医养结合背景及趋势模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇医养结合背景及趋势，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

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一、研究背景

我国是世界上人口老龄化速度最快、规模最大、挑战最严峻的国家，如何在“未富先老”、“少子高龄化”的背景下，让每一位老人有备而老、实现健康的老龄化，是全社会共同努力的目标。当前“老年病”的常发、易发和突发性，患病、失能、半失能老人的治疗和护理问题困扰着千家万户。转型时期的中国既面临着未富先老的现状，又面临着传统家庭养老不断弱化，同时社会养老保障压力过大的困境。

我国正在加速进入老龄化社会，而当前养老服务业却没有跟上，养老问题已经成为全社会普遍关注的重大民生问题。如何有效获得基本养老保障、享受高质量的医疗保障服务资源，已成为影响养老方式选择的重要因素。

二、医养结合养老模式现状及存在问题

（一）医养结合养老模式的涵义

随着养老市场以及医疗制度改革的开放与深入，将会有越来越多的社会资金进入医养结合的养老领域。医养结合是利用“医养一体化”的发展模式，即集医疗、养生、养老为一体整合产品和服务，搭建覆盖生命全周期的养老系统。其中，“医”主要包括健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等等；“养”则主要指老人日常生活中的方方面面，如生活照护、心理关怀、文化娱乐等服务。

（二）医养结合养老模式现状

（1）老龄化程度不断加剧。2014年底，我国老年人口数量达到2.12亿人，占总人口的15.5%，成为首个老年人口破2亿的国家。目前，人口老龄化发展主要表现为：老年人口增长快，规模大；高龄、失能老人增长快，社会负担重；农村老龄问题突出；老年人家庭空巢化、独居化加速；未富先老矛盾凸显等诸多问题。

（2）社会养老服务发展需求多元化。目前老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越显著，有限的医疗和养老资源彼此相对独立的服务体系，已远不能满足老年人的健康养老服务需求。不同医疗与养护机构会结合自身优势参与市场细分，产品与服务呈现多样化、细致化。

（3）医养结合养老模式的兴起。医养结合养老模式因其养护化、专业化、特色化等诸多优点，逐渐被广泛接受。该模式可为老年患者进行常规的医疗护理服务、提供24小时全程精心的生活照料和情感浓厚的人文关怀；配备高年资的专职管理人员，对护理员的招聘、培训、使用、管理进行全程的流程指导和规范严格的管理。

（三）医养结合养老模式存在的问题

在“医养一体化”趋势下，医养结合的养老模式在探索中也遇到不少困难。缺少资金、不能获得医疗机构身份、不能纳入医保定点，是众多养老机构发展医养结合的“拦路虎”，而缺乏从事老年人医疗护理的专业人才，则成为养老机构、医院面临的共同难题。

三、公益组织参与社会养老的作用研究

（一）公益组织参与社会养老的必要性

（1）公益力量助力社会养老是中华民族传统美德的传承。公益慈善，古已有之。在中国“慈”是指纵向关系，如父母对子女的爱，而“善”是指横向关系，即人与人之间的互助友爱。尊老爱幼一直都是中华民族的传统美德，社会经济的发展带动了社会组织力量的迅猛崛起，人们的公益互助观念不断深化和提升。

（2）公益组织的参与有利于缓解当前的社会养老压力。当前养老的供给和需求矛盾不断深化，巨大的养老需求与养老资源供给不足的矛盾，不断促成了政府、市场、社会、家庭等共同组成的多元养老体系，也成为现代解决养老问题的新趋势。

（3）公益组织参与有利于满足多元主体的不同需求。多元社会的发展促使老年群体的养老需求不断丰富化和多样化，仅仅依靠传统的家庭养老和政府支持俨然已不能满足当前需求。社会公益组织由于自身的民间性、自发性和志愿性等特点，可以较为灵活的在小范围内针对不同老年人的个性化需求，为其提供多元化的社会养老服务。

（二）公益组织参与社会养老的困境分析

目前公益组织参与社会养老过程中存在诸多问题，社会公益组织与政府的相互关系定位不明确，政府与社会公益组织共同参与社会养老服务的机制体制尚未建立健全。社会公益组织的养老服务活动缺乏政策性的保障，举步维艰、困难重重。

其次，社会公益组织具有自发性，其成员来自各个阶层，从事各行各业，流动性大而且人员结构较为复杂。一些公益组织成员缺乏专业化培训，所提供的服务单一、局限性较大。非营利性公益组织又由于其公益性和无偿性，导致部分人才资源流失。近几年来不断被曝光的爱心捐赠挪为己用的丑行使慈善社会认可和信任度降低。再加上社会养老所需的资本投入大，公益组织往往会出现入不敷出、无法支持的困境。

（三）公益组织参与社会养老的主要对策和措施

积极将公益组织的力量引入到医养结合新型养老模式中，针对现存的缺点和困境，利用公益组织自身的社会特点，弥补政府、市场、家庭养老的部分失灵，促进社会养老系统建设和完善。将医养和公益结合，充分发挥社会资本的潜能，主要可以从以下几大方面入手。

（1）积极引导多方力量投入养老产业。引导民间资本投身养老产业，推进公办养老机构改制，积极稳妥地把面向社会提供经营的公办养老机构转制成为企业，完善法人治理结构。要坚持权力平等、机会平等、规则平等，消除壁垒，加大扶持力度，引导社会组织、企业、个人和其他社会力量开展养老服务。

（2）探索“社区―家庭―公益组织”多向互动的操作模式。通过加强制度建设，完善老年医疗保障制度，实施医疗保险、护理保险有机结合，推进不同医疗机构之间的协同配合，确保健康老龄化的实施。公益组织可深入社区老年群体，开展形式多样，符合老年群体需求的文体活动，如义演、普法以及一些老年运动项目等，这样既提高老年人的身体健康素质又丰富他们的精神生活。

（3）明确部门职能分工，避免管理真空。理顺医养结合所涉及部门之间的关系，明晰相关部门具体职责，对养老机构实施“卫生准入、民政扶持、医保定点”政策。明确公益组织在模式中的定位和效能，界定好医养机构与公益组织之间参与社会养老的范围，充分考虑自身特点，协同发力。

（4）发挥“互联网+”功能，提高养老服务现代化。信息化是助推医养结合、公益助力、提高服务质量的必然选择。各级政府要将其纳入政府信息化建设，在智慧城市建设中统筹考虑。构建养老服务信息管理与服务平台，加快养老服务的现代化进程，造福更多的老年人。

（5）加强监督管理，完善社会养老服务体系。为了实现医养结合发展目标，必须把增进老年人福祉、满足老年人健康养老服务需求作为主线，从供给和需求两端发力，准确把握医和养的有机统一。政府要不断完善分类管理、多方参与、社会监管的养老服务监管体系，倡导社会组织的自我监督

在社会老龄化的大背景下，养老问题与我们每一个人都息息相关。它需要政府、企业、家庭、社会组织等主体的共同参与解决。结合国情民生，因地制宜，因时制宜。当前医养结合之路仍任重道远，公益组织是我们一支不可忽视的重要力量。医养结合，公益助力，多元主体，协同参与是我们解决社会养老难题的重要思路。

参考文献：

[1]资中筠.财富的归宿――美国现代公益基金会评述[M].北京：三联书店，2011.

[2]张良礼.应对人口老龄化――社会化养老服务体系构建与规划[M].北京.社会科学文献出版社，2006.

[3]杨博文，李志刚.社会系统工程概论[M].北京：石油工业出版社，2008.

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[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083

1引言

近些年来，人口老龄化形势不断加剧，从2015年的数据来看，全市 60 岁及以上户籍老年人口已达到 315 万，占总人口的 234%[1]，这说明北京市已经全面步入老龄化社会，老龄人口呈现失能化、高龄化、空巢化的趋势，人口老龄化形势非常严峻。2013年 《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出推进医疗机构与养老机构合作，为北京市推进医养结合养老模式提供了政策支持。[2]

传统的居家和机构养老模式中养和医分离，忽视了老年人的生活照料、康复等医疗问题，医养结合的养老模式能够在基本养老服务的基础上将医疗资源和养老资源相结合，兼顾医疗和照护两个方面，实现资源的有效利用，为老年人养老提供高效、有品质的医疗和养老双重服务。[3]

医养结合养老模式的服务主体为需要护理和生活不能自理的老人，服务内容包括医疗服务和养老服务两个方面，医疗服务更侧重医疗保健、预防、康复，而不仅仅停留在基本的生活护理服务上，需要强调的是，“医养结合”的养老模式所提供的医疗服务不是简单的打针吃药，在硬件和软件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康养老社区能够很好地体现医养结合的理念，配建以康复、老年慢性病为特色的专科二级康复医院）。B老服务包括老年人日常的文化娱乐活动、精神心理治疗等。[3]医养结合的养老模式能够很好地推进养老服务业的发展，是向健康老龄化转变的关键之举。

2北京市医养结合养老模式现状及存在的问题

21北京市医养结合养老模式现状

211北京市医养结合养老模式基本形式

（1）养老机构外独立设置医疗机构。这里我们所说的养老机构包括老年社会福利院、养老院、老年公寓、护老院、护养院、敬老院、托老所、老年服务中心。医疗机构包括各类公立医院、民营医院、康复医院、疗养院、护理院、护理站。太阳城银龄公寓是这一形式的典型代表，在公寓外独立设置医疗中心为老年人提供多种形式的养老服务。老年人可按照程序免费享受体检、理疗、健康咨询等服务。[4]

（2）养老机构内配套设置医疗机构。这一形式充分整合了养老机构和医疗机构现有资源，提高了资源的利用率。医疗机构的医护人员轮班到养老机构巡诊，为患有慢性病的老人提供便捷、及时的救助。双井恭和苑老年照料中心内设医疗机构并在老年病和康复医疗方面有着比较早的历史和经验。

（3）医疗机构为养老机构开辟绿色通道。养老机构可与医疗机构合作、签订协议。为老年人免费体检、康复医疗、理疗，大病恢复期的老人提前预约复查，满足老年人全方位的养老和医疗需求。北京朝阳门街道东篱敬老院定期开展健康门诊，为院内老人提供基本健康服务。[5]

212资金筹措方式

北京市政府在推行医养结合养老模式的过程中资金主要来源于政府和营利性机构，少部分来源于社会力量，比如社会福利彩票。近几年，北京市政府通过一定的优惠政策吸引有实力的个人、企业参与到这一模式中。对符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗保险定点条件的养老机构内设医疗机构，可以申请纳入定点范围，减免老年人医疗服务费用。[6]

213组织协调性

推行医养结合的养老模式涉及民政局、卫生计生部门、人设保障部门等多个组织，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门在各司其职的基础上还构建了会商协调机制和联合审批制度，充分做好对接工作，推进医养结合养老模式的顺利发展。[7]

214政策联动性

当前，北京市关于医养结合这一养老服务模式的政策相对完整，2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》[6]，医养结合的养老模式应运而生。随后2014年北京市《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，明确规定了养老机构中的医疗服务提供者并提出了“日间照料中心”的概念。[6]

22北京市医养结合养老模式现存问题

221医养结合的政策效应甚微

首先，在政策具体实施过程中，国务院在国家层面上相继颁布了多项法律法规，但是在这些政策法规的具体实施过程中，北京市政府没有颁布配套措施跟进和调整，法律衔接不够，出现断层，效果甚微。

其次，医养结合这一创新性的养老服务模式在具体的实施过程中需要相关政策的有效配合，北京市医疗保险制度还停留在传统的层面，不具有针对性和广泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人对医疗服务的需求更大，需要长期支付高昂的医疗费用，然而，目前我国医疗保险只能报销部分费用；另一方面，老年人的护理问题一直是个容易被忽视的问题，我国医疗保险没有这一方面专门的险种。

最后，对于民办非营利企业，在床位、养老机构运营管理以及税费优惠上，北京市政府的补贴政策收效甚微，扶持力度不够，限制了北京市养老产业的发展。[6]

222医养结合资源整合力度不够

医养结合的供给主体并不是单一的，涉及多个政府部门、企业、机构和个人，但是在供给主体的协调性和机构间的资源整合效果却存在问题。

第一，就政府部门的组织协调性来说，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门各司其职，但是由于涉及主体较多，多元化的格局牵涉到多方利益，在职能上难免重叠交叉，在管理上也易断层和缺位，这给医疗机构和服务机构的合作带来了很大困难。[7]

第二，医养结合资源的联动性弱，北京市一、二级医院的医疗服务功能还停留在传统的概念上，政府虽加快更新和调整，但是仍然适应不了医养结合的养老模式，三级医院大多为独立和配套设置，虽然自身实力雄厚，在参与医养结合的积极性上还有待提高，就算参与其中，参与的医疗工作也十分受限。

第三，在床位供给、服务定价上的不合理。北京市养老机构床位使用率低，存在严重的缺口，同时，入住率也低，公立机构收费低，但是服务水平差，大多数老人不愿入住，民营机构收费高，一般家庭承受不起，医疗和养老资源的浪费让老年人的养老问题在一定程度上存在滞留。

223信息供给面窄

受中国传统文化的影响，大多数老年人退休后更愿意选择家庭养老，他们对医养结合模式的认知度还不够，参加的意愿也不强烈。

另外，在对这一模式的宣传解读方面，不够准确，信息的更新和覆盖面不够，网络宣传的方式虽然波及面广但是不具有针对性和广泛性，所以应该开辟更多的宣传方式，让更多人的老年人和家庭了解这一养老方式。

224制度和法律保障不到位

在关于医养结合的法律法规上，虽然在国家层面上有法律支持，但是北京市政府并没有配套的地方性法律法规，在医养结合的具体实施过程中难免存在缺位现象。一方面，养老机构申请医保定点受到限制；另一方面，医疗机构开展养老服务存在难度。

225资金筹措存在困难，筹资机制还未建成

推行医养结合养老模式的机构分为公立和私立两种性质，资金供给大部分来自政府和社会力量，养老机构内要设医疗服务机构，机构运营、人员调配、设施配备都需要付出高昂的成本，养老机构一直都是微利经营，这对于养老机构来说无疑是巨大的负担。综合实力强、功能较为全面的三级医院一般把盈利放在主要地位，养老机构盈利水平低，三级医院一般不会主动合作。

226人才供给体系不完善

在人才招聘和发展前景上，医养结合养老模式的服务机构基本不占优势，由于学医疗护理的时间成本较高，这些有丰富专业知识的毕业生或者是应聘人员更愿意选择普通医疗机构，因为这些机构能给他们较高的社会地位，并且也有很好的发展前景，但是相反，在医养结合的养老模式的服务机构内，他们的社会地位、薪资待遇以及发展前景都受限，这使得医养结合的养老模式处于一个比较尴尬的境地。[4]

227监督评估体系不健全

北京市推行医养结合的养老模式，必须以健全的监督评估体系为支撑，医养结合监督评估体系包括机构和老人两个方面。在机构的监督评估上，医养结合养老模式主体呈现多元化的格局，各部门各司其职，但同时职能又紊叉，在管理标准和养老服务标准上不统一，这样在政策的具体实施过程中，由于标准不统一，可能会使同一个老人在不同的评估标准下进入了不同的机构，医养结合的实施也受到阻碍；在关于老人的监督评估体系中，主要是以老人的身体状况以及资质条件为评估对象，要对老人的身体状况进行系统全面的评估，有针对性地为老人提供服务内容。

3北京市医养结合B老模式的对策分析

31加强医疗和养老服务标准化建设

311规范投资管理和机构运营，统一服务标准，是医养结合养老模式的必要手段

民政部门应该引导相关机构配合研讨并制定统一的服务、运营、管理和评估标准，各机构和相关部门可总结归纳交叉重叠的职能，再根据自身的管理和运营的特点，制定相应的标准，之后进行推广和实践，将标准化工作落到实处。

312借鉴和学习国外经验

欧美很多国家进入老年化社会比较早，在医养结合养老模式的标准化设计上已经有了充足的经验，医养结合养老模式的机构主体在借鉴的基础上进行丰富和发展，推进养老服务的健康发展。

313对服从标准化工作的机构给予奖励

北京市医疗和养老机构大多以星级评定，可以在此基础上给予资金鼓励和支持，调动各方的积极性。

32提高服务人员质量，加强服务人员培训和教育

321全方位地引进专业技能和心理基础教育培训

医养结合的养老模式所提供的服务内容是全方位、多维度的，在传统的服务功能的基础上还强调精神慰藉和康复护理等，所以在加强对医护人员的专业素养、服务水平、职业技能培训的基础上，还应设置一些心理培训机构并制定考核标准，让护理人员更好地引导老年人愉快生活，预防心理疾病的发生。

322政策扶持应用型人才

我国康复医疗、护理类人才处于断层区，国家应该在这一层面实施优惠政策，扶持医学应用型人才，比如在职业学院或者本科教育中新开一些相关专业（如老年护理学，康复医疗学），为医疗和养老行业引进专业人才，提高服务质量和水平。

323提升医护人员的社会地位和薪资待遇

养老机构的医护人员的社会地位和薪资待遇都处于一个比较尴尬的境地，国家应该在这一方面引入编制或者提高薪资待遇，鼓励更多的人来养老机构工作。

33为医养结合提供制度化规范和法制化保障

医养结合是一个比较新的制度，为了更好地推行和完善，关键在于：一要立法，二要制标。第一，完善激励机制，政府可采取财政补贴制度、报销制度、税费优惠政策，调动服务各方的积极性和主动性；第二，立法，将医养结合的参保对象纳入社会保障体系，有明确的法律保障会让这一养老新模式发展的更加顺利；第三，建立管理体系，防止各部门“什么都管”和“什么都不管”的现象发生。

331完善监督和评估体系

严格准入机制、服务标准，各主管部门在统一评估标准的前提下，对医养结合机构的准入和服务进行规范，对老年人的身体健康状况也应该建立相应的评估标准，尤其关注失能老人的身体状况。同时建立监督和评价体系，优胜劣汰，让不达标的机构退出市场，发挥市场在资源配置中的决定性作用，明确监督主体、监督内容、监督职责和监督方式。

332建立完善的法律体系

法律是制度强有力的后盾，国家和各级地方政府，应该根据我国老年照护保险发展的迫切需要，有计划、有重点、有步骤地出台相关法律以及与之配套的法规，从而形成比较完善的医养结合法律法规。

333建立长期护理制度

北京市政府应积极完善医疗保险制度，在医疗保险中增加护理险种，减轻老年人的费用负担，同时，扩大报销范围覆盖面，建立统一的报销标准。

34在筹资、运营、服务方面全方位地调动社会各方面的因素

341拓宽筹资渠道

一方面，政府应建立长期护理保险制度和医保基金作为推行医养结合养老模式的物质基础；另一方面，也应该引导社会资本，将资金与慈善事业相结合，丰富筹资方式，为医养结合提供财力支持。

342鼓励能够自理的老人加入服务群体中

关注一些特殊群体，让一些可以自理还有劳动能力的老年人加入服务群体中，北京市人力资源保障局中有城镇低保户和失业人员的数据，可以在对他们进行专业技能培训并通过考核的基础上，让他们上岗。这样不仅可以解决人员缺口，还可以缓解就业压力。

343引入学生志愿服务体系

尊老爱幼是中华民族的传统美德，北京市是政治、经济和文化中心，拥有得天独厚的学府资源，高校教育者首先应该引导学生加入养老服务的组织中去，可以建立高校养老服务机构，鼓励学生组织志愿者社团，为老年人服务，同时给予相关奖励并颁发证书，调动学生的积极性。[10]

344加大宣传力度

通过微信平台和丰富的网络平台与养老公共服务体系对接提供机构供应商，另外政府或者机构可以选择形象好的明星代言，扩大医养结合养老模式的知名度；在思想意识上，可通过举办讲座和公益广告进行宣传，让更多的人知道这一养老模式。

345利用社会力量兴办医养结合的养老机构

北京市政府首先应该在政策上给予支持，如对于社会兴建的养老机构政府应o予运营补贴、税费补贴，养老机构内设护理院、医务室的，符合医保定点条件的，应该优先纳入医保定点范围，养老机构外独立设置医疗机构的，对于专业医护人员实施“以奖代补”的扶持政策，走“政府主导，社会捐赠，市场化运作”之路。

参考文献：

[1]北京市统计局北京统计年鉴 2015[M].北京：中国统计出版社，2016

[2]赵晓芳健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊，2014，21（9）：129-36

[3]黄佳豪，孟P“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，7（6）：63-68

[4]杨会英，彭嘉琳，李放北京市23家养老服务机构医务室管理现状、问题及对策[J].中国全科医学，2015，8（1）：36-39

[5]徐京北京市太阳城打造四种养老模式[N].中国老报，2008-09-18（003版）.

[6]庄昱，张拓红，陈鹤国家和北京市医养结合政策现状研究[J].医学与社会，2016，29（9）：14-17

[7]王长青，毛鹏远，陈娜供给侧改革视域下医养结合资源的多重整合[J].中国卫生事业管理，2016，12（342）：946-948

[8]成秋娴，冯泽永美国PACE及其对我国社区医养结合的启示[J].医学与哲学，2015，36（932）：78-88

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基金项目：本文系2016年度河北省社科基金“基于医养结合的河北省社区居家养老模式研究”（项目编号：HB16SH039）阶段研究成果

人口老龄化是当前与今后很长一个时期我国社会的一个重要特征，对于河北省而言，人口老龄化以及养老已经成为一个严峻的现实问题。截至2015年，河北省60周岁以上的老年人口已经超过1000万人，占全省总人口的15.11%，老龄化率高于全国平均水平，其中失能老人约有40万人。随着高龄人口的增加，失能、半失能老年人的数量也随之增加，对医疗卫生服务的需求会不断增多。而无论是从运营成本还是养老意愿来看，要真正实现医养结合必须落实在社区居家养老上。

1 社区居家养老与医疗卫生

1.1 社区居家养老

我国的社区居家养老服务脱胎于英国的社区照顾，具体是指在政府的主导下，以家庭为基础，依托于社区，运用专业化社会服务力量，按照社区照顾的理念和方法，为有意愿居家养老或者无能力入住养老机构的家庭和老人，提供以生活照料、医疗卫生、精神慰藉等为主要内容的社会化服务形式，是一种充分运用社区资源开展的介于家庭照顾和机构照顾之间的老年人照顾方式。居家养老作为一种最经济的公共消费和善用社会有限资源的办法，从一开始就被认为必须要配以社区照顾作为补充方式，因此与传统的家庭养老方式相比，社区居家养老服务不仅能发挥家庭照顾满足老年人日常生活需要和情感需要的优势的同时，同时还能为家庭养老提供社会支持，减轻家庭负担，更能为老年人的继续社会化提供很好的平台，使其更好的应对角色转换；而同机构养老相比，居家养老服务克服了机构养老带来的非人性化、缺乏亲情和精神慰藉、政府财政负担过大、个人和家庭难以承受商业化养老机构费用的弊端，社区居家养老服务逐渐成为我国城市养老模式的最佳选择。

20世纪90年代，我国开始了对社区居家养老的探索，逐渐形成了一些具有地方特色的服务模式，但医疗服务已经成为限制社区居家养老模式进一步发展的最重要的瓶颈。

1.2 社区居家养老中的医疗难题

健康是老年人面对的关键问题。根据《三部门第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》[1]，显示，我国老年人健康状况不容乐观，失能、半失能老年人大致有4063万人，占老年人口的18.3%，在家庭日益小型化的背景下，这个数字意味着巨大的生活照顾和医疗服务需求。而对于社区居家养老的老年人来说，医疗服务的需求更是凸显，据调查上门看病需求在城乡老年人社区为老服务需求项目中排名首位，其比例高达38.1%。但医疗卫生和养老服务资源的有限性，加之两个服务体系彼此之间的相对独立性，社区居家养老老年人的医疗需要难以得到满足，破解这一难题势在必行。

2 河北省社区居家医养结合模式分析

2.1 合作模式

在该模式中，基层医疗卫生机构和医务人员与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。

以河北省石家庄市为例。石家庄市作为河北省最早开展家庭医生团队签约服务的城市，2012年开始启动试点，2014年开始向全市推开，截至2015年底，全市210所社区卫生服务机构共组建了549支家庭医生服务团队，签约服务16.43万户居民家庭。每支家庭医生团队主要包括1名全科医生、1名全科护士和1名公共卫生医师，并有1名二级以上医院专家做业务支持。主要为社区中居家养老老人提供：免费建立居民健康档案、免费体格检查，免费的健康教育讲座和健康教育宣传资料，老年人健康管理服务、健康咨询、分类指导服务，每年4次的免费测量血压、空腹血糖服务，免费联系专家和上级医院会诊、转诊服务，中医预防保健指导等服务。

该模式充分发挥了社区卫生服务中心（站）主动性、全面性、可及性的特点，同时，借助于国家分级诊疗和全科医生制度，让社区居家养老老人能够就近获得多种公共卫生健康服务，紧张的医疗资源得到有效缓解，提高医院床位周转率的现象，也是当前社区居家医养结合养老服务的主要发展方向。但医疗人员数量和服务水平会对该模式形成严重的制约。以全科医生为例，据统计2014年河北省全科医生仅有8637人，每万人拥有全科医生1.17人，低于全国平均的1.26人，远低于国家每万人口应有2―3名全科医师的要求，其中仅有233人是经过医学院校规范化培养而来的，因此现有全科医生不论数量还是专业水平都难以满足合作模式的l展要求。

2.2 辐射模式

该模式充分发挥医院和具有医疗功能的养老机构对周边社区的辐射作用，通过与社区签订协议的方式，直接进入社区，为老年人提供医疗技术服务，同时对需要转诊的老人开辟绿色通道，协调安排进入医院或养老机构，满足老年人对不同层次医疗服务的需求。

以邯郸陶然新城社区为例，2015年11月河北工程大学附属医院作为三甲医院，与陶然新城正式签约入驻，开展包括培养医养结合服务人才、提供医疗服务、老年护理和康复保健服务，定期开展常见病诊疗和慢性病康复指导，开设保健教育健康知识讲堂，开辟绿色医疗通道，提供适当爱心基金救助等在内的多种服务和合作。

这一模式可以为社区居家养老的老人提供专业、优质的医疗服务，但如果要进行推广，最大的难题在于找到实施主体。对于原本就诊和服务压力就很大、医疗资源十分紧张的医院来说，缺乏进入社区的动力和激励机制；而具有较高医疗水平的养老机构要么数量较少，要么收费较高，难以形成普及态势。

由此可见，这两种模式虽然在很大程度上完善了社区居家养老的医疗护理功能，但是仍存在很多现实问题，因此需要积极探索具体的实现路径。

3 河北省社区居家医养结合养老模式的实现路径分析

3.1 社区居家医养结合配套制度的嵌入

社区居家养老服务是公共服务体系中的重要组成部分，一方面需要政府通过政策法规进行统筹规划，河北省虽然已经在2016年1月出台了《河北省推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意》，为社区居家医养结合养老模式的发展提供了政策依据和发展方向，但其可操作性仍有待增强。另一方面社区居家医养结合养老涉及民政、卫生、社会保障等多部门职能之间的交叉，亟待形成有效的监管和协调机制，强化部门之间的协作，保障服务质量。

3.2 多元化服务方式的探索和建立

医疗服务同社区居家养老服务的融合能够有效解决老年人“医”与“养”脱离的问题，实现医养并重，并尽量为老年人提供最快捷和有效的医养方式，因此应以社区居家养老老人的医养需求为核心，探索更多有效且可行的服务方式。此外目前的服务对于老年人的精神慰藉重视不够，对此可以引入社会工作元素，不断丰富扩展社区居家医养结合养老服务的内涵。

3.3 社区居家养老资源与医疗卫生资源的的整合对接

医养结合打破了以往社区医疗机构与社区养老机构各自为政的局面，有利于实现社区医疗资源和社区养老资源的整合对接。在增加投入、完善社区基础设施的同时，还应该将社区现有的医疗服务资源和养老资源进行功能整合和有效对接，提高社区中现有养老资源和医疗资源的使用效率。而互联网技术的发展则可以为二者之间的整合与链接提供新的技术平台。

3.4 社区居家医养结合养老服务能力的提升

社区居家医养结合养老模式的效率最终取决于服务人员的服务质量，因此要推动该模式的普及和发展，就急需通过高校专业培养和职业技术培训等途径，结合改善职业发展体系、强化培训机制、提高待遇水平等措施，为社区构建起一支业务精良、人员素质高、热情耐心的专业化的医养结合养老服务队伍。

参考文献

[1]民政部.《三部门第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》，中华人民共和国民政部门户网站：http：///article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml，2016-10-9

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1.研究背景

1.1健康服务业的发展背景

随着社会经济发展和人民生活水平的提高，人们对自身健康越来越重视，“已病才就医”已不能满足现代社会对健康的需求。而健康服务正是把被动的“已病才就医”模式转变为主动的“未病先预防”模式的活动，可以间接节约医疗费用，保障个体健康。在发达国家，健康产业增加值占GDP比重15%，而在我国，健康产品仅占国民生产总值的4%-5%。[1]当前，我国健康服务业正处于起步阶段，政府应以多种方式促进健康服务业发展。

1.2 我国老年人口现状

早在1999年中国就已经步入老龄化社会。我国不仅是世界上人口数量最多的国家，也是老年人口数量最多的国家，目前正面临着老龄化的挑战。据民政部印发的《2013年社会服务发展统计公报》显示，截至2013年底，我国60岁及以上老年人口20243万人，占总人口的14.9%。其中，65岁及以上人口13161万人，占总人口的9.7%），达到2.02亿，老龄化水平为14.8%。

1.3 老年健康服务需求

《中国慢性病防治工作规划（2012―2015年）》指出，伴随老龄化进程加快，我国慢性病发病人数也快速上升，2012年我国有确诊慢性病患者2.6亿，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%。老年人慢性病患病率高，对医疗服务需求势必增加。此外老年人对来自家庭和社会的在身体、心理，社会支持等方面的长期护理需求量也在扩大增加，还有老年人的保健知识匮乏，保健意识淡薄，这些需求都决定了我国要大力发展老年健康服务业，从而改善国民生活状况，提高其生活质量。

1.4 相关概念界定

健康服务业以维护和促进人民群众身心健康为目标，主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业。

老年健康服务是指为老年人提供健康相关的服务活动。本文讨论的老年健康服务以健康管理和促进为主，主要内容包括医疗保健、健康养老以及健康体检、咨询管理等，提供机构主要为基层社区卫生机构和养老机构，暂不讨论传统的大型医疗卫生机构提供的医疗卫生服务。

老年健康服务业人力资源管理主要是指通过对提供老年健康服务的人力资源的培养和开发，利用有效的激励机制进行保留激励，进而提高老年健康服务水平。

2.老年健康服务产业人力资源管理现状

2.1 老年健康人力资源数量不足

目前，大部分社区卫生服务中心医护人员数量较少，而且医护比例偏低。养老机构老年健康服务人员更是缺乏，有些养老机构甚至没有医疗卫生室，有些养老机构即使设置医疗卫生室，人员配备数量也是偏少。例如，烟台市老年福利中心常住老年人口达1000人，而医生仅有3名，药剂师1名，护士1名。医护人员数量明显不足，不能满足日益增加的老年医疗服务需求。

2.2 老年健康人力资源结构不合理

老年健康服务服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理。尤其在社区卫生服务机构，医护人员的文化程度以中专学历为主；职称以初级为最多，高、中、初级人员比例失调。医生以西医为主，满足老年人健康需求的老年医学、康复医学、中医保健、慢性病管理等专业人才匮乏。养老机构的健康服务人员构成大多以返聘退休人员为主，在职医护人员也以初级和中级职称为主。

2.3 老年健康人力资源服务质量偏低

社区卫生服务机构本身对老年健康服务没有足够重视，在服务模式上没有实现真正意义上的转变，还是在医院等病人上门，以临床医疗为主，忽视老年群体的健康保健服务。

2.4 缺乏有效的激励机制

社区和养老院都存在对老年健康服务人员的教育培训重视程度不高，缺乏合理的用人晋升机制。工资福利水平偏低，有些社区卫生服务人员的社会保险也没有落实，这些都影响老年健康服务人员的稳定性和积极性。

3.完善老年健康服务产业人力资源管理的对策与建议

3.1 提高政府对老年健康服务业人力资源管理的重视程度

加强政府引导，正确认识老年健康服务人力资源管理的特殊性。坚持积极引导，营造市场环境，搞好人力资源规划，研究鼓励扶持政策，推进老年健康服务人力资源管理加快发展。

老年健康服务是社会服务的重要组成部分，是应对人口老龄化、保障和改善民生的必然要求，通过对老年人服务，从而改善其生活状况，提高其生活质量，更能扩大就业机会，因此应该把老年健康服务业人力资源管理纳入国家对应人口老龄化的发展战略。

3.2 加大人才培养和职业培训力度

人才培养是开展老年健康服务人力资源管理工作的关键。由国务院的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见国发〔2013〕40号》指出，为了健全人力资源保障机制应该支持高等院校和中等职业学校开设健康服务业相关学科专业，引导有关高校合理确定相关专业人才培养规模。

根据社区服务站工作职责，按照“重要人才重点培训、优秀人才优秀培训、紧缺人才加紧培训，年轻人才全面培训，专业人才专门培训”的原则，积极鼓励和安排工作人员到上级医院进修、学习和培训，拓宽视野，加强理论修养，提高业务能力和水平。其次加强违纪人员的学历教育，鼓励卫生人员参加成人高考、自学等，通过提高学历和职称，着重培养一支高素质全科医生队伍。

3.3 健全薪酬福利体系

要建立基本的薪酬福利保障机制，以保证老年健康人力资源队伍的稳定性，提高其积极性。对老年健康服务从业人员，按规定落实国家有关补贴政策，探索建立特殊岗位补助制度，落实老年健康服务人员尤其是社区老年健康服务人员的社会保险制度，逐步提高老年健康服务从业人员的工资福利待遇。

3.4 提倡医养结合服务模式的发展

“医养结合”是养老服务的充实和提高，就是重新审视养老服务内容之间的关系，在养老服务中融入健康理念，以区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务。医养结合服务机构作为养老机构的一种，在做好老年人生活护理服务、精神慰藉服务的基础上，着重提高医疗诊治服务、大病康复服务、临终关怀服务的质量。对于养老院建医院这种方式需要增加具有医疗资格的医师和专业护士，而对于医院转型为医养结合服务机构这种方式，由于入住老人增加，也需要增加相应的护理员。因此，医养结合服务机构更应重视老年健康服务业人力资源的管理。

参考文献：

[1]王海丽.我国健康服务业发展现状调查解析[J]，2013，24（6）：33-34.

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其实并非如此简单。作为养老产业领域最早的一批开拓者，大概9年前，泰康确立了以长期健康管理为核心的“医养融合”战略，即在养老社区邻近建设康复医院，以“养老社区+康复医院”双轮驱动的模式，为社区居民提供“预防-诊疗-康复-长期护理”的闭环整合型医养服务。泰康早在2007年开始在养老产业领域悄然布局。8年后，泰康燕园康复医院成为泰康老年康复医疗体系的首个示范基地。

而近年来，国家先后颁布《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015―2020年）的通知》（〔2015〕14号）、《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》（民发〔2015〕33号）等多个文件，了“加快发展养老服务业”、“促进健康服务业发展”等若干意见，鼓励保险资金等社区资本进入养老服务业，明确提出推动医养融合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式，在养老服务中充分融入健康理念。

泰康燕园康复医院院长付研，便是随着燕园医院的开业走进泰康医养融合实践中的。

医养之间，用专业守护生命

2015年11月，位于泰康燕园养老社区一旁的康复医院正式落成。对一个养老社区来说，医院和护理中心是必不可少的。但在现行政策的限制以及医疗护理资源、人才相对短缺的情况下，这是个大考验。于是，泰康将“医养融合”设定为养老社区的最大特色。社区配建了1万平方米的二级资质康复及老年病医院，有2个标准手术室、114张病床，可以为社区老人和周边居民提供老年病和慢性病预防、治疗、康复、长期护理、慢病管理、临终关怀的全过程医疗护理服务。对外则通过康复医院与知名“三甲”医院建立绿色通道合作，与国际一流医院建立国际医疗直通车转诊服务。同时，社区签约了999急救车驻场，可及时响应紧急医疗救助需求。

坐在泰康燕园康复医院二层的大厅里，付研讲道：“我们考察了美国多家养老社区，比如波士顿着重持续照料退休社区（CCRC）的埃里克森Riderwood校园，也有类似于我们国家托老所的居家养老模式，再结合我们的实际情况，创建了现在泰康之家医养融合的养老模式。”做完康复训练的老人，由护工推着或自己慢慢走着，不时由身边穿行而过，付研叫得出他们每一位的名字，看到心情好的老人，付研就握住他们的手，跟他们聊几句，老人们往往就开心得笑起来。

在泰康之家，医院派出医护人员进驻养老社区，并在社区内设立24小时值班的医务室。住在养老社区的老人，如果遇到突况，可在医务室获得及时治疗，必要时还能紧急转诊至康复医院抢救。付研说，社区很多老人已经感受到医养结合的好处，“大到社区活动场所、小到房间里的卫生间，泰康几乎在每一块活动区域都设置了紧急拉绳报警系统或者按钮，这在很大程度上避免了老年人因突况而未得到有效救助的情形发生”。

何阿姨就是受益者之一。翻开手机里的相册，付研轻轻讲起何阿姨的故事。何阿姨是泰康之家独立生活区乐康园的居民，虽然在生活上有自理能力，但是她的身体状况一直不太好，同时又多种老年慢性病缠身，最严重的是还患有心力衰竭。“何阿姨突然在一个周末出现严重的肺部感染而晕倒，当时的情况非常紧急，可以说死亡的概率达到了90%以上，各种不好的症状都伴随而至：呼衰、心衰、肾衰、神志不清。”从事一辈子老年急救的付研对这种情况非常熟悉，立刻调动所有资源开始抢救。整个抢救的过程很紧张，最后的结果很成功。之后，何阿姨在医院用了三周的时间恢复，出院后的她还是非常虚弱，没有力气下地活动，只能躺在床上休养。

针对何阿姨的情况，付研和医护人员就将她送到泰康之家的专护区进行康复治疗。最初，医院的康复人员每天给她做被动康复训练，等到何阿姨好一些之后，她就到医院康复大厅进行每天一次更全面的康复训练，有被动型的也有主动型的，从而一点点好转，直到能自己慢慢走路、活动，一共用了两周时间。

“从命悬一线、抢救、逐步康复到回到乐康园的家，何阿姨一共只用了五周的时间。”虽然她已经可以像之前一样独立生活，但是工作人员还是会对她进行持续观察，妥善安排好何阿姨今后的照顾和治疗，并且定期对她进行康复治疗，对此何阿姨和家人终于可以放宽心了。“何阿姨的故事让我感受很深刻，生命对于所有人来说都是最宝贵的存在，因此我们必须要更加用心地去照顾患病的长辈们，何阿姨的整个抢救过程很让人欣慰。因为在泰康之家形成了一个非常良性的闭环服务，长者安心地在独立生活区生活，在身体发现问题时可以马上到我们的医院进行护理、治疗和康复，直到他们身体完全好转并且医生们评估合格后才让他们放心地回到自己的家中。”

不到一年时间里，这样的故事很多。有些老人康复后，发了照片给付研，付研一一存在手机里，不时翻看，欣慰与动力涌上心头。目前，泰康之家的社区服务体系由生活服务体系、医养康复体系、活力文化体系三大部分构成，包括日常生活服务、餐饮服务、健康管理、专业护理、医疗问诊、康体娱乐、活力课程和社工服务，以满足入住长者的综合需求。

生活服务方面，社区通过管家式服务体系，让长者们在社区住得舒适、踏实和方便。在餐饮服务方面，与国内知名的餐饮机构松鹤楼合作，共同开发了适合长者生理特点和心理需求的特色社区餐饮。

为最大限度地保证社区居民的活力生活，社区提供近1.2万平方米的超大“会所”，包括健身房、舞蹈室、恒温康体泳池、手工坊、绘画室、图书馆及多间教室、家庭影院、电子高尔夫室等，为居民的活力生活提供理想空间，并安排了丰富多彩的活动与课程。

1+N多学科团队全方位照护

按国际惯例，每3位老人需要1名护理人员，我国对养老护理人员需求大约在1300万人。全国医疗卫生信息技术培训基地主任沈小平表示，全国开设老年服务与管理专业或护理专业的高职院校有64所，其中只有14%的学校设有养老专业方向，养老护理招生也困难重重。统计显示，目前全国养老机构的从业人员不足百万，每年取得养老护理员职业资格证书的只有4万余人，对比日益增长的4000万失能老龄人口，供需矛盾非常突出。

为了缓解失能老人家庭照料难题，不少养老服务供给方由过往单纯提供日常生活照料已转型为重点发展医养结合型的养老机构。而越来越多的家庭也已经转而考虑医护式养老机构，尝试依赖社会化资源，寻找解决失能老人照料问题的“出路”。

“上医治未病，下医治已病”。据研究，中国慢性病患病率16%，而慢病在所有疾病费用负担中占比达70%；重视预防、康复可降低成本20%。响应“十三五”规划中提出“通过多种方式降低大病慢病医疗费用”，泰康创新医养融合慢病管理模式，建立“预防保健―疾病治疗―慢病康复―老年护理”闭环整合型医疗保健体系，提供超出传统疾病治疗范畴的多学科共存的医养融合服务，最大程度地维持和恢复患者的功能状态。通过“治未病”全方位照护社区居民健康，降低医疗成本。

付研说，普通家庭根本难以支撑失能老人的医疗护理需求。泰康养老社区护理总监刘女士表示，从专业护理角度来看，家庭照料者的护理或多或少都有一些瑕疵，如因长期卧床产生的压疮问题，不及时处理会增加老人细菌感染的几率，家庭护理环境也因缺乏像全身移位机、吸痰仪、空气床垫、步入式浴缸等专业适老化设备，影响了老人亚急性和慢性阶段的照护质量。“拿植物人这种因脑出血而留下的后遗症来讲，伴随老人的脑细胞减少、语言交流障碍以及呼吸道、消化道、泌尿道这三个开放通道的护理，就需要由医生、护士、护理员、康复师、营养师，还有包括一些心理医生和社会工作者共同来组成一个‘1+N’多学科团队，共同对患者以及患者家属进行日常、医疗照料以及心理辅导。”

医联体老年病精准医疗

2016年7月17日，泰康之家投资有限公司与中国微循环学会神经变性病专业委员会签署协议，在泰康燕园康复医院成立老年神经疾病临床研究中心，合作开展神经变性病患者的临床诊疗、护理、康复及相关科学研究。“泰康之家是泰康人寿的全资子公司，专业从事养老、医疗健康投资与运营，中国微循环学会神经变性病专业委员会是从事神经变性病临床诊疗领域相关研究和学术交流的专业学会组织。”

泰康燕园康复医院老年神经疾病临床研究中心是国内首个以神经变性疾病的患者临床诊疗、护理、康复领域新课题、新技术作为主要研究对象的临床研究机构，将在老年疾病防治中重点落实精准医疗实施计划。“精准医学是临床信息、疾病队列和生物样本库，结合组学研究、分子影像、临床药物、大数据、临床结果的评估，形成在大数据的支撑下个性化的治疗方案，可以增加疗效、降低副作用、降低医疗费用。”

老年神经变性病包括：阿尔茨海默病（Alzheimer disease，又称老年性痴呆）、帕金森病（Parkinson disease，PD）、运动神经元病（motorneuron disease，MND）等神经系统疾病。随着社会老龄化加重、人口平均寿命延长，60%以上的老年人患有多种老年病或慢性病，国内患有老年神经变性病患者在老龄化背景下仍然呈上升趋势，目前失能（半失能）老年人总数已达4023万。此类病症急性期治疗过后，亟需通过长期关怀照护来提高患者的生活质量。

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中图分类号：TU246.2 文献标识码：A

在人口老龄化背景下，如何有效解决养老问题成为各国面临的共同议题。关于养老制度及模式，世界各国都有其独到之处，随着各个国家促进养老事业发展、完善养老体系建设、提升养老服务业水平与质量过程的推进，也给我们带来了许多可以借鉴的方法。通过对国内外养老模式研究的梳理，希望能够发现研究的新思路和新视角，为后续的研究奠定基础。

1.国内养老制度有关政策

据全国老龄委数据显示，2015―2035年中国将进入急速老龄化阶段，老年人口将从2.12亿增加到4.18亿，占比提升到29%[1]。人口老龄化带来了大量社会问题，社会养老和医疗负担加重，如何解决老年人养老难题被摆在了国家发展的重要位置。2015年11月18日，国务院办公厅转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出，“加快发展养老服务业的重点任务是建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，支持养老机构开展医疗服务，推动卫生服务延伸至社区、家庭，鼓励社会力量兴办医养结合机构，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。”2017年3月6日，国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，其发展目标到2020年，老龄事业发展整体水平明显提升，养老体系更加健全完善，及时应对、科学应对、综合应对人口老龄化的社会基础更加牢固。具体表现为多支柱、全覆盖、更加公平、更可持续的社会保障体系更加完善；居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全；有利于政府和市场作用充分发挥的制度体系更加完备；支持老龄事业发展和养老体系建设的社会环境更加友好[2]。

2.养老现状与现有的养老模式

从养老模式的演变，我们可以看到从传统社会到现代社会，养老模式已经发生了变化，变得更为复杂，更多层次。从纵向角度，我们发现家庭养老从古至今仍是我国主要的养老方式，养老方式随着不同的社会阶段，更加多样化。目前，已有研究的有20多种养老模式，包括社区养老、企业养老、机构养老、以房养老、社会养老、社区养老等等，但是该这些相关概念在范畴上有所交叉。

2.1家庭养老

即代际赡养，指依靠建立在血缘关系基础上 的家庭成员对失去劳动能力且无收入的父母提供经济上的供给、生活上的照顾和精神上的慰藉[3]。这种养老方式所具有的优越性是其他养老方式无法比拟的。在现有经济水平条件下及传统文化模式下，家庭养老仍然是中国农村最普遍的养老方式[4]。

2.2 机构养老

是指在专门为老年人提供护理、食宿、照料 的各种福利院、敬老院、养老院、老年公寓等机构养老，分为公办、民办和民办公助福利院3种类型[5]。公办机构主要面向曾经为社会做出过突出贡献的孤寡老人，免费或只收取少量费用； 民办机构由私人筹资兴建，老年人入住需要缴纳各种费用；民办公助机构则是由私人出资并组织运作，政府扶持，老年人也须自付费用。

2.3 社区养老

是由家庭养老向社会化养老过渡的一种形式。由社区组织建造各种养老服务站，聘请专门的护理人员，为老年人提供所需要的服务。它弥补了家庭养老的不足，是目前政府大力倡导的一种新型养老模式。

2.4 日间照料中心

日间照护中心功能设施与托儿所相似，多数由街道或社区兴办，内设活动室、休息室、餐厅及老年课堂等[5]，为老年人提供日间照料、就餐服务、康复训练、医疗保健、学习培训、文体娱乐、精神慰藉等，晚上各自回家，使老年人得到必要的照顾，同时满足了老年人的居家需求。

2.5 医养结合模式

医养结合型养老服务主要指将医疗卫生资源引入养老机构、社区和居民家庭，与养老资源相互融合、促进，以满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求，提升养老的整体水平；反映了“持续照料”的养老理念，包括病前疾病预防、病中便捷就医和病后康复护理三个相互关联的阶段。

近年来，我国养老模式的探索似乎让老年人有了更多的选择。但实际情况是，在经济水平和传统文化观念下，老年人对养老模式的选择非常有限。以机构养老为例，民政部相关数据显示，目前我国在机构养老的老年人仅占1%左右，99%的老年人选择家庭养老。这也从另一个侧面反映了我国大部分老年人的养老问题依然十分严峻。

3.当前我国养老模式亟待解决的问题

3.1 家庭养老

北京大学人口研究所穆光宗教授表示，“居家照料”因缺乏“应急的生存风险控制机制”，只适宜于健康、有配偶、有家人、有保姆的老年人。在社会经济高速发展的过程中，子女数量少了，也不再把赡养父母作为最高的人生价值了，所有这些变化都使以子女为核心的家庭传统养老功能面临着冲击和弱化。

3.2 机构养老

中国的养老现状令人担忧，私人养老机构费用昂贵，许多老年人住不起；公立养老机构严重不足、一床难求，又存在住不进去的问题。民政部部长李立国曾公开表示，目前我国机构养老保障面较小，服务项目偏少；区域和城乡发展不平衡，布局不合理；养老服务专业人员缺乏，投入不足，监管存在薄弱环节。养老机构建设运营上，坚持按标准建设和实际适用相并重。为了发挥对社会养老服务发展的支撑作用，养老机构建设既要符合相关标准规范，又要立足实际适用，实现可持续发展。

3.3 社区养老

经费不足、人员不足以及面临亏损等问题使得社区养老机构的创办、运作举步维艰。但按照现在的家庭结构，如果社区养老发展不起来，配套服务发展不起来，以后完全实现居家养老可能不现实，未来老年人的养老可能面临着直接从家庭养老到养老院养老的结果[6]。

3.4 集体（集中）养老

供养范围狭窄，未能做到应保尽保。在保障的内容上，“五保”应该包括吃、穿、住、医、葬。但在许多地区，“五保”实际只有“两保”（吃、葬），甚至是“一保”（吃）。虽然集体养老对我国农村养老保障起到补充作用，但这种形式存在养老水平低、供养范围小等不足，集体养老的可行性差。

3.5 储蓄养老

由于薄弱的家庭养老条件和低水平的退休保险保障，导致储蓄养老成为一种必然选择，尤其在农村，这种方式仍然占有一定市场。

3.6 委托代养

作为一种新兴的养老模式，是非社会化养老方式的一种补充。但委托代养存在雇佣关系不稳定、服务无人监督、没有保障等题。

3.7 日间照护中心

目前在我国，日间照顾中心的数量非常稀少，存在两个突出问题，一是资金缺口大。由于物价高，收取的费用不够维持开支，开展其他活动受到限制。经费不足也制约了老年日间照料中心的发展前景。二是中心缺乏专业护理人员。中心的工作人员都是配备的社区协管员，业务水平不高，制约了中心的服务水平。

4.针对目前我国养老模式存在的问题的对策

4.1 培育社会养老服务产业

在未来的相当长的时期里，中国的老龄化是不可逆的趋势，老龄和高龄人口比例将越来越高，养老服务的需求也将越来越大。养老服务供给的压力必须通过扩大服务队伍来解决。为了吸引青壮劳动力，养老服务必须社会化、正规化和产业化，这样才能造就一支产业大军[7]。

4.2 建立养老服务筹资机制

养老服务筹资机制的建立可参照国外长期照护筹资制度的成熟做法。许多国家已经建立了长期照护公共筹资制度，例如瑞典、挪威、丹麦、芬兰等国家通过税收筹资，为全体国民提供公共的、基本的长期照护服务；荷兰、德国、日本、 韩国和以色列建立了长期照护社会保险制度，通过社会保险缴费为老年长期照护服务筹资；比利时、法国等欧洲中部国家则在医疗保险计划内设立长期照护支出项目，从医疗保险基金中划拨一定资金用于长期照护服务；其他国家包括东欧和南欧国家、英美澳等英语系国家，每年都有财政资金支持低收入老年人及其家庭， 用以帮助其购买社会养老服务。

4.3 政府出资帮助最弱势群体

增加医疗救助的支出、扩大医疗救助支持项目是解决最弱势群体长期照护问题的有利途径。在长期照护保险为公众所接受，保险精算结论可以接受的情况下， 再逐步扩展为全覆盖的强制性长期照护保险计划。

4.4 充分调动社会养老资源

社会养老资源具有多样性、多渠道、分散的特点。在目前的社会发展阶段，我国的社会养老资源还未能有效整合和汇集，所以目前，如何充分引入养老资源，做好养老产业的整体规划，以及养老资源的有效整合及利用，是目前调动社会养老资源的重点。

4.5 探索智慧养老服务模式

充分发挥移动通讯、互联网、物联网、人工智能等方面的技术优势，积极探索发展“互联网+物联网+养老”模式，促进政府、机构、社区和居民之间养老信息和资源的互通共享，促进养老服务由一般服务向精准服务、急难服务、有效接续服务转变，为加强老年人居家生活照料、老年人健康管理提供保障。

参考文献：

[1] 张曼婕，黄海，王嘉雯.广州市医养结合养老服务现状分析[J].现代医药卫生，2016，32，（18）.

[2] 国务院.国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知[N].国发[2017]第13号.2017- 03- 06.

[3] 林源.我国农村养老模式选择的探讨[J].怀化学院学报，2010，29（6） .

[4] 郝燕萍.老龄化背景下的中国养老现状及发展趋势[J].护理研究， 2014，（23）.

[5] 缑文学.我国人口老龄化及社区养老模式探究[J].中国市场，2009，（26）.

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一、引言

自改革开放以来，我国老龄化进度加快，据我国统计局的数据显示，2015年我国总人口超过13.6亿，其中60周岁以上老龄人口超过2.22亿，占总人口的16.1％，65周岁及以上人口1.44亿，占总人口的10.5％。而通过近十几年来研究发现，我国养老主要以居家养老，机构养老和社区养老三种模式为主，且都存在一些问题。以社区养老为例，社区养老目前在逐步转向社区养老服务，社区养老服务以家庭养老为核心，社区服务为依托，专业化服务为依靠，向居家老人提供生活照料、医疗保健等服务，但仍然存在着社区资源与养老需求供不应求的现状，在社区人员管理、医疗保健、精神文化生活、日常生活照料等方面存在很多问题。

二、社区养老，供给与需求相关理论概述

1.社区养老的概念。“社区养老”是以家庭养老为主，社区机构养老为辅，同时在为居家老人提供照料服务方面，又以上门服务为主，托老所服务为辅的整合社会各方力量的养老模式。这种模式的特点在于：让老人在家里并能继续得到家人照顾的同时，还能得到社区有关服务机构的专业人士为老人提供的上门服务或托老服务。

2.供给与需求相关理论概述。供给，指把生活必需的物资用品，财产等给需要的人使用。20世纪70年代兴起的供给学派强调经济的供给方面，认为需求会自动适应供给的变化。该学派主张复活“供给自创需求”的萨伊定律、通过减税刺激投资，增加供给以及主张控制货币，反对通货膨胀。需求是指消费者（家庭）在某一特定时期内，在每一价格水平时愿意而且能够购买的某种商品量，需求是购买欲望与购买能力的统一。美国著名心理学家马斯洛就人类的需求层次提出可分为五种，分别是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求。

三、杭州市社区养老供需现状以及存在问题

1.杭州市老年人口情况。通过2016年浙江统计年鉴信息显示，目前杭州市共有老年人口1524267人，其中上城区有95234人，下城区有100906人，江干区有94379人，拱墅区有82200人，西湖区有116339人。随着杭州市老年人口的逐年增加，在十二五时期全市老年发展呈现出老龄化、高龄化、空巢化以及失能化的“四化叠加”趋势，而社会和家庭的养老负担也随之不断地增加。预计到2020年，杭州市户籍60周岁以上的老年人将会达到180万人以上，老年人口约占杭州市总人口的24%以上，而80周岁及以上高龄人将会突破30万，与此同时还会在原来“四化叠加”的基础上加剧家庭小型化以及少子化趋势。

2.杭州市社区养老需求情况。以杭州某社区为例，通过实地访谈以及发放问卷的形式调查研究得出：老年人对于社区服务主要以日常生活需求，家政需求以及医疗需求等方面以上门服务需求为主，其中对于家政需求里的清洁打扫需求高达35.8%，而对于送餐上门以及买菜购物的需求则分别达到了27.9%和29.9%，在医疗需求方面则主要以社区慢性病患者的需求为主，而这其中对上门测量血压的需求达36.8%，对于测量血糖的的需求则达到了36.3%。针对以上的结果表明，该社区的老年人口对于社区养老服务的需求量十分可观，而且对于需求服务的要求较高。

3.杭州市社区养老供给情况。由于杭州市的老龄化程度也在不断的增加，政府以及社区各阶层面临的养老压力越来越大。面对逐渐加快的老龄化进程，在“十三五”期间，杭州的重点养老服务业规划项目就有十四个，截止2020年底，杭州市计划打造200个面积较大，功能齐全且具有10张及以上日托床位和餐饮功能的综合型养老中心。而民办方面则要求养老机构床位数比例要达到70%以上，同时护理型的床位比例不得低于60%。杭州市政府不断推进养老服务业综合改革试点工作，于2016年新建了641家养老服务照料中心，新改扩建50家400平方米以上，功能齐全的综合性养老服务照料中心。为了能够进一步实现杭州市社区医养结合的建设发展，已经搭建起相关的市级智慧养老服务监管平台，开通了杭州市内的智慧养老服务热线。同时杭州市人力社保局还积极支持与鼓励培训专业的养老服务人员并给予相应的补贴，支持民办专业人员培训机构、在杭高校护理类专业与职业学校对于该方面的招生，为全市提供养老服务就业岗位约8万个，以此来共同促进社区养老服务事业的不断进步。

4.供需之间存在的主要问题。尽管政府大力推进社区养老服务的发展，鼓励学校和企业培训相关的专业技术人员，但老年人层面的需求与社会所能提供的资源方面仍有较大的缺口，社区养老的供给与需求之间仍然存在矛盾。

4.1现实存在的医疗需求与社会医养服务供给差异大。老年人本就属于社会中的弱势群体，对于看病难的情况更是不利于他们的养老。在社区发展过程中医养结合的并入是一个漫长的过程，它需要社区老年人的认可以及配合，专业人员提供的上门服务，而提供上门医疗服务的人员是需要受过专业训练的人才才可以达到推行社区医养结合的目的，也才能真正的了解到老年人对于医疗方面的需求，同时对老年人的身体健康状况有专业的了解，从而进行记录在案，对症下药。

4.2社区养老服务的专业人员过少，且专业程度不高。养老服务的发展需要有耐心且细心并在专业护理康复等专业化方面专长的人员，对于这方面人才的培养，我国没有得到很高的重视，在近年来由于老龄化程度的不断增加才越来越意识到这一点，目前仍然需要加大对专业性人员的培养以达到社区养老的需求。

4.3社区老年活动单一，设备资源不齐全。对于社区老年人而言，精神层面的满足同物质层面的满足都很重要。有些老人因为外在原因长期见不到自己的子女后代，而有些老人因为丧偶的原因而选择独居。在这种情况下老人的内心会产生孤独寂寞的感觉，不益于老年人身心健康。而社区设备不齐全更是严重影响到了老年活动的开展，限制了其活动的多样性。

4.4社区养老服务社会认可度不高，老人参与度低。由于我国传统文化根深蒂固，部分老年人对于社区养老存在一定的排斥心理，对其认可程度不高，从而拒绝社区养老服务，导致社区养老工作的开展存在难度和阻碍。而社区养老服务发展还不够完善，不能全方面的满足老人的需求，导致老人参与程度不高，而这在一定程度上又抑制了社区养老事业的发展。

四、对于社区养老服务供需问题提供的建议及策略

1.加强社区医养护建设，积极宣传健康养生知识。在社区里推行医养护的发展建设，让老人在生病时可以及时得到治疗，在平时也能得到定期的健康医养服务，政府需要大力构建智慧医疗的平台，加强社会医疗保障制度的建设，完善社区信息服务系统，社区则应该经常性举办健康养生知识宣传的活动，让老人在了解自己健康方面问题的同时注重合理饮食、适当运动还能保持心情的舒畅。

2.政府放宽政策推动政企结合，加强社区精神文化建设。政府对于社区养老发展实行宏观调控，可以和企业签订相应的协议，使企业按条约办事。同时积极支持民间企业开办专业性培训机构并给予补贴，扩充社区养老服务的人才队伍，引进医护专业人员进行上门服务，合理利用社会提供的各种可用资源。在社区内可以建设小剧院，每周定期在剧院播放老人喜闻乐见的节目视频，或是鼓励老年人能够积极参与节目表演，以实际行动来丰富老人的精神生活。

3.推进社区养老服务系统化规模化发展，构建杭州特色服务模式。杭州的各个城区以及县、市的经济文化发展情况各有不同，所以各个地区的老年人经济收入和经济承受能力也不相同，文化接受程度也不相同。政府与非政府组织需要因地制宜，根据各区的地域条件、发展情况及老年人口的需求缺口，同时预测该区域未来的发展前景，合理利用各地区的资源，进行系统化规模化的建设社区养老服务机构，实现资源配置最优化条件下的社会效益最大化。

4.定期开展家庭性活动，定期和老人进行良性访谈。社区开展家庭性活动，邀请社区老人的子女参加，有利于老人与子女后代之间培养感情，弥补因外在原因不能相处的遗憾，社区积极走访老人家庭，对每家每户老年的情况能详细了解并记录在案，针对特殊情况特殊对待，让老人有老有所养老有所依的晚年幸福感与满足感。

参考文献：

[1]王花玲,陈雪萍,刘炳炳.杭州某社区老年人健康状况及居家养老服务需求调查[J].健康研究,2017,38(1):22-24.

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健全三大服务体系

形成多层次的养老服务供给体系。区政府通过公建公办、公办公营、民办公助、民办民营等多种运营模式，建设和完善机构养老服务。加大了开办养老机构的政策扶持，对养老机构专业岗位、专业人才给予补贴，提高护理服务水平。此外，区政府积极探索养老机构的管理规范化建设，制定了《关于进一步加强徐汇区养老机构规范化建设和管理的指导意见》，委托社会组织“徐汇区养老机构服务指导中心”对养老机构开展分层指导和分类培训，并按照养老机构服务管理规范形成考核指标，开展规范达标活动，将考核结果与政府补贴挂钩。完善社区居家养老服务网络，推进独居老年人结对关爱工作，开展了社区老年人互助“睦邻点”项目，在社区选择一些富有热心且住房条件好的独居、纯老家庭老年人的家中，为社区内其他独居、纯老家庭老年人提供生活帮助、精神慰藉等服务，帮助老年人消除沮丧感、孤独感，丰富他们的晚年生活。

建立老年照护统一需求评估体系。以建立老年长期照护体系为目标，依据市统一制订的老年照护需求评估标准，整合多部门资源，建立统一的养老服务信息管理平台，形成社区助老、高龄护理、机构养老、老年护理等分类医疗需求的第三方评估体系，统一受理、评估老年人的照护需求，实现老年基本照护需求与专业服务合理匹配，促进有限养老服务资源的公平分配和有效使用。2014年在三个街道试点的基础上，目前已在全区开展。

完善发挥市场作用的政策支撑体系。完善政府购买服务等财政补贴政策。完善政府购买为老服务项目等相关政策，支持为老服务社会组织参与养老机构和社区养老服务的运营管理。积极推进为老服务信息化建设，依托“962899”为老服务信息平台，为60周岁及以上老年人提供信息查询和牵线搭桥服务，使服务供给与需求紧密对接。

前进路上的“羁绊”

养老机构与人口分布尚不完全匹配，医养结合面临一些瓶颈难题。未来，徐汇区人口老龄化进程将持续加快，对养老设施的需求与日俱增。本区人口密度呈现出北密南疏的分布特点，北部由于建设用地有限，机构养老设施较少，规模也相对较小，挖潜新增设施难度大，南部设施离市区相对较远，交通不便，使得部分养老机构入住率不高。并且，由于收费标准差异和观念原因，公办养老院一床难求，部分民营养老机构入住率不高。医养结合推进过程中遇到一些瓶颈难题，对达到100张床位以上规模的养老机构须设内设医疗机构的要求，由于软硬件条件限制，落实困难不小;社区卫生中心及二、三级医院由于认识和机制原因，医生多点执业机制推进难度较大。此外，养老机构护理床位费用与社保支付仍未完全打通，致使医院护理床位与养老机构护理床位收费形成剪刀差，一位老人说：“在医院住院享受的医疗服务比养老院护理床位的服务好，但支付的费用反而少，我宁愿去医院。”

专业为老服务人员缺乏，养老服务人才培养和激励机制有待完善。养老机构普遍反映，机构为老服务人员文化程度普遍偏低，待遇大多为税后每月3500―4000元，他们经常没干多久就跳槽，队伍稳定性差。而为老服务人员的想法为，他们劳动强度不比月嫂、农民工低，但报酬相比有较大差距，并且得不到社会认同。这种矛盾导致专业护理人员缺乏，多数机构聘请退休返聘人员，医护人员年龄偏大，无法形成正常的职业发展机制。此外，有关部门对养老机构护工组织的培训次数仍相对较少，并且培训内容仍不够丰富，需要更加接近实战，贴近老人护理需求。“培训的形式、时间不够灵活，如安排集中培训，使得本已护理人员人手紧缺的养老机构，更加捉襟见肘。”一位民办养老院负责人说。

养老服务还未形成产业化发展趋势，社会力量参与养老服务力度不够。为老服务还是以政府突入为主，促进社会力量参与为老服务不够，特别是相关公益性社会组织较少。徐汇区养老机构共41家，民办公助养老机构19家，纯市场化运作的养老机构仅1家，占比较低。民间资本进入养老服务业还存在着土地供应、政府资助、价格控制等政策，市场还没有在养老服务资源配置中发挥决定性作用，难以满足老年人巨大的养老服务需求。

来自一线的呼声

养老机构负责人、社会组织代表、社工等从业人员在座谈交流中呼吁：

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为什么要成立老年医院

每天早上，不难见到各大医院窗口前老年人排队挂号的身影。很多人不太了解，老年人看病，需要到专门的老年科或者老年医院吗？为什么要成立老年医院呢？

2000年，第五次人口普查后，老龄化问题再一次得到重视。2001年，北京市政府将北京胸科医院改名为北京老年医院。后来，在北京逐渐形成了以北京老年医院为龙头的老年医疗服务体系建设。

据陈院长介绍，发展老年医院，首先是为了满足老年人的需求。过去，“人活七十古来稀”，老人可能会因为突发心梗、中风，就突然离世。但现在，随着医疗水平的发展，治好疾病不再是问题。问题是疾病治愈以后，老年人的生活质量往往难以得到保障。

“一个年轻人去做个支架、接个骨头，做完后可能不会出现什么问题。但如果一个老人去做这种手术，过程中就可能会出现很多并发症。”陈院长说，人老后，体衰多病是最大的特点。有些老人眼睛看不见、耳朵听不见，吃饭也吃不下，身体逐渐衰弱，平时只能卧床。一旦得一次流感，或者一次拉肚子，很可能就面临生命危险。老年人的抵抗力、全身体能储备都在下降，这就造成在医学模式上，像过去传统的心脏、呼吸、血液分科这样的单科医疗，很难满足老人需求。

还有的老人，不想给子女造成医疗费用上的负担，于是便久拖不治。老人受心理因素、社会环境、文化背景、生活习惯等多方面影响都很大。“一是多病，二是功能下降，三是受社会环境因素影响大，这是老年医学面临的最主要特点。”

其次，建立老年医院也是国际发展的趋势。“在老年医学发展和老年服务体系建设方面我们和国外有大概是20～30年的差距。”据陈院长介绍，现在我国公共卫生体系建设关注的主要是预防疾病和急诊急救，而对于三级预防关注得较少。所谓三级预防，就是在疾病发生后，不让病人残疾、失能，通过早期康复和早期治疗，提高生活品质。而老年医疗就属于三级预防。

据了解，现在国外有中期医疗和长期医疗的概念。所谓中期医疗就是急性病后的功能康复，而长期医疗指的是对于彻底失能的老人提供医疗和生活照护全方位支持。“中期和长期都是针对老人的特殊性提出的，而这方面目前我们提的还不够多。”陈院长说。

另外，还有一种叫做末期医疗，也就是临终关怀，即如何让老人有尊严地、没有痛苦地离去。世界卫生组织认为在家庭中实施临终关怀的比例是衡量社会文明程度高低的金标准。陈院长说，国外对于中期、长期、末期医疗这三个理念，无论在服务内容和机构设置上，发展得都非常快。

老年医院里都有些什么

那么，老年医院在医疗服务或功能设置上，和一般综合医院相比，有何区别呢？

陈院长说，首先，老年人和年轻人看病过程不同。一个年轻人到医院去看病，从挂号、签字、办手续，直至完成手术出院，完全可以自己独立完成。但老人的情况就比较复杂。看病时需要有人陪同，有的老人被送来医院后只能卧床，或是处于失智状态。当需要老人做出相关决策时，他们往往受社会因素干扰比较大。另外，老人的体弱多病和功能下降，也造成老人的住院医疗非常复杂。

一般的综合医院，是以一个器官或系统的发病、治愈过程来设计的，比如心脏科、呼吸科等。“在我们医院，有一部分科室是按照综合医院设置的，但是内涵上又有区别。”陈院长说，老人最主要的特点是多病、功能下降和受社会环境的影响，所以在治疗模式，医院采取了多学科的模式。除了常规的医生，还有康复、心理、营养、药学等各个专业的医护人员共同参与。此外，还有社会工作者，专门负责处理老人医疗以外的事务，比如家庭、子女、医保、付费等问题。

另外，随着老年人的功能下降，他们的健康状况难以依靠传统的诊断手段来评估。老年医院开展了功能评估，包括对老人的生活能力、认知状况、社会心理环境、医疗费用等多方面因素进行综合评估，从而评价出老人整体的状况。

“在老年特色科室方面，我们也做了很多努力。比如我们有老年痴呆病房，收治的老人多是失智状态，有人表现平静，有人表现狂躁，同时很多病人合并心脏病、肾病、中风等多种躯体病症。这种情况就涉及到多病的治疗。”

陈院长说，医院还设有临终关怀病房。“这部分主要是针对肿瘤、恶液质等重症病人，通过临终关怀，使他们在有限的存活时间内，感觉到有尊严无痛苦。”据了解，临终关怀的运作方式具体包括疼痛缓解、对症处理、社会心理干预、开展死亡教育等。

此外，医院还设有老年康复科，“包括心脏的康复、肺康复，还有中风康复、认知训练、骨关节术后等的康复。”

在门诊，医院设有疼痛门诊、失智（包括记忆减退、痴呆等）门诊、失禁门诊、跌倒门诊等针对老年人的特点设置的门诊。另外，医院还在尝试建立专门的长期照护病房。

在配套设施上，医院还有一些针对老年人特点设计的、人性化的细节。

“WTO提出了一个叫做‘老年友善医院’的概念，我们正在逐步实现这个理念。”陈院长说，由于老人的一些特殊需求，在老年医院的建设上，不光要有无障碍设施，还有人文、伦理，包括沟通和特殊的老年风险防范等一些措施。

比如，在医院病房里，每个老人都有一个独立的空间。病房楼的45度角十字型设计，让每一个床位都能照射到阳光。床位是按照放射状摆放的，这样便于医生和护士可以同时看到四个点，病人有什么情况都能及时看得到。病人去卫生间是直线距离也是最短的。

此外，卫生间里不设淋浴，这是为了防止老人摔倒和意外发生。老人可以被送到洗澡间，那里有进口的洗澡机。为了老人坐立方便，卫生间里马桶设置得比较高，并配有洁身器。“考虑到一部分失能老人，在床上排便是很难受的，但是自己又动不了，我们在特殊病房还设有吊轨。这样可以通过吊轨将他们送到卫生间。”陈院长介绍说，在这些细节的设计上，一方面要满足老人的需求，另一方面，也要考虑降低护士的劳动强度。

此外，每个病人还配有一个平板电视，电视上会播放一些健康教育的内容，也有点餐、叫护工等多种功能。医院的医护人员对于病人的称呼也很注意。“我们护理部曾专门讨论过管老人叫什么，有人说叫‘老张’‘老李’，有人说叫‘叔叔’‘阿姨’，最后我们还是觉得叫‘爷爷’‘奶奶’比较好。我们的护士小姑娘差不多二三十岁，老人一般是七八十岁，病人也反映这样的称呼特别亲切。”陈院长欣慰地说。

医院能为养老做些什么

那么，在整个社会的养老体系中，医院应该扮演一种什么样的角色呢？现在都在谈医养结合，那么究竟应该怎样结合？

陈峥介绍，根据功能状况，养老大体可以分为三大类：安养、养护、护理。“所谓第一类，安养，是针对功能健全的老人而言的。”陈峥说，这部分老人可能只是由于丧偶，或是子女在国外，无人照看。“养老院接收的主要就是这类病人，主要是让老人有事可干，比如一起打打牌，照顾他们洗澡吃饭等。”至于看病，只需定期坐班车去医院就诊，或是医生来巡诊。

“第二类，养护。这部分是针对半失能老人，这才是我们医养结合的要点。比如偏瘫病人、痴呆病人等，对他们的照护往往是养老院和居家比较棘手的、或是不太擅长的。”

第三类，护理，就是彻底失能需要长期照护的概念，一般由护理院这样的医疗机构收治。陈峥总结说，严格来讲，老人在离开工作岗位以后、失能以前的这段时间，如何让他们老有所学、老有所用、老有所乐，这些并不是医院的主要关注范围。

“真正的医养结合的概念，是在老人失能或半失能以后，这时候医疗要介入。不论在家里还是医院，老人既需要生活照护，又需要做共病管理和功能康复，那么谁来做？这才是真正的医养结合的切入点和交叉点。”

“所以，我们谈医养结合，不是简单的养老院办医院，或是医院办养老院。而是指的从宏观政策层面、组织层面，比如医保、卫生、民政等多方面共同去努力。不论老人在家、在养老机构或是在医院，有民政部门的社会工作者给予照护和关注，比如为老人送饭、送浴、购物和帮老人理财。剩下的，医疗相关的服务，由医院负责提供。比如定期查体，比如康复治疗。如果有人想在家里临终，那么医院就提供癌症止疼泵、透析设备等。不管老人身处哪里，都能够同时享受到社会的服务，和我们卫生的支持，这才是非常漂亮的医养结合，这就是发达国家的多学科整合服务。”陈峥说，要达到这个理想状况，各个层次的配合都非常重要。

那么，老年医院发展到现在，有没有遇到过什么困难呢？

“这么多年来，国家对我们一直很支持。老龄化问题是一个社会问题。只要我们医院提出想法，政府都会全力配合、投资去解决。所以我们医院发展也很快，从急性期治疗、康复医学，到长期医疗、末期医疗，发展都比较快。在设施建设、设备投入等方面，政府也都非常关心。”

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【中图分类号】D632.9 【文献标识码】A

一、研究背景

根据联合国人口署数据，某一地区老年人的年龄在六十岁以上的人口比例占到全部人口的10%，或者年龄在六十五岁以上的老人数量占全部人口的7%，则认为该地区已呈现人口老龄化的形态。据国家统计局数据显示，截至2015年，我国大陆人口60 岁及以上人口为 22182 万人，占 16.15%，同 2010年第六次全国人口普查相比，60 岁及以上人口比重上升 2.89 个百分点。[1]我国人口老龄化已呈现明显上升趋势。为应对严峻的人口老龄化形势，我国逐步建立起以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的多层次养老服务体系，而随着家庭养老功能的逐渐弱化，机构养老的支撑作用愈加重要。为促进养老机构的良性发展，改善公办养老机构“高耗低效”的现状，破解民办养老机构的发展难题，国务院于2013年提出开展公办养老机构改制试点，即政府投资兴办的养老床位应逐步通过公建民营等方式管理运营，鼓励民间资本通过委托管理等方式运营公有产权的养老服丈枋，不断提高服务水平。①

天津市作为最早进入人口老龄化的地区之一，其老龄化进程已进入加速阶段。据天津市统计局数据显示，截止2015年，60岁及以上人口为235.91万人，占15.25%，其中65岁及以上人口为148.66万人，占9.61% [2]（2010―2015年天津市老人数量详见图1）。而市老龄办与有关部门合作进行的“天津市失能老人生活状况抽样调查” 显示，2014年天津市失能老人总数为14.33万人，到2020 年，将会有17.09万人，到2030年，将会有21.48万人。天津市人口老龄化发展呈现出老年人口增长快、失能失智老人增长快、老人空巢化现象严重等特点。

为应对巨大的养老压力，促进养老服务业更好地发展，天津市政府积极响应国务院的号召，于2014年下发《关于开展公办养老机构改革试点的通知》，要求公办养老机构特别是新建机构应当逐步通过公建民营等方式，鼓励社会力量运营，并率先对区级国办的12家养老院进行公建民营的改革。

在传统养老管理体制饱受诟病，遭遇发展瓶颈的背景下，“公建民营”是转变政府管理职能，实现养老事业改革的重要抓手。为进一步明晰天津市养老院“公建民营”改革的成效，并为天津市乃至全国其他地区的养老院发展提供可资借鉴的建议，本文在明确概念的基础上，通过实地调研数家“公建民营”养老院，运用SWOT分析模型，从内部优势、劣势及其外部机遇与威胁四个方面对该模式进行了详细分析。

二、养老院“公建民营”运行模式

1.概念界定

“公建民营”作为新型的养老机构运行模式，学术界对其概念尚未形成统一界定。全国老龄委副主任曾指出，“公建民营” 是指在新建养老服务机构时，各级政府按照办管分离的发展思路，由政府出资，招标社会组织或服务团体去经办和管理运作，政府则按照法律法规和标准规范负起行政管理和监督的责任，[3]并认为公建民营与公办民营有所区别，“公办民营”是各级政府和公有制单位在已经办成的公有制性质的养老机构基础上的改革，是盘活存量领域的改革，“公建民营”则是在发展增量领域进行的改革。[4]

天津市民政局在《关于推进我市公办养老机构公建民营的意见》中提出，从2014年起，新建公办养老机构建成后，一律实行公建民营；对于现有的、具备条件的公办养老机构，逐步实行公建民营改革。由此可知，天津市实行“公建民营”的范围不仅限于新建的公办养老机构，也涵盖现有的公办养老机构。

因此，依据国家及天津市相关政策文件中的阐述，本文对“公建民营”运行模式的概念采取广义上的界定，即由政府出资全部或大部分，再通过委托管理、合作运营等方式引入专业化的管理团队，进行市场化运营，其中改革对象包括新建的、以及现有的、有条件的公办养老机构。该模式将所有权与经营权相分离，政府于微观事物中脱离，承担起行政管理与监督职能，旨在增强公办养老机构的内在活力，提高养老服务质量与水平。

2.模式解析

养老机构公建民营的运行模式，是福利多元主义理论在现实中的应用。同时也是在新公共管理理论指导下，政府转变职能的重要体现。其具体运行模式是由政府出资，以公益性为主要功能定位，在公开招标的基础上，引入专业化管理团队。经过各地的探索实践，代表性的实施模式有租赁经营、委托经营，参股、出让等方式。政府与市场通过签订合同形成合作契约关系，明确各自职责，市场成为服务的直接提供者，政府则从直接提供服务转变为购买和监督服务，二者优势互补，不断提高养老服务的质量与水平。其具体运作模式图如下：

如图所示，养老院公建民营运行模式不同于公办养老院政府统包统办或民办养老院自我发展模式，该模式涉及了政府、市场与老人三者间的良性互动。政府与市场通过租赁、委托、参股、出让等方式订立合同与契约，建立合作关系，政府于微观事务中脱离，承担监管职责，市场根据自负盈亏原则，负责具体服务与运营工作，从而有效规避政府失灵与市场失灵。这既是对我国21世纪初倡导的社会福利社会化的深化，也是在经济新常态下政府应对不断加快的人口老龄化采取的多元主体混合供给养老服务新模式的尝试。[5]老人始终居于该模式的中心地位，既有政府为养老院的公益性保驾护航，又有民间团体提供专业服务，无疑大大提高了老人机构养老的生活质量。

三、养老院“公建民营”运行模式的SWOT分析

SWOT 模型是由旧金山大学的管理学教授提出，应用广泛的有效分析管理模型。其优势在于可以运用系统分析的方法，将与研究对象相关的各类内外部因素相匹配以进行客观性分析。目前该模型已成功分析了社区养老模式、医养结合养老模式等养老模式。因此，本文在实地调研天津市“公建民营”养老院的基础上，同样运用SWOT分析法，对其内部优势（strength）、劣势（weakness）、外部环境的机遇（opportunity）和威胁（threat）进行了详细分析，以发现其不足之处，进而寻求可操作性的解决策略。

1.“公建民营”运行模式的内部优势

（1）公私合营利于优势互补

天津市养老机构的“公建民营”模式，就是在社会福利社会化背景下，突破以往公办、民办养老机构将政府与市场相分割的传统，以合同的形式实现政府与市场的合作。天津市南开区养老中心便是采取“公建国办、股份制合作、吸收社会资金、市场化运营、企业化管理”的管理模式，武清区第二养老院则是在公开招标的基础上，委托专业的管理团队进行管理。该模式的优势在于，一方面，改善了公办养老机构高耗低效的弊病，另一方面，引入市场机制激发了养老活力，也降低了社会力量参与养老事业的门槛。同时，其在性质上仍为国办养老机构，既可以保证其公益福利性|，又能够发挥运营团队的专业性，从而保证服务效率与质量的提高。

（2）政府帮扶降低运营成本

天津市政府大力帮扶公建民营类养老机构的发展，大大降低了其运营成本，使运营团队可以投入更多的资金与精力用于养老服务之中。这是民营养老机构所不能比拟的优势。武清区第二养老中心的运营便得益于政府的帮助。相关部门仅收取少量管理费用，在养老院的装修改造过程，资金也全由政府部门负担，水、电、气均按民用标准收费。政府的大力帮扶，着实减轻了该运营团队的经济压力，减少了其后顾之忧，从而使其更专注于提供高质量的服务。

（3）专业团队保证服务质量

“公建民营”运行模式通过引入专业化的管理团队，从而保证了高质量的养老服务。天津市南开区养老中心，发挥专业化团队优势，实施智能化管理。其不仅拥有完备的硬件设施，还配备有专业营养师，并与老年大学合作，以丰富老人的精神生活。其医养结合的特色，更是有效解决了老人看病难的问题。其完善的设施与服务使其成为全市具有医养结合特色的“绿色养老基地、机构养老标准化服务示范基地、养老护理人员培训基地、双拥共建养老示范基地和南开区养老服务信息化管理中心”。

（4）政府监管保证公益属性

天津市民政局下发的相关文件中明确指出，公建民营养老机构应继续发挥托底作用，留有适当比例床位，重点为三无老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人提供无偿或低收费的供养、护理服务。②在政府的要求与监管下，武清区第二养老院对低保老人、五保老人和重点优抚对象实行优先入住，对经济困难的老军人、老教师、劳模等实施优惠入住，其收费标准也远低于同等条件的其他民办养老机构。南开区养老中心同样优先为部队老干部提供养老服务，并计划预留5%的床位用于免费向“三无”和困难老人提供公益和养老服务。由此可见，公建民营养老院的公益属性得以保障。

2.“公建民营”运行模式的内部劣势

（1）发展经验不足

天津市自2014年起实行养老机构的“公建民营”改革，该运行模式作为新生事物，无论政府或者市场都缺乏足够的发展经验。如何让公建民营型养老机构在激烈竞争中保持优势，政府与市场的如何分工才更有效，两者的利益又该如何精细划分，目前仍然存在许多细节性的问题仍需要双方一共摸索，共同合作，不断总结经验，方能使得该模式更加完善。

（2）相关配套措施不到位

公建民营养老院的发展离不开相关配套措施的完备。目前该类养老机构存在医疗设施不齐全，医保报销尚未落实，导致医疗功能沦为摆设，老人生病仍需外出就医。同时招工难，对于公建民营类的养老机构也是不可避免的一大难题。

（3）部分运营者过于追求利益

在实际运营中，由于市场机制的固有弊端，在进行社会化运营，激发养老活力的同时，也可能带来过分追求利润的风险。部分运营者一味追求盈利，极易忽略福利性与公益性。另外为了降低运营分险，个别机构存在拒收失能失智老人的现象。

3.“公建民营”运行模式的外部机遇

（1）政府的政策扶持

为鼓励社会力量参与养老事业的运营，天津市对“公建民营”性质的养老机构给予了丰富的补贴政策。主要补贴内容有：一次性建设补贴、运营补贴、困难老年人入住补贴等。运营补贴，即对收养生活自理老年人的养老机构床位，每年给予每张床位补贴1050元；对收养生活不能自理（介护）和半自理（介助）老年人的养老机构床位，每年给予每张床位补贴2250元；困难老年人入住补贴，对收养的政府重点保障的困难老年人，给予全额或部分住养资金补贴。③同时，“公建民营”养老机构还可享有防范意外风险补贴等的优惠政策。多样的补贴与扶持政策，降低了其运营成本，利于其服务质量的提高。

（2）养老需求的增多

截至2015年，60岁及以上人口为235.91万人，占15.25%，其中65岁及以上人口为148.66万人，占9.61%。天津市人口老龄化进程已进入加速阶段。同时京津冀养老一体化的实施，无疑又使得老年人口数量增多。另一方面，由于计划生育的实施，以及外出打工子女人数的增多，家庭养老功能逐渐弱化，而养老的刚性需求使得养老机构的支撑作用愈加重要。不断增多的养老需求，意味着广阔的养老市场，因此，大力发展养老产业早已成为政府和社会的共识，这对于公建民营养老机构而言，无疑是巨大发展机遇。

（3）传统养老观念的转变

随着时代的发展，“养儿防老”的传统观念正逐步受到冲击，许多老人不再将入住养老院视为被抛弃。相反的是，由于家庭结构的改变，在一项对天津市入住养老机构老人的调查中发现，九成以上的老人属自愿入住养老院。其中有53.1%的老人是为了减轻子女的生活负担，46.9%的老人是为了享受专业人员的服务。37.5%的老人为了能和老年人在一起，共同语言多。[6] 由此可见，养老机构已获得许多老人的接受与认可，而专业全面的服务则是公建民营养老机构占取市场份额的重要条件。

4.“公建民营”运行模式的外部威胁

（1）政府监管存在疏漏

在公建民营运行模式中，政府主要承担监管职责，对民间团体的资质及服务质量进行监管。天津市政府相关文件中也表示，要建立严格评估机制，加大对补贴资金的监管，以提高资金使用效率。但是，在实际操作中，政府的监管仍存在疏漏之处。例如在服务质量的监管上，一是由于服务质量难以量化，二是由于检查周期的限制，使得政府的检查也只能反映当时或部分情况，而无法及时全面地反映问题。

（2）相关法律政策有待完善

在国务院相关文件的指导下，天津市政府下发了《天津市关于加快养老服务业发展的意见》，提出进行公建民营改革，并提出了一系列补贴政策。而在公建民营的实际改革过程中，则是由各区政府负责，天津市政府并没有制定统一的政策文件。该做法既有利于各区结合自身实际，进行有创造性的养老体制改革，但也容易造成各区标准不一、发展进程与质量差距大等弊端，从而阻碍养老机构“公建民营”的改革步伐。

（3）容易发生目标偏离

由政府出资，社会化运营的“公建民营”养老机构，极易陷入公益与盈利的矛盾之中。公办养老机构的首要目的便是发挥“兜底”功能，虽然公建民营的养老机构都曾保证托底功能，但在运行过程中，民间团队极易发生偏离，利用政策优惠建成高档豪华盈利会所，收取高额费用，将那些有实际困难的老人及普通工薪阶层拒之门外。

三、完善养老院“公建民营”模式的对策分析

综合以上对天津市养老机构“公建民营”运行模式的SWOT分析，可在一定程度上明晰该模式的优劣势及机遇与威胁。为更好地发挥其优势，弥足劣势，利用好发展机遇，有效规避及应对可能的威胁，依据SWOT模型，其战略组合如表1所示，并在此基础上提出建议如下：

1. 完善相关法规制度建设

天津市政府在有效激发各区政府积极性的基础上，要以立法的方式，完善制度建设，制定整体战略，做好统筹指导。应在民间组织的资格认证、评审程序、政府的具体职责、相关主体的违规惩处等各方面出台较为详细的法规制度，从而对各区养老机构的“公建民营”改革进行宏观指导。各区在具体改革中，也可做到有法可依，从而减少改革中的失误。同时也应鼓励各区依据老人的不同养老需求，形成各有特色的养老机构，以满足老人不同层次的需求，进而保证天津市公办养老机构的“公建民营”改革在大方针的引领下，做到和谐高效可持续发展。

2. 促进养老产业协会的建立与完善

养老产业协会作为社会组织，既发挥着监督政府与民营组织的作用，也为养老产业的发展提供了一个交流与合作的平台。公建民营性质的养老机构，对于各区政府来说，都是新事物，都处于摸着石头过河的探索期，而养老产业协会的成立，则为其搭建了一个经验交流，共同探索，互助合作，共同发展的良好平台，从而利于天津市养老机构公建民营模式的不断完善与成熟，助推该类养老机构向高质量高服务方向发展。南开区养老协会的成立便是一个很好的示范。

3. 建立多元公开的监督机制

公建民营养老机构想要实现持续发展，离不开多元化的监督机制。监督主体主要为政府、第三方及老人自身。政府的监管主要体现在对服务质量、资金用途等方面，政府应该完善监管方式，定期与不定期相结合，并听取养老机构的工作汇报，以保证高水平的服务质量。同时应引入专业化的第三方评估机制，运用专业的技术与方法，对养老机构的服务等进行评估，以弥补政府监管中的疏漏之处。此外，老人的利益诉求最值得重视，却最易忽略。因此，各养老机构应当鼓励院内老人成立老人自治组织，对养老机构的各项工作进行监督，并集中老人们对饮食、护理、娱乐等方面的意见，反馈给院方，保证为老人提供最满意的服务。

4. 注重服务质量的提高

天津市公建民营养老机构，想要在激烈市场竞争中占取一定的市场份额，离不开高质量的服务。首先应该坚持医养结合特色。医养结合成为许多老人选择公建民营养老机构的第一理由。而坚持医养结合还应完善以下细节问题。一是应当保证基本医疗设施的完浼白愎蛔ㄒ狄交と嗽钡呐浔福防止医疗设备沦为摆设。其次相应的医保报销制度也应积极落实，这样才能保证医疗设备真正发挥作用，其次要注重护理人才的培养。对于在岗的护理人员，应完善统一的培训制度，进行定期培训。同时应建立相应的激励制度，物质与精神奖励相结合，以激发其工作积极性，缓解招工难问题。针对护理人员年龄普遍偏大的问题，该类养老机构可以与护工类的专业院校形成合作关系，从而为养老院注入年轻新活力。此外，该类养老机构可加大智能化设备的使用率，以科学设备检测老人身体的各类指标，在减轻护理人员工作压力的同时，也保证了服务的科学性与可靠性。

5. 保证公益与福利属性

公建民营养老机构不能背离公益属性，鹤童公益养老集团董事长方嘉柯认为，公建民营的产权依然归国家所有，其天然的公益性决定了公建民营机构应该首先为三无老人、五保老人和高龄失能老人兜底，在公建民营过程中，各地应该明确公办民营养老机构的功能定位――公益性，做好困难老人的兜底工作。[7]因此政府应当明确功能定位，建立甄别筛选机制，对该类养老机构入住老人类别、收费标准等各方面做出严格规定与监管，优先保证三无老人、五保老人、失能失智老人入住，从而满足弱势老人的养老需求。同时政府也应列出相应负面清单，对民营组织的行为加以合理规制，防止公建民营养老院走形变样，丢失公益性。此外，政府要适当加大财政补贴与扶持力度，以减轻民营组织及弱势老人的经济负担，最终彰显公建民营养老机构的公益属性。

参考文献：

[1] 2015 年全国 1%人口抽样调查主要数据公报.中国国家统计局

[2] 2015年天津市人口主要数据公报.天津市统计局. 天津市2015年全国1%人口抽样调查协调小组办公室

[3] 阎青春.养老机构的“公办民营”与“公建民营”[J].社会福利，2011（01）：13- 15.

[4] 王雪辉.养老机构公建民营运作模式探析[J].行政管理改革，2016（8）：38-43

[5] 董红亚.养老机构公建民营：发展、问题及规制[J].中州学刊，2016（5）：71- 76

[6] 国家统计局天津调查总队课题组.关于天津市养老机构发展和入住老人生活状况的调查报告[J].求知，2015（2）：46- 48

[7] 方嘉柯.公建民营不能背离公益初衷[N].中国社会报，2014 - 09 -15.