心血管内科医生总结模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇心血管内科医生总结，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

[摘要] 目的 观察和分析心内科门诊患者使用阿司匹林的的情况与效果。方法 在该院选取心内科门诊使用阿司匹林患者120例，采用调查问卷的方式进行调查。将所有患者随机分成实验组和对照组，其中实验组为曾住院的出院后随访患者，对照组为未曾住院的门诊随访患者。对比分析两组患者的阿司匹林使用情况与效果。 结果 实验组使用阿司匹林不当的患者有5例，占其中的8.3%，对照组使用阿司匹林不当的患者有20例，占其中的33.3%。两组对比差异具有统计学意义，P<0.05。导致这种情况发生的原因主要有患者担心出现不良反应、已经出现不良反应、非内科医生指导以及门诊医生忽略询问等。结论 阿司匹林已经被广泛的运用到心内科疾病中，但是，出现使用不当的情况较多，在经过专业的指导教育后，情况得到改善，疗效得到增强。

关键词 心内科；门诊患者；阿司匹林；使用不当

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（a）－0133-02

阿司匹林在临床上是一种心血管内科门诊经常使用的药物，对心肌梗死以及稳定心绞痛的临床症状与预防再次发作起到了抑制的作用[1]。阿司匹林是抗血小板药物，属于一种环氧酶抑制剂，其发挥抗血小板作用的主要途径是通过对血栓素A2合成的减少来实现的。阿司匹林对心肌梗死、急性冠状动脉综合征以及稳定性心绞痛患者的心血管事件有明显的降低作用，对患者的预后有明显的改善效果。经过许多科学的临床实验研究表明，阿司匹林对一级防御及二级防御的心血管疾病有着良好的防治作用。然而，也有研究发现，很多病情得到改善的患者并没有使用阿司匹林或是出现使用阿司匹林不当的现象[2]。为此，本次研究将对心血管内科门诊患者使用阿司匹林的情况和效果进行分析和观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院选取2013年2月—2014年7月之间的心内科门诊使用阿司匹林患者120例，采用调查问卷的方式进行调查。其中有67例男性患者，53例女性患者，年龄在39~74岁之间，年龄中位数为（56.9±5.45）岁。将120例患者随机分成两组，即实验组和对照组，实验组为60例曾住院的出院后随访患者，有33例男，27例女，年龄在39~70岁之间，年龄中位数为（54.5±5.85）岁；其中有11例陈旧心肌梗塞患者，16例不稳定型心绞痛患者，33例稳定型心绞痛患者。对照组为60例未曾住院的门诊随访患者，有34例男，26例女，年龄在40~74岁之间，年龄中位数为（57±6.45）岁；其中有28例急性心肌梗塞患者，21例不稳定型心绞痛患者，7例稳定型心绞痛患者，4例其他原因形成的心血管病患者。所有患者均是自愿参加本研究并已经签署知情同意书，符合医学伦理学要求，而且在性别、年龄、疾病类型等方面差异不明显，P>0.05，具有可比性。

1.2 实验研究方法

自行制定一份调查问卷表，对两组患者的阿司匹林使用情况及效果进行询问和调查，并对其产生原因进行分析和研究。本次研究是以国内外各项指南推荐的大于等于75 mg作为阿司匹林正确使用的参照剂量。

1.3 临床观察指标

对两组患者使用阿司匹林的具体情况进行研究，并分析形成这一情况的具体原因。

1.4 统计方法

本次研究采用spss 15.0统计学软件包对上述数据进行分析和处理，计数资料采用χ2检验，采用（n，%）表示。

2 实验结果

在出现使用阿司匹林不当情况方面，实验组有5例，在60例患者中占8.3%；对照组有20例，在60例患者中占33.3%。两组相比P<0.05，差异有统计学意义。详情请参见表1。

经过调查与分析可以看出，在担心出现不良反应、已经出现不良反应、非内科医生指导以及门诊医生忽略询问等原因方面，实验组要明显优于与对照组，P<0.05，差异有统计学意义。详情请参见表2。

3 结论

阿司匹林是一种用于解热镇痛的药物，其历史相当悠久。在临床上其主要被使用于感冒、头痛、发热、牙痛以及风湿病和关节痛的治疗，有时还有可能应用于对患者的血小板聚集进行的抑制治疗中，其可以对临床上的缺血性心脏病、心肺梗死、心绞痛以及脑血栓形成进行有效的预防和治疗[3]。此外，其在血管形成术与旁路移植术中也有较好的应用效果。在阿司匹林研究不断深入与发展的过程中，其已经被广泛应用到心血管疾病的治疗中，对患者的冠脉循环和抗血小板凝聚有着非常明显的改善功能。在心血管疾病的治疗中，阿司匹林主要被应用于冠状动脉分流术及心血管成形术中。对发作性心血管患者进行治疗时，可以有效的对患者的临床胸痛等症状进行改善，甚至是挽救患者的生命。阿司匹林中抗血小板的凝聚作用主要是以不可逆的抑制人体内环氧化酶为依托，使其在人体血小板凝聚的过程中能够充分的发挥作用，并产生四烯酸的代谢路径。此外，阿司匹林还可以抑制人体血管内皮细胞中的前列环素合成，在人体血小板聚集的过程中，前列环素是作为一种药物在对其起到抑制与扩张血管的作用[4]。通过本研究可以看出，在使用阿司匹林不当的情况方面，实验组出现5例，所占比例为8.3%，对照组出现20例，所占比例为33.3%，P<0.05；且在担心出现不良反应、已经出现不良反应、非内科医生指导以及门诊医生忽略询问等原因方面，实验组均要优于对照组，P<0.05，差异均具有统计学意义。

分析使用阿司匹林不当的形成原因，以医生的角度为出发点：第一，在对阿司匹林的了解与认识方面，社区医生、基层医生以及非心内科医生做的还不够到位。本次研究中曾住院治疗的实验组患者出现上述情况要少于未曾住院治疗的对照组患者，正是对这一观点的说明。有关资料显示，在急性心肌梗死患者进行治疗的过程中，有心内科医院对阿司匹林的应用比没有心内科医院的应用要更为广泛。第二，治疗医生对出现不良反应以及出现医疗纠纷或承担责任的担心。在现阶段所规定的阿司匹林使用剂量下，出现不良反应情况的发生率是比较低的[5]。阿司匹林的治疗效果与其出现的不良反应情况相比，患者所获得的绝对效益是远远超过出血等并发症的。第三，医生容易忽视长期随诊取药患者的阿司匹林使用情况，不再对其进行耐心详细的询问，而是根据病历简单的开药，忽略了患者对药物使用情况擅自改动的情况。

以患者的角度为出发点：第一，患者不遵医嘱，擅自改动使用情况。尤其是老年患者，常常会因为对阿司匹林不良反应情况的担心而终止治疗。事实上，这一类人在阿司匹林治疗中所收获的绝对效益是最佳的。第二，患者与患者之间的交流与沟通，对错误信息进行了传播，对阿司匹林的使用情况造成了影响。第三，每一位患者所使用的阿司匹林的种类、剂量等都是不同的，患者对此认识不清，容易造成药物、药量的混淆。这与何传斌等人对阿司匹林使用不当原因进行的研究结果一致[6]。根据以上原因本研究总结出来几点改善使用阿司匹林不当的方法：第一，对社区医生、基层医生以及全科医生进行各种指南、大型临床医学试验的培训，增强各科医生对医疗知识的了解与掌握。第二，在对胃黏膜刺激作用进行减少的过程中，除了可以减少阿司匹林剂量或是停药外，还可以使用泡腾片，或是同时服用食物与胃黏膜保护剂来对症状进行减轻处理。第三，在临床工作中，需要医生耐心、详细地对患者进行具体的询问与随访，了解其用药情况以及用药的效果。第四，加强患者的健康教育，通过各种不同的方式与渠道进行宣教。

通过本研究可以得出，从成本和效益方面来看，在心血管疾病的一级预防和二级预防的治疗中使用阿司匹林的效果是最佳的[7]。这是因为氯吡格雷、噻氯匹定等其他用于抗小血板的药物价格都很贵，成本、效益比较高，还不能代替阿司匹林运用到心内科疾病的治疗中，无法使用阿司匹林的患者除外[8]。包括氯吡格雷与噻氯匹定在内的各种抗血小板药物的抵抗是广泛存在的，而且发生的频率也是比较接近的。因此，应该加大对阿司匹林抵抗的研究力度，对其进行更深一步的分析与探索，不过，医院和患者也不能因此而放弃阿司匹林的治疗。

4 结语

综上所述，心内科门诊患者使用阿司匹林进行治疗的过程中，出现使用不当的情况较多，通过医生的专业指导与教育后，情况得到改善，值得在临床上得到推广应用。

参考文献

[1] 陈超.辛伐他汀联合阿司匹林防治缺血性脑血管病的临床效果分析[J].中国医药指南,2011,9(5):89-90.

[2] 张燕,张秀华.阿司匹林用于心内科的调查分析[J].医学信息,2013(13):370-370.

[3] 柳小飞.阿司匹林治疗和预防心脑血管病的疗效[J].求医问药,2013,11(12下半月刊):305-306.

[4] 李耀红,吕磊,李群,等.巴曲酶联合阿斯匹林治疗短暂性脑缺血发作的临床观察[J].心血管病防治知识（下半月）,2013(10):76-77.

[5] 陈博,杜岩,东洋,等.用不同剂量的阿司匹林治疗急性脑梗死的临床疗效分析[J].当代医药论丛,2014(4):56-57.

[6] 何传斌,魏红.阿司匹林在内科门诊使用情况的调查[J].当代医学,2012,18(11):142-143.

篇2

学术盛会，让西部地区青年医师获益

据记者了解，自2006年起，中国中西部心血管病学术会议已先后在成都、西安、重庆举办了五届，并得到了国内外专家、学者的大力支持和积极参与，已经成为我国中西部地区最具影响力的学术会议之一。因此，采访一开始，黄德嘉教授首先向记者简要介绍了在成都举办的第六届中国中西部心血管病学术会议的盛况。

黄德嘉教授教授说：“第六届中西部心血管病学术会议在全国同道的大力支持和关注下，于今年7月5日在成都开幕。国内著名专家高润霖、胡大一、霍勇、Yean-Leng Lim（林延龄）、王方正、张澍担任名誉主席。朱国英教授、霍勇教授、张澍教授、林延龄教授等出席开幕式并致辞。而在会前培训中，除传统的电生理和冠心病介入培训课程外，我们在今年还增加了心血管内科专科医师培训课程。大家都知道，心血管专科医师培训考试、资格认证和准入是卫生部医政司领导下的一个重要项目。通过提高专科医师医疗技术水平，严格准入而达到提高心血管疾病防治质量、保证医疗安全的目的，这也是与国际接轨的一个重要的战略性措施。负责心内科专科医师培训项目的两位专家——北京大学第一医院霍勇教授和北京阜外医院张澍教授都出席并指导了这一培训课程。中西部地区心血管内科的青年医师们在会后通过多种渠道、多种方式反映，他们从这一培训课程中获益匪浅。”

黄德嘉教授继续介绍说：“在会议首日备注瞩目的中心发言中，中华医学会心血管分会主任委员胡大一教授就‘探索中国心脏康复/二级预防模式——修复破碎的医学服务链’，霍勇教授围绕中国急性心肌梗死规范化救治项目，张澍教授就中国心律失常年度报告，林延龄教授就‘冠心病介入治疗热点和新概念’，葛均波院士就‘经导管主动脉瓣植入：历史、现状与展望’等核心主题发表了精彩演讲。他们在亲力亲为的践行中，分别就心血管疾病的规范发展建言献策。”

黄德嘉教授进一步介绍说：“会议开幕后的第二天，也就是7月6日上午举行的的高峰论坛上，国内外最著名的专家，包括胡大一、霍勇、林延龄、张澍、张运、葛均波、黄从新、吕树铮、杨跃进、马长生等多名教授，就心血管疾病的预防研究重点和进展做了精彩的讲演；接下来的2天半会议中，按照计划分为临床热点、冠心病、心律失常、高血压与心衰及TAVI论坛有序地进行着。这些论坛邀请了相关领域的顶级专家到会讲演。因而，多场次的病例讨论也是本次会议的亮点之一。在冠心病、心律失常、心衰和高血压论坛分别安排了各自领域内结合不同专题的临床和介入病例讨论；在TAVI论坛安排了病例录播和讨论；在临床热点论坛安排了针对普通内科医生和非介入心内科医生的临床病例讨论，并邀请临床经验丰富、仍在临床一线工作的著名专家作点评。病例讨论这一形式为同道和专家们提供了一个平台，以展示自己临床决策、处理方法的高超水平和风采；同时，这一形式也是同道们交流、切磋、互相学习的好机会。”

黄德嘉教授认为：“本次大会将继续秉承以往五届会议‘面向基层、更新知识、提高技能、服务患者’的宗旨，以基础培训、专家讲座、病例讨论等多种形式就心血管内科的各种临床诊疗问题进行交流讨论，突出了‘形式多样、内容新颖、临床实用、覆盖广泛’的特色，会议内容涉及范围更加广泛、内容更加丰富、形式更加生动。在国内外专家学者的大力支持与积极参与下，办成了一场心血管疾病诊疗领域的学术盛宴！”

而据记者此前了解，黄德嘉教授在会上就曾经对这次会议做出了一席客观准确的总结，他当时说：“通过本次会议，我们不仅希望将心血管疾病最新研究诊断和治疗的理念介绍给与会者，更重要的是希望与大家共同探讨如何做好以病人为中心的临床决策，心血管病人的长期管理和心血管疾病的预防等重要问题，相信在国内外专家和同道们的共同努力下，本次会议将对中西部地区心血管学科建设，心血管疾病的预防和管理工作起到极大的推动和提升作用。”

聚焦热点问题，修复破碎的医学服务水平

谈及这次学术盛会的具体情况，黄德嘉介绍说：“在会议期间，教授胡大一教授在发言中指出，2011年我国的介入手术达到33万多例，但心脏康复/二级预防体系基本是空白。这一方面我国医疗卫生资源不足，同时又存在着巨大的浪费。由于存在‘只治不防不管’问题，大量医疗资源用于疾病终末期的高成本救治，患者反复住院，再支架，再手术，出现心力衰竭后，使用极高成本的双心室同步化起搏、埋藏式自动除颤装置和心脏移植。患者的医疗费用支出越来越大，而病情却每况愈下，这也是产生医患关系不和谐的重要原因之一。目前的医疗模式是对患者‘大修’，而不是对健康的维护和疾病的预防。平时，我们买汽车的同时要付费买保修，对人的保健还不如对汽车的保养。而要有效遏制这一趋势，建立符合中国国情的心脏康复/二级预防体系是关键策略之一。”

黄德嘉教授继续介绍说：“在这次会议上，中国急性心肌梗死规范化救治也成为了大家十分关注的项目。针对这个问题，中国医师协会心血管内科医师分会会长霍勇教授说，早期积极开通心脏梗死相关动脉，恢复有效的心肌再灌注是降低ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者死亡率、改善预后的关键。再灌注治疗的疗效取决于患者症状发作至血管开通的时间，时间越短，效果越好，患者的远期预后越佳。STEMI患者有4种就诊途径，包括院外发病自行就诊、急救车从发病地点转运、急救车从外院转运、院内发病。我国STEMI患者以更加依赖院内绿色通道与院前急救体系密切衔接的前2种就诊方式居多，因此建立24小时开放的‘胸痛中心’接诊STEMI患者极其必要。”

“同时，中华医学会心电生理与起搏学分会主任委员张澍教授在心律失常年度报告的最后，还给大家构建了心律学科未来的宏伟蓝图。”黄德嘉教授继续介绍说，“在阐述心律学科的未来蓝图时，张澍教授认为，2011年是‘十一五’规划开局之年，接下来我国心律失常学科的战略目标主要有以下五方面：一是加强心律失常疾病的防治；二是继续保持繁荣的学术氛围，实施并认真完成国家‘十二五’支撑项目；三是充分发挥心律失常介入治疗培训基地的作用，培训出更多合格的心律失常介入医师，培养新一代研究型学术人才和团队；四是完成多个国内指南和共识，延续国际学术精神，让更多的代表性专家走向国际舞台，中国的心律失常学科在国际舞台上大放光彩；五是进一步加强国际交流与合作， 鼓励更多中国医师走上国际舞台， 发表更多高质量的SCI文章。”

接着，黄德嘉教授又陆续介绍了其他几位专家、学者在这次会议上的核心论点。他介绍说，作为国际上广为尊敬和推崇的著名心血管疾病专家，林延龄教授认为：从某种意义上讲，急性冠脉综合征（ACS）行冠脉介入治疗（PCI）对患者更有益，因为潜在的致命或非致命性急性心肌梗死（STEMI和NSTEMI）的影响远远大于慢性稳定型心绞痛。比起采取溶栓治疗或药物保守治疗，STEMI患者（药物溶栓治疗的时间窗仅为12小时）采取直接PCI恢复冠脉血流，将提高患者短期或长期生存率和生活质量。林延龄教授强调，对STEMI患者的直接血管成形术治疗需要规范化，现如今有效的机械性再灌注是治疗STEMI的最好方法。但是，对这一最具代表性的冠心病，还需要持续不断地改进理论、技术、策略、器械和抗栓药物，从而挽救更多的生命。而上海的葛均波院士在发言时呼吁，我们与世界的距离不要落的太远了。葛院士认为，长期以来，外科主动脉瓣置换术一直是症状性主动脉瓣狭窄的唯一有效的治疗方式。但是，由于传统的外科手术创伤大、需要体外循环、手术风险高，大量患者因高龄、左心室功能差、存在严重的合并症、恐惧外科手术而放弃外科治疗。经导管主动脉瓣置入术（TVAI）为这类患者带来希望。

介绍完这次会议的基本情况后，黄德嘉教授再次强调说：“通过本次会议，我们不仅希望将心血管疾病最新研究诊断和治疗的理念介绍给与会者，更重要的希望与大家共同探讨如何做好以病人为中心的临床决策，如何解决心血管病人的长期管理和心血管疾病的预防等重要问题。

引领西部学科发展，

无愧全球“单点规模最大”

据了解，近些年来，在中西部广大医师的努力下，心血管领域的科研和临床都得到了快速发展，与东部地区的差距正在逐步缩小；而华西医院是当今全世界单点规模最大的医院，也是中国西部疑难重症诊疗的国家级中心。在这样的语境下，黄德嘉教授剖析了西部地区的心血管诊疗水平与东部发达地区想比之下的优势和不足，并结合他本人的研究方向，详细介绍了未来一个时期，西部地区在心血管领域最迫切需要提高和加强的问题。

涉及这个话题时，黄德嘉教授首先谦逊地说：“近年来，西部地区各级医院的心内科在学科建设和医疗服务能力和水平方面都取得令人瞩目的进展，这与多年来东部地区、特别是北京、上海、广州等地一大批专家一如既往对西部地区的帮扶和支持是分不开的。与东部地区相比，我们仍然存在一定的差距。一个不可否认的现实是，西部地区经济发展水平仍然落后于东部地区，与医疗相关的经济社会环境明显差于东部，在边远地区心血管疾病的防治水平较低，县以下医院医生缺乏继续教育、更新的知识机会。心血管急诊、特别是急性心肌梗死的救治水平有待提高，适合于西部地区现状的慢性疾病如：心衰、高血压、房颤等的规范管理模式有待建立。”

谈及自己所供职的医院，黄德嘉教授继续说：“华西医院是西部地区重要的医疗、教学和科研中心之一，因而，提高区域内心血管疾病防治水平，改进心血管疾病治疗、管理模式是我们义不容辞的职业责任和社会责任。根据这一宗旨，我们在2012年开展了以下几个项目——一是四川地区急性冠脉综合征急救网络建设和基层医疗培训。我科现已与四川地区40多家县级或县以下社区医院建立合作关系。我科负责培训基层医院医生，以提高他们诊断处理急性冠脉综合征的能力；并通过互联网对他们处理的实际病例进行实时或事后指导和处理建议反馈。经过一年的多次培训和实际病例处理指导，希望提高整个区域内急性冠脉综合征的诊疗水平，特别对远离城市不能接受介入治疗的病人，能在第一时间内获得规范的治疗，包括抗凝、抗血小板及溶栓治疗，以达到降低死亡率的目的。目前这一项目已开展，而且进展顺利。二是高血压、慢性心衰病人社区管理模式的探索。通过培训社区医生，健康教育、定期到社区举办讲座，查房、辅导等方式，探索适合我国国情的社区病人管理模式，真正达到社区医院与三级医院双向转诊，减少社区病人到大医院就诊的人数和频次。目前我科已与成都市2个社区建立了固定联系。三是经导管主动脉瓣植入新技术开展，目前我科已完成3例，获得了显著的疗效。这三个项目也是我科2011年申报卫生部重点专科建设的项目。这个项目预期将在未来两到三年内完成。”

基于如上情况，黄德嘉教授分析道：“对西部地区而言，在未来一个时期，心血管领域迫切需要提高和加强的有两个方面：其一，对县以下基层医生的培训，他们的服务对象主要是农民，远离城市，提高基层医生心血管急诊的救治水平，包括心肺复苏的操作、急性冠脉综合征的早期处理以及慢性病如高血压、心衰、房颤的长期管理等，这对提升整个西部地区心血管疾病防治水平至关重要，大医院和教学医院应当承担起培训的责任。其二，对已经掌握现代心血管疾病诊治技术的大城市医院来说，技术的进一步提高，服务领域的拓展固然重要，但更加重要的是应建立和完善以病人为中心的临床决策和服务规范。临床数据库的合作建设对区域学术水平的提高也非常重要。”

领衔“十二五”支撑项目，

全国六十余医院参与

目前，由黄德嘉教授牵头负责的“十二五”支撑项目——“慢性心力衰竭患者心脏性猝死的一级预防”正在开展中。因此，记者在采访中希望黄德嘉教授介绍一下此次“十二五”课题的临床意义及目前的进展情况。

对此问题，黄德嘉教授首先说：“慢性心力衰竭患者是发生心脏性猝死的高危人群，植入性器械治疗（ICD或CRTD——记者注）是目前经临床试验证实最有效的预防心脏性猝死的治疗方式。但我国目前在ICD/CRTD植入适应证还缺乏大样本的调查研究。基于此方面的国家科技部‘十二五’支撑项目‘慢性心力衰竭患者心脏性猝死的一级预防’计划于2015年完成。这个项目获得了国家科技部508万的研究经费支持，是一项多中心前瞻性注册研究，全国有60多家医院参加。西方国家大量研究资料证明，慢性心衰患者如果左室射血分数低于35%，猝死风险高，植入ICD为Ⅰ类适应证。但日本小样本回顾性研究发现，日本心衰病人猝死风险低；而香港的一个小样本研究结果却与此相反，此研究发现香港心衰病人猝死风险与欧美国家相似，应植入ICD。我们这个项目的主要目的用于评估中国心衰患者猝死的风险。对今后制定我国心衰治疗指南，合理使用器械治疗具有十分重要的意义。”黄德嘉教授接着说，“这个项目从今年5月开始入组病例，目前进展顺利，入组病例速度达到了预期要求。”

据记者了解，四川大学华西医院心内科创建于1954年，原为四川医学院第一附属医院内科心血管组。在上世纪60年代，即确定了心内科在西南地区心血管疾病防治领域的中心地位。心内科现有工作人员97人，其中高级职称9人，副高级职称9人，博士导师4人，硕士生导师5人。90%的医生拥有博士或硕士学位，85%的护士具有大学本科或大专学历。自改革开改以来，该科已有22名医生先后赴美国、加拿大、德国、新加坡、香港等国家和地区进修学习一到五年。目前，每年有12名至15名医生出国参加国际心脏病学术会议及短期培训，及时将国际上最先进的医疗技术带回来为病人服务。华西医院心内科与美国、加拿大、澳大利亚等国家的多家大学医院心脏科建立了密切的友好合作关系。高素质、高学历、保持了华西近百年优良传统的医护队伍，使心内科的医疗、护理质量在国内处于领先水平。

因此，在简要介绍了上述由黄德嘉教授牵头的重大科研项目的相关情况后，黄德嘉教授谈到了四川大学华西医院心内科的学科建设情况，他介绍说：“四川大学华西医院心内科经过几代人的艰苦努力，在学科建设方面取得了长足的发展，在西南地区心血管疾病防治领域中处于中心地位，为西部地区心血管疾病的防治做出了积极的贡献。我们科室目前是卫生部认定的四川省心血管介入诊疗技术培训基地。2011年我科完成的心脏起搏器植入和经导管射频消融病例数均位于全国前五位，冠心病和先心病介入治疗较2010年分别增长41%和23%。2011年全年发表SCI论文20篇，影响因子合计88.483，获得四川省科技进步二等奖2项，获国家和省级科研项目3项，总经费600多万元。今年我科开展了经导管植入主动脉瓣的新技术，并获得成了成功……”

篇3

在2016年3月17日的中国介入心脏病学大会（CIT2016）PCI中合并临床疑难问题专场中，王贵松教授介绍了合并脑卒中的冠心病患者的治疗策略。

急性脑卒中患者发生心脏事件的几率为19%，心肌梗死患者住院期间内发生脑卒中者死亡或致残的概率为65%，脑卒中急性期合并心肌梗死患者1年死亡率明显增加。急性心肌梗死患者必须进行早期血运重建治疗，且必须在术前、术中、术后充分使用抗栓药物。而由于缺血性脑卒中后的出血性转化（HT）发生率高达10%～65%，但目前几乎没有强有力的临床研究证据和指南提供参考，术者总会担心抗栓药物的使用会造成脑出血的风险。

目前只有零星的小样本观察性研究提供一些有关治疗策略的信息，值得我们思考的是如何把握介入治疗的时机，围术期抗栓方案的选择，抗栓药的应用疗程，复杂情况下支架种类的选择。当冠心病合并出血性卒中时，如果是在颅内出血急性期，尽管没有研究证据和指南推荐，介入治疗是绝对禁忌，因为不能在这一时期用双联抗血小板药物。国外文献有研究者大胆尝试用低分子肝素预防深静脉血栓（DVT），得出中性结果，并未推荐，我国还没有相关报道。

在颅内出血恢复期后，根据颅内出血的分期，神经内科相关文献大致确定，当颅内出血时间>2个月时，血肿基本吸收，血肿周围的病灶和水肿带基本消失，进入稳定期，这时如果遇到高危ACS怎么办？我认为可以酌情考虑PCI。有文章探讨，在颅内出血后多长时间后可恢复抗凝药（肝素、低分子肝素）应用和重启抗血小板药物？确实是没有结论。我认为，如果颅内出血2个月后，如果患者血压控制稳定，与神经内科沟通后确定患者不是特殊出血原因，如CAA（淀粉样脑血管病，复发出血几率高），而是一般性颅内出血，在2、3、6个月后重启抗栓药物可认为相对安全。当遇到急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和高危、极高危非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，可考虑介入治疗。

冠心病合并缺血性卒中在临床上更为多见。抗血小板药物应用策略（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014）提示：对于溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用；对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d；对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。有研究指出，在冠心病合并缺血性卒中的急性期，应用阿昔单抗也没有增加出血风险。目前神经内科指南推荐和观察性研究结果显示，缺血性卒中急性期未溶栓的冠心病患者，不管多早使用抗血小板药物都是相对安全的。而在抗凝药物应用方面，对于大多数急性缺血性脑卒中患者，由于担心发生出血性转化（HT），不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择。

王贵松介绍了目前仅有的一项关于合并急性缺血性脑卒中/暂时性脑缺血发作（TIA）的ACS患者行PCI 的安全性研究结果。该观察性研究分为药物治疗组（40例），PCI组（40例）。结果显示，两组在脑卒中和颅内出血均无差异。脑卒中发生：药物治疗组为3例（8%），PCI组1例（3%），相对危险度（OR）=0.3，95%CI （0.03-3.2），P=0.98；脑出血：药物治疗组为2例（5%），PCI组为4例（10%），OR=2.1，95%CI （0.36 ～ 12.2），P=0.40。（Zeus T，et al.Clin Res Cardiol，2015）

上述研究提示可初步参考的信息――在缺血性脑卒中急性期行PCI是安全的。研究还提示两点，首先，有关PCI时间点和抗栓治疗方案的最终决定，均经过心内科介入医生和神经内科医生、影像科医生等多学科间讨论，这种不同学科间的密切合作使患者获益。其次，该研究中PCI组的金属裸支架使用率为63%，反映出心脏介入医生对卒中早期出血并发症的忧虑――一旦出现出血并发症，金属裸支架植入术后可以更早停用双联抗血小板药物。但近期冠心病介入研究指出，金属裸支架和第二代药物洗脱支架（DES）的血栓发生率差别不大，新型药物洗脱支架不再成为额外的禁忌。另外，抗血小板治疗的疗程也没有限定统一方案：一般情况下，置入DES者氯吡格雷应用1年，置入金属裸支架（BMS）者氯吡格雷应用6周，但没有一例采用了在双联抗血小板基础上再加口服抗凝药华法林的三联抗栓方案。

一项国内伴缺血性脑卒中史（卒中至少发生在3个月前）的ACS患者PCI治疗随访研究结果显示，2组患者试验组（n=130）和对照组（n=130），有卒中史和无卒中史的2组患者在随访期内主要不良事件的比较结果提示2组无统计学差异。其中心源性死亡：试验组12例（9.2%），对照组8例（6.2%），P=0.352；PCI后脑卒中：试验组8例（6.2%），对照组2例（1.5%），P=0.053；耙血管再次血运重建：试验组7例（5.4%），对照组5例（3.8%），P=0.554；再次心肌梗死：试验组5例（3.8%），对照组7例（5.4%），P=0.554；支架内血栓形成：试验组3例（2.3%），对照组4例（3.1%），P=0.702；主要出血事件：试验组7例（5.4%），对照组5例（3.8%），P=0.554；脑出血：试验组3例（2.3%），对照组1例（0.8%），P=0.314。王贵松总结说，由此可见，出血性卒中在急性期行PCI是绝对禁忌，在陈旧期可酌情考虑行PCI；缺血性卒中急性期行PCI基本安全可行，在陈旧期（3个月以上）行PCI无所顾忌[中华老年心脑血管病杂志，2015，17（3）： 277-279]。

首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任吕树铮教授点评：临床中常见合并脑卒中的冠心病患者，据神经科数据显示，我国卒中患者80%为缺血性卒中，20%为出血性卒中。但是，还有一小部分冠心病患者是先天性脑血管畸形，患者入院时没有卒中，可能一进行抗栓治疗就发生脑出血。即使如此，在临床工作中医生不可能给每个冠心病患者都做脑血管造影检查，但如果患者最近有过一些类似卒中的表现，医生还是要在冠状动脉造影的同时，进行脑血管造影检查。

当遇到有高危脑出血的冠心病患者，如何处理？溶栓效果往往不佳，可以直接行PCI开通闭塞血管，建议尽量不要植入支架。因为植入支架后需要抗拴治疗，与脑出血的情况相矛盾，尤其在前降支近端、左冠状动脉主干放支架的术后处理非常困难。如果是左冠状动脉主干（简称左主干）闭塞，处理原则是“两害相权取其轻”，看哪种病情更急、更凶险，就先采取相应的治疗方案。如果左冠状动脉主干合并心源性休克，可以行介入治疗。如果呼吸中枢出血、下丘脑出血，不能行介入治疗。左主干完全闭塞需要介入治疗，如果左主干不是完全闭塞，不要行介入治疗。

总医院心血管内科主任陈韵岱教授点评：临床上脑出血患者冠脉造影显示左主干病变，从治疗的角度看，如果不行介入治疗，患者危险程度大，死亡率高。如果行介入治疗，一旦术后抗栓治疗后脑出血严重，医生不得不停用所有抗栓药物，而一旦停用所有抗栓药物，左主干闭塞更快，出现广泛前壁心肌梗死，死亡率也很高。

我科室医生的亲属因心绞痛，前降支80%～90%狭窄，植入支架后发生脑出血，且出血量很大。考虑到一旦停用所有抗栓药物，左主干闭塞更快，前降支完全闭塞易出现急性广泛前壁心肌梗死。此时，治疗脑出血，还是避免出现广泛前壁心肌梗死？我们停用了一个抗血小板药物阿司匹林，继续使用氯吡格雷，进行微创插管引流后，脑出血还是控制不住。面对亲人病情的困难抉择，这位医生决定停用所有抗血小板药物，每天监测心电图，加上神经科医生的积极处理，患者预后尚可。而临床有时会遇到和该患者情况类似的患者，停用全部抗栓药物，易出现急性广泛前壁心肌梗死而死亡。因此，同时处理脑卒中、冠心病和介入治疗非常困难，心内科医生要注重与神经外科、神经内科、影像科等开展多学科讨论，评估哪种治疗方案相对更合理。

北京大学第三医院副院长、心内科兼大内科主任高炜教授点评：一旦出现脑出血，首先要确诊脑出血的部位，这一点非常关键。尤其是脑出血进一步发展形成了脑疝，必须立即停用所有抗栓药物，而且，即使停用所有抗栓药物，病情也有可能继续发展。如果事先知道患者有脑卒中还好处理，如果有脑卒中史而没问出来，这是医疗行为不到位的表现。很多高龄急性冠脉综合征（ACS）患者行介入治疗，合并脑卒中的发生概率很高，因此建议知情同意谈话时，一定要谈到围术期发生脑卒中风险的问题，因为医生不可能术前给患者做脑血管造影、脑部核磁共振，或是脑部CT检查，这些都不是常规检查。一旦术后发生了脑卒中，与部位有关。与脑出血相比，脑梗死相对风险小一些，脑出血如果是发生在脑干周围，死亡率很高；如果是单纯小病灶脑梗死，不用急于停用所有抗栓药物。“两害相较取其轻”，不仅要选择危害性更轻的方案，还要选择可控性的方向去发展。

合并恶性肿瘤的冠心病患者介入治疗策略

大连医科大学附属第一医院三部心内科主任黄榕――

一项纳入3423名合并急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗（Primary PCI）的多中心荷兰注册研究中，有208例（6%）的患者合并有癌症病史（Matthijs A. Velders，et al. Am J Cardiol，2013，112：1867-1872）。与未合并恶性肿瘤的STEMI患者相比，合并恶性肿瘤的STEMI患者介入治疗1年有更高的全因死亡和心血管死亡。

在接受直接PCI治疗前6个月内确诊癌症，是早期心血管死亡的强烈预测因素。为何合并恶性肿瘤的STEMI患者会增加死亡风险？这可能与肿瘤患者合并贫血、心源性休克发生率相对较高有关。

那么，对于合并恶性肿瘤的STEMI患者，接下来的要讨论的三个话题是，应何时进行介入治疗？这些患者接受介入治疗后应采用何种双联抗血小板类药物治疗（DAPT）策略？如何平衡合并肿瘤和冠心病带来的风险和介入治疗的获益？

相关研究结果显示，在绝大部分合并冠心病患者非心脏的外科手术前行冠脉介入治疗并非必选。指南推荐的采用早期危险分层工具及相关风险因子包括两个评分系统。TIMI风险评分中分值为1的包括：年龄≥65岁，≥3个冠心病风险因素，冠心病（狭窄≥50%），既往7天内使用阿司匹林，24小时内严重心绞痛发作≥2次，ST段改变≥0.5mm，心肌标记物阳性。GRACE风险评分为：年龄每增加10岁，比值比（OR）1.7，心肌梗死病史，OR1.4；充血性心衰史，OR2.1；心率每增加30次/分，OR1.3；收缩压每下降20mm Hg，OR1.1；基线血清肌酐水平每升高1mg/dL，OR1.2；基线心肌标记物阳性，OR1.5；ST段压低，OR1.5；非院内PCI，OR1.9（Eagle EA，et al. JAMA，2004，291：2727-2733）。

对于合并癌症的冠心病患者，究竟是治疗病变还是治疗患者？治疗目标应该是降低患者远期死亡率和提高其总体生活质量。另外，接受介入治疗的冠心病患者可能会有放射性损伤。有随机对照研究结果显示，冠心病患者接受了放射干预和治疗可能会增加癌症的风险和疾病损伤如脱发、慢性改变等。对于接受放射治疗后罹患癌症的风险也存在性别差异，女性比男性更为敏感。在2011版美国心脏学院基金会（ACCF）等有关PCI指南中也强调，接受介入治疗的患者应有放射性剂量的常规记录，如果达到一定剂量，要进行长期随访，警惕迟发的放射性损伤（证据等级：C）。

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1.2分析、处理实验数据这一阶段，要求研究生具备一定的统计学知识，熟练运用目前常用的医学统计学软件。依据实验结果获得的实验数据，经过缜密的思维，通过正确的统计学方法，精确的统计学分析，最终获得科学、可信的结论。这样的研究论文在这一领域才具有真正的科学价值。这一阶段，由于很多医学生专业的限制，存在一定的难度，学会求助解决问题，切忌蒙混过关，涂改结果。

1.3撰写、研究生学位论文的整理、撰写、发表，是对研究生综合能力的训练。它不仅要求研究生查阅大量的文献，归纳、总结相关研究背景，同时，对实验结果和结论，结合目前的国内外研究现状，提出合理、客观、严谨、科学的解读，是对其思维逻辑性的训练。最后，要完成好这一步，还需要研究生具有一定的文字、绘图等等基本的写作功底，才能达到条理清晰，语言流畅，图文并茂等科技论文的写作规范，也是对其科研论文书写的基本训练。

2临床工作能力的培养

医学是一种注重实践的科学，面对的是形形人群，表现各异的疾病状态，因此，这一现状，也要求医学研究生必须具备较高的临床实际工作能力，才能够独立解决临床实际工作中所面临的各种疑难、复杂问题，才能够做出正确的判断，及时做出相应的处理。尤其是心内科、急诊科、重症医学科等学科的研究生更需要快速、准确的判断。近年来，由于师资力量的减弱，临床技能的培训工作明显下滑。大多数研究生在临床实践中，主要充当了“书记员”的工作，却很少有基本技能培训的机会。因此在临床医学专业学位研究生的培养过程中，需要有较长的临床技能培养时间来提升其实际临床工作能力，需要改善我们的师资环境，提供给医学生们更多的机会来参与实践，期望医学生毕业之时，能够达到独立处理本学科领域内的常见病、多发病、急、危重病人的能力，能够胜任将来所要面对的工作，挽救更多的生命。心血管内科有别于其它学科，病种繁多，危急重症、疑难杂症多，随时有生命危险，因此要求心血管内科医生具备快速、准确诊断、处理急危重症的能力。对于心血管内科研究生，由于其专业学科内容复杂，涉及多个学科，比如：放射科、CT室、数字减影、超声室、心电图室、动态心电图室、介入室以及其他相关的学科，因此在研究生的培养过程中，一定要注意目的明确、计划合理、注重实践、教学相长等。首先，目的是将其培养成一个可以独立处理心内科常见疾病、急、危重疾病的合格医生；其次，保证充足的临床实践的时间。需要保证其至少有1年的时间去接受系统的临床工作的培训，培养独立处理医疗问题的能力，并且进行临床工作经验积累。最后，教学的方式、方法也应该改进。导师应采取多样化的教学方式，比如PBL（problem-basedlearning，PBL）、CBL（case-basedlearning，CBL）、网络数据学习（E-learning）以及循证医学等多种方法[6-8]相结合的方式，培养研究生的基本技能。同时，心内科研究生还需要在心内科相关功能科室轮转：心电图室、心脏电生理室、心脏导管室、心脏超声室。熟悉心血管疾病在相关领域中的基础知识，为疾病的诊断和治疗奠定基础。在心内科临床学习中，积极参与临床工作，比如门诊，病房值班，在这一过程中，直接面对工作中的问题，独立思考，对培养研究生的实际工作能力具有非常重要的意义。

3建立导师组培养模式指导研究生

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各临床科室是实习与实训的具体实施单位，其实习管理质量直接影响着实践教学的质量和实习效果，尤其心血管内科疾病多为临床常见病、多发病，多急危重症，是课堂教学和临床带教中学习的难点和重点；同时对该系统疾病的快速、正确诊治往往也是评价内科医生临床水平的重要内容之一。因此以心内科为试点探讨科室实习及管理方法的规范化操作，并推广到临床各科，将有助于研究、改进、规范本科毕业生科内实习管理，进一步提高后期临床实践教学和学生实习的质量。下面就将我科在实习规范化管理方面的一些措施、体会报道如下：

1 集体参与、共同管理是保证实习带教质量的关键。

1.1科主任的职责：主要是领导带教工作，对科室整体带教做出大体部署，并指导、规范其他带教老师的教学活动、监督他们的教学质量；其次是参与带教工作，每周参加一次教学查房或典型病例讨论等，着重理论联系实际及临床技能的培训、并适当讲解新理论、新技术、新信息等。

1.2教学秘书：由具有临床及带教经验的主治医师以上者担任，是科室内具体负责教学工作的人员。其职责是在科主任的领导下，开展实习生管理、带教、组织纪律、日常实习教学工作：进行实习生的入科宣教、考勤、带教老师分配、及科室小讲课、教学查房、病例讨论、理论与技能考核等工作的具体安排、实施，并负责科室四大本的记录（科室讲课记录、教学查房记录、教学工作记录、实践操作指导记录）。

1.3带教老师：是实习任务的具体实施者，根据我院的情况包括实际管床的各级医师。直接指导实习生的临床实习工作，包括指导病历书写与修改、医嘱、检查单等各种医疗文件的书写；查房教授心血管相关疾病的诊断、检查、治疗、药物等知识，指导体格检查的手法操作、有关有创检查的操作、有关仪器设备的使用等，随时解答实习生的问题等，各带教老师间还要互通病种，确保实习生实习病种的齐全。

2 重视带教、积极带教是保证实习质量的重要环节

2.1领导重视：主管教学的副院长、医教部科长、科主任及老教授对实习带教工作要给予充分的重视和支持，这是带教工作顺利进行的关键。同时对带教表现突出的老师给予荣誉及物质奖励，提高带教老师的工作积极性。

2.2明确实习重要性：使每一位带教老师明确实习带教是教学医院医师的本职工作之一，带教效果评价医院的教学水平及帮助实习生顺利走向社会非常重要。实习是进一步巩固理论知识，将理论知识应用到临床实践中去的必须过程，是实习生毕业后开始临床工作的重要基础，是实习生学会处理人际关系的初步阶段。因此每一位带教老师都有责任带好每一位实习医生，让他们得到最良好的指导。

2.3开展灵活多样的带教方式：

2.3.1如要求实习生模拟接诊或每天早上模拟查房，先检查并熟悉病人的情况，再与住院医师或主治医师查房时积极汇报病情及主动提出自己的诊疗意见等；

2.3.2一些简单穿刺术等操作及部分仪器的使用尽可能放手让实习生动手，老师在旁指导，并鼓励实习生向护士学习护理操作；

2.3.3每周小讲课：科主任、教授、主治医师、高年资的住院医师均由教学秘书安排，轮流给实习生讲小课。每周讲授一个小专题，如“常见心律失常的处理”、“心功能不全的治疗进展”等， 使实习生学到实用的知识。

2.3.4教学查房及疑难病例、死亡病案、典型病例讨论：每周安排一至两次典型病例的教学查房和讨论，要求实习生汇报病例，由主治医师作补充，最后由教授总结，不仅有利于理论与实际的结合，还有利于发挥实习生的主动性，也是培养各级医师的临床思维的好机会。

2.3.5重视中医基本功的培养：在查房带教、病例讨论、科室小讲课等时注意结合临床疾病实际情况，通过提问、讲解、示范等将中基、中药、方剂、中诊、中内等知识融入临床诊疗工作的各个方面，使学生对中医药理法方药、疗效等形成感性认识，进一步稳固专业思想。

3 加强实习生组织纪律管理是保障实习质量的前提

3.1建立实习学生档案，由专人负责记录考勤、学习和实习情况，加强实习学生的组织管理。

3.2完善入科宣教，实习学生轮转入科当日既进行入科宣教，帮助学生熟悉科室的情况、工作特点和流程，明确带教老师，并进行有关医院、科室规章制度、组织纪律、医德医风、注意事项等教育。

3.3建立平时考核系统，将所要求掌握的内容逐一分解考核，掌握程度分A、B、C、D四级，有三项 C级或一项 D级为不合格；并敦促学生阅读相关古籍、著作、文献，适当布置关于某些方面资料的收集与整理工作，完成较好者考核适当加分，并能为将来的临床、科研打下一定的基础。

4 加强医德医风及思想教育有助于实习生成才

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一年来，在院长的领导下、在院班子及全体职工的大力支持下，认真履行岗位职责，在医疗管理的实践中，围绕院长年初制定的核心工作计划开展医疗工作。

一、加强学习、提高自身素质

遵纪守法，严于律己，树立良好医德医风，自觉接受社会各界监督，不断改进不足；加强业务实践知识和业务管理知识的学习，提高管理及业务能力。所分管的工作做到到位不越位。今年由于年龄及身体状况等因素主动辞去十四届柳河政协委员职务。

二、业务管理情况：

（一）例会制：今年的质量分析例会，每月召开一次，由我和杜院长共同主持，听取各职能科室、临床科室及医技科室科主任（护士长）汇报一个月的业务工作情况，提出的问题，能当场解决的，当场解决，当场解决不了的，转呈上报；强化规章制度管理，提高办事效率；总结经验，吸取教训，防范医疗事故和医疗缺陷成为每次例会必须强调之内容，足以引起每位与会者的高度重视，警钟长鸣。其他院级领导不时参加，并作出重要指示，体现例会的重要性。通过例会不但及时掌握各科情况，同时也提供各科室之间沟通的平台。

（二）院长查房：我负责内科系的院长查房，没有特殊情况，每次查一个疗区，在所有职能科室领导共同协作中，认真按要求和规定进行，及时发现问题，指导医护人员规范化行医。及时完成病历及医疗文件的书写，对不合格病历，限期修改，逾期不改者，按有关规定处理，组织医务科对疑难病例进行会诊及讨论。及时杜绝不良医疗行为发生。由于身体等因素，今年院长查房次数减少，但加强了医务科、护理部的督导作用及质控科的检查力度。

（三）新农合及城医保：按照新农合及城医保的相关文件及制度，加强对新农合及城医保的管理，使该科工作有条不紊的进行。督促医保科主任派专人不定期深入疗区病房，宣教法规及相关政策，会同医护人员及窗口工作人员分层把关，检查和验证住院病人身份的真实性，今年，无一例冒名顶替事件发生。在这方面我们本着谁犯错谁负责的原则，坚决抵制违规违纪等不良事件发生。积极配合上级管理部门的检查，严把向上级医院转诊审批关，要求医师首诊负责，非本人接诊病人原则上不得转诊，要求住院医师，认真书写医疗文件及填写与疾病相关检查申请单、审批单，减少差错漏洞的发生。

（四）医疗管理：根据需要及业务管理情况，院方对医务科、护理部、质控办等职能科室做了相应的调整。医务科：接收办理上级下发各种通知规定等100多件，外出参加学术活动16场次，共派出22人次学习；各类报表20余项，月报表2项、季报表1项。卫生技术人员继续医学教育达标率100%，参检迎评工作5项，组织大型义诊活动2次共诊治218名患者。前往15家乡镇卫生院进行工作指导，与4家乡镇卫生院分别签署了医疗联合体协议书。出院病历归档率为100%；严格按文件要求贯策执行各项政策、规定，确保临床医疗工作有条不紊进行。护理部：按计划对各层级护理人员进行三基训练和专科技能训练，护理业务学习每月1-2次，全年共完成业务学习27次54学时；“三基三严”理论知识考核4次，护理技能操作培训考核6次，要求人人过关，并将考核成绩计入护理人员技术档案。中医理论培训26学时，理论考试7次，八项中医操作9次。质控科：围绕医院的工作重点，加强医疗质量管理，保障医疗安全，落实了专项检查；克服人员少，任务重，工作压力大等诸多困难，坚持对疗区运行病历，每周2次检查，出院病历每月抽查20%--30%，对处方则不定期检查。全年对处方及住院病历进行2次展示，使每位临床医生充分认识到规范化书写医疗文件的重要性；对缺陷病历及处方的处理，见我院每月质量信息报。感染管理科：根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求,全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、腔镜室、检验科等部门的空气、物表、手表面、灭菌物品、消毒剂、压力蒸汽灭菌器等进行重点管理工作；又制定目标监测工作如导尿管监测及外科手术部位切口监测等。全年进行7次医院感染知识培训；对全院医护人员进行3次培训考核、合格率100%。2016年对全院各科室进行消灭细菌效果监测，其中空气采样培养50份，消毒灭菌效果监测b-d测试监测327次，生物测试47次，合格率100%，；全年网报传染病97例，死亡病例48人，食源性病例14例，相关业务指导部门来院检查督导8次，协同后勤科接待环保部门进行污水检测7次。检测合格率100%。

三、业务实践开展情况

身为神经内科与心血管内科两个疗区学科带头人，要求自己，必须适应现代化医疗发展的快速节奏，因此业务上不间断学习，及时掌握相关知识和更新陈旧理论，言传身教，带出一支支具有一定专业技术水准的医疗队伍，通过学习与临床实践相结合，使各位医师业务能力有了整体提升，同时要求疗区医生不断学习和掌握新的医学理论及实践技能，更好的为患者服务。全年年业务查房每周二次，即：神经内科（脑病科），心血管科（心病科）各一次；每次查房对每位住院病人都认真检查，仔细询问病情，规范查体，综合辅助检查资料，做出诊查方向、临床诊断和详细的治疗原则，指导经治医师修改或拟立治疗方案。对危重病人，不分昼夜，随时查看；对发生病情变化的病人，做到及时对症处理。应邀会诊及时到位。

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1．1一般资料：

选取河南省濮阳市油田总医院急诊科于2017年1月至12月接诊治疗且采用优化护理流程前护理的AMI患者50例设为对照组，在急救情况相同的情况下，选取于2018年1月至12月我科治疗且采用优化护理流程后护理的AMI患者60例设为优化护理流程组。其中男性76例，女性34例，年龄34~79岁，平均(61±7)岁；病程22~76min，平均(40±8)min。2组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P0．05)，且2组患者在发病时间和危险因素等方面差异无统计学意义。所有患者均符合临床诊断AMI的标准，且排除合并有其他重要脏器功能障碍者，在研究对象自愿参加本研究前提下签署知情同意书。

1．2研究方法：

对照组根据患者入院时症状给予常规急救护理，接诊、登记、评估病情、通知医生、急救分诊、常规急救措施并告知家属相关事项，相关科室会诊、确诊入院心内冠心病监护病房(CCU)，沟通家属是否经PCI治疗，整个接诊护理流程繁琐，耽误抢救时间。优化护理流程组对常规护理流程进行优化改进：①院前急救优化：120接诊的患者，10min之内在车上完成首份心电图，并将心电图通过微信发送至院前胸痛急救群(网络医院、急诊科、心血管内科共同建立)，院前急救医师电话联系心内科医生通过微信会诊，通过心电图评估胸痛是否为AMI，指导院前急救医师用药(口服阿司匹林、氯吡格雷)。与此同时，给予患者吸氧、建立左上肢静脉通路，抽血化验、床旁肌钙蛋白T检测；自行来院者同样给予10min内完成首份心电图及上述操作。②院内流程优化：多科室协调办公，信息系统设置绿色通道，先入院(获取住院号)后办手续，方便入院后医嘱执行；所有检验标本条码均带有加急字号和红色标记；与家属沟通，同意进行PCI手术者，通知导管室做好术前准备，绕过急诊室、CCU等流程直接进入导管室；导管室医护24h工作制，随时可行急诊PCI。③优化安全转运：转运过程易导致各类风险，或可增加病死率及并发症。转运中携带电除颤仪、心电监护及急救药物，至少1名医生和1名护士负责转运，随时观察患者病情，做好抢救准备。到达导管室与介入室医生及护士进行交接，认真填写转运交接单，详细核对患者一般信息，随时观察病情、体征等，完善交接后导管室人员再次评估病情制定手术方案。④抢救记录：抢救过程全程记录，整理数据。⑤护理人员优化：建立专职化急救护理小组，由1名主管护师、2名护师、1名实习护士组成，对其进行定期培训考核，不断修订完善优化急诊护理流程。

1.3观察指标：

观察并比较2组患者的分诊评估时间、首份心电图时间、床旁肌钙蛋白T检测时间、建立静脉通道时间、抗凝药时间、PCI时间，以及2组患者的抢救成功率、并发症率、平均住院时间、平均院费用、病死率等。

1．4统计学处理：

采用SPSS20．0统计学软件进行统计分析，其中计量资料用x±s表示，采用t检验；计数资料用百分率(%)来表示，采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

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   脑出血占全部脑卒中20%～30%，死亡率较高，与肿瘤、心血管疾病并列为人类健康最主要的致命杀手。脑出血病后30天内病死率为35%～52%，致残率亦高，可恢复生活自理的患者，在1个月后约为10%，6个月后约为20%，可见仍有大量的患者无法恢复生活自理。目前脑出血的治疗还缺乏特别有效的药物，本文观察应用新一代羟自由基清除剂—依达拉奉注射液治疗脑出血，并与常规治疗组比较治疗效果和药物不良反应，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  对象  观察2006年8月～2007年12月在我院神经内科住院的脑出血患者60例，病程＜72h，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，均经头颅CT或MRI证实。所有患者均为首次发病或既往卒中不影响本次神经功能缺损程度评分，排除脑疝、严重心、肺、肝、肾功能不全。随机分成两组，每组30例，即（1）依达拉奉组（治疗组）：男20例，女10例；年龄38～80岁，平均(62.3±12.1)岁。病灶位于基底节区19例，额叶2例，颞叶5例，枕叶1例，脑干2例，小脑1例；出血量4～30ml，平均(16.8±3.6)ml，入院时欧洲脑卒中评分（ESS）（41.52±20.35）分。（2）常规治疗组（对照组）：男21例，女9例；年龄39～80岁，平均(62.5±11.8)岁，病灶位于基底节区20例，额叶1例，颞叶3例，枕叶3例，脑干2例，小脑1例；出血量3～28.5ml，平均(16.5±3.4)ml；ESS（40.38±19.85）分。两组年龄、性别及病情无差异性。

    1.2  方法

    1.2.1  治疗方法  对照组入院后予以控制血压及颅内压、防治感染及应激性溃疡、维持水电解质平衡等对症支持治疗；治疗组在此基础上，加用依达拉奉30mg稀释于生理盐水100ml静脉滴注，30min内滴完，每日2次，共2周。

    1.2.2  疗效和安全性评定  两组在治疗前、治疗后2周、4周分别进行ESS。根据ESS增分率［（治疗后评分－治疗前评分）/（100－治疗前评分）×100％］进行疗效评定。基本痊愈：增分率＞86％；显著进步：增分率为46％～85％；进步：增分率为16％～45％；无效：增分率<16％。治疗前及治疗后2周，所有患者进行血常规、电解质、肝肾功能、心电图等检测。并同时观察依达拉奉药物的不良反应。

    1.2.3  统计学方法  采用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理，计量数据用均数±标准差(x±s)表示；两组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05具有统计学意义。  2  结果

    2.1  两组ESS评分和疗效的比较  见表1,表2。依达拉奉组（治疗组）ESS在治疗后2周、4周时较常规治疗组（对照组）显著增加；4周时依达拉奉组（治疗组）显效率及总有效率显著高于常规治疗组（对照组）（均P＜0.05）。表1  两组治疗前后ESS评分的比较表2  两组治疗4周时疗效的比较注与对照组比较*P＜0.05

    2.2  不良反应  依达拉奉组有2例在14天内出现谷丙转氨酶轻度升高，采用保肝治疗后降至正常；1例出现窦性心动过速，减慢滴速后消失，余未见其他不良反应。

    3  讨论 

    多年来脑出血治疗以控制血压及颅内压、防治感染及应激性溃疡、维持水电解质平衡等对症支持治疗为主，内科保守治疗缺乏非常有效的手段。近年来脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命和促进神经功能康复有益，但手术要根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定，而且手术宜在超早期（发病后6～24h内）进行，还有很多基层医院无法开展脑出血的手术治疗，所以手术治疗还存在一定的局限性。研究对脑出血更有效、更安全的治疗办法是临床医务工作者特别是神经内科医生的迫切需要，也是患者及其家人、社会的需要，笔者使用新一代羟自由基清除剂-依达拉奉注射液治疗脑出血，临床上取得了明显的治疗效果，为脑出血的治疗提供新的方法。

    新一代羟自由基清除剂-依达拉奉可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡 。脑出血引起的神经细胞和轴突的急性坏死是不可逆的，但血肿周围缺血半暗带内神经元的病理改变在一定时间内是可逆的，在此时间窗内采取适当的干预性措施，可使受损组织恢复功能［1］。依达拉奉是一种具有捕获羟自由基的活性抗氧化剂［2］，其血脑屏障的穿透率为60%，静脉给药具有清除血肿周围缺血半暗带羟自由基、抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞的损伤和凋亡；依达拉奉不具纤溶作用,依达拉奉不影响血液凝固、血小板聚集、纤维蛋白溶解及出血时间［3］，因此不会增加出血的危险，所以用于治疗脑出血安全可靠。本研究结果显示，依达拉奉治疗2周及4周时ESS显著优于治疗前及对照组，4周时显效率及总有效率显著高于对照组。在治疗过程中，依达拉奉组出现2例谷丙转氨酶轻度升高，1例出现窦性心动过速，经相应处理消失，未出现严重的不良反应或病情加重,说明依达拉奉是治疗脑出血安全、有效的药物。如果脑出血患者能在早期使用依达拉奉，不仅能提高患者的治疗效果，减少致残率，对降低患者后期治疗费用作用明显，而且在疗效提高后对患者信心的恢复也大有帮助，这也是对脑卒中患者治疗很重要的一方面，所以依达拉奉是值得临床推广的治疗脑出血有效安全的药物。  

篇9

    脑出血占全部脑卒中20%~30%,死亡率较高,与肿瘤、心血管疾病并列为人类健康最主要的致命杀手。脑出血病后30天内病死率为35%~52%,致残率亦高,可恢复生活自理的患者,在1个月后约为10%,6个月后约为20%,可见仍有大量的患者无法恢复生活自理。目前脑出血的治疗还缺乏特别有效的药物,本文观察应用新一代羟自由基清除剂—依达拉奉注射液治疗脑出血,并与常规治疗组比较治疗效果和药物不良反应,现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  对象  观察2006年8月~2007年12月在我院神经内科住院的脑出血患者60例,病程<72h,符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,均经头颅CT或MRI证实。所有患者均为首次发病或既往卒中不影响本次神经功能缺损程度评分,排除脑疝、严重心、肺、肝、肾功能不全。随机分成两组,每组30例,即(1)依达拉奉组(治疗组):男20例,女10例;年龄38~80岁,平均(62.3±12.1)岁。病灶位于基底节区19例,额叶2例,颞叶5例,枕叶1例,脑干2例,小脑1例;出血量4~30ml,平均(16.8±3.6)ml,入院时欧洲脑卒中评分(ESS)(41.52±20.35)分。(2)常规治疗组(对照组):男21例,女9例;年龄39~80岁,平均(62.5±11.8)岁,病灶位于基底节区20例,额叶1例,颞叶3例,枕叶3例,脑干2例,小脑1例;出血量3~28.5ml,平均(16.5±3.4)ml;ESS(40.38±19.85)分。两组年龄、性别及病情无差异性。

    1.2  方法

    1.2.1  治疗方法  对照组入院后予以控制血压及颅内压、防治感染及应激性溃疡、维持水电解质平衡等对症支持治疗;治疗组在此基础上,加用依达拉奉30mg稀释于生理盐水100ml静脉滴注,30min内滴完,每日2次,共2周。

    1.2.2  疗效和安全性评定  两组在治疗前、治疗后2周、4周分别进行ESS。根据ESS增分率[(治疗后评分-治疗前评分)/(100-治疗前评分)×100%]进行疗效评定。基本痊愈:增分率>86%;显着进步:增分率为46%~85%;进步:增分率为16%~45%;无效:增分率<16%。治疗前及治疗后2周,所有患者进行血常规、电解质、肝肾功能、心电图等检测。并同时观察依达拉奉药物的不良反应。

    1.2.3  统计学方法  采用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理,计量数据用均数±标准差(x±s)表示;两组间比较采用t检验,计数资料用χ2检验。P<0.05具有统计学意义。

    2  结果

    2.1  两组ESS评分和疗效的比较  见表1,表2。依达拉奉组(治疗组)ESS在治疗后2周、4周时较常规治疗组(对照组)显着增加;4周时依达拉奉组(治疗组)显效率及总有效率显着高于常规治疗组(对照组)(均P<0.05)。表1  两组治疗前后ESS评分的比较表2  两组治疗4周时疗效的比较注与对照组比较*P<0.05

    2.2  不良反应  依达拉奉组有2例在14天内出现谷丙转氨酶轻度升高,采用保肝治疗后降至正常;1例出现窦性心动过速,减慢滴速后消失,余未见其他不良反应。

    3  讨论 

    多年来脑出血治疗以控制血压及颅内压、防治感染及应激性溃疡、维持水电解质平衡等对症支持治疗为主,内科保守治疗缺乏非常有效的手段。近年来脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命和促进神经功能康复有益,但手术要根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定,而且手术宜在超早期(发病后6~24h内)进行,还有很多基层医院无法开展脑出血的手术治疗,所以手术治疗还存在一定的局限性。研究对脑出血更有效、更安全的治疗办法是临床医务工作者特别是神经内科医生的迫切需要,也是患者及其家人、社会的需要,笔者使用新一代羟自由基清除剂-依达拉奉注射液治疗脑出血,临床上取得了明显的治疗效果,为脑出血的治疗提供新的方法。

    新一代羟自由基清除剂-依达拉奉可清除自由基,抑制脂质过氧化,从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤,并缓解所伴随的神经症状,抑制迟发性神经元死亡 。脑出血引起的神经细胞和轴突的急性坏死是不可逆的,但血肿周围缺血半暗带内神经元的病理改变在一定时间内是可逆的,在此时间窗内采取适当的干预性措施,可使受损组织恢复功能[1]。依达拉奉是一种具有捕获羟自由基的活性抗氧化剂[2],其血脑屏障的穿透率为60%,静脉给药具有清除血肿周围缺血半暗带羟自由基、抑制脂质过氧化,从而抑制脑细胞的损伤和凋亡;依达拉奉不具纤溶作用,依达拉奉不影响血液凝固、血小板聚集、纤维蛋白溶解及出血时间[3],因此不会增加出血的危险,所以用于治疗脑出血安全可靠。本研究结果显示,依达拉奉治疗2周及4周时ESS显着优于治疗前及对照组,4周时显效率及总有效率显着高于对照组。在治疗过程中,依达拉奉组出现2例谷丙转氨酶轻度升高,1例出现窦性心动过速,经相应处理消失,未出现严重的不良反应或病情加重,说明依达拉奉是治疗脑出血安全、有效的药物。如果脑出血患者能在早期使用依达拉奉,不仅能提高患者的治疗效果,减少致残率,对降低患者后期治疗费用作用明显,而且在疗效提高后对患者信心的恢复也大有帮助,这也是对脑卒中患者治疗很重要的一方面,所以依达拉奉是值得临床推广的治疗脑出血有效安全的药物。   

    【参考文献】

篇10

孕妇产后大出血通常指的是分娩后24h以内出现的出血，失血量通常超过500mL，且以分娩后1～3周最为常见。目前，产后大出血在我国仍占产妇死亡原因的第一位，发生率占分娩总数的2%～3%，产后出血多发生于产后2h内（约占产后出血量的80%以上）。因此，了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防对于降低围产期死亡率是非常重要的。

我院2010年1月~2011年1月共收治25例产后大出血病人，现将临床资料总结分析如下。

1 一般资料

本组病例25例产后大出血的病人，年龄最小者18岁，最大者42岁，平均年龄30岁；初产妇15例，占总数的60%；经产妇10例，占总数的40%。初产妇多于经产妇。

2 病因比例及治疗：

2.1 宫缩乏力是最常见的产后出血原因。在本组25例病例中，有8例产妇表现为胎儿胎盘娩出后出血活跃，约占病例总数的32%。此症多为产妇精神过度紧张、恐惧，一般初产妇此种状况较多，或者过多使用镇静剂、麻醉剂；阻塞性难产，致使产程过长，过度疲劳，子宫肌纤维过度拉伸失去弹性等原因引起。

2.1.1 治疗原则：加强子宫收缩，迅速止血，防止感染及休克。

2.1.2 治疗方法：

2.1.2.1 应用子宫收缩剂：第三产程后可常规应用催产素10个单位加入10%葡萄糖液20mL肌注或者静脉缓注，以促进子宫收缩，减少失血。如果给予催产素后仍有宫缩不佳，应注意膀胱是否过度充盈，若膀胱过涨，可导尿后行子宫按摩。继以麦角新碱0.2mg肌注或静脉推注治疗。此药有心血管病者慎用，有高血压及青光眼的产妇禁用。然后用催产素10~30个单位加入10%葡萄糖液500mL静滴，以维持子宫处于良好的收缩状态。紧急情况下也可经腹壁或宫颈直接注射催产素。前列腺素也有较强的子宫收缩作用，用前列腺素F2a0.25mg，深部肌肉或子宫肌层内注射，每15min1次。此药物的副作用较小，但可引起肺血管分流，造成短暂血氧饱和度下降。因此，应用过程中注意监测血氧饱和度，必要时吸氧治疗，心、肺血管病病人慎用。另外，米索前列腺醇舌下含服也有同样的效果。

2.1.2.2 按摩子宫及其他止血方法：子宫按摩亦是刺激宫缩的有效方法。排空膀胱后，接生医师可一手握拳置于阴道前穹隆，向前上方顶住子宫，另一手经腹有节奏地按摩子宫，另一种是经腹壁按摩子宫法，均匀而有规律地按摩宫底，直至子宫变硬。如果经药物治疗后，出血无明显减少，就应再次仔细检查，以排除有无外阴、阴道及宫颈撕裂，胎盘、胎膜是否娩出完整，是否有宫腔内胎盘、胎膜残留，子宫穿孔、破裂或外翻，还应检查是否有膀胱尿潴留影响子宫复旧。如怀疑胎盘、胎膜残留，应及时行清宫术。压迫腹主动脉也是一种控制产后出血的安全有效方法。可以用手经腹壁将腹主动脉压迫至骶岬之上。如果剖宫术中出血，可直接压迫腹主动脉止血，必要时可手术结扎子宫动脉上行支止血。

2.1.2.3 宫腔填塞法止血：将消毒长纱布条自宫底开始顺序填塞宫腔纱布，填塞纱布时要压紧，不留空隙，保留12～24h，同时用抗生素预防感染，并持续予催产素治疗至取出宫腔填塞后12～24h。所起的作用是刺激子宫收缩压迫血窦达到止血目的，对于控制早期或晚期产后出血有时非常安全有效。注意事项：放纱布条前后均使用缩宫素，纱布条要填满宫腔，尾端露出宫口外，便于24h后取出。操作手法要轻柔，防止子宫穿孔，注意抗感染。

2.1.2.4 子宫切除：以上方法仍无效，应立即行子宫次全切除术，以免贻误抢救时机。

2.2 胎盘因素：胎儿娩出后胎盘娩出前的出血，首先应想到胎盘滞留性出血。

2.2.1 胎盘剥离而滞留：在本组25例病例中，有4例产妇表现为胎盘已经全部剥离，因子宫及腹肌收缩乏力或者膀胱充盈等，致使胎盘滞留于子宫下段影响子宫收缩而引起的出血，约占病例总数的16%。

治疗方法：治疗前令病人排空膀胱，按摩子宫刺激收缩并轻推宫底，嘱产妇用力屏气使胎盘娩出。

2.2.2 胎盘嵌顿：较少出现在本组25例病例中，有2例产妇表现为子宫局部出现缩复环，使已经完全剥离的胎盘或部分剥离的胎盘卡在其上部；临床检查发现颈口已缩小，胎盘娩出困难，约占病例总数的8%。

治疗方法：肌注阿托品0.5mg或0.001的肾上腺素1ml松解狭窄环，如果无效则施用静脉全身麻醉，待其环松解后徒手入宫腔，取出胎盘。

2.2.3 胎盘部分粘连：在本组25例病例中，有3例产妇胎盘是部分粘连的，妨碍子宫正常收缩，未粘连部分的胎盘血窦开放而引起严重出血。检查胎盘胎膜时可发现残缺，或有副叶胎盘残留。这种情况多见多次人流、多次分娩的产妇，约占病例总数的8%。

治疗方法：行徒手剥离取出粘连的胎盘，操作正确，切勿牵抓。部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取。

2.2.4 胎盘植入：在本组25例病例中，有1例产妇是由部分胎盘植入引起的大出血。此种情况较少见，约占病例总数的4%。

治疗方法：酌情性子宫次全切除术。如植入面积小、出血少、需保留子宫者，可用甲胺蝶呤保守治疗。

2.3 软产道损伤：软产道损伤包括子宫下段、宫颈、会阴，最常见的是宫颈、阴道及会阴的损伤。在本组25例病例中，有5例产妇是软产道损伤引起的大出血，约占病例总数的10%。胎盘胎膜完整娩出后，应仔细检查会阴、阴道和宫颈，在裂伤处能看到活跃出血，首先应想到软产道损伤的可能。胎儿过大、产力过强、产程过快、接产时会阴保护不当等均可导致产道损伤，产钳、吸引器助产是发生产道损伤的主要原因。

治疗原则：及时、准确、有效地缝合伤口，迅速止血。

治疗方法：充分暴露手术视野，认真检查出血部位，单独结扎血管后缝合修补，并注意按解剖层次缝合伤口。宫颈侧壁裂伤缝合时应在裂口顶角上0.5~1.0cm处缝合第一针；处理产道血肿时，应切开排除血块，结扎出血点，闭合死腔后重新缝合伤口；子宫下段裂伤及阔韧带深部大血肿应立即剖腹止血。

2.4 凝血功能障碍为产后出血的少见原因。在本组25例病例中，有2例产妇是凝血功能障碍引起的大出血，约占病例总数的4%。

妊娠合并凝血功能异常性疾病，在产前已存在妊娠的禁忌症，主要有血液病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血，以及重症肝炎、胎盘早剥、妊高症、羊水栓塞、死胎滞留过久等均可影响凝血或致弥散性血管内凝血，引起产后出血。

治疗方法：早期应尽早行人工流产术。妊娠中、晚期配合内科医生积极治疗；分娩期，在针对病因治疗的同时，改善凝血机制，输新鲜血液积极准备抢救工作。

在处理产后出血时还应注意扩容治疗，保持血容量，维持重要生命器官的血流灌注和氧合作用。同时保留导尿管，准确监测尿量。对于出现低血容量症状和体征的产妇，一般应补充3000mL的晶体溶液，必要时输血治疗。

3 讨论：

从我院2010年1月~2011年1月收治的25例产后大出血患者的治疗，经过分析可见：产后出血是产科常见的分娩期并发症，近年来，随着人们生活水平的逐步提高、胎儿个体较大、多胎妊娠、妊高症的发生率增加及人们对疼痛的耐受性降低、大量、镇静剂的普遍使用，使产后大出血的发病率一直居高不下，处于产妇死亡原因首位。因此，加强妊娠前体格检查及妊娠期的保健工作，对产后出血危险性高的产妇应及早做好相应的准备工作。作为产科的医务人员，认真了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防，对于降低围产期死亡率是非常重要的。