吞咽障碍康复方法模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇吞咽障碍康复方法，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

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[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-071-01

脑梗死(cerebral infarction,CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。另外，脑梗死常会引起多种并发症[1-3]。

脑梗死引起的吞咽障碍是脑卒中患者中较为常见的临床症状，患者虽然不是非常痛苦，但是由于对食物无法正常吞咽，导致其生活质量受到严重影响，进而会导致营养不良、焦虑、抑郁等并发症。另外，吞咽障碍还会导致脑梗死患者并发呼吸性肺炎的几率增加，病情严重者甚至会引起窒息，甚至危及患者的生命[4-5]。因此，吞咽障碍也是脑卒中患者死亡的独立的危险因素之一。

2009年至今，我科应用综合康复方法，并结合吞咽言语治疗仪，加以静脉滴注高氧液体等治疗脑梗死患者吞咽障碍500多例，取得较好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年12月-2011年2月我院收治的脑梗死伴吞咽障碍患者共计210例，患者中，男性患者118例，女性患者92例，年龄分布在38-87岁，平均66.8岁，以上脑梗死患者吞咽障碍均为第一次发生。本研究依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的诊断标准对所收治的脑梗死患者进行诊断和病例分析。根据吞咽言语治疗仪设置的吞咽障碍诊断值：在210患者中，轻度、中度、重度吞咽障碍患者分别为30、140和40例。按照随机性分组的原则，将210例患者随机分为观察组(122例)和对照组(88例)，利用spss18.0，对两组患者的基本信息如性别、年龄、病程、病情等进行检验，其差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 检查与治疗方法 两组患者均给予相同的药物治疗，同时给予静脉滴注高氧液体，辅以吞咽康复训练。观察组在此基础上，同时辅以吞咽言语治疗仪治疗。该治疗仪(德国菲兹曼医用电子公司)可以设定诊断程序以及多种治疗模式。

康复治疗：采用ABCDE康复治疗法，即积极锻炼(Accumulatesexercise)，控制体重(BMIcontrol)，戒烟限酒(Cigarettequitting)，合理饮食(Diet)，稳定情绪(Emotion)。

1.3 疗效评定 疗效评估标准：根据洼田氏饮水试验分级标准进行疗效评定。其中，1级为正常；2级为轻度吞咽障碍；3级为中度吞咽障碍；4级为重度吞咽障碍。

1.4 统计学处理 研究结果中计量资料以平均值±标准差(x±S)表示，采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用X2检验，以α=0.05为作为检验的显著性水平。

2 结果 (1)通过两周的治疗后，观察组吞咽功能障碍明显改善者共计100例(有效率48%)，其中显效56例，有效44例，无效22例；对照组显效30例，有效26例，无效32例，总有效率为27%。(2)利用spss18.0统计分析软件进行有效率的分析比较，结果表明，两组患者的疗效差异有统计学意义(P

3 讨论 脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致急性脑供血不足而发病；脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10%-15%，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。

吞咽障碍是脑梗死患者常见的并发症之一[6-9]，应予以充分的重视，要及时治疗，并予以综合康复训练以及其他方式的辅助治疗，以提高治疗效果[7、10-11]。脑梗死吞咽障碍是中风常见的后遗症之一，临床主要表现为患者不能进食，言语謇涩，食物或液体进入咽喉而引起剧烈呛咳，往往引起吸入性肺炎，严重营养不良、脱水，甚至窒息等并发症，严重影响中风病的康复，延长住院时间，增加病死率。

脑梗死的吞咽障碍，和食道癌不同，脑梗死病人的吞咽障碍是进食稀的东西呛咳，特别是饮水呛咳明显，食道癌则相反，进食稠的、粗的东西困难，晚期才出现饮水。所以遇到吞咽障碍的老年人，应仔细询问病史，询问吞咽障碍的情况。本研究应用综合康复方法，并结合吞咽言语治疗仪，加以静脉滴注高氧液体等治疗脑梗死患者吞咽障碍，取得较好的临床效果，为该类疾病的治疗和临床研究提供了科学参考。

参考文献

[1] 邵艳.脑梗死病人的康复护理[J].中外医疗,2011,30(15):173.

[2] 张宏.脑梗死患者偏瘫的护理[J].中外医学研究,2011,9(17):81.

[3] 王会敏,李冬梅,马秀银.脑梗死患者肢体功能障碍早期康复护理体会[J].中国实用医药,2011,6(24):202.

[4] 郭建一,陈泉,胡美云等.综合康复治疗脑梗死后吞咽障碍的疗效研究[J].中国全科医学,2011(23):2602-2603.

[5] 李红梅.脑梗死偏瘫患者早期康复护理体会[J].临床合理用药杂志,2011,4(9):146.

[6] 曹婷婷,王小花.脑梗死患者的早期针对性康复护理观察[J].中国医药指南,2011,9(16):33-34.

[7] 冯玉娟.康复护理在脑梗死患者中的应用[J].中国实用医药,2011,6(22):213-214.

[8] 李仁梅.脑梗死患者的康复护理研究[J].中国当代医药,2011,18(22):110-111.

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9例患者其中3例为门诊，6例为住院患者，男5例，女4例；年龄41—68岁；病程最短1周，最长4周。临床表现为脑卒中后出现吞咽发音困难，咽反射存在，下颌反射亢进者。

2 治疗方法

取穴：天突。伴有半身不遂者，均加刺臂臑，曲池、手三里、 外关、合谷、环跳、阳陵泉、委中、三阴交、太冲等穴，常规针刺治疗。

操作方法：采用0.30㎜×40㎜毫针，天突穴针刺时令患者无枕平躺于床上，沿胸骨柄后方贴骨面刺入2-2.5寸，行呼吸补泻法之泻法1min后出针，余穴行平补平泻法，留针30min，每日一次，7次一个疗程。

3 治疗效果

经过2个疗程治疗：痊愈（吞咽障碍完全消失）6例；有效（吞咽障碍消失，偶有呛咳）2例；无效（吞咽障碍症状存在，胃管不能拔除）1例。总有效率为80%。

4 典型病例

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【关键词】脑卒中 吞咽障碍 综合康复护理训练 疗效

吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍［1］，主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，可引起脱水，营养不良，机体抵抗力下降，甚至误咽、误吸而发生肺部感染，严重者可引起窒息甚至死亡。脑卒中致吞咽障碍尚无特异的药物治疗，康复训练已成为治疗的主要手段。因此，早期对脑卒中致吞咽障碍患者进行综合康复护理训练，最大限度地促进吞咽功能的恢复具有重要意义。2009年6月至2010年6月，我科对住院的脑卒中伴有吞咽障碍患者30例实施早期综合康复护理训练，取得较好效果。现作报导。

一 资料与方法

1 一般资料 60例均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准［2］，均为初发脑卒中，均无明显智能障碍或感觉性失语等影响患者理解指令的情况，并经头颅CT或MRI检查证实为脑卒中所致的吞咽障碍。按入院顺序将60例随机分为两组，康复组30例，男22例，女8例，年龄62~78岁；对照组30例，男18例，女12例，年龄63~77岁。两组在性别、年龄、病情程度、病因及吞咽障碍分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。具有可比性（表1）

吞咽障碍的分级标准参照洼田氏的饮水实验［3］。正常为5s内将30ml温水一饮而尽，无呛咳，可正常摄食；轻度为5s内将水一饮而尽，有呛咳，有轻度吞咽障碍，但完全能经口摄食；中度为5~10s内分若干次将水喝完，有呛咳，能部分经口摄食，但不能维持营养；重度为10s内不能将水喝完，多次发生呛咳，完全不能经口摄食。

2 康复护理训练方法 两组均按神经内科常规治疗护理，康复组一般在发病3~5天，神志转清，生命体征稳定，即可开始训练［4］。包括心理护理、间接和直接吞咽训练，同时给予局部按摩的方法来促进吞咽功能的恢复。对照组采用自己练习的方法。

2．1 心理护理: 心理护理是康复护理训练的保证。脑卒中后吞咽障碍患者常伴有不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，故在进行摄食训练时，应针对患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理辅导和健康教育。耐心细致地向患者讲解本病的相关知识，使患者对疾病的发展过程、功能恢复有所了解，同时说明吞咽的目的、办法、注意事项，消除患者焦虑不安的情绪，使其放下思想包袱，积极主动配合康复训练。

2．2 间接吞咽训练（基础训练）

2．2．1 口腔周围的肌肉按摩 脑卒中后伴吞咽障碍的患者，口腔周围的肌肉常伴有痉挛或软瘫，经过肌肉按摩后，常使痉挛的肌肉放松，软瘫的肌肉增加肌张力，有利于口腔周围肌肉的功能恢复。口唇轮匝肌常用指腹摩，颊肌痉挛用指腹按摩可缓解痉挛，颊肌软瘫用指腹叩击可增加颊肌的肌张力。

2．2．2 口腔周围的运动训练 增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动；让患者空咀嚼、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌运动； 伸舌做左右、前后、舌背抬高运动，或阻力运动。对加强舌咽肌群的力量、预防误吸有积极作用。

2．2．3 咽部冷刺激和空吞咽训练 用棉签蘸冰水轻轻快速刺激软腭、舌根及咽后壁，每个部位5~8次，每次刺激后嘱患者做空吞咽动作。因冷刺激能有效地促进和强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽且吞咽有力。用压舌板边缘沿舌中线从里向外快速敲击舌头可激活舌内肌。

2．2．4 强化咳嗽训练 深吸气―憋气―咳嗽，防止因咽喉部闭锁效果不好而引发呛咳，建立排除气管异物的防御能力。模拟吞咽训练：深吸气―屏气―吞咽唾液―呼气―咳嗽。有心脏病者慎用。

2．3 直接吞咽训练（摄食训练） 经以上训练患者吞咽功能明显好转，再进行摄食训练。

2．3．1 进食环境准备 创造可使患者集中精力进食的安静环境，进食必须在患者清醒、不疲劳、无痛苦的情况下进行。

2．3．2 进食时的 （1）仰卧位：一般让患者保持30°仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，膝关节下放一枕头，这样不仅能促进吞咽过程，同时能减少误吸的发生。（2）侧卧位：通常采用健侧卧位，利用重力作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留，使吞咽较顺利地完成。（3）坐位：病人坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管。这可使会厌部分关闭气道，更重要是由于重力作用使食团保持在口中部和前部，防止在吞咽启动前滑入咽腔。

2．3．3 食物形态 食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则选择。容易吞咽的食物特征是密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留。食物的温度以偏凉为宜，因为冷能刺激吞咽反射。除此之外，还要兼顾食物的色、香、味等方面。

2．3．4 进食量及速度 每口进食量过多或过少都不适宜。过多易导致误吸或是从口中漏出，过少则因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。一般开始时以3~4ml较为适宜，然后酌情增加。进食速度不宜过快，应根据患者的具体情况因人而异，缓慢地喂入，避免发生误吸。

2．3．5 喂食 让患者充分咀嚼，咽下后空吞咽数次，使食物顺利通过咽部，检查口腔确认咽下后，再进下一口食物

上述康复护理训练每日1次，10d为1个疗程，共2个疗程。

二 评定标准

治疗前、后采用吞咽困难评分［5］对患者进行评定。基本痊愈：吞咽困难评分≥9分；明显好转：吞咽困难评分提高6~8分；好转：吞咽困难评分提高3~5分；无效：吞咽困难评分提高1~2分或无变化。

三 统计学分析

两组患者吞咽障碍治疗前、后评分以及组间评分比较采用t检验，疗效对比采用x2检验。

四 结果

两组治疗后吞咽障碍评分较治疗前存在明显提高（均p＜0.01）；治疗后组间比较，差异有统计学意义（p＜0.01）；康复护理训练组的总有效率为93.3，对照组为70.0%，两组相比差异有统计学意义（p＜0.01）。说明康复护理训练能明显提高脑卒中合并吞咽困难的治疗效果（表2、3）。

五 讨论

康复训练是目前公认的治疗脑卒中后吞咽障碍有效的康复方法，主要是通过外周的感觉和运动刺激，提高相应区域的敏感性，强化吞咽反射，反复刺激从而改善吞咽过程中的神经肌肉活动。早期正确的康复训练能防止舌咽肌群发生废用性萎缩，改善吞咽肌群的灵活性和协调性，协调吞咽功能，从而使患者尽早恢复吞咽功能。现代康复医学认为，中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力或可塑性。在条件适当时，只要神经元尚未完全受损，其轴芽、树突与突触均可发芽、再生，其残留部分通过功能重组可以起到代偿作用。对吞咽功能障碍患者进行功能性训练和摄食训练的目的，就是通过输入正常的模式来抑制异常的模式，从而促进正常模式的形成，最大限度地恢复各种功能；同时，通过功能训练可提高神经系统的兴奋性，形成新的传导通路。经过2个疗程的综合康复护理训练后，综合康复护理训练组吞咽障碍评分明显高于对照组（p＜0.01）；综合康复护理训练组的总有效率为93.3%；对照组为70.0%，两组相比差异有统计学意义（p＜0.01）。说明综合康复护理训练组疗效优于对照组，综合康复护理训练能明显提高脑卒中合并吞咽障碍的治疗效果。

参考文献

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结果：干预组患者吞咽功能障碍症状改善效果明显优于对照组；患者住院接受恢复治疗的时间明显短于对照组。

结论：早期应用综合康复训练措施对出现吞咽功能障碍的老年卒中患者实施护理的临床效果非常明显。

关键词：综合康复训练吞咽功能障碍卒中老年患者

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0041-01

吞咽困难是临床上患有脑卒中的患者一种非常常见的并发症，可导致患者出现窒息、吸入性肺炎、脱水、营养不良等严重的并发症，对患者的生活和生存质量以及预后造成严重的不良影响[1]。本次研究中选取90例出现吞咽功能障碍的老年卒中患者病例，对早期应用综合康复训练措施对其实施护理的临床效果进行研究分析。现将分析结果报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料。本次研究选取90例2010年1月1日至2012年6月1日我院就诊的出现吞咽功能障碍的老年卒中患者病例，将其分为对照组和干预组。对照组中男26例，女19例；年龄81至96岁，平均89.4岁；干预组中男24例，女21例；年龄80至98岁，平均89.9岁。研究对象自然资料差异无显著统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法。对照组患者接受临床常规护理；干预组患者常规护理基础上接受早期综合康复训练，主要方法包括：①心理护理：在短时间内建立良好护患关系，为有效沟通打下坚实的基础。良好护患关系是护理人员在日常工作中与患者进行沟通的精髓与一个主要的切入点，建立良好的病友关系，可以使患者的精神变得更加振奋。出现吞咽功能障碍的卒中患者，通常情况下会表现恐惧心理，由于害怕进食不利而出现呛咳现象，所以采用科学的心理疏导方式引导患者对安全进食的方法进行了解，患者每次进食后都应该给予其充分的肯定和鼓励，帮助患者从疾病认识上转变思想观念。②口腔：每天定时对患者的口腔进行护理，防止食物的残渣在患者的口腔发生存留，进而导致口臭。还可以有效防止出现由于食管反流而导致的误吸现象，患者在餐后应该至少保持坐位半小时。③环境：在患者住院治疗期间应该努力为其营造一个整洁、轻松、愉快的进食环境，使患者能够更加积极主动的进食并使其治疗信心显著增强。④吞咽训练：吞咽康复主要包括咽部冷刺激和空吞咽，屏气一发声运动，吸吮与喉上抬的训练，侧方吞咽，点头吞咽，用力吞咽，门德尔松手法、抬头运动等几大部分组成。⑤摄食训练：护理人员应该尽量鼓励患者进食，如果病情允许可以让患者自行进食，对肢体功能锻练具有积极的促进作用。并进行适当的摄食训练，从胶冻样食物开始逐步向糊状食物过渡，比如食藕粉等对吞咽功能恢复具有一定的促进作用。进食时以躯干后倾和轻度颈曲位较为理想，不易导致出现误咽现象。⑥颈部训练：训练患者咽下时头部适当向麻痹侧旋转，因为头向麻痹侧旋转可以使咽腔的麻痹侧逐步变小，健侧的食道口不断扩大，可以使食团在通过梨状窝时不会遇到任何障碍。对颈部进行适当活动，可以使颈部的肌力显著增强，对呼吸辅助肌的肌力具有明显的提高效果[2]。对患者吞咽功能障碍改善效果、住院接受恢复治疗的时间进行对比。

1.3治疗效果评价方法。显效：吞咽功能障碍症状已经基本或完全消失，饮水试验结果的提高幅度超过2级，饮食内容提高程度在1～2级之间，进食量与治疗前比较明显增加，每次进食所需时间明显缩短；有效：吞咽功能障碍症状的改善程度明显，饮水试验结果提高幅度达到1级，饮食内容的提高程度达到1级，进食量与治疗前比较有所增加，每次进食所需时间有所缩短；无效：吞咽障碍症状没有任何改善，饮水试验结果没有任何变化[3]。

1.4数据处理。研究过程中所得所有资料均采用SPSS18.0统计学软件系统进行处理，采用均数加减标准差形式（X±S）表示计量资料，对计量资料进行t检验，对组间对比结果进行X2检验，当P

2结果

2.1吞咽功能障碍症状治疗效果。对照组患者吞咽功能障碍症状改善效果为：显效14例，有效19例，无效12例，治疗总有效率73.3%；干预组患者吞咽功能障碍症状改善效果为：显效18例，有效24例，无效3例，治疗总有效率93.3%。两组患者吞咽障碍症状改善效果比较差异显著（P

2.2恢复治疗时间。对照组和干预组患者住院接受恢复性治疗的时间分别为（16.32±2.08）d和（11.47±1.75）d，两组患者住院接受恢复性治疗时间比较差异显著（P

3体会

吞咽障碍患者康复护理的实施时间越早越好，系统的训练可以使吞咽功能显著提高，社会、文化、环境等诸多因素都会对患者的康复训练造成影响，而康复护理工作量相对较大，持续性较强，在实际实施过程中需要多学科的共同参与，有效护患沟通是实施护理的一个重要基础，心理护理应该贯穿于整个治疗和护理的过程中，早期康复训练可以使脑卒中患者吞咽功能得到显著改善，使生存质量显著提高[4]。

参考文献

[1]方丽波，王拥军.脑卒中后吞咽困难的康复及治疗[J].中国康复理论与实践，2008，11（15）：404-405

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近一年来，我科在常规治疗脑血管病的基础上，开展了对脑卒中患者吞咽困难的康复治疗，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组30例均系我院一年来脑卒中住院患者，经临床诊断及头颅CT证实。从发病后1w即开始进行治疗，平均治疗时间为23d。

1.2 评价标准：根据洼田提出的对吞咽功能障碍评价标准，经饮水试验初步筛选后，从康复角度对参与吞咽功能的咀嚼肌、舌肌、咽喉肌的能力给予评价(表1)。

1.3 康复方法

1.3.1 康复训练：①使用棉签醮少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后做空吞咽动作，及侧方吞咽动作；②用压舌板来刺激或阻抗舌运动，做舌操，即舌前伸后缩、舌左右摆动及反复紧抵左右口角、上腭及上下牙龈，逐渐增加舌肌的力量；③进行咀嚼肌、颊肌的训练。即最大限度地做鼓腮、缩腮、突唇、展唇及张口闭口咬合动作；④利用吹气球、吹水泡及冰刺激后发短而尖的“啊”来刺激软腭上举。

1.3.2 低频电刺激：在环状软骨两侧下方，喉返神经体表投影区域，采用低频电脉冲刺激治疗仪(频率

1.3.3 摄食训练：患者取坐位，躯干前倾约20°，颈部稍微向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道[2]。如不能坐起者，采取躯干30°仰卧位，头部前屈，肩部略垫起，使患侧高于健侧。选择容易吞咽的食物，即密度均匀，有适当的黏性，不易松散，通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留；并要兼顾食物的色、香、味及温度等。如豆腐脑、果冻、蛋羹之类。进食时先少量而后酌情增加。每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽动作或饮极少量水，之后让患者发“啊”听音质清晰，确定食物全部咽下再行进食。以后根据吞咽功能的改善逐渐降低食物的密度，同时注意训练要循序渐进，持之以恒。

2 结果

吞咽功能达到Ⅰ级属完全恢复；由Ⅲ或Ⅳ级提高到Ⅱ级属基本恢复；由Ⅳ级提高到Ⅲ级属有效。30例吞咽功能障碍者经过10～35d(平均23d)的康复训练，舌肌由Ⅱ级提高到了Ⅰ级者9例，由Ⅲ级提高到Ⅰ级者13例，由Ⅳ级提高到Ⅱ级者8例。咀嚼肌及颊肌能力由Ⅲ级提高到了Ⅰ级者12例，由Ⅳ级提高到Ⅱ级者10例，由Ⅳ级提高到Ⅲ级者8例。咽喉肌能力由Ⅲ级提高到Ⅰ级者12例，由Ⅳ级提高到Ⅱ级者6例，由Ⅳ级提高到Ⅲ级者12例。

3 讨论

脑梗死患者吞咽困难多由真、假球麻痹所致，是由于舌、唇、颊及咽部的肌无力使食物不能充分咀嚼和搅拌成为食团送到咽部，软腭麻痹和喉口遮盖不严，常造成食物或液体进入喉口而引起剧烈的呛咳，甚至造成吸入性肺炎。当有下列症状时均需考虑是否有吞咽困难：精神症状异常，明显的构音障碍；流口水重；进食时咽不下，经常呛咳；吃饭时间延长；其他原因不可解释的体重下降。经过吞咽功能的系统训练，当食物达到咽部时可以反射性地将食物咽下而进入食道。由于吞咽功能的改善，使患者精神状态得以改善。对肢体功能障碍的康复也增强了信心，减少了吸入性肺炎的发生，对脑卒中患者的最终康复打下了基础。

【参考文献】

[1] 付小华.经皮喉返神经电兴奋治疗脑卒中后延髓麻痹.中国临床康复，2002，9：3127.

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吞咽障碍所致误吸可引发肺内感染，称之为吸入性肺炎，部分原发肺内感染者也可合并吞咽障碍，给肺炎的治疗增加了一定的风险，针对已发生肺内感染伴有吞咽障碍患者系统干预非常必要，吞咽功能康复训练也不应废弛。本次研究中，我院通过循证分析，制定系统性的护理干预路径，并应用伴有吞咽障碍并发肺内感染患者临床护理之中，取得一定成效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 连续收集2012年4月～2014年3月我院收治住院患者90例，其中男50例，女40例，年龄18～80岁，脑卒中62例，脑外伤28例；合并有认知障碍33例。纳入标准：①患者均伴有不同程度吞咽障碍，初期接受胃管或鼻饲；②伴有不同程度发热等临床表现，经X线胸片检查确认发生肺内感染征象；③可给予保守治疗，未合并其它肺部器质性疾病；④生命体征平稳，意识较清楚，脑部疾病得到控制，转入普通病房监护；⑤不影响康复训练。将患者随机分为对照组与干预组各45例，两组患者年龄、性别、认知障碍等级、肺炎征象、家属陪护情况等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规护理，包括肺炎的对症治疗，呼吸道护理，进食指导，误吸预防，护理等，未制定系统性干预方案。

1.2.2干预组 在应用抗炎治疗肺内感染基础上，进行循证分析，给予系统性护理干预，具体方法如下。①成立日常工作小组：小组成员包括经过训练、经验丰富的医护人员以及患者亲属，明确权责，患者家属配合完成基本的生活护理、康复训练、临床监护。医师应用吞咽功能评定表（SSA）评估患者吞咽障碍等级，分析误吸风险特征，制定相应的护理、预防、康复方案。对家属进行基本的健康教育，交代配合医嘱的重要性。②环境干预：？维持病房整洁的环境，若天气较暖，日间定时开窗通风，排除浊气，调节冷暖空调，控制病房温度、湿度，以提高患者舒适度，避免刺激患者呼吸道；？限制人员进出，避免喧哗；？注意保暖，避免受凉引发呼吸道症状，切忌过热，避免肺热。③心理护理：吞咽障碍患者以老年人为主，活动受限、突如其来的疾病、插管刺激、乏味且带有刺激性的吞咽功能训练都可能使患者产生不良心理应激[1]，护士应做好心理抚慰工作，尽量协助家属引导患者配合，建立和谐的医患关系。④误吸预防：？据患者吞咽功能障碍表现特点，制定吞咽预防方案，记录患者口腔状态，如是否伴有痰多、反复咳嗽症状，定时进行口腔护理，及时吸痰；？做好管道护理，特别注重插管初期凌晨期间监护，掌握指证及时撤管，针对长期鼻饲者应进行24h监护，观察口腔状况，是否有胃液流出，严格控制鼻饲频次与量，总结规律，减轻胃管对患者的刺激；？协助患者取正确的，注重夜间护理，必要时采取制动措施，进食时选择正确的姿势，一般抬高躯干，或取侧卧位；⑤饮食护理，应据患者耐受与需要控制进食的量、性质、频次，一般来说患者肺内感染缓解后拔除胃管可进常食，食物应柔软，性状均一，不易松散、变形，必要时采用黏固剂，避免食物通过食道黏附于食道上，切忌过于滑溜的食物，以避免窒息；喂食时应控制一口喂食量，一般为1～4ml，逐步增加，尽量将食物放置于舌根以促吞咽反射恢复，进食完毕后检查口腔是否有食物残渣留存，及时清理。⑤误吸的及时发现、鉴别、处理：患者受疾病影响，主诉能力不强，医护人员及家属应注意鉴别，观察患者是否出现呛咳、喘鸣等症状，观察患者面色、呼吸情况，若见痛苦面容、呼吸急促症状及时处理；护士及患者应全面掌握误吸等不良事件应对方法，于床边配备吸引器，以便及时抢救。⑥吞咽功能训练：吞咽功能恢复并非一朝一夕之事，开展院内吞咽功能训练有助于早期康复，提升患者及其家属院外护理能力，改善预后，注重预防性训练。

1.3疗效判定 ①肺炎临床疗效，以10d为限：？发热、咳嗽等临床表现消失，X线胸片提示炎性病灶吸收，显效；？发热、咳嗽等临床表现显著改善或消失，X线胸片提示炎性病灶大部消失，有效；？发热、咳嗽等临床表现未见显著改善或加重，X线胸片提示炎性病灶无显著变化或加重，无效[2]。②吞咽功能评分：包括临床检查、饮水吞咽检查等，最低18分、最高46分，分值越高，吞咽功能越差[2]。

1.4统计学处理 资料数据均应用SPSS18.0软件处理，以（x±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P

2结果

2.1肺炎疗效评价 干预组显效率高于对照组、无效率低于对照组，差异具有统计学意义（P

2.2吞咽功能评分比较 第2w、出院时干预组吞咽功能评分低于对照组，差异具有统计学意义（P

3讨论

吞咽障碍（Dysphagia，swallowing discorders）是临床常见功能障碍，多见于心脑血管病急性发作、胸外科术后，约47%脑卒中患者可伴有不同程度吞咽障碍，恢复不易，早期训练非常必要[3]。肺内感染无论是原发还是继发，若合并吞咽障碍，系统性干预非常必要。

本次研究中应用系统性干预配合吞咽功能训练，干预组肺炎临床疗效、吞咽功能恢复均优于对照组。系统性的护理干预应从环境、饮食等各个发面出发，注重细节，注重医护患相互之间的配合，规避风险因素，减轻呼吸道症状，缓解咳嗽、咳喘，以促进肺炎康复。在治疗肺炎期间，康复训练也不应废弛，有助于早期康复，避免延误康复治疗时机。

参考文献：

篇7

老年脑卒中患者，在健侧上肢血管，采用静脉留置针进行静脉输液，可减少渗漏或静脉炎的发生，还便于指导患者早期床上患肢功能锻炼。

老年脑卒中患者在应用脱水剂时，临床上需要快速静滴或推注。但在短时间内大量快速使用脱水利尿剂，可诱发脑衰、心肺功能衰竭、急性肾衰竭，使脑卒中患者病情加重，因此，维持病人的有效循环血量也是十分重要的。但过多过快补液又可使脑水肿再次发生或加重。临床上使用脱水剂以20%甘露醇、复方甘油为主。20%甘露醇250ml，一般在15～20分钟输完。复方甘油用量500ml/次，每分钟≤2ml。

吞咽功能障碍

原因：脑卒中时，由于脑、脑干联合病损，单侧或双侧颅脑神经功能障碍，发生于吞咽过程的咽期，还因脑卒中病变使喉部肌肉闭合减弱，咽部麻痹与咽蠕动减弱，食物下降时就可发生吸入。在昏迷、注意力减退与口肌乏力时，食物也常贮留于口中，成为进食后引起吸入的原因。

吞咽功能障碍测试：①让患者咽下1/3汤匙（约1ml）水，当吞咽经过口期与咽期开始时，触摸下颌骨下咽部及喉结的活动，以观察吞咽效果与时间。如水能够顺利的通过，且有较好咳嗽反射，说明还可以进食，吞咽更多的液体。②患者直坐，嘱不间断的饮完85ml水，喝水时或喝完1分钟后出现呛咳，或吞咽后有湿性发音嘶哑均为异常。③反复的气管或肺部感染，或口腔内分泌物多不能下咽，体重明显减轻时，都要考虑有吞咽功能障碍。

吞咽障碍患者的护理：①吞咽障碍患者要对吞咽功能各个方面进行训练以增强其协调控制能力，如口部、脸部肌肉肌力，舌唇运用功能与发音训练等。为了保护上呼吸道可做喉部内收肌肉的练习；对咽部进行冷刺激以促进吞咽反射恢复；学习声门上咳嗽与顺序干咳技术和学习吸吮动作等。②为了防止吞咽吸入，患者白天尽可能抬高床头30°，进食时为90°。鼓励患者经常咳嗽与深呼吸。饮水不要用吸管。在为患者喂食或进液时，要注意观察，如疑有吸入时要及时用吸引器将口及咽部食物吸出。③患者进食时最好坐直或头稍向前屈，身体亦可倾向健侧45°，将食物由健侧咽部进入食道或头转向瘫痪侧80°～90°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入。病人进食食团大小要合适，一般食团以1汤匙大小为宜，食物宜以冻状、糊状的磨烂或剁碎食物为主，此种团状糊状食物，不易吸入气管。单纯开水不易引起肺炎，如加糖或奶就不同，酸性物质或含脂肪较多的物质吸入后易发生肺炎。。

鼻饲的护理

鼻饲患者每次鼻饲前一定要先检测鼻饲管是否在胃内，每次输注溶液前应先抽吸，以了解胃是否已排空，老年患者胃肠蠕动减慢，防止发生胃潴留。在给予鼻饲时，患者取半卧位，头偏向健侧，并注意输注的速度不宜过快，量不宜过大，鼻饲液的温度适宜，一般在38～40℃。200ml鼻饲液一般在20～30分钟注完为宜。鼻饲后，要注意观察病人有无呕吐，30分钟内不要给予患者翻身或进行其他操作。鼻饲液要保持清洁，最好先用现配，避免引起肠道感染，发生腹泻。长期鼻饲患者要做好口腔护理，及时清除口腔内的分泌物，防止吸入性肺炎。

留置导尿的护理

老年脑卒中患者，出现尿潴留、尿失禁非常常见，采用留置导尿是必要的措施。留置导尿期间每2～4小时放1次尿，以保持膀胱正常功能，还要加强对患者进行膀胱功能训练。对认知功能好的，不管膀胱充满感觉如何，每2～4小时1次，在感觉阈达到前，指导病人排尿。对认知功能障碍患者要特别指导，骨盆底部肌肉张力的强化训练及利用听、视提示的生物反馈（如听流水声）等，以达到训练患者排尿功能的目的。留置尿管期间，要做好尿道口的护理，防止尿路感染。

保持大便通畅的护理

老年脑卒中后出现便秘及大便嵌塞较为多见。因老年脑卒中后，长期卧床，不活动，进食少，肠蠕动减慢及神经系统反应迟钝，出现大便干结，几天甚至更长时间无大便，它可引起患者血压升高及躁动等情况，因此要保持患者的大便通畅，每2～3天使病人自主或不自主排便一次。如患者可以接受固体食物的，要给患者多纤维（每日40～70g）的食物及蔬菜、水果等食物，必要时给予服用缓泻剂，还要经常配合腹部按摩，以助肠蠕动。

压疮的预防

老年脑卒中后，不能翻身，对躯体受压部位要特别注意。每2小时翻身1次，将肢体置于功能位，患肢跟部及外踝部最易受压，最易被忽略，必要时给予跟部保护器。如受压皮肤变红或发白，应及时给予轻按摩，如有条件的给予电动充气按摩垫或水床褥垫，缓解受压程度。除经常翻身外，还要保持患者皮肤干燥，不要浸泡于尿液中，防止压疮的发生。

篇8

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）04-0063-02

1 社区康复护理实施的意义和目的

1.1 脑卒中疾病的危害性

脑卒中已成为危害人类健康第三大疾病，也是我国致残率最高的疾病。根据统计数据，全国每年新发病例超过200万，年发病率为217/10万，高于西方国家和日本，致残率为70～80％［1］，严重影响患者的日常生活能力、劳动能力，可致社会能力丧失，降低患者的生活质量。由于医学诊断和治疗技术的进步，脑卒中患者抢救成功率不断提高，许多病情较重的患者被救治成功，但都留下程度不等的残疾，如偏瘫、运动困难、知觉障碍、偏盲、失语等。这些障碍往往是药物所无法治愈的，只有采用康复训练治疗才能取得效果。脑卒中的康复是一个连续性的过程，由于医院病床紧张，许多留有后遗症的脑卒中病人需要回家继续进行康复治疗，家庭是脑卒中病人最主要的康复场所。病人的康复护理计划出院后得不到延续，严重影响病人的康复。大量资料表明：脑卒中康复治疗后，70%～80%的患者达到独立步行，2/3的患者生活自理［2］。长期康复训练不仅能够促进神经功能的早期恢复而且可以提高患者生活自理能力，改善生活质量。减轻对社会、家庭的影响和负担。脑卒中后肢体功能的康复3个月以内是最佳时期，6个月以内是最有效时期。社区康复护理对患者是一种支持，可以随时提醒和帮助患者适应社区环境，继续进行康复训练。

1.2 社区康复护理意义

社区康复护理是临床护理工作的延续，对患者的支持更有针对性。社区康复护理是满足患者需求的体现，患者在住院期间康复护理是以护士、理疗技师为主，而出院后康复是家属按护士的指导进行。如果没有对脑卒中患者的社区康复护理干预，固守在以前那种患者一出院护理工作就结束的短期护理行为，不但不能巩固现有的治疗成果，甚至会出现许多新的问题，如肢体活动功能减退，生活能力下降及各种并发症等等，直接影响患者的生命质量，实施康复护理，针对患者不同情况制定科学的训练方法，大大提高了患者的日常生活能力，降低了患者复诊率，提高了患者的生活质量。

1.3 社区康复护理应注意问题

身体上的残疾使患者产生孤独、消极情绪，不利于患者的康复。社区康复护理干预中指导家庭成员认识到这个问题，在督促患者做训练的同时，需要给患者更多的关心、体贴、鼓励。教育其家属学会看患者的手势、面部表情和举止行为，了解患者内心活动。在社区康复护理中，根据患者实际情况，安排力所能及的娱乐活动和社交活动，充实患者的生活。通过鼓励病人从事家务劳动,增强病人的自信心和主动性，不仅可以使已经恢复的肢体功能得到巩固，减轻病人的家庭负担，而且使病人感受到生活的乐趣。良好的心理状态和科学的康复护理干预有助于病人肢体功能的恢复，提高其日常生活能力和生活质量。肢体功能康复方面取得的进展加强了病人及家属对康复的信心,可以形成一个促进康复的良性循环。

2 社区康复措施与方法

2.1 功能康复护理措施

脑卒中的病理形态改变是局灶性的，但引起功能的变化是全脑性的，因而引起脑可塑性变化也是全脑性的。脑卒中后康复不是针对局部的病损，而是促进其功能的恢复。脑可塑性理论在脑卒中早期康复中以广泛应用，如易化技术、运动疗法、作业疗法等。患者处于恢复期后即可根据情况出院，进行社区康复治疗和护理，这样既能达到恢复的目的，又可以为患者节约经费。

2.2 恢复期社区功能康复措施与方法

此期康复方法多为住院期间在物理治疗师指导下进行的，同时，护士在对家属及病人进行健康教育时，注意指导患者和家属掌握训练方法，为出院后继续康复训练做准备。

2.2.1 床上训练

科学床上训练非常重要，同样是脑卒中偏瘫患者，在病情以及前期治疗效果基本相似的情况下，是否重视床上训练，康复的效果大不一样。床上训练包括翻身、上下左右移动躯体、腰背肌、腹肌及呼吸肌训练、伸髋训练（桥式运动）、上下肌运动，以及洗漱、进餐、使用便器等日常生活的训练。

2.2.2 坐起及坐位平衡训练

从静态坐位平衡练习开始，逐渐向动态坐位平衡练习过渡。开始时，仅让患者独自保持稳定的坐位，以后可以在家人的保护下，前后左右轻推患者，让其自己调整身体的平衡避免倒下。经过反复练习，患者的动态平衡能力会提高，就可以逐步做一些坐位下可完成的日常生活动作了。

2.2.3 从坐起到站起训练

掌握重心转移。要求患肢负重，体重平均分配。在坐起到站起前期，可以采取扶床练习，增加腿部力量，治疗人员要站在病人旁边协助，并要遵循逐步渐进原则，确保病人在训练过程中安全。

2.2.4 站立及站立平衡训练

目的是为步行做准备。训练时治疗人员一定要注意脑卒中病人站立的姿势，大腿不能内收或外旋，膝关节不能屈曲 或过度伸屈，足部不可内翻或下垂，足趾不能屈曲、内收。每次练习l0～20分钟，每天3～5次，逐步渐进。如病人在站立时出现心慌、出汗、头晕、眼花，甚至昏厥，应立即重新采取卧位，站立训练要暂缓进行。

2.2.5 步行训练

先用健腿迈步，治疗人员站在患者身后在双上臂处稳定之。开始用患腿迈步可能有困难治疗人员可用自己的脚来指导患者的腿前移，并给予一定口令，让患者有节奏地进行。待患者行走好后可适当增加难度，如跨过不同高度的物体，行走同时与他人说话、拿东西、改变行走速度。

2.2.6 上肢及手功能训练

上肢训练治疗手法包括诱发联合反应、屈曲运动及伸展运动。生活中利用简易训练方法可采取试穿衣服、手握乒乓球、抓牙刷、按电视遥控器、利用患侧上肢和躯干夹住物体等方式进行训练。

2.2.7 作业治疗

主要是进行日常生活活动训练。

2.3 后遗症期康复治疗

一般发病3个月后进入后遗症期。此期多数患者已出院，但仍应继续进行训练和利用残余功能，防止功能退化，争取最大限度的日常生活自理。使患者尽可能回归社会，护士可采用定期随访等工作方式，为患者做好社区康复护理指导工作。

2.3.1 康复训练

继续进行维持性康复训练，以防止功能退化。

2.3.2 补偿患肢功能

适时使用必要的辅助器具（如手杖、轮椅等）以补偿患肢功能。

2.3.3 加强适应性训练和健肌替代法

对功能不可恢复或恢复很差的患者，充分发挥健侧的代偿功能，加强适应性训练和健肌替代法，并利用各种辅助器具或装置如手杖、助行器等防止功能退化，同样能提高患者生活能力和社区适应能力。

2.3.4 重视职业、社会以及心理康复

对家庭、社会环境做必要的和可能的改造，使患者在尽快走向社会，使心理得到尽快康复。

2.4 心理康复干预

大多数脑卒中患者除有偏瘫等功能障碍外，还常伴有心理障碍，严重影响患者的功能康复和生存质量。其中患者焦虑和抑郁会使患者的生存质量变得十分低下。脑卒中后抑郁状态是影响患者康复的重要因素，情志调护是脑卒中患者心理康复，是脑卒中患者重返家庭和回归社会的必要条件。因此，必须对患者及家属讲清疾病的发生、发展及预后，使其对该病有正确的认识，使患者及家属能积极配合治疗；必要时可予抗抑郁和（或）抗焦虑的药物治疗。

2.4.1 安慰和心理疏导

减轻和消除病人焦虑抑郁心理，指导患者家属应用各种沟通技巧和病人进行沟通，了解错误认知的表现和根源。帮助其分析原因，应用松弛、暗示等心理疗法消除患者的自卑心理。

2.4.2 指导患者调整心态

充分利用社会支持系统的帮助、鼓励、关心病人，以平静、轻松、愉快的心情感染患者，指导患者运用心理学知识调整心态，控制不愉快的情绪，发展积极情绪，帮助患者树立信心。注意事项：脑卒中患者在康复训练中主要危险因素有脑血管意外复发、心血管合并症、摔倒导致软组织损伤或骨折等。在康复实施中要予以监护和防范。同时要患者保持平稳的情绪，训练过程中要适当休息，避免过度疲劳。

2.4.3 实施支持疗法

支持疗法使病人能维持最佳自理水平，主动参与功能锻炼，积极配合康复训练，鼓励患者利用健肢的协助作用，一方面可以保护患肢，一方面进行部分生活的自理锻炼，对患者早日康复起到积极作用，增加患者的自信。把康复训练实施于日常生活中，使患者能维持最佳的自理水平。

2.5 社区患者后遗症康复护理应对措施

2.5.1 吞咽困难

吞咽障碍是脑卒中患者常见的症状之一，大部分脑卒中患者均存在不同程度的吞咽功能障碍。吞咽障碍患者易发生吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症，重者危及生命，吞咽功能障碍是脑卒中患者死亡的独立危险因素。通过对脑卒中吞咽障碍的康复护理评价，进行吞咽康复训练可使患者恢复经口吞咽进食，提高患者的生活质量。

2.5.2 睡眠障碍

失眠是脑卒中患者常见的症状，直接影响患者运动功能恢复的速度。引起失眠的原因依次为抑郁、肢体痛，睡眠环境，病理生理因素和药物因素等。

护理对策：创造舒适的睡眠条件和环境，正确的功能锻炼，预防肢体痛，正确应用安眠药，护理过程中多与患者对话沟通，消除其心理紧张状态。

2.5.3 肢体痛

脑卒中后肢体痛是影响患者全面康复的主要障碍，对康复训练有很大影响，告知家属和患者引起肢体痛的原因，教会患者及家属正确的训练方法是十分必要的。结果表明，在家庭训练中运用肩关节松动术能有效地缓解和消除脑卒中后的肩痛，增加肩关节活动范围。此外，抑郁痉挛应贯穿康复训练全过程，改善患者肢体痉挛程度能有效缓解肢体痛。

3 结论

社区康复教育是对社区康复技术服务不足的一种补充，用康复医学知识服务的手段来弥补技术服务不足，是解决社区中卫生资源供给不足的最佳选择，不但可以缓解医院病床不足，还可以最大程度地减轻病人家属的经济负担，同时，也有利于脑卒中病人生活质量。出院后康复中心和社区方面连贯持续的三级康复治疗，是克服残疾造成的障碍、提高生活质量和早日回归社会提供更完备的平台，而且也是临床上较为安全、有效的护理方法之一，值得临床。

参考文献

［1］周梅芬.陪护对脑卒中患者生活质量的影响［J］.中华现代护理学杂志，2006, 3 (23).

篇9

 

由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难称为吞咽障碍（dysphagia）。常见原因有脑卒中、脑外伤、吞咽通道及其邻近器官的炎症、损伤、肿瘤、放射治疗等。是脑卒中常见的并发症之一。据相关统计结果显示,40%以上的脑卒中患者会在发病后出现吞咽障碍现象, 吞咽障碍会对该类患者的营养物质的正常摄取造成很大的影响,而且容易发生误咽现象,最终导致出现吸入性肺炎,严重影响患者的生活质量，进而对患者的生命安全造成威胁[1]。我们进行了本次研究，现将分析结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

所选80例病例均来自于2009年8月-2011年8月期间在我院就诊的存在吞咽困难的脑卒中患者。随机分为对照组（A组）和治疗组（B组），A组40例，其中男35例，女45例；年龄51-75岁，平均年龄63.2岁；病程从21天-9个月，平均患病时间3.2个月；两组病例在性别、年龄、病程等方面差异无显著性（p＞0.05）,具有可比性。在接受治疗前，所有患者都经过了相关的临床检查之后予以确诊。

1.2 诊断标准

   目前国际上尚无公认的能用于多中心临床研究的吞咽障碍评定量表，比较起来采用洼田吞咽能力评定法，其次是脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽功能亚量表。

1.3 治疗方法

常规康复训练：①环境，进餐时选择清净、舒适的环境，治疗及进食过程中避免打扰。②，身体与床面成30-60°，颈部前屈，逐渐提高角度，直至90°坐位。③功能训练，颈部运动，呼吸训练，肩部体操，口舌体操，发声训练，空咽下训练。④促通技术，颈部、面部及口腔内舌、咽壁的冰块刺激及按摩。⑤直接训练，不同的时期选择不同的食物及训练，以循序渐进为原则。以上方法1次/天，30min/次，10天/疗程，共3个疗程。

针刺方法：选取廉泉、人迎（双侧）、颈后夹脊穴（双侧）、风池（双侧）；头针取口舌吞咽区（双侧），平补平泻手法，留针30min，15天/疗程，共2个疗程。

A组患者采用常规吞咽功能训练方式进行治疗；B组患者采用针刺联合吞咽功能训练的方法进行治疗。

1.4 观察方法

对两组患者治疗的后吞咽功能恢复情况、治疗过程中患者出现的不良反应情况、患者症状开始改善时间、患者住院接受治疗的实际时间、患者治疗结束出院一段时间后病情再次复况进行比较分析。

1.5 疗效评价标准

治愈：治疗后患者的吞咽功能障碍已经完全消失，可以进行正常的吞咽和语言表达；有效：治疗后患者的吞咽功能障碍有非常明显的改善，基本上可以进行正常的吞咽和语言表达；无效：治疗后患者的临床症状表现没有的任何变化[2]。

1.6 数据处理

所有数据均采用SPSS15.0统计软件进行处理，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A、B两组组间在治疗前差异无统计学意义（p＞0.05），说明两组间有可比性，两组患者分别治疗3个疗程后，B组的吞咽功能改善效果明显优于A组；该组患者在治疗期间出现并发症的人数明显少于A组；该组患者的症状开始改善时间明显早于A组；该组患者住院接受治疗的实际时间明显短于A组；该组患者治疗结束后病情的复发率明显低于A组，其差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1    两组患者临床治疗效果比较（例）

3 讨论

中医学临床研究的结果表明，采用针刺方法对脑卒中后出现吞咽困难的患者进行治疗，对患者的咽部神经功能具有非常明显的兴奋或调节作用[3],可以使吞咽反射弧的重建速度明显加快,人迎穴的外侧分布有舌下神经支及迷走神经,廉泉穴的深层分布有舌下神经分支,通过对上述穴位进行针刺，可以对该类患者的舌下神经、迷走神经的分支产生直接的刺激,使神经冲动迅速释放,能起到使神经反射功能明显增强的作用[4]。对风池穴进行针刺可以使该类患者的椎-基底动脉的血流供应情况得到显著改善,使外周的阻力明显降低,进而使患者颈部软组织的紧张状态得到充分缓解,同时针刺治疗可以使患者的机体微循环得到显著改善,使血液的粘、稠、聚状态明显降低,对脑组织血流量的增加具有良性调节作用,而脑组织血液循环的改善是患有脑卒中的患者的吞咽功能改善的一个重要基础。通过对廉泉、天突、人迎、风池、合谷诸穴进行针刺治疗，可以使患者的脑血流量明显增加,神经反射显著增强,对吞咽中枢对吞咽反射的控制能够起到有效的调节作用,此外,针刺治疗也可能使皮层功能区之间的协调和代偿能力明显增强,使在脑梗死发生之前处于“闲置”状态的脑组织的相关机能起有效的代偿功能。同时配合针对性的系统康复训练可以使与吞咽功能有关的一些肌肉都能够充分的参与主动运动,可以进一步防止咽下肌群产生废用性肌肉萎缩现象,使舌肌、咀嚼肌的按摩及运动能力增强,使各有关肌群的运动协调性和灵活性明显提高, 从而使该类患者的吞咽功能得到更加彻底的改善。

综上所述运用针刺方法对存在吞咽困难的脑卒中患者进行辅助治疗的临床效果理想，患者在治疗后吞咽功能能够得到更大幅度的改善，达到改善患者生命质量，降低各种并发症乃至病死率方面都有重要临床价值。

参考文献

[1] 方丽波,王拥军.脑卒中后吞咽困难的康复及治疗[J].中国康复理论与实践,2008,11(15):404-405.

篇10

[中图分类号] R49；R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）26-157-02

Clinical Research of Evidence-based Medicine for the Rehabilitation of Dysphagia after Stroke

XIE Dandan

The Affillated Wenling Hospital of Wenzhou Medical College， Wenling 317500， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of evidence-based medicine （EBM） for the rehabilitation of dysphagia after stroke. Methods One hundred patients of dysphagia after stroke were randomly divided into two groups （n=50）：research group were under EBM treatment and normal control group under regular treatment. Complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration and recovery of dysphagia of the two groups were compared. Results The research group’s complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration were lower than the normal control group； The recovery extent of the research group had an advantage over normal control group （P＜0.05）. Conclusion EBM on dysphagia after stroke can reduce the complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration and improve dysphagia， and is conducive to recovery， comfort and quality of life for patients.

[Key words] Evidence-based medicine； Stroke； Dysphagia； Integrative medicine； Rehabilitation

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是遵循临床研究证据的医学，提倡在医师经验和已存在客观科学依据的基础上作出医疗决策，倡导根据个人经验和科学依据处理患者。循证医学提倡防治病、卫生决策和医学研究科学化。循证医学的模式包括4个连续的过程：确定问题、收集证据、证据评价、临床决策。目前，循证医学正成为现代医学发展的方向，被逐步应用于临床实践中。急性脑卒中患者常伴有不同程度的吞咽障碍；由于易引起肺炎、营养不良、脱水等并发症而使生活质量明显下降，因此吞咽障碍是脑卒中患者死亡的高危因素之一[1]。笔者运用循证医学原理采用中西医结合康复方法治疗脑卒中后吞咽障碍取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2005年1月～2011年1月我科收治的100例脑卒中伴吞咽困难患者作为研究对象，全部病例均经头颅MRI或CT检查证实，均符合全国第四届脑血管病会议标准[2]，吞咽困难程度洼田饮水试验Ⅲ级以上，意识清晰，生命体征平稳，神经系统体征不再进展，排除食管疾患所致的吞咽困难及智能障碍、感觉性失语影响康复指导者。入选患者按照入院先后排序，再按单双号分为两组，每组50例，研究组按照循证医学中西医结合进行康复治疗，对照组按照常规方法治疗。两组患者的性别、年龄、脑卒中类型、病变部位、既往病史及神经功能缺损评分方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗护理方法

1.2.1 研究组 成立循证医学治疗护理小组，其中主任医师1名，主治医师1名，住院医师1名，副主任护师1名，主管护师1名，护师1名。成员经循证医学培训，有较强的书写综合观察能力和计算机操作能力。职责界定：主任负责治疗计划制定循证评价，确保循证治疗有效并持续改进；其他人员负责循证问题、循证支持、循证观察和循证应用。提出问题，制订措施，并按轻重缓急进行首优、中优、次优排序。检索文献，查阅资料，结合患者特点及科室实际制订治疗措施。提出问题：①脑卒中患者急性发病易产生紧张、焦虑、恐惧等心理，对治疗缺乏信心；②脑卒中可损害吞咽中枢，扰乱控制吞咽功能；③营养障碍及脱水等；④误吸性肺炎；⑤进食时和食品等；⑥危险因素：年龄、吸烟史、基础疾病、心肺功能、发病时间及程度等。寻找证据：针对问题，查阅资料，参考相关指标综合评定患者功能状态，对功能障碍的类型和严重程度作出诊断。密切观察患者吞咽功能的动态变化，便于病情评估和治疗方案调整，对治疗的有效性做出合理评价，制定循证治疗管理策略。寻找最佳的康复治疗证据。证据评价：理论证据经调查专科护士、主管医生等普遍认同，评价得出证据真实可靠。

1.2.2 对照组 按照常规方法进行治疗，即按照传统治疗和护理方式。

1.3 评价指标

采用藤岛一郎疗效评价标准，经过循证医学治疗后进行吞咽障碍评分。观察并记录两组并发症发生率等。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

研究组吞咽障碍改善程度优于对照组，两组治疗后均优于治疗前（对照组t=3.179，P=0.03；研究组t=2.927，P=0.01），差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。研究组吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

卒中后吞咽障碍属祖国传统医学“中风”、“喑靡”、“喉痹”范畴，多因饮食不节、情志不畅等导致阴阳失调、脏气偏盛、气血逆乱、髓海被扰。吞咽困难多为气血两虚所致，风病多犯阳经，故配穴以阳经腧穴为主，阳明经气血通畅，正气得以扶助则机体功能及吞咽困难均能得以恢复。现代医学认为，脑梗死引起的吞咽障碍除由缺血等病变直接破坏神经功能所引起外，还与梗死灶周围的神经细胞功能受到抑制有关，针刺可直接改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，使被抑制的神经细胞觉醒。针刺风府、风池、翳风、廉泉四穴诸穴有利于改善椎基底动脉的供血。针刺廉泉可以调整颏舌肌的伸曲、咽缩肌的吞咽功能和环甲肌的发音功能。吞咽困难是脑卒中常见并发症，治疗目的是降低吸入性肺炎、营养不良和脱水等并发症发生率，重建吞咽功能，提高独立进食能力。故积极改善脑卒中患者的吞咽功能对于脑卒中患者预后有重要的意义。

吞咽康复训练主要包括吞咽反射训练和摄食训练[3]。吞咽反射训练主要有手诱发吞咽反射法、舌控制法和冷刺激法。摄食训练主要有咽部冷刺激和空吞咽训练、发音运动、口腔操、加强口腔肌群的运动训练和咳嗽训练等。对中、重度吞咽障碍以基础训练为主：①空咀嚼、皱眉、鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动；②空吞咽训练；③咽部冷刺激；④喉抬高运动；⑤呼吸功能训练等。每天2次训练，每次30min。轻度吞咽障碍以及接受基础训练后有一定吞咽能力的中、重度吞咽障碍患者接受直接吞咽训练：①合适的进食；②食物形态训练；③进食动作训练等。吞咽康复训练增加口腔肌肉运动的协调性，反射性地刺激中枢神经系统，扩大皮质感觉区，加速脑血流量的改善，促进病灶周围组织或健侧脑组织的重组和代偿，极大地发挥脑细胞的可塑性[4]。该训练的优点在于及早教育指导患者进行训练，维持吞咽进食的安全性，减少吸入性肺炎、营养不良与脱水等发生率，优化吞咽功能，提高生活质量。

卒中后吞咽障碍患者饮食治疗有着极为重要的作用[5]。鼓励经口进食，当不能经口获得足够的营养和水时就应该采取胃肠营养。对于尚能维持经口进食的患者应指导进食，尽量直立坐位；选择适合的食物。水、茶等稀薄的液体最易误吸，一般采用软食、糊状或胶冻状食物在饮食指导中，对液体食物的改进，有利于对食团的控制；对固体食物的改进，将吞咽难度较大的固体食物，例如硬度相对较大、混合质地的，经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。

本研究表明，循证医学指导下的针刺联合综合康复治疗能降低肌挛缩，改善血液循环，加强舌和咀嚼肌的运动功能并提高与吞咽有关的肌肉运动的协调性，提高吞咽反射的灵活性，有效地改善卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，研究组吞咽障碍改善程度优于对照组，两组治疗后均优于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），吞咽功能得到显著改善，并有效地防止各种并发症的发生，对改善脑卒中后的生活质量有重要意义。

[参考文献]

[1] Wang Y，Lim LL，Heller RF，et al. A prediction model of 1-year mortality for acute ischemic stroke patients[J]. Arch Phys Med Rehabil，2003，84（7）：1006-1011.

[2] 喻磊，王心. 吞咽困难的康复[J]. 日本医学介绍，2005，26（9）：431.

[3] 王惠贞. 急性脑卒中患者早期康复对肢体功能的作用[J]. 实用神经疾病杂志，2005，8（3）：94-95．