种医疗保障形式各有自己的优势和缺陷，任何一种形式都不可能单独承担农村医疗保障的全部责任，正如有的学者提出的，目前应因地制宜，建立多层次的农村医疗保障体系。那么，如何充分调动各种资源，发挥各种医疗保障形式的优越性，从而构建分工合理的有中国特色的农村医疗保障体系便被提到日程上来。到目前为止，国内学者对建立农村医疗保障制度也进行过一些探讨：朱俊生、齐瑞宗和庹国柱在《论建立多层次农村医疗保障体系》中论述的多层次体系包括合作医疗、农村大病医疗保险、农村社区卫生服务体系、城市——乡村一体化社区卫生服务体系；胡洪曙在《我国农村医疗保障制度改革路径选择》中论述了以政府为主导，以三级卫生机构一体化为基础，建立以提供基本卫生保健和大病统筹为主的新型农村医疗保障制度；宗先顺在《非典疫情呼唤我国新型的农村医疗保障体制》中论述了要重新建立农村合作医疗机构和建立对农村贫困人口的医疗救助制度的农村医疗保障体制。这些探讨都各有侧重点，但我认为都不够全面。因而构建全面的有中国特色的农村医疗保障体系是很有必要的。

二、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的必要性

就我国农村目前的医疗保障现状来看，其医疗卫生服务与医疗需求是极不适应的，广大农村还主要是一些乡村卫生所，只能治疗一些小病，而对于一些大病则无能为力；另一方面，广大农民仍然主要是自我保障，在这种情况下农民得了小病尚可自费诊治，倘若得了大病则要么倾家荡产，要么因治疗费用太高而不去治疗，“小病忍大病扛”在农村还是普遍现象。此外，从2002年1O月中央下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要“逐步建立新型农村合作医疗制度”开始到目前的试点和推广时期。取得了一定成效。但是经济水平的不统一决定了医疗形式多种不可能统一。由于各地区经济发展水平和农民收入有较大差异，因而不可能都统一建立新型合作医疗。而应该因地制宜，建立有中国特色的符合当地经济发展状况的多层次的农村医疗保障体系。

三、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的设想

一直以来我国不同经济发展水平地区对模式的选择差异很大，不同地区适应不同的医疗保障形式，从而应该因地制宜，不同农村地区灵活选择医疗保障模式，并界定各种医疗保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互补充，提供新的有中国特色的多层次的农村医疗保障体系。

(一)基本卫生保健——农村医疗保障的基础

国家将有限的公共卫生资源投到对广大农村居民营养不良、妇幼疾病及传染病等的预防和治疗及初级卫生保健领域(妇幼保健和计划免疫保健保偿制)，并向全体农村居民提供基本公共卫生服务，仍然是农村医疗保障的基础和首要任务。如果坚持“预防为先”，只要花费极小的成本就可以防患于未然，把传染病控制在萌芽状态，就可大幅降低发病率和治疗费用。从公平与效率的角度来分析，投资于公共卫生，对贫穷患者实施补贴。是既公平又有效率的，因为这类投资尽管只占GDP的很小一部分，但却可以取得很高的社会效益。

(二)以大病统筹为主的新型合作医疗——目前农村医疗保障的重点

根据保险原理，最经济效率的风险分担方式就是在较大的投保人群中，对发生频率低，治疗费用却高的疾病进行保险。根据我国的现实国情，农民对于小病还有较强的应对能力，而抵御重大疾病的经济能力却十分有限。而我国目前正在试点推广的以大病统筹为主的新型合作医疗制度是适合农村实际情况的。参加了新型合作医疗的农民若患小病，只需缴少量费用就可以得到较为优质、价格低的服务；而对于一些大病则应实行大病统筹，也即政府应以农民自愿为基础，采取国家、集体和个人共同负担的原则，建立大病医疗统筹制度，农民则根据自己实际缴纳个人大病统筹的保险费用，建立个人账户，遇到大病时费用首先从个人账户中支出。由于我国目前所能筹集的资金有限，还不可能建立全面的、较高水平的医疗保障。只能使这些有限的资金用于最急需的地方．即对农民威胁最大的重大疾病防治上，以此来提高农民抵御风险的能力。

(三)各种形式的保险

1．有条件的地区试点推行社会医疗保险制度

对于东部沿海农村及城市郊区等农民生活水平较高的富裕地区来说，已具备全面推进农村社会保障体系建设的条件。应采取措施全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。这些地区的医疗保障体制建设，应纳人城乡一体化发展，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。中等和较发达地区，同样也可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，尝试向医疗保险制度过渡。

2．鼓励商业医疗保险在农村的发展．满足多层次的更高的医疗需求

在一些经济较发达的农村，社会医疗保险已不能满足富裕农民的较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障。中国农村经济的发展本身具有不平衡性，在“让一部分人先富起来”的指导思想下，经济收入差异Et趋加大，医疗需求趋向多层次、多元化。一部分收入较高的农民自己愿意花钱买商业医疗保险，享受医疗待遇，商业医疗保险应抓住这一潜在市场，推出适合这部分先富起来的农民的医疗。

(四)建立医疗贫困救助制度，加强卫生扶贫工作——农村医疗保障的补充

目前，我国农村还有大量的贫困人13和五保户家庭，他们的生活尤其是他们之中老年人的生活还相当贫困。为了发展生产，摆脱“因病致贫，因病返贫”，应加强对贫困人群的卫生扶贫，对于已建立了以大病统筹为主的新型合作医疗的地区．在这些人患病时除报销部分医疗费用外，经济上仍有困难的应该给予适当的医疗补助；在没有建立以大病统筹为主的新型合作医疗的地区，政府部门也应参照当地城镇下岗职工的最低生活标准给予适当救助。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，应当把卫生扶贫、医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来。

(五)医疗互助

社会医疗互助与前面所说的社会医疗救助不同。社会医疗互助是建立在“加入自愿、资金自筹、办法自订、管理自主”的基础之上，在农村居民居住范围内建立居民医疗互助，通过基金援助．达到互助互济、救急救难目的，主要用于患重大疾病者。从而增强农民共同抵御大病风险的能力。

(六)农村社区卫生服务体系和城乡一体化卫生服务体系

从长远看，随着农村发达地区的Et益城市化和城乡一体化．城市——农村卫生服务的二元体系必将被打破，农村社区卫生服务体系的结构和功能将逐渐完善，具有某些合作医疗功能的农村社区卫生服务体系实际上是城市卫生保障体系与农村合作医疗体系的有机结合。在我国沿海经济发达地区，城市和农村人13都密集，且农村大多在城市近郊区，其将慢慢向城市的“社区卫生服务体系”靠拢，并最终纳入城市卫生体系而一体化。城市——乡村一体化社区卫生服务体系具有相当的可行性。

四、政府主导建立有中国特色的农村医疗保障体系的必要性和必然性

篇3

【正文】

中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04

一

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。

其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。

最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。

二

建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。

1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：

1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。

2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。

4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。

综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。

三

那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：

1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。

2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。

篇4

当前人们对于规避风险的意识逐渐加强，这使得商业保险迅速发展。而保险业由于其起到的作用比较特殊，应用到医疗中能够对医疗保险的管理起到重要的作用，从而使得医疗保障体系的层次更加完善。

一、当前我国多层次医疗保障体系建设情况

（一）基本医疗保险

城镇职工的基本医疗保险是要求企业、事业等单位以及职工都要参与到其中去，采用社会统筹基金与职工个人账户进行结合的方式，其中用人单位缴纳的一定比例最终也划入个人账户中[1]。而农村新型合作医疗保险是在农民进行个人缴费的基础上，各级财政予以补贴，从而大大减轻农民看病就医的经济压力。城镇居民基本医疗保险面临的群体主要是城镇的未成年人或者没有稳定工作和收入的居民。从近些年来的整体情况来看，基本医疗保险的覆盖率和效率都在提升，接近全覆盖。

（二）补充医疗保险

补充医疗保险是为了给参保人提供更多的医疗保障，在基本医保的基础上，主要采取非强制性的、由用人单位和个人根据自由意志来选择是否参与的保险项目，与基本医疗保险互为补充。其主要的形式包括：一是针对城乡居民全面实施开展的大病保险，由政府主导，交由商业保险公司运作，对城乡居民比较重大的疾病、大额的住院费用进行补偿保障[2]，二是对企业职工支出的一部分大额度的医疗费用进行补助，通常当地政府会在参与基本医保的职工中强制性地进行普及和应用，颁布相关的政策条例交给有关部门执行[3]；三是对公务员进行医疗补助，在享受基本医疗保险的待遇基础上进行额外的医疗费用补助；四是由企业自主实施对职工医疗保险进行补充，国家有相应的政策，但不强制实施，按照企业自身的意愿组织开展的一种医疗保险制度。

（三）商业健康保险

商业健康保险对个人、家庭或团体来说具有更大的自主选择空间，在基本医疗保险和补充医疗保险的基础上，根据自身保障需要和经济状况，向商业保险公司进行投保，寻求因个人疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，从保障期限上包括长期和短期，从保险责任上主要分为疾病保险，医疗保险，失能收入保险和护理保险等，都将对个人的医疗保险权益给予更多一层的保障，保障水平得到进一步提升，就医的后顾之忧得到解除。当前保险公司的健康保险产品的种类相对来说比较齐全，能够较为全面地对人民群众的健康形成保障。

二、商业保险公司在医疗保险体系中的目标定位

（一）社会医疗保险的经办人

保险业参与到多层次医疗保障体系建设中的模式主要有两种，第一是管理型，第二是经营型。管理型是指商业保险公司提供一些基本医疗保险经办服务，并单独收取一定的费用当做酬劳，但是如果基金的管理出现风险，其并不承担责任。这种模式的优势在于能够利用保险公司对医疗行为的管理，使得管办分开，减轻政府的压力。但是其存在一个很大的弊端是市场的参与化程度比较低，保险公司没有足够的资金支持和内在驱动力去进行有效地管理。而经营型则是指政府部门代参保人除去基本医疗保险保障外，统一向商业保险公司投保重大疾病的或大额度的医疗保险，以合同的形式赋予其法律意义来担起承保的责任。其优点是市场化参与程度比较高，也帮助人民群众提升了抗风险的能力。但就目前阶段来说，这种模式还存在一定的问题，需要继续完善。如保险公司在多数时都会将低费率作为主要的竞争手段来进行投标，而保险公司的参与程度又不够，信息的获取比较不便等。种种问题使得经营型的模式在我国难以取得突破性的进展。

（二）商业健康保险的承保人

商业健康保险是在市场化参与的基础上对医疗保障体系的一个完善和补充，它能够对个人支付的医疗费用进一步予以报销，通过综合性的健康保障制度和体系来完善参保人员的健康保障，从而提升抗健康风险的能力。商业健康保险虽然不断的在发展和进步，但是其还是存在很大的问题，如发展的模式不科学不合理；创新的能力薄弱；保险的产品没有真正解决市场的需求等。

（三）医疗责任的管理人

构建医疗保障体系离不开医疗机构以及医务人员，由于医疗纠纷的情况经常发生，这使得医疗责任险成为了缓和医患关系的重要手段，而其在实践中的应用也取得了不错的反响。但是当前其存在的问题依然不容忽视，保险公司的负担比较重；而医院级别和规模的不同会造成医疗责任险的普及存在不足[4]。这些问题需要后期慢慢的去深入和解决，从而将医疗责任险的覆盖面积扩大。

三、推动我国商业保险公司参与多层次医疗保障体系建设的对策

（一）加强医疗保障体系的顶层设计

首先需要明确和界定基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康医疗保险所面临的对象和群体、保障的范围、职责的边界等，对政府与市场的关系进行积极的引导，政府应该根据市场的形势和人民群众的需求来出台相关的政策有效的提升医疗保障体系的服务水平，构建市场与政府的和谐关系，建立并完善市场机制使其能够充分发挥作用，提升我国医疗保障体系的运行效果。

（二）有针对性的提出保险公司参与医疗保障项目的管理措施

要明确的规定经营的主体和模式以及费率等问题，同时要设置合理的进出机制。加强对保险公司的引导，让其能够根据自身的实际能力来有计划有层次的参与到医疗保障体系建设的各个项目中去。综合商业保险公司的盈亏，并以此为依据来科学合理的设定保险费率，这样能够最大程度上降低不良竞争，实现市场高度的自由化，使得商业保险在参与医疗保障项目中能够持续稳定的经营。

（三）加强与政府部门的协同合作

商业保险公司与社保部门以及卫生部门的合作要持续有效，这需要保险公司在医疗保障体系中的投入力度要加大。而社保部门要对保险公司进行有效的引导，由其协助对医疗行为进行严格监督。而卫生部门应该科学合理地扩大保险公司的监督权限，允许保险公司对参保人员的就医情况、相关病历材料进行调查了解，切实地保障人民群众的保险权益。

（四）打造保险医疗信息系统共享平台

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在中国城市化发展进程中，导致农村大量剩余劳动力的产生，他们纷纷涌入城市从事工业劳动。对于这种身在城市从事非农工作却是农业户口的人称之为“农民工”。虽然农民工在城市从事着最脏最累的活，但是由于我国城乡二元体制的存在，使得农民参与城镇医保难度较大。再加上农民工本身流动性大，所以，其参与的新型农村合作医疗保障在其输入地与输出地的转移续接上难度加大。而国外在这一问题上有着成熟的经验值得我们借鉴与学习。

一、典型发达国家的城乡医保转移续接实践

1、德国的城乡一致医保及全国统一续接

德国是世界上最早建立医疗保险制度的国家，1881年的《黄金诏书》是最早提出工人因患病、残疾等而出现了经济困难时应得到保障。1883年德国的《疾病保险法》规定，员工只要参加了医保就能得到相应的治疗无论其收入有多少，这样一来解决了农村劳动力因收入低而无法得到正常的医疗服务的问题。1972年还颁布了《农民医疗保险法》，规定了医疗服务机构有义务为农民及其家人提供医疗保险，政府为了减轻农民负担还为医疗保险提供津贴。德国是强制性的社会健康保险制度并且覆盖人群达到91%以上。德国农村人口流动大多数在小城镇间流动。

2、法国的专业分工医保及全国统一续接

法国的医疗保险制度建立经历了漫长的演变过程。早在1930年4月30日颁布了《社会保险法》规定，工薪人员只要工资达到一定水准就可以享受疾病医疗保险。1945年12月29日修订了《社会保险法》，制定了医疗保障制度的框架。1960年法国医疗保障体系覆盖了所有农业从业者。经过了50多年的修正与发展，至今已覆盖了全体国民。法国医疗保险体系是全国联网的联盟形式，确定了统一的医疗价格与医疗费用模式，很好的实现了城乡医疗保障的转移与续接。

3、日本的城乡差别医保及全国统一续接

1916年，日本出台了《工场法》，规定只要工厂规模达到15人以上，雇主就要为雇员承担疗养费。1922年颁布的《健康保险法》将雇员数额降至10人，确立了雇员为对象的医疗保险制度。1938年制定了《国民健康保险法》规定，农村居民在内的雇员可以自愿加入医疗保险。1959年1月日本政府颁布了新的《国民健康保险法》，明确规定，农村居民要加入医疗保险体系，医疗制度成为一种强制制度。20世纪50年代劳动力流动频繁，医保关系转移与续接问题突出。日本实行“多层次的医疗保障+全国统一管理”的医保体系较好地解决了这一问题。而在流动人口转移的医保关系转移方面则实行“户籍随人走”的制度，人走哪就可以成为当地常住居民享受当地医疗福利。所以到哪里都有自己合法的医保关系，这样很好地解决了流动群体的医保关系转移续接。

二、城乡医保关系转移续接的内在规律性

以上几个国家的医保体系都是依据该国的实际情况进行探索的，根据目前医保关系的评价体系来看，法国可以说是这些国家里最为公平的医保体系。德国、日本也都已经消除了城乡间的差异。根据这几个国家医保关系的转移与续接可以发现一些内在规律性。

1、城乡医保关系转移续接与经济发展水平相适应

由图1可知，各国的医疗保险都发源于城市，都经历从城市雇工到非正规就业人员再到农业工人最终到农民这一覆盖过程。发展历程各国迥异，各国里从最初为工人建立社会保险到医保关系能顺利转移续接花费时间最久的国家就是德国，德国共花费了89年使医疗保险覆盖全民。由此可见医保关系从建立到转移续接需要经历一个漫长曲折的过程。

医保关系转移与续接应该与当地的经济发展情况和工业化程度密切相关。由图2可知按2004年美元现价计算人均GDP最低的是日本，最高的是德国，此时德、法、日这几个国家的城市化率已经超过了70%，属于城市化发展的后期阶段，经济高速增长阶段。德国、法国、日本等国的医疗保险的实践表明：医保关系的发展尤其是医保关系的转移与续接都是在工业化发展的基础上进行的，尤其是在工业化发展的第三阶段或者是由第二阶段向第三阶段转轨期，也就是工业反哺农业的时期。

2、城乡医保关系转移与续接中政府的角色

从国际发展的进程中看，大多数国家都采用政府主导或者加大干预力度的方式，说明在医疗领域市场存在失灵的情况。医疗保险属于典型的社会公共品，农民工这类流动性强的群体的医疗保险制度纳入国家社会保险的总规划中是国家义不容辞的责任。德国、法国、日本都属于半官方自治管理体制，在政府直接管理模式中这种模式的国家虽然医疗保险系统和私人医疗保险系统并存，强制性医保与自愿性医保并存，但是政府都给予了相应的补偿，并且直接参与医疗保险实践中进行组织管理或委托民间组织执行国家的医疗政策。

3、加速城乡医保关系转移与续接立法是制度基础

《世界人权宣言》规定：人既为社会之一员，就有权享受社会保障。《联合国人权公约》也规定：本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障包括社会保险。农民工这一弱势群体并不应排除在外。要保障这一群体的权力，必须通过制定社会保险等方面的法律予以这项权利规范化、具体化和制度化。德、法、日等国家的法律都对于企业、政府与个人对农民工医疗保障的责任与义务进行了强制性规定，并予以推行。日本《国民健康保险法》要求包括农民在内的所有国民必须加入国民健康保险，并对不参加者处以相应的罚款。通过这几个典型国家立法可知，医疗保障立法是农民工医疗保障转移续接的前提和基础。

4、农民工的流动性需要多元化多层次的医保体系

日本、法国、德国等国家所建立的医保体系更适应农民工的职业特点以及实际情况，呈现出多元化多层次的特点。

从图3可见，日本、德国、法国实行的这种医疗保障体系，即分为法定医疗保险系统和私人医疗保险系统，并且法定医疗保险是强制性的，所以属于多元化、多层次的医保体系。居民可以根据自身情况购买商业医疗保险，恰恰适应了农民工的流动性强这一特点。

三、国外城乡医保关系转移续接对我国的启示

1、稳步推进、不能急于求成

各国都在建立起城镇医疗保障制度后才建立起针对农业人口的社会医疗保险制度，而我国属于城乡二元医疗保障体系。虽然早在1951年初就建立了社会医疗保险，但中国城乡医保要实现顺利转移续接在短期内很难一蹴而就，我们应该认识当前所处阶段，坚持公平与效率相结合，从实际出发。各地实际情况有差异，所以应该分区域、人群、步骤推进城乡医保制度的改革衔接。具体而言，发达地区可率先在现有的新型农村合作医疗保障制度的基础上，进一步扩大城镇基本医疗保障的范围，选择灵活的模式。中等经济水平地区在农村可以推行政府补助和农民负担相结合的双重筹资手段。为了和谐社会的构建，医疗保障制度还应在政治、经济和社会政策上实现城乡间的衔接与转移，做到城乡并重、城乡统筹，建立起一个人人可及而有效的医疗保障制度。

2、强化政府责任

（1）立法责任。通过法律手段规定人人都能享受医疗保障，不仅可以扩充保障制度的覆盖面，而且可以更好地体现疾病在健康人群与非健康人群，高收入与低收入人群间的转移。因此，我国政府应该加快制定相关法律，如《中华人民共和国农民工医保关系转移续接法》，明确企业、政府、个人三方责任，推进农民工医保关系转移续接的制度保障。

（2）管理责任。我国医疗保障管理仍然处于无序状态，典型的问题就是部门设置随意性大，职能划分不清，职责关系重叠，这种状况难以达到组织目标。根据我国国情，应在管理模式上采用系统垂直型管理体制，这样，克服了多头管理的状态。那么，在新型农村合作医疗制度的设计与完善上必须考虑到如何实现与其他三种制度的衔接，形成开放式的医疗保险体系。

（3）提升政府财政的支付责任。财政是国民收入分配的总枢纽，医疗保障构成了财政分配的重要内容，因此政府应按照公共财政的要求将资金投入到公共资源配置上。在考虑到了国家、企业和个人三方的承担能力前提下，采用社会统筹与个人相结合的模式。再者，我国面临人口老龄化问题，必须坚持国家、企业、个人共同负担，个人负担为主的原则，政府的财政支付比重应逐年提高。

3、建立多样化多层次的农村医疗保障体系

根据我国实际，我们不可能将城市和农村人口全部纳入同一种保障制度，即使在农村也不可能实施同一种保障模式。我国目前的医疗保险可采取职域保险、部分地区地域保险与商业保险相结合的模式。加快建立和完善补充医疗保险、商业保险等多层次医疗保险体系。建立城镇职工医疗保险与农民工医疗保险之间的网络信息协调机制。保证公平的前提下支持鼓励民营医院的发展满足和提供不同层次的医疗需求。

【参考文献】

[1] 顾昕.走向普遍覆盖：全民医疗保险面临的挑战.东岳论丛，2010.1.

[2] 刘国恩.全民医保是解决看病难看病贵问题的根本途径.理论导报，2009.5.

[3] 杨宜勇，谭永生.全国统一社会保险关系接续研究.宏观经济研究，2008.4.

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基本医疗保险管理和服务的社会化属地化，是建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的一个必然要求，它改变了原来公费、劳保医疗制度单位管理”的现状，在较高的层次上实行了基金的统一筹集、使用和调剂，扩大了医疗保险的覆盖范围，增强了医疗保险基金抵御风险的能力，减轻了财政和企业的社会性负担，为劳动力合理流动创造了条件。同时，打破了过去公费、劳保医疗的界限，使所有机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工都能得到基本的医疗保障。

一、存在的问题

（一）医疗保险政策体系不够完善

医疗保险政策体系中单病种结算已不适应医疗行为，待进一步完善。医疗保险实行的单病种结算标准，是一项较为科学的医疗结算模式，它便于客观准确的掌握每个病种治疗所需的平均医疗费用，但由于同一病种内病情程度的差异，尤其是个别综合病种的复杂性及同一病种治疗方法和服务项目的不同，再有少数医疗机构不能及时客观的反应真实的治疗情况，都给单病种结算制度带来诸多问题。

（二）不能实现真正意义上的五险合一

行业单位养老保险为省级统筹，按照有关文件要求医疗保险属地化管理，参加大连市城镇职工医疗保险不能实现真正意义上的五险合一。由于退休人员每年固定上涨工资，由于省直单位的退休涨工资并不于市级医疗直接挂钩，需每年等省级统筹的退休金数据下发后，才能统一申报退休人员的划拨基数，造成退休人员划拨基数变更滞后于非省直单位，加重信息中心及单位申报人员工作量，降低工作效率。

（三）基本医疗体系影响了行业单位职工原有的医疗保障水平

由于我国不同地区、不同行业、不同经济类型的企业经济效益存在较大差距。即使是同一类型的不同企业之间也存在显著差异,因此,其职工收入也存在很大差距。随着我国市场经济的发展与完善,这种差距还有进一步扩大的趋向。这就使得不同类型、不同企业之间客观上存在着不同的医疗保险需求和不同的医疗消费支付能力。又因为我国城镇职工基本医疗实行“低水平、广覆盖”原则,实行统一的基本医疗保险缴费政策和给付待遇,在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内,已经很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。行业统筹时，行业单位患病职工门诊、住院医疗费用报销比例平均达到80%左右。基本医疗保险属地化管理后，除办理了大连市门诊特殊病种人员外，余下人员门诊费用不予报销。而属地化后住院医疗的报销比例主要依托于药品目录，导致同病种不同用药的报销比例参差不齐，降低了行业单位职工原有的医疗保障水平。

二、意见及对策

（一）加大统筹范围

医疗保险应加大统筹范围，参保人员就医取消本市定点医院首诊就诊制，前往外市就医可加大个人起付标准及负担比例。

（二）坚持以人为本的医患关系，构建和谐、诚信的医疗保障体系

病人是一切医疗活动的主体，要坚持“以病人为中心”的服务宗旨，讲诚信，以质量为核心，多方位，多层面，多角度的为病人制定合理的治疗方案，首先以病情需要为前提，不顾实际情况，一味要求医疗高消费的做法不符合医保规定，有悖国情；而片面考虑经济利益、节省统筹费用，以致影响病人医疗质量的做法也不符合行医的诚信原则。

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搭建多层次医疗保障体系框架方面，要坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，建立长效稳定的平衡与制约机制，有效促进保险与医疗、社保与商保、管理与服务等多个领域的有机结合，形成“政府保一块、市场办一块”的格局；同时还要站在大卫生的角度上加以考虑，保险产品定价来源于各种发病率及药品价格变化和趋势，如果与医疗卫生部门信息互沟，数据共享，有助于降低商业医疗保险费用，让更多人享受保险保障。建立公众营业场所火灾责任强制保险制度

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进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。

一、城镇医疗保险取得的成效

1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。

各地医疗改革取得的具体成果有：

1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。

2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。

二、城镇医疗保险改革仍存在的不足

1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。

三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案

1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系

我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。

多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。

2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。

3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。

4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。

笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。

参考文献：

[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.

[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.

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目前我国流动人口已经达到1.2亿至1.4亿，占我国总人口数的10%。其中绝大多数是农民工。农民工为城市的发展做出了巨大的贡献，然而，由于各种因素的制约，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。因此，透析农民工医疗保障问题显得十分必要。

一、农民工医疗保障的现状

迄今为止，我国已经基本建立了城镇人口的医疗保障制度和在试行中的新型农村合作医疗体制。但对于农民工这一特殊群体而言，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。

1.农民工很少参加城市所提供医疗保障 在一般情况下，城市的医疗保障政策往往忽略了农民工群体具有极强流动性这个特征，把农民工当成可长期在同一个城市居住的人来对待，因而显得很不合理。从实施的效果来看，上海的参保率极低，即使他最早推出外来劳力综合保险，目前参保的只占外来劳力总数的五分之一，参保率极低。截至2003年11月底，江苏省参加医疗保险的农民工估计为80万，占总数的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳户籍员工参加住院医疗保险80.36万人，参保率为28%；成都市2004年农民工综合保险的参保率为34%。因此，总体来看，该项政策不能算是成功的。

2.农民工不愿参加农村所提供的合作医疗 随着集体经济的解体，建国初期为农民提供的医疗保障已不复存在，现在的“新型农村合作医疗”方兴未艾。据卫生部统计，截止到2004年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万农业人口。在新型合作医疗的国家级试点地区湖北公安、省级试点地区山东泰安，当地政府出台了有关新型合作医疗实施的办法都明确表示，受益对象包括具有当地户籍的外出打工农民。而且两地的试行办法均规定，农民在参加新型农村合作医疗时要做到一家一户为单位参加合作医疗，家庭成员必须全部参加，要“户不漏人”。然而，两地同时出现了一个怪现象：几乎所有的农户在参加合作医疗的报名之初，都没将家中在外打工的成员姓名写入“合作医疗证”。也就是说，出外打工者实际上根本没有参加合作医疗。

二、农民工医疗保障缺失的原因

尽管我国目前出台了一些关于农民工医疗保障的试行条例。但总的来说，实际效果并不乐观。究其原因，主要有以下几点：

1.二元医疗保障体制的影响 建国后，我国以户籍为标准，在全国分别建立以公有制为基础的城乡二元的医疗保障制度。农村是集体保障为主，国家适当扶持，城市实行的是国家——单位负责制。由于国家在城乡医疗保障中承担的责任不同，加之改革开放后，尤其是近些年来，城乡经济发展差距进一步拉大，导致目前我国的医疗保障制度在一定程度上出现了城乡之间、农民工与市民之间二元割裂的状态。因此，尽管全国很多地方进行了户籍制度改革，但并没有真正改变农民工因传统体制造成的医疗保障缺失问题。

2.医疗环境问题严重 我国的三医问题极为严重。所谓“三医”问题是指医疗（卫生）问题、医药问题和医疗保障问题。医疗问题又可进一步分为医疗卫生体制、医疗费用、医院管理和服务等问题。其一，我国的医疗卫生体制改革滞后；其二，医疗费用增长过快；其三，医院收费高，服务和管理水平不尽人意；其四，药品价格“虚高”久攻不下；其五，城镇和农村医疗保障制度建设也存在一些问题。根据《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，87.4%的农村人口没有任何医疗保障。由此可见，“三医”问题对农民工的医疗保障自然会产生直接影响。 转贴于

3.医疗保险制度显失公平 根据2004年12月零点调查和指标数据网与哈佛有关机构合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，我国卫生资源分配中的不公平不仅仅体现在医疗保险覆盖率上，在保险制度覆盖范围内也是存在的。城镇内部不同群体占有的卫生资源是不一样的。大量的医疗补贴给了少数富人而不是城市中的贫民。中国的医疗保险制度在规则设计上存在着内在的缺陷，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性，资源分配极不合理。这就使得我国医疗保障制度失去了作为财富再分配的最重要方式与手段的作用，甚至还成了分配不公平的放大器。对于作为弱势群体的农民工而言，当然无法以平等主体的身份享受医疗保障权益。

4.农民工医疗保障观念相对滞后 在我国，医疗保障作为一种具有现代意义的社会观念，从某种意义上说只有近十年的历史。目前以年轻人为主力军的农民工群体，他们是在以家庭保障为主要形式的农村保障体制下成长，有的对城市没有归属感，不信任城市的医疗保障政策；有的由于少数官员经常挪用医疗保障费用，对政府倡导的政策冷漠视之；有的因流动性强，在异地生病得不到及时的回报，不愿参加医疗保障。因此，农民工并没有在心目中及时确立现代意义上的医疗保障观念。这是造成农民工医疗保障缺失的又一个重要原因。

三、解决农民工医疗保障问题的主要途径

构建农民工医疗保障体系不仅是解决“三农”问题的切入点，而且是维护社会稳定和经济持续发展的保证，是体现社会效率和社会公平的需要。它既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，我国政府应根据农民工的实际需要与经济承受能力，逐步建立和完善一整套农民工医疗保障体系。其主要途径如下：

1.建立多层次的农民工医疗保障体系 如果将农民工进一步细化，可分为三个层次：第一层次是长期在城镇居住的农民工；第二层次是短期在城镇生活，到一定年龄返回农村的农民工；第三层次是农闲时在城镇打工，农忙时又回到农村务农的农民工。针对不同层次的农民工，应建立内容完整而层次不同的医疗保障。第一层次的农民工在身份上已较接近城镇居民，应将他们的医疗保障与城镇市民的医疗保障有机结合起来进行管理；第三层次的农民工，重心仍在农村，其医疗保障的内容应与“新型农村合作医疗”基本一致；而第二层次的农民工，他们的情况与第一层次和第三层次的农民工不同，所以他们的医疗保障既不能套用城镇市民的医疗保障，又不能套用“新型农村合作医疗”，需要建立一整套介于两者之间的、全国统一的医疗保障制度。总之，面对农民工的不同层次，必须建立多层次的农民工医疗保障体系。

2.扩大基金来源渠道，设立个人账户并保值增值 资金是医疗保障体系运行的“血液”，没有充裕的资金，医疗保障制度就无法运行。但目前农民工医疗保障的基金来源要想全靠政府财政支出也不现实，这就要求农民工自己筹建以个人资金为主、国家财政为辅的医疗保障制度。按照平等性、统一性的原则，针对城市农民工流动性强的特点，要实行社会保障统筹账户的全国统筹，以利于社会保障关系的全国性转接。为增加资金可考虑：一是个人缴纳；二是政府财政拨款；三是发行福利彩票；四是社会慈善机构的捐款等。此外，在保证资金安全的情况下还可以去购买政府债券、公司股票、投资农业或存入银行等，以保证资金的保值增值。

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中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1673－291X（2008）10－0160－02

进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。

一、城镇医疗保险取得的成效

1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。

各地医疗改革取得的具体成果有：

1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院――上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院――长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。

2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。

二、城镇医疗保险改革仍存在的不足

1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。

3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。

三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案

1. 建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系

我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。

多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。

2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。

3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。

4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。

笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。

参考文献：

[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.

[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式 坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.