医疗卫生建议模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇医疗卫生建议，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

关键词：

京津冀协同发展；医疗卫生事业；政策建议

推动京津冀协同发展是一个重大国家战略，战略的核心是有序疏解北京非首都功能，调整经济结构和空间结构，促进区域协调发展，形成新的增长极。对京津冀区域进行科学的功能定位，明确各自在国家和区域发展大局中的“角色”和“职责”，进而实现合作共赢，走出一条内涵集约发展的新路子。医疗卫生事业协同发展既是京津冀协同发展的重要领域和内容，又是京津冀协同发展的重要保障和手段。在京津冀协同发展背景下，优化区域医疗资源布局，发挥比较优势和资源禀赋，将京津优势医疗卫生资源直接疏解到河北，由“被动输出”转为“主动疏解”，从而实现疏堵结合、标本兼治，缓解京津就医压力，提升医疗服务水平。

一、京津冀医疗卫生事业协同发展现状

京津冀土地面积21.6万平方公里，占全国的2%，2013年总人口达10919.6万人，占全国的8%；地区生产总值达62172.2亿元，占全国的11%，在国家发展中占重要一极。京津冀地缘相接、人缘相亲、地域一体、文化一脉，历史渊源深厚，交往半径适宜，具备医疗卫生事业协同发展的基础和条件。

（一）河北的基本情况河北省与京津相比，卫生事业发展水平整体居于下游，在保障居民医疗卫生服务需求上还存在一定差距。最新统计数据显示（截至2013年底），京津冀共有卫生机构93323个（含村卫生室），北京10141个，天津4696个，河北78486个，河北占84.1%；三地共有医院2248个，北京647个，天津333个，河北1268个，河北占56.4%；三地医疗机构床位共48.4万张，北京12.3万张，天津5.8万张，河北30.4万张，河北占62.7%；三地医院床位共38.5万张，北京11.5万张，天津4.9万张，河北22.0万张，河北占57.3%；三地医疗机构诊疗人次共70328.0万人次，北京20500.0万人次，天津10545.7万人次，河北39282.3万张，河北占55.9%；三地医院诊疗人次共31074.8万人次，北京14707.1万人次，天津6305.6万人次，河北10062.1万人次，河北占32.4%；三地医疗机构拥有执业医师数共232472人，北京85819人，天津32059人，河北114594人，河北占49.3%；三地医院拥有执业医师数共152468人，北京57658人，天津21391人，河北73419人，河北占48.2%。截至2013年8月，北京有三甲医院30家，天津有三甲医院17家，河北只有三甲医院32家。按照北京2114.8万人、天津1472.2万人、河北7332.6万人，河北占67.2%的人口规模，河北省每千人口床位、执业（助理）医师、注册护士数量远低于京津，医学大家、高层次卫生人才、学科带头人严重不足。北京、天津作为优质医疗卫生资源高度聚集地，汇聚了全国优秀的医院及研究机构等公共服务资源，长期以来吸引大量外地病患前来就医，据统计，2013年北京市医疗机构中就诊的外地患者接近一亿人次。目前，每天有超过15万的河北患者在北京就医，约占北京市外来就医总人数的23%。

（二）协同发展的现状截至2014年底，河北省与京津医疗卫生管理部门之间签署合作协议4个，248家二级以上医疗机构与京津开展了377项不同层次的合作，其中在建或完成项目17项，签约或意向项目360项；与北京合作335项，与天津合作42项。合作范围涵盖医疗救治、疾病预防、血液保障、卫生应急、健康养老等多个领域。在医保方面，京冀人社部门签署了医疗保险合作相关协议。此外，围绕申办2022年北京冬季奥运会，京冀就快速提升张家口地区医疗服务水平达成共识，支持张家口市建设3~4所基础较好的医院。廊坊市被国家中医药管理局确定为京冀中医药一体化协同发展试点。

（三）探索出的合作模式京津冀三地通过合作医院、合作建科、远程会诊、定期派驻专家会座诊、定期选派医务人员到合作单位进修、双向转诊、科研教学等以医疗机构合作为主的多种形式，推进了医疗卫生事业的协同发展，并已探索形成了一批多途径、多形式、多层次的医疗协同发展模式。1.传统合作模式。京津方面专家到河北省进行技术帮扶、学术交流、远程会诊以及联合开展课题研究；河北省选派医务人员到京津进行学习培训。目前河北省与京津合作大多为此种模式，且呈迅速增多态势。2.共建共管模式。双方在资产所有权和经营权分离的基础上开展紧密合作。如北京朝阳医院与燕达集团共建河北燕达医院，石家庄市第四医院、河北计划生育科学技术研究院与北京乐仁堂共建生殖妇产专科医院。这种模式实现了河北省“硬件”和京津“软件”优势的生动组合，具有推广价值。3.集团化管理模式。河北省医院加入到北京的医疗集团，合作内容更为直接和深入。如河北省儿童医院加入北京儿童医院集团。这种模式使河北省患者能够以直通车方式得到北京高端优质医疗服务，同时也能有效提高河北省医疗水平，是可持续、能共赢的合作模式。4.优势专科引进模式。河北省内医疗机构借助京津的人员、技术和设备等优质资源，建立起在某区域内有一定优势的特色专科。如张家口市中医院与北京中医药大学东直门医院开展肾病、脑病专科合作，承德滦平县中医院与北京中医医院开展肝病、脾胃病、风湿免疫科等专科合作，保定易县中医院与中国中医科学院广安门医院合作建设糖尿病防治重点专科。5.建设分院或实施托管模式。通过建设北京医疗机构分院或实施托管，直接分享北京医疗技术水平。如保定传染病医院与北京佑安医院合作，现已挂佑安医院保定分院的牌子。保定儿童医院与北京儿童医院达成了托管协议。6.一体化管理模式。三地共建突发事件卫生应急合作机制，在疾控工作方面实行信息、技术、物资等资源共享，建立“一体化”合作平台。三地血液应急联动保障机制，均属于此类。

（四）下一步合作意向河北省在比较京津各医院学科优势的基础上，根据各医院学科及专业优势，对各合作项目进行了统筹安排，从各三级医院申报的232个合作意向中遴选出合作项目93个，合作对象包括国家卫计委直属医院12家、北京所辖医院、大学或医疗集团22家、天津所辖医疗机构5家，涉及科室或学科范围达20余个，每家京津合作医院对接河北省各医院数量平均为1.7个、开展合作项目数量平均为2.4个。合作形式主要包括科室间合作及医院间全面合作两种，其中，有科室间的合作项目68个、医院间全面合作的项目25个，院间合作项目涉及河北省医院23家、京津医院17家。此外，与北京有3个教学研究机构或医疗集团的合作项目正在推进。

二、存在问题

当前，深入推进京津冀协同发展战略，有机整合三地医疗卫生资源，做好区域医联体工作，还面临着很多的问题和困难，主要表现在五个方面：一是政策规定不统一的问题。京津冀三地在卫生资源配置标准、管理体制机制等方面差异显著。城镇职工和居民医保、新农合等医保统筹层次、保障水平、报销比例、管理制度等差异较大，支持社会办医、社会资本参与公立医院改革等政策有待衔接。二是卫生信息共享不畅的问题。卫生信息化总体滞后，业务管理多头运行、各自为阵。以新农合为例，北京市没有全市联网，无法与河北省对接。城镇职工、居民医保和新农合收费系统各为专网、结算困难。医疗机构间缺乏信息共享渠道，临床检查检验结果互认以及医疗文书、医疗责任等不能有效互通。三是协同机制未确定的问题。统筹协调多地区、多部门、多行业的支持保障、管理运行、互动共赢等机制亟待建立健全。四是医疗标准不一致的问题。河北省医疗服务价格与国家2012版规范大体接近，但远低于京津现行标准。五是医疗水平差距悬殊的问题。河北省医疗卫生资源总量、服务能力等整体发展水平与京津两地差距较大。破解京津冀医疗卫生事业协调发展的困难和障碍，既是推动协同发展的必然环节，也是京津冀三地亟待解决的共同课题，需要三地协力合作，破除壁垒，搭建平台，积极向拓宽领域、提高层次、健全机制方面推进。

三、政策建议

推进京津冀医疗卫生协同发展是一项重大改革和浩繁的系统工程，对于阻碍协同发展的特殊矛盾和特殊问题，要明确原则，突出重点，有针对性地予以解决。

（一）协同发展需要坚持的原则强化协调发展，优化机制形成合力。发挥政府主导作用，增强京津冀医疗卫生事业发展一体性；发挥规划引领作用，整体推进和构建以医疗卫生、公共卫生、健康产业和技术交流为主体的发展布局；发挥政策驱动作用，调动社会资本参与医疗卫生协同发展。立足自身发展，固本强基提升能力。以筑牢网底和强化县级为重点，扩大卫生资源总量；以做强重点专科和打造精英团队为跳板，强化优质资源辐射和带动；以实施对口帮扶和人员培训为抓手，引导现有资源逐级下沉。注重借势发展，吸附承载挖掘潜力。立足河北省医疗体系现状，明确河北省医疗服务能力的提升空间和京津医疗功能的疏解空间；丰富合作方式、拓展交流平台，配合北京城市就医压力疏解；积极对接京津优势专业，积极引进人力、技术和管理等优质资源。突出特色发展，优势互补增强活力。整合全省优势医疗资源，出台配套助推政策，制定专项规划，推进区域医疗中心建设、特色医疗专科打造、拔尖人才培养和卫生计生骨干储备，打造具有河北省特色的医疗服务品牌。

篇2

改革开放以来，随着社会市场与经济的高速发展，医疗体制的改革也在如火如荼的进行，例如：新版医疗服务价格的调整，实施单病种临床路径等，为了保证医疗卫生单位的可持续发展，我国的医疗卫生单位应当跟上市场经济的脚步，更紧密的与市场衔接起来。不但要保持着原有的公共服务，还要在此基础上，在市场经济中，创收益，减支出。这就要求了医疗卫生单位在财政管理方面要下功夫。

一、当前我国医疗卫生单位的财务管理状态

（一）财务管理部门人员职业道德素养不高

当前医疗卫生单位中的财务人员属于专业技术类的。但是在事业单位当中专业技术类的人员能够申请职称的人数是有一定限制的，有相当一部分的财务管理人员不能够通过这个途径来提升自己的政治地位。

与此同时，现有的绩效考核的制度容易产生“大锅饭”现象。会有部分在其中浑水摸鱼的财务管理人员，容易产生社会惰性；同时也会削减财务管理人员的主动学习性，造成缺乏最新的财务知识、对改版的财务管理制度不清楚等等不良现象。例如：在某公立医院财务人员当中，对医院发展来说财务管理是次要的有19%的人，对财务管理概念不清楚的有35%的人。

（二）财务管理内控制度仍有欠缺

虽然在各个制度条例当中对事业单位中的财务内部控制制度提出了建设要求，例如：《会计法》、《行政事业单位内部控制规范（试行）》、《预算法》，但是当前的医疗卫生单位当中仍存在着一些腐朽的观念（“少得罪人”等思想）。还有相当一部分医疗卫生单位当中的财务管理内控制度如同虚设。

（三）财务管理内控制度的监督力度不到位

由于医疗卫生单位属于事业单位，是在政府的控制下进行经营的，国家在对医疗卫生单位的财政投入上也是相当大的。与此同时，给医疗卫生单位的财务部门在审计监督资金的内部控制上就较为松懈，表现为没有单独的专门的审计监督部门，也没有配备相应的专业人员，财务、审计同部门的现象不在少数。缺乏完善的财务监督法规和内控制度，财务监督的有效性大大降低，单位财务管理效益也受到了一定程度上的影响。

（四）在预算方面缺乏管理

由于财务部门对单位经营情况的了解不到位，在与其他部门的沟通和配合得不够充分，只根据年底其他部门报上的数据进行简单加减。因而在对来年的财务预算上出现偏差，编制的准确性和科学性得不到保障，导致预算在执行上主观性和随意性很大，没有充分发挥预算控制成本，降低风险的作用。

二、关于如何改进加强医疗卫生单位的财务管理的几点建议

（一）加强对财务管理部门人员职业道德素养的培养

按照相关的法律法规的要求，单位应当设立会计部门，同时要拥有有相应资格、职业道德和能力的会计人员。为了响应政策要求，我国医疗卫生单位应当重视对财务管理部门人员的培养，多组织一些提升财务管理人员的职业道德素养的活动和培训等。在吸收新鲜血液的同时要在人员的专业技能、职业道德素养方面狠狠把关，进而提高医疗卫生单位的财务管理水平。

（二）建立健全的财务管理内控制度

建立一个科学的高效的财务管理内控制度应当从以下四点出发。

1. 完善决策机制

依据相关的法律法规的要求，事业单位议事体制应当包括集体研究、专家论证和技术咨询三部分，在决策重大经济项目、建设项目等等要经过会议各个部分商讨过后方可决定，这样就可以防止一人独揽大权，决策有失偏颇的现象的发生，降低决策风险。

2. 实行岗位分离制

岗位分离是对原本一人担当几个职位，但因为所担任的职位之间存在利益关系，从而去掉该人不相容的职位之一。比如会计记录和财产保管这两个相互有利益挂钩的职位。只有分离不相容的岗位，明确划分职责和权限，形成相互制约、相互监督的局面，才能够提高会计数据的客观性。

同时经济项目的决策、执行和监督三部分也应当分离，避免出现的现象。

（三）加强对支出资金的管理

财务管理在严格执行国家对社会发展和社会建设提出的政策方针的同时，还要做到依法理财，建立一个严格的支出管理规章制度，从支出标准、范围到支出的审批控制，要层层把关，确保支出单据的来源的可靠和合法。

（四）编制科学高效的资产管理制度

建立一个完善的资产管理系统，保证国有资产的保值，要实行固定资产管理电子化，对医疗单位当中的固定资产也要做到分类登记管理，确保固定资产的安全；建立资产内部控制制度，在使用时要经过登记，由于在医疗卫生单位中，类似医疗器材等大型固定资产金额较大，种类繁多的特点，因此在固定资产方面要做到管理责任到部门、到个人制，确定固定资产登记制度，财务部门要定期的核查使用记录和固定资产总账、明细。如果发现有帐实不符的现象，要及时查明原因，严格惩处不良行为；在对外的投资上，医疗卫生单位要在保证经济活动正常运转的前提下，按照程序的流程向上级部门申请，等到审批通过之后才可以进行对外投资，在对外投资上也要做到以节约国有资产为前提，以为广大人民群众服务为根本目的，坚持医疗卫生单位的可持续发展。

（五）完善对财务管理内控制度的监督力度

保障事业单位持续健康发展的前提是一个健全的监督机制。这要求医疗卫生单位要从建立独立的审计监督部门、编制完善的审计监督机制、积极接受外部监督三方面来完善对财务管理内控制度的监督力度。

首先，要有一个独立的审计部门，部门中的人员应当具有良好的职业道德规范和相应的专业技能，也要保证审计监督人员和主要领导之间沟通无利益挂钩，保证审计部门和内部控制之间无利益瓜葛，保持独立。

一个健全的内部监督机制，是行政事业单位中审计部门能够充分发挥审计监督作用的重要前提。内部监督机制是为了明确各个部门在内部监督中的责任，一个尽责的审计监督部门应当不定期的检查或定期的抽查单位中的财务管理制度和内部控制机制的建立情况和执行进展、各个岗位及人员设置情况是否合理，要做到及时发现问题，解决问题并提出相对应的改进方案。审计监督部门对单位中的抽查工作或者定期检查最少一年一次。

光有内部控制和审计监督部门还不够，还要积极的接受外部的监督。首先，接受来自主管部门、相应的财政部门、审计部门的管理是必不可少的。为了医疗单位更好的发展，医疗卫生单位系统内可以互相建立审计制度，互为对方的外独立审计部门，定期开展抽查活动，积极发现问题、分析问题，并解决问题。

（六）提高对预算资金的管理

预算是依据上一年的财务总结和来年单位发展计划制定的年度财务收支计划，同时预算也是行政事业单位开展经济活动的财力支持的基础。作为医疗卫生单位财务管理的重要组成之一，要加强预算对资金的管理，进而保障经济活动的顺利开展。

我国医疗卫生单位要做到以收定支，严格按照预算来制定经济活动，不得编制赤字预算，严禁支出未列入预算，以实现收支平衡，财务部门要积极的与其他部门沟通协商，收集资料，对各个部门的预算要求进行计算分析，确保编制的预算的科学准确性。建立预算执行分析机制，不定期分析各个部门资金预算的实际执行情况，以便及时发现问题并尽早做出应对措施。

三、结论

综上所述，我国医疗卫生单位财务管理目前存在着财务管理人员职业道德素养不高、财务管理内控制度不够完善、财务管理内控制度的监督力度不到位、预算方面缺乏管理四个主要方面的问题，为了完善我国医疗卫生单位的财务管理，要注重加强对财务管理部门人员职业道德素养的培养、建立一个决策机制完善、支出管理健全、资产管理制度健全的财务管理内控制度、加大对财务管理内控制度的监督力度、提高对预算资金的管理。从而在保证医疗卫生单位公益性的前提下，提高我国医疗卫生单位的经济收入，保证我国医疗卫生单位的可持续发展。

参考文献：

[1]贾赛军.完善医院内部财务控制制度初探[J].经济研究参考，2012（16）.

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关键词 医院 财务会计制度 改进建议

一、固定资产及固定基金的核算进行科目调整

借鉴企业会计制度,在购置固定资产时,借记“固定资产”,贷记“银行存款”,不再通过“专用基金――修购基金”和“固定基金”净资产科目核算。增设“累计折旧”备抵会计科目,按资产的性质和消耗方式,合理地确定固定资产的预计使用年限和预计净残值,选择合理的折旧方法,逐月按时计提折旧费。

借记“医疗支出(药品支出/管理费用)――公用支出――折旧费”,贷记“累计折旧”。对于固定资产的处置,增设“固定资产清理”,核算各种清理费用。对于固定资产减值,增设“固定资产减值准备”,合理预计各种资产可能发生的损失,期末对固定资产进行检查,尤其是医院的大型医疗设备,当出现可收回价值小于账面价值时,计提“固定资产减值准备”。增设“财务费用”科目,把原“管理费用”中列支的借款利息支出和 “其他收入”中核算的存款利息收入统一由“财务费用” 科目核算,期末直接转入“收支结余”的“其他结余”。

二、坏账准备的提取

医院的坏账损失主要发生在出院病人欠费这一环节,与“应收医疗款”相关,提取坏账准备不能将“在院病人医药费”包含在内。但却应将除病人欠费以外形成的应收款项都计入坏账准备的计提基数中。即应以“应收医疗款”加“应收在院病人医药费”减“预收医疗款”加“应收帐款”作为坏账准备提取基数。对于一些无法收回而又数额较大的坏账,在不影响当期收支平衡的前提下,直接从支出中予以冲销。

三、存货跌价准备

针对存货减值风险,可借鉴企业会计制度,对存货计提跌价准备,借记“管理费用――计提存货跌价准备”,贷记“存货跌价准备――药品/卫生材料/低值易耗品/其它材料”,并在报表附注中披露。

四、医院成本核算和管理费用分摊不合理的解决方法

无论从会计报表中资产的真实性还是资产管理的角度,在资产负债表固定资产下方增设“累计折旧”作为固定资产的备抵科目列示,两者相减,就是固定资产的净值。增加医院涉及到资产减值损失会计科目组的财务列报实用数据,如在累计折旧下方增设“固定资产减值准备”项目,以便真实反映医院当前固定资产可变现净值和市价情况,这样在会计报表中固定资产的增减情况一目了然,有利于如实反映医院固定资产的规模、新旧程度和实际价值。其次,增加“管理费用明细表”并在收入支出总表内增设管理费用和财务费用项目,月末将其直接转入“收支结余”,不再分摊。增加对或有事项的披露,如对借款费用、减值准备、账务调整、特殊事宜等进行完全披露,更好地提示医院可能面临的损失,提醒管理者尽早寻找对策,使医院的会计报表能够真实地反映其资产、净资产以及收支结余的情况,真实反映医院的负债水平和偿债能力,以及当前医院资产的变现能力。

五、按医疗风险保障的原理,增补建立医疗风险基金的科目

增设“医疗风险基金”科目,根据历史数据确定比例按月计提,并专款专用。

确定计提医疗风险基金的计提依据及计提比率,根据实际情况在弹性度内自行选择,但应遵守一贯性原则,在一个会计年度内不得任意变动;规定“医疗风险基金”专款专用;允许医院使用“医疗风险基金”向保险公司购置相应的险种。

医院财务会计制度在其最初实施时,是有其先进性,合理性,随着社会的发展与经济环境的变迁,就逐步显示出不足,影响甚至制约了医院发展。通过对以上案例分析,对怎样做好会计的各项基础工作,拓展管理思路,积极应对医院财务出现的各项问题,提高防范应变能力,更好地为医院决策者做好参谋,为实现医院健康良性发展做贡献。

参考文献:

[1]财政部,卫生部.医院财务制度.医院会计制度.中国财政经济出版社.1998.

篇4

中图分类号：F810，422

文献标识码：A

文章编号：1006―3544(2009)O1―0059―02

自2000年以来，随着我国城镇医药卫生体制改革的逐步深入，我国卫生医疗事业取得了迅猛发展。就笔者所在的城市而言，目前，该市拥有各级各类医疗机构12544家，其中省级医院4家，驻军医院2家，市直医疗机构14家，县级医院72家，乡镇卫生院311家，其他医疗机构12452家(含民营、厂企、社区服务中心、诊所、村卫生室)。该市医疗经济呈现迅猛发展势头，但医疗机构缴纳的税收却很少。据统计，2007年全市只有39家医疗机构入库营业税，入库营业税款只有10.3万元，城镇土地使用税0.5万元，房产税1.7万元。这说明目前医疗卫生机构税收政策在贯彻落实中存在较为严重的问题，需要对现行医疗机构税收政策及监管体制进行深入分析和改进。

一、现行医疗机构税收政策存在的突出问题

(一)税收政策的贯彻执行受制于多个部门

国家实行新的医疗机构分类管理制度，将医疗机构分为非营利性和营利性两类。税务机关根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的优惠政策。对医疗机构是否属于营利性的法定界定应属于卫生行政管理部门，然而，由于目前医疗卫生体制尚不健全，卫生行政管理部门对医疗机构的分类认定管理还不严格、不规范，基层税务机关在实际税收征管工作中时常发现，有些卫生医疗机构明明是某些社会组织或个人挂靠某个非营利性医疗机构或与其合资、合作而设立的“科室”、“病区”等，应属于营利性医疗机构，但其行医执照上却标注为“非营利性医疗机构”，税务机关在政策落实中往往无所适从。

现行政策规定，“对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项政策。”这就表明，对非营利性医疗机构税收减免资格的决定权不是属于税务部门，而属于物价部门。税收减免审批权与税收减免资格决定权的分离，直接导致该项政策形同虚设。

此外，对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收，也就是说，这类医疗机构应使用税务机关的发票，而不应使用财政部门监制的收据。但事实上，据调查，目前绝大部分营利性医疗机构仍在使用财政部门的收费收据。这样，就出现医疗机构同时使用两种不同的收费凭证的情况。只要税收政策在两者之间存在差异，势必会造成医疗卫生机构在收费票据选择上的差异。同时，财政部门也不愿放弃既有的经济利益和权利，鼓励和纵容营利性医疗机构领取财政部门的收费收据。

综上所述，一项税收政策在落实过程中要受到卫生行政管理部门、物价部门以及财政部门等多个部门的牵制，税收的执法权往往需依赖其他部门才能实现，因此税收执法难度相当大。

(二)税收政策缺乏可操作性

政策规定“对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征营业税；对其自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3年免税期满后恢复征税。”对营利性医疗机构免税优惠的前提条件是“直接用于改善医疗卫生条件”，但各级税务机关至今都没有对其所包含的形式和具体内容做出进一步解释和明确规定。究竟符合什么条件才能属于“直接用于改善医疗卫生条件”的范畴?履行减免税报批手续的具体程序是什么?减免税方式是先征后退还是直接减免?这些问题都有待解决。政策缺乏可操作性，就会造成税务机关政策执行不规范，进而造成营利性医疗机构未经税务机关批准自行享受3年免征税款政策的情况。

(三)税收制度不完善

政策规定，“对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收”，但营业税条例及实施细则规定医疗卫生机构提供的医疗服务免征营业税，现行营业税的9个税目中均没有“医疗卫生”专门适用的税目，并且其适用的税率究竟是多少，也没有明确的政策依据。此外，税收优惠政策方面，由于现行政策对营利性医疗机构取得的收入只给予3年内免征营业税的优惠，部分营利性医疗机构在3年免税期满后，往往会采取变更名称等形式，以达到继续享受免税优惠的目的。这样，对营利性医疗机构进行征税就流于形式，在实际征管工作中不容易执行。

二、对医疗卫生机构税收政策的建议

1，进一步规范医疗机构分类管理。作为医疗卫生机构税收政策落实过程中的一项基础性工作，医疗机构的分类管理尤为重要。根据有关法规和政策规定，非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“项目”。已投资与其他组织合资合作开办的营利性“科室”、“病区”、“项目”，应停办或经卫生行政和财政等部门批准，转为独立法人单位。非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设立的非独立法人营利性的“科室”、“病区”和“项目”等部分。原则上应分立为独立法人的营利性医疗机构。各级卫生行政管理部门要切实履行好自己的职责，严格执行分类认定标准，做好对医疗机构的认定工作；同时，要进一步加强部门间的沟通协调。税务机关在执行中发现非营利性机构不符合条件的，可将有关情况及时反馈给卫生行政管理部门，实现部门间的信息顺畅流通。

2，进一步规范对医疗卫生机构票据的管理。票据使用不正确，必然会影响税务机关对应税收入和非应税收入的识别。这就要求税务和财政部门必须各司其职，严格按照文件的要求对各个医疗机构的领取发票情况进行规范。一方面，财政部门要对所有医疗卫生机构的财政收据进行清理，对不符合领购资格的医疗机构坚决不予领取。另一方面，针对越来越多的医疗机构使用计算机填开票据的情况，税务机关要对其加强监督检查。营利性医疗机构提供医疗服务与其他服务、非营利性医疗机构提供非医疗服务取得的收入，一律使用地方税务机关统一监制的医疗机构服务专用发票。要通过加强源头控管，实现以票控税，避免因票据使用不规范而对适用政策产生分歧的情况。对未按规定开具、取得发票的行为，要严格按发票管理的有关规定进行处罚。

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一、实行药品专卖制度

老百姓看不起病一个很大的原因就是药价贵，医院的药价由于层层加价再加上以药养医而导致药品价格是成本的十几倍，甚至几十倍。最近国家已要求医院不得对药品加价销售，但由于销售渠道上的层层加价，问题并没有彻底解决，因此建议国家下决心解决药价问题：一是认真审核验证合格的药厂，实行定点生产；二是药品实行专卖，即药厂--地市医药公司--医院，减少中间环节，制定合理的价差，而且医院不得接受非定点药厂的药品，将药价降下来，政府并要象烟草专卖那样把药品专卖严格地监管起来。

二、由国家研究机构负责药品开发

目前西方国家不少生物药专利都已到期，国外亦有不少人想回国来合作复制，但国内药厂都不敢接，而且亦不敢开发新药，因为国内开发新药投个几千万甚至上亿的成本而不一定能审批得出来，结果投资打水漂，因而不敢投入新药开发，而且审批不出来并不是药品不合格或者技术上有问题，而是人为的因素太多，严重地阻碍了我国医药工业的发展。因而建议国家组织科研机构进行开发，审核批准后委托药厂生产，然后收取技术转让费或者专利使用费，回收成本，加快药品的开发。

三、解决看病难的问题

实际上目前看病并不难，而是去大医院看病难，一方面大医院人满为患，病人比商场、超市还多，而另一方面小医院却冷冷清清的，没有人看病，主要原因是小医院医疗设备较差，医疗人才不愿到小医院去。一方面大医院里人才济济，药房里配药的都是硕士甚至博士生，护士都是大专生、本科生，而小医院却没有人去，因此建议国家加大对地县级医院的投入，增加提高医疗设备水平，鼓励人才下去，同时亦可以将省、地、县三级医院组成集团，人才进集团，但不管新老医务人员均要在省地县医院轮岗，提高整体医疗水平，同时亦培养了人才，提高了地县级医院的声望。建议公费医疗实行分坎级看病，亦就是县级医院看不好的可介绍到地级医院，地级医院看不好的可介绍到省级医院看，凡是有介绍转院的即可实行公费医疗，这样才可以解决大医院看病难的问题，让真正需要到大医院看病的人有机会享受医疗治疗。

四、解决看大病难的问题

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[中图分类号]C913.6 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）06 — 0054 — 02

第六次全国人口普查显示，中国60岁及以上老年人口已达1.78亿，占总人口的13.26%，我国人口老龄化面临严峻挑战，加强社会养老服务体系建设的任务十分繁重。据统计截至2011年底，昆明市60岁以上户籍老年人口已达到846 559人，加上在昆明居住的外户老年人约9.7万人，在全国31个省会城市中老龄化程度比率排第9位①。昆明市人口老龄化呈现出“增速快、基数大、高龄化、空巢多、贫困面大”等特点。

一、老年人对医疗卫生需求利用的特点

老年阶段是一个特殊的人生阶段，老年人特定的生理决定了其对医疗服务需求较其他年龄阶段的人群呈现出该年龄自有的特点。

（一）以日常护理和医疗照顾为主。随着现代医学科技的发展，生活方式的改变，老年人更多地被诸如心血管、糖尿病等慢性病所困扰。针对老年人常见病、多发病及身体状况的特殊情况，调查表明，老年人的卫生服务更需要的是日常医疗护理和医疗照顾，这是相对其他年龄段患者的一个明显特征。

（二）就诊地选择上更注重就近方便。根据老年人的多发病情来看，老年人两周患病主要是上呼吸道感染等一些常见病、慢性病，这些问题多数都可以在基层医疗机构解决，再加上老年人行动不便，因此，老年人在选择医院时，更加看重就诊地点距离所住地的距离和是否容易到达。

（三）医疗服务费用较高。我国的卫生服务调查表明，老年人医疗费用支出远高于一般人群。根据经合组织国家用于测算卫生总费用的计量经济学模型，65岁以上人口人均医疗费用大约是 65岁以下人口医疗费用的2～8倍②，中国的调查也显示，65岁以上年龄组医疗服务要明显高于其他各年龄组。

调查显示，昆明市城区老年人年人均医药费用远高于昆明市全人群平均水平，昆明市城区老年人的医药费用的上涨幅度远超过了老年人的收入上涨幅度，昂贵的医疗费用影响了老年人的承受能力，严重影响老年人对卫生服务的合理利用。

二、推进社区卫生服务建设的意义

老龄化社会的到来不仅给社会经济发展带来负面效应，更重要的是老年人的疾病和失能改变了我国卫生国情现状。老人疾病以慢性为主，这些病更严重，病程更长，致残和死亡的可能性更大。随着老年疾病态势的发生和发展，医疗服务需求量和医疗费用也在增加。而社区卫生服务的初衷是通过基本服务降低过度使用医疗服务资源和医疗价格上涨带来的高卫生费用。是缓解城市居民就医难、住院难的有效手段之一。

2000年卫生部在《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的指导下，制定了《城市社区卫生服务中心设置指导标准》。近年来，昆明市各级党委、政府十分重视昆明市社区卫生服务的发展，把发展社区卫生服务作为建设新昆明、解决人民群众“看病难、看病贵”问题和构建公共卫生体系“网底”的战略措施来抓。截至2010 年，昆明市共有360 家社区卫生服务中心（站），已实现社区医疗卫生服务机构在全市14个县（市）区全覆盖。社区卫生服务中心正在逐步为辖区居民提供基本医疗、康复、预防、保健等社区卫生服务职能。

三、社区医疗卫生服务存在的主要问题

社区卫生服务模式被世界卫生组织认为是应对老龄化社会的最佳服务模式。然而到目前为止，在我国社区卫生服务功能仍然没有得到有效发挥，社区老年医疗服务资源供给与日益增长的老年人口数量及其医疗需求不平衡，二者之间存在供给缺口。其问题集中体现在以下几方面：

（一）社区卫生服务机构功能定位不准确

社区卫生服务的重点是对所负责的社区人群提供医疗、预防、保健康复和健康教育等综合性的卫生服务。调查显示，老年人最希望获得的社区医疗服务排在前列的是，上门医疗服务，得到有关常见病多发病的医疗保健信息，有固定的保健医生并经常与之交流者。但是，社区卫生服务机构的观念仍停留在“坐堂行医”、“被动医疗”的服务模式。调查中，一些老年病患及其家属表示：“由于老年人行动不便，一些小病要老人到大医院就诊十分辛苦，想请社区医院的医生上门为病患做简单的治疗，但是很多医生都以各种借口拒绝上门。”另外，还存在受传统观念的影响，不把病人作为一个整体来看待，防治分离，将社区医院的功能局限于生物医学上的治疗疾病，出现“重医轻防”的现象，社区卫生服务机构在康复、预防、保健、心理健康等功能缺位。

（二）相关的法律法规建设滞后

目前，以《关于卫生改革与发展的决定》和《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》为基础，出台了一系列关于社区卫生服务的政策性文件，明确了社区卫生服务的目标、任务和要求等，从中可以看出政府对社区卫生工作发展的态度。

但有关社区卫生服务的法律法规相对薄弱，尚无专门的立目前社区卫生服务管理制度建设方面还很滞后，只有一些不具备强操作性的服务框架，缺乏适合本地的统一的服务标准和规范，不能适应形势发展的需要，这使得在服务程序等方面缺乏规范。在调查中笔者发现，一些医院进行治疗时，未将处方出具给病患，一旦出现医疗事故，患者无法出具有效的证明，最终将难以划定责任。另外，社区卫生服务的收费标准、管理办法不配套，机构及其社区卫生服务工作人员的考核、奖惩等方面的规范也不尽完善。

（三）卫生服务人才匮乏

社区卫生服务机构工作人员的素质与合理配置是决定社区卫生服务可持续发展的关键要素。就目前的情况来看，主要体现为医护人员的结构不合理，医护人员老龄化，知识结构单一。受社区卫生服务机构的工作性质和工作特点的影响，社区卫生工作人员的职称和待遇不如大医院的好，这也导致了社区卫生服务服务机构人力资源不尽如人意。在调查中，很多医生都反映：“我们现在在医院看病的医生人手都不够，怎么还可能跟你上门看病呢？”另外，全科医生匮乏也影响社区医疗卫生服务的质量。目前全科医生主要是从专科医生转型而来，接受全科医生培训的时间较短，临床经验不丰富，在专业素养上与国际上的全科医生还有较大差距。

四、推进社区医疗卫生服务体系建设的对策建议

（一）转变观念，明确定位，拓展服务空间

现代化的发展，家庭趋向小型化，在这些家庭中，无子女照顾的老人又占了很大比例。因而，老年居民尤其是高龄老人对生活照料、精神慰藉和医疗服务的需求更高，对社会和家庭的负担也更大。因此，这就要求社区老年医疗服务工作人员要尽快转变观念，树立主动服务的意识，适应经济发展所带来的群众多层次健康服务需求的变化，在服务方式上变被动为主动，变院内服务为上门服务，变单纯医疗服务为集预防、保健、康复、医疗为一体的综合。

一是探索家庭责任医生制度，即根据辖区内居民的户数和健康状况，成立社区卫生服务团队，一个团队至少包括全科医生、社区护士、预防保健人员各一人。主要提供家庭出诊上门服务，包括查体、康复、护理、轻微病症的医治，尤其针对老年人的慢性病的家庭康复指导等服务。居民与服务机构可签订服务合同，明确双方的权责，规范服务。通过该形式为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。二是建立社区老年人的健康档案。对于健康或处于亚健康状态的老年人，应做好定期健康检查，建立社区老年人的健康档案，便于对老年人健康状况的实时监测。三是经常性宣传医疗卫生保健知识，提高老年人自我保护意识，组织与指导老年人参加合适的健身活动。

通过改善服务模式，使社区卫生服务功能进一步延伸，提高了医疗卫生服务的可及性，更加有效地满足了社区居民的健康服务需求。同时，也转变了居民就医观念，提高了群众对社区卫生服务的认可度和利用率。

（二）推进城市社区老年医疗服务标准化建设

城市社区卫生服务标准化建设是在政府的指导下，社区卫生服务机构以保证服务的质量和安全为目的，逐步将服务标准制度化、规范化、科学化的过程。

在此过程中，重点可放在，一是在明确社区卫生服务内容的基础上，规范价格体系。社区卫生服务的内容很多，是无偿服务和有偿服务的结合。例如疾病的诊治费、药品费，定期的健康检查、护理、康复服务等针对个人的健康促进，为个人提供医疗设备使用等，应该实行非盈利性的有偿服务，按服务成本收费。而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务，但也要计算成本，以便从其它渠道加以补偿。二是在服务程序上，政府应当制定类似相对细致的规范和运行规程。比如，对于上门诊疗，要出台相对细致、规范、统一的基本诊疗规范，在上门服务时以书面的形式告知病人或病人家属整个诊疗过程，以便监督。也可开展社区责任医生团队服务，以块为主，”分片包干、明确条线、责任到人的岗位责任制”，通过探索一些标准化管理模式和工作评估体系，引导社区卫生服务向既定的方向。

（三）加强社区医疗人才队伍建设

一是实行正规院校培养与在职培训相结合的方式，积极培养全科医学人才。制订长远规划，通过医学院校培养适应社区卫生服务需要的全科医学人才。对于在岗人员，以继续教育为依托，以全科医学教育为形式，对现有的医护人员根据不同层次委托高校进行相关培训。二是稳定的社区卫生医疗的基础性队伍。在薪资待遇上可参照大医院医生工资标准，给社区服务人员同样的待遇，定期输送优秀医护人员进行更高一级的专业深造，由此留住优秀的人才；规范人才管理，确定服务人员的资格认定标准，对社区护理人员要有一个相应的考评制度，要定期对社区医护人员进行培训与考核 对不合格的进行辞退；三是探索弹性化的人才管理体制，实现社区医疗服务机构专业人才来源的多元化。例如，利用大医院优势资源，开展“对口支援”和“千名医生下基层”活动，要求大中型医院和预防保健机构要切实履行到社区卫生服务中心进行技术指导的职责。

〔参 考 文 献〕

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卫生服务体系整合的实现首先体现在能否建立一个以初级卫生保健为基础的高效率的卫生体系，这个初级卫生保健体系的模式应该是：卫生服务提供行为应从过去的以疾病为中心，转变为以健康为中心；保障服务要全民覆盖和可及；要强调健康促进和预防；要以居民的健康需求为基础；要政府主导下建立制度化的区域卫生规划，多部门合作，使服务提供更加连续、公平、有效、高质量和更好地满足居民的健康期望。

1.初级卫生保健的内容与挑战

1.1初级卫生保健的内容

初级卫生保健的基本内容可概括为“四大方面”和“八项要素”。四大方面包括：①促进健康；②预防保健；③合理治疗；④社区康复。八项要素包括：①当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育；②增进必要的营养和供应充足的安全饮用水；③基本的环境卫生；④妇幼保健和计划生育；⑤主要传染病的预防接种；⑥地方病的预防与控制；⑦常见病和创伤的恰当处理；⑧基本药物的供应。

1.2中国初级卫生保健面临着许多新情况、新挑战。

其一是初级卫生保健的范畴要随时间的推移，经济的发展而不断扩展。

随着社会的发展和居民生活水平的不断提高，人们对卫生保健的要求愈来愈高，不仅要求有医有药，而且追求健康长寿。同时人类疾病谱正发生根本性的变化，慢性病（包括心血管病、癌症、糖尿病、肺部疾病、精神病等）所占的比重大幅度上升，据WHO估计，全世界60%的死亡是由慢性病造成的（不包括艾滋病），慢性病已经成为各国疾病负担和医疗成本的主要来源，如果防治不及，会给社会、家庭造成巨大的经济压力。慢病患者需要从不同的服务提供方那里接受长期、复杂的治疗，包括早期预防、疾病治疗和社会照顾等，分割的医疗服务体系难以及时预防疾病的发生，难以为患者提供连续、统一的医疗服务，而且会造成无效的、不安全的治疗和重复治疗，严重影响医疗质量和患者的健康，增加了医疗成本和患者的经济负担。

其二是中国人口的年龄结构将由“成年型”向“老年型”转化。中国目前已经进入老龄化社会，老年人的保健与需求上升到重要位置。

其三经济的发展和人民生活方式的改变，使环境因素、心理因素和社会因素成为致病的重要原因，使医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。医疗、预防保健工作要从理论上、技术上、方式方法上适应这一发展变化的趋势，初级卫生保健势工作必具有新的内容与任务。

其四是中国目前的基本卫生保健保障制度只重视疾病发生后的治疗，而不是事先的预防。卫生服务提供中缺乏预防保健干预措施，预防、保健和疾病治疗之间相脱节，只管病人进了医院后的治疗，而不是从源头上减少病人进医院的次数。这种基本卫生保健制度服务模式不仅在宏观上不利于在宏观上改善人群的健康状况；而且在微观上会因忽视个体疾病预防与健康促进服务的提供从而增加医疗费用的支出，给个人和家庭带来沉重的经济负担，影响制度发展的可持续性。若不及时采取积极的应对措施、转变服务提供的模式，随着社会人口老龄化进程加快和医学技术的飞速进步，医药负担将会日益加剧。

2.初级医疗卫生保健对卫生服务整合的意义

卫生服务整合是为了提供连续、无缝隙、统一的医疗卫生服务，是为构建整合型的高效有序的卫生服务体系，而这个体系包括各种初级卫生保健机构和医院，要提供多个层次的医疗卫生保健服务，而初级卫生保健是卫生服务整合型体系的核心与基础，也就是说初级医疗卫生保健工作的制度建设的好坏是衡量卫生服务整合成功与否的主要标准。20世纪90年代以来通过卫生服务体系整合提供医疗、保健、预防、康复及其健康促进一体化的服务日益成为世界各国卫生改革的重点。美国、英国和加拿大等国家陆续提出构建整体化服务提供系统的构想，旨在通过这种整体化体系的变革提供整体卫生保健服务，实现卫生保健“安全、有效、有效率、及时、公平和以病人为中心”的宗旨。

3.初级卫生保健制度的建设的平台与实践形式

而初级卫生保健制度的建设，需要通过加强公共卫生体系、城市社区卫生体系和农村生体系这些基层卫生服务体系的建设。中国实践中初级医疗卫生保健整合形式有：健康管理团队、全科医生团队、社区卫生服务网格化管理等服务模式等均是对整合基层医疗卫生服务体系的探索。

4.初级卫生服务保健体系建设的重点

4.1促进医疗、保健、预防、康复及其健康一体化服务。

进行预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。促进公共卫生、预防医学、临床甚至社会服务等有机整合，尽快弥合医学学科间以及医学与相关学科如心理学、社会学之间的裂痕，改变症状驱动式的医疗模式，坚持防治并重和立体健康理念，同时促进专科机构坚持以病人为中心的整体提供，并在初级服务、专科服务乃至临床关怀机构之间建立无缝链接，使得患者在提供系统甚至家庭都能获得综合的服务，服务提供行为从以疾病为中心，转变为以健康为中心，保障服务全民覆盖和可及，强调健康促进和预防，形成一个人“从摇篮到坟墓”的完整的、连续的保健服务链。

4.2构建有序的社区卫生服务体系。

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卫生系统作为服务窗口行业，高度重视行风建设，近年来，以深化医疗卫生体制改革为主线，重点解决行业不正之风和医疗服务方面存在的突出问题，不断完善三级医疗卫生服务体系、加大行业监管力度、强化职业道德教育和职业纪律建设，医疗机构的总体服务水平和服务质量有所提升，广大群众看病难、看病贵的问题也得到了有效缓解。

（一）不断完善三级医疗服务网络，提高公共卫生服务水平。县乡村三级医疗服务网络全覆盖，基本公共卫生均等化服务全面实施，服务模式逐步改变且不断提升。2011年开展“光明·微笑”工程和儿童两病救治，累计为2265名白内障患者、74名唇腭裂患者实施免费手术治疗。共筛查和105例初诊先天性心脏病疑似患儿、24名先心病患儿、4名白血病患儿赴省内外定点医院进行治疗。为农村居民建立规范化的电子健康档案224510份,电子健康档案建档率达到55%。加强农村卫生服务能力建设，二级综合医院服务项目开展率达到95%，重点建设科室达标率达到70%。“农民满意乡镇卫生院”达到50%。

（二）推进医药卫生体制改革，促进卫生事业健康发展。一是巩固乡镇卫生院基本药物制度。严格执行集中采购、统一配送、零差率销售、医保报销补偿等相关政策。二是进一步健全新农合制度，巩固新农合参合率在95%以上，三是逐步建立住院费用总额控制机制，新农合政策范围内的住院费用报销比例达到75%，住院补偿封顶线提高到年人均5万元，提高了新农合保障水平。三是推进基层医疗卫生机构人事分配制度改革，落实绩效工资制度，完善绩效考核办法，充分调动医务人员积极性。推行基层医疗卫生机构一般诊疗费制度，落实医保支付政策，确保基层医疗卫生机构正常运转。

（三）建立长效监管机制，提高职业道德水平。建立健全了医德医风考评制度、治理医药购销领域商业贿赂等长效机制，杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风，杜绝吃、拿、卡、要、乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良现象的发生。实施国家基本药物制度，全县21所乡镇卫生院全面实施药品零差率销售。2011年我县乡镇卫生院门诊均次费用出现了明显的“两增两降”现象，即门诊均次费用为20.5元，住院病人均次费用257.7元，同比分别下降10.09%、24.4%；门诊病人数增加6.2%，住院病人数增加6.88%，广大农民群众获得了医改带来的实惠。落实群众满意度调查制度，每年卫生局都要对全县医疗卫生机构就医环境、服务态度、廉洁行医等进行群众满意度测评，2011年调查总体满意度评价平均在98.83%，群众的满意度有了明显的提高。

二、存在的主要问题

调研认为，虽然我县医疗机构在服务态度的改善和服务质量上的提升取得了明显成效，但还没能从根本上满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，还存在诸多不容忽视的问题：

（一）卫生资源分布不均。一是重点基础设施集中县城。全县医疗机构固定资产78%以上集中在县级医院，乡镇固定资产量不足全县总量的20%，全县最先进的医疗资源集中在县城三所医院，乡村两级医疗资源依然薄弱。二是人员、床位分布不均。全县卫生专业技术人员921人，其中乡镇在编432人，而实际在岗只有321人，高级职称的卫生技术人员49名，有42名在县级医院，乡镇只占14.3%；全县编制床位1594张，乡镇卫生院床位520张，仅占到全县医疗机构总床位的32.6%。三是业务收入差距较大。2011年全县医疗机构业务收入1.6亿元，而21所乡镇卫生院的业务收入只有1670万元。

调研中发现，县级医院人满为患，医务人员超负荷工作，而有部分乡镇卫生院冷冷清清，大小病源都集中到了县级医院，乡镇服务人群萎缩。

（二）专业技术人才严重不足。在1998年至2007年间，卫生系统只补充卫生专业人员23名，致使卫生专业技术人才断层、青黄不接的现象比较严重。自2008年县卫生局在县委政府的大力支持，通过向社会公开招聘、安置“三支一扶”人员录用省招执业医师等方式，共补充卫生技术人才258人，人才短缺现象得到一定程度的缓解，但未得到根本解决，卫生专业技术人员比例与需求比配相差很大。比如县人民医院现在编制699个，实际在编在岗卫生专业技术人员246人，根据岗位需求急需补充70余人，其中护理人员44人。乡镇卫生院专业技术人员差欠现象更加突出，有的卫生院只有一两个执业医师，医技人员稀少、护理人员不足，造成有编制有岗位有设备无人员的“三有一无”现象，严重影响了卫生服务水平和能力的提升。

（三）医院管理水平不高。医疗机构的管理人才短缺，管理理念滞后，普遍存在未系统学习过现代医院管理知识，多数管理干部来源于技术骨干或学科带头人，缺乏管理知识的培训。少数医院管理水平较低，个别医院内部管理松懈，医疗服务行为不规范，存在滥用抗生素、开大处方、滥检查等行为。乡镇卫生院人员工资财政全额拨付后，由于缺乏相关配套政策，加之实行绩效工资制，有的医务人员工作积极性有所下降，缺乏竞争意识，“等、靠、要”思想、新的“大锅饭”和推托病人的现象客观存在，在患者中造成了不良影响。有些卫生院由于管理松散，少数医务人员工作责任心不强，操作规程不严，病历书写不规范，有的甚至不写病历；个别医务人员接受患者吃请，收受“红包”，对患者态度生硬，极个别服务态度恶劣，影响了医务人员的整体形象。

（四）医疗环境不容乐观。2011年全县发生大小医疗纠纷37起，其中28起医院无过错，患者家属无理取闹，辱骂甚至殴打医务人员，医务人员的人身安全受到威胁，造成医务人员工作压力大、思想包袱重，工作积极性下降。也造成乡镇卫生院怕出现医疗纠纷而不敢接收病人、推诿病人的现象。在医疗纠纷期间中，家属恶意损害公共卫生设施，造成国家财产受损的现象时有发生，医闹现象严重干扰了正常医疗秩序，医患关系紧张。

三、原因分析：

1、财政投入不足。县医院、中医院实行财政定额补贴，增人不增资，2011年县医院补贴138万元，还不足离退休人员工资。乡镇卫生院绩效工资年人均15600元，财政预算补助人均8400元，余额则由单位承担，影响了医务人员的工作积极性。

2、人才流失严重。由于城乡生活、工作条件、环境和收入的差异，导致乡镇专业技术人才流失，加上考研、外出、自然减员等多方原因，造成半数乡镇卫生院常规检查科目都无法开展，部分医疗设备闲置浪费，基层卫生服务能力不足，服务不到位，病源萎缩，医务人员的技术水平也相对下降，容易形成医、患互不信任的不良循环。

3、行业监管不到位。卫生执法人员少、执法设备简陋，监管不到位。

四、几点建议

针对调研发现的问题，特提出如下建议：

1、加强卫生人才队伍建设，提升医疗卫生服务水平。一是引进人才，实现基层医疗卫生队伍的良性发展。建议县政府制定《县基层医疗卫生队伍建设规划》，加快基层卫生人才队伍建设，根据医疗机构的岗位需求，从社会招聘卫生专业技术人才补充到基层卫生院工作，同时用人单位到大专院校自主招聘或引进高、尖、精人才，带动全县整体卫生队伍的提升。二是加大培训力度，提高卫生技术人员的服务能力。建议县级医院每年有计划地选派学科带头人到省级以上医疗机构进修提高，学科带头人要以“传、帮、带”的方式进行业务指导，层层提高技术水平，补充专业需要。乡镇卫生院重点加强全科医生的转岗培训，加强以全科医师为重点的基层卫生队伍学历教育和业务培训，采取开展在职学历教育、离职进修、转岗培训等形式，每个乡镇卫生院至少有一名全科医生，提高基层卫生技术人员专业技术水平和服务能力。三是制定优惠政策，鼓励医疗卫生专业人才到基层服务。建议尝试以“定向培养、定期服务、增加津贴、政策倾斜”的方式留住有经验懂技术的成熟医务人员，对长期在基层医疗卫生机构服务的卫生技术人员，在职称晋升、聘任、业务培养、待遇等方面给予政策倾斜，稳定基层卫生人才队伍，解决城里挤、乡镇缺、流向不合理的问题。

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基层医疗卫生机构是我国医疗体系中的重要组成部分，但目前，很多基层医疗卫生机构只重视本单位的医疗主业，而忽视了对于单位的财务管理，对于财务管理的态度仍停留在只是简单的结账和报表，运用科学的财务管理方法还比较欠缺，使得很多基层医疗卫生机构的财务工作从某种程度上存在一些问题。鉴于此财务管理状况，对如何加强其财务预算和收支情况提出相应的解决措施和办法。

一、基层医疗卫生机构财务管理

基层医疗卫生机构在财务管理上还存在着一些问题，阻碍了将财务管理工作效果推向深入。概括起来，主要有以下几个方面。

1、财务从业人员

基层医疗卫生机构的财务从业人员的专业素质有待于提高，部分从业人员对原始凭证的界定及处理等还不是很清楚，对财务管理中更为深层次的问题，如财务分析、财务监管等更是知之甚少。基于这种情况应对基层医疗卫生机构的财务从业人员的专业技术要进行定期培训。

2、财务内控制度

财务内控制度不是很完善，运用不是很科学，做不到收入及时上缴，支出及时申请上报，这样就造成了某个环节在某种程度上的脱节。会计不能有效履行监督监管职责，形成了财务管理上的潜在问题。

3、预算制度

国家虽已规定了基层医疗卫生单位必须在2011年7月1日实行全面财务预算制度，但由于历史原因，有的地区基层医疗卫生机构还没有形成科学的预算制度，在实施预算管理时，暴露出了一些问题，主要表现在：

（1）部分财务人员仅仅是将预算管理当作是财务数据分配和对历史数据的推算和汇总，对单位发展没有多大意义。

（2）认为预算仅仅是财务负责的事情，使预算更多的表现为控制和计划，而没有详细的论证和评价，造成预算的随意性比较强，可操作性比较低。

4、财务核算意识

由于基层医疗卫生机构在过去计划经济时代养成的惯性思维，没有形成对财务及时核算及时汇缴的习惯，同时，有的财务人员缺乏良好的财务核算及汇缴方法和理念，这在一定程度上制约了单位财务核算及汇缴工作的效果。

二、基层医疗卫生机构财务管理目标

基层医疗卫生机构是医疗体系的重要组成部分，主要是为农民和城市社区居民提供基本的医疗卫生服务和公共卫生服务。目前，基层医疗卫生机构财务管理的首要目标就是保证单位的正常医疗秩序，提高医疗技术水平，为农民和城市社区居民提供更为便捷、价格更为低廉的医疗卫生服务，解决农民和城市社区居民“看病难、看病贵”的问题，从根本上发挥基层医疗卫生机构的医疗服务作用。

三、提高基层医疗卫生机构财务管理的意见和建议

为了有效提高基层医疗卫生机构财务管理水平，笔者结合自身工作经验，并根据有些情况，特提以下建议和意见。

1、细化财务管理的各项制度规定

财务管理基础是严格的财务制度，能够从根本上防止少收、漏收和不收等现象的发生，应该对单位的财务制度进行 合理的及时进行改进，强化财务人员操作流程的正规化，并及时进行财务工作的监督与监管。在制度规定的过程中，应重点把握好：财务工作中的关键人员、部位和事件；严格审查关键财务岗位上的从业人员的素质、能力和道德水平；财务人员要能够统筹把握好各个岗位的工作，各岗位同时也要及时和财务部门做好交流，形成相互之间的配合和监督机制，这样，才能保证形成单位内部良好的财务内控机制，从而才能更有效的开展财务工作。

2、统筹管理财务预算工作

基层医疗卫生机构财务管理工作对加强其药物管理工作和员工绩效工作具有十分重要的意义。在统筹管理财务预算工作时，应从上一年度财务运行情况分析出发，对财务工作进行科学的预测，将全部收支情况都纳入财务管理工作中来。通过有效的财务预算工作，实现减少支出降低成本的目的。从而达到了增收节支效果。

3、提高财务人员业务能力素质

在实际财务管理工作中，由于财务人员素质不高可能导致的财务风险的提高、财务问题分析不到位、财务措施实施不恰当等问题，在基层医疗卫生机构财务管理工作中是存在的。因此，必须定期对财务人员的业务能力素质进行培训，提高财务人员的业务水平，同时，加强对单位领导财务知识的培训也是有必要的，提高其对单位财务工作安排时的针对性，从而从根本上解决财务人员业务能力素质问题。

4、强化成本控制力度

科学财务工作的重要目的是对成本进行有效控制，提高基层医疗卫生机构的经营效益。在工作中，必须首先要使全体人员树立良好的成本意识，了解自身对于单位财务管理工作的重要性。还要加大力度，切实清查好基层医疗卫生机构的全部资产，摸清楚家底情况，对所有支出做好及时有效的控制和管理，保证成本控制取得良好的效果。

四、结语

财务管理工作对基层医疗卫生机构具有十分重要的作用，能够有效促进该基层医疗卫生机构成本的控制和效益的提高。但在实际工作中，基层医疗卫生机构还存在着诸如财务从业人员不是很专业、财务内控制度不完善、预算制度不科学和财务预算意识比较淡薄等问题，阻碍了其将财务管理工作推向深入。因此，在工作中必须采取细化财务管理的各项制度规定、统筹管理财务预算工作、提高财务人员业务能力素质和强化成本控制力度等措施，才能有效提高基层医疗卫生机构财务管理水平。

参考文献：

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【文章编号】 1000-9817(2010)08-1014-02

【关键词】 卫生服务研究;组织和管理;学生保健服务

高校医疗卫生保健机构是为高校学生和教职员工服务的卫生机构。近年来,随着我国医疗卫生改革的不断推进和高等教育事业的迅速发展,高校医疗卫生保健机构在运行中也面监许多新的问题。高校教职工参加社会基本医疗保险后,可以根据自己的需要,自由地选择定点医疗保健机构,高校医院不再是教职工就诊的必选或首选医院。在经济体制转变和高校后勤社会化改革的过程中,随着高校规模的扩大和大学生公费医疗制度的发展,医疗保健机构作为高校的“附属”设施,不可能得到学校的重点投入,设备添置难,医务人员进修培训难,高学历、高水平的医务人员引进难,学校医疗卫生工作面临巨大压力,影响了高等学校医疗保健机构的建设和医疗保健水平的提高。

本文旨在通过对上海市高等学校医疗卫生保健机构在规模建设、科室设置、人员队伍配置等内容的调查研究,全面了解上海市各级各类高等学校、中等专业学校医疗保健机构现状,为上海市高校医疗卫生机构建设提出建议,促进高校医疗卫生保健工作的开展。

1 对象与方法

选取上海市高等学校28所,高职高专类学校26所,中等专业学校56所,总体覆盖率为82.1%(高等学校覆盖率为90.3%,高职高专类学校为86.7%,中等专业学校为76.7%)。被调查学校均设有校内医疗保健机构,各校区也均设有分支机构。对选取学校医疗保健设置、服务内容、服务方式及卫生人员职称构成情况进行调查。

2 结果

2.1 卫生机构 由表1可见,各院校在医疗机构设置上大多以门诊部和卫生所为主,科室设置较齐全,除预防保健科和综合门诊室外,主要开设的临床科室有内科、外科、口腔科和妇科;高职高专类学校以卫生所和保健站为主,主要以综合门诊的形式提供医疗服务;中等专业学校设为保健站和卫生保健室,提供综合门诊服务的仅占57.1%,所有高校和半数以上的中专学校医疗保健机构也承担着计划生育技术指导工作。2所高校设有住院病床并提供住院服务,其他各校通常提供门急诊服务;但门急诊观察床设置率较低,设置床位数较少,总体设置率为45.5%,3张以上床位设置率仅为13.6%。

表1 上海市高等学校医疗保健机构配置及服务情况

组别学校总数内设医疗保健机构12≥3类型综合医院门诊卫生所保健站卫生保健室/医务室服务内容预防医疗保健健康教育康复计生指导服务方式门诊急诊住院

高等学校28151031186212828252762228172

高职高专学校262312014183242423221626100

中等专业学校5655100004214523649443245370

合计110931251191062181048897931052106332

【作者简介】 张浩(1983- ),男,上海人,硕士研究生,助教,主要研究方向为学校卫生、卫生经济。

【作者单位】 1 上海交通大学公共卫生学院,上海 200023;2 上海市疾病预防控制中心;3 复旦公共卫生学院;4 上海交通大学附属第六人民医院。

【通讯作者】 马进,上海交通大学公共卫生学院,上海 200023。

2.2 卫生人员 参与调研的学校共有医卫技术人员1144人,其中医师667人,卫技人员477人。医卫人员实配达标校比例为20.9%,但各校在人员配置上也存在失衡现象,有些院校在应配人数和实配人数短缺明显。总体来看,其中全科医师比例基本达到要求;但从学校层面看,达到要求的学校只占41.8%,中专学校医师配备数以1～2人为主,见表2。

调查学校的内设医疗保健机构中,90.9%达到“医卫人员占总在编人员比例80%以上”的要求,且高校、高职高专类学校、中专学校达到要求的比例均在90%以上。总体来看,中、高级技术职务人员占卫生技术人员的62.2%;但从学校层面看,达到要求的学校只占46.4%。见表3。

表2 上海市高校校内医疗保健机构全科医师比例

组别医师总人数全科医师人数达标学校数

高等学校461131(28.4)12(42.9)

高职高专学校10120(19.8)9(34.6)

中等专业学校10543(41.0)25(44.6)

合计667194(29.1)46(41.8)

注:()内数字为百分率/%。

表3 上海市高校校内医疗保健机构中高级职称医卫技术人员比例

组别医卫人员总数中高级职称人数达标学校数

高等学校860558(64.9)15(53.6)

高职高专学校13771(51.8)11(42.3)

中等专业学校14782(55.8)25(44.6)

合计1144711(62.2)51(46.4)

注:()内数字为百分率/%。

进一步分析发现,医师中中、高级职称人员的比例相对较高,占70.3%;各学校达到要求的比例也有所增加,尤其是高校医疗保健机构中中高级职称医师占总医师数的75.0%;中专学校达到要求的学校比例较低,为46.4%。见表4。

表4 上海市高校校内医疗保健机构医师中高级职称比例

组别医师总人数中高级职称医师达标学校数

高等学校461347(75.3)21(75.0)

高职高专学校10158(57.4)15(57.7)

中等专业学校10564(61.0)26(46.4)

合计667469(70.3)62(56.4)

注:()内数字为百分率/%。

3 讨论

本次调查显示,上海市高校医疗卫生保健机构设置类型有限,服务内容单一,服务方式简单;卫生人员分布不均衡,中高级技术职务人员比例不合理。针对于此,笔者建议如下:(1)学校和政府应在经济上加大投入,政策上给予强化,高校医疗卫生保健机构的重要功能和设置标准应该严格以预防保健和传染病、常见病的防治为主,而非包揽全部医疗任务。(2)以加强学校卫生室认证建设为第一阶段目标,在建设过程中着重通过人员队伍建设带动工作条件的改善。在按照《学校卫生工作条例》要求进行功能定位的同时,提高校内医疗卫生机构工作人员的准入要求,并按照全日制学生和教工综述的1.5%左右比例对医疗卫生保健人员进行定编,定期进行绩效考核。同时加强对卫生人员的职业培训,明确职业发展方向和目标,稳定专业思想,更好地实现其为师生提供预防保健和基本医疗服务的功能。(3)明确人员任职资格,加强专业化队伍建设,学校卫生保健人员应具备全科医师的专业素质和教师的育人技能,因此,建设双师型(医师、教师)的人员队伍是校内医疗卫生保健机构人员队伍建设的重要内容。(4)学校心理咨询人员的专业知识结构不能等同于以服务成人为主的心理咨询师,必须具有心理学、教育学背景以及医学、预防保健学专业背景的专业人员共同组成心理咨询团队的形式来开展学校心理健康教育和心理咨询服务。

在生物―心理―社会医学模式的发展下,学校卫生工作不仅需要满足学生的基本医疗卫生需求,还应该为满足学生身心发展和健康保障的需求而不断探索发展。学校卫生保健机构只有不断加强基本建设,完善医疗保健人员队伍发展,在社会医疗改革发展中准确定位,进一步细化预防保健工作,扩大健康咨询范围,探索系统化的健康教育模式,才能实现保证在校师生员工的基本健康需求,保障学校工作的稳定、健康、顺利开展。

4 参考文献

[1] 张毅.高校医疗保健机构运行中面临的新问题.保健医学研究与实践,2008,5(3):69-70.