感染管理年度工作计划模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇感染管理年度工作计划，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

二、工作目标

(一)行政工作目标

加强领导班子建设，干部职工对院领导班子满意度达20xx医院年度工作计划以上。加强医德医风建设，人民群众对医院满意度达20xx医院年度工作计划以上。加强职工队伍建设，职工无违法违纪行为。社会综合治理工作达标。计划生育各项工作任务达标。政务院务公开工作达标。

(二)医疗工作目标

门急诊诊疗人数38万人次，同比增长6.2%;

出院病人数1.9万人次，同比增长6.5%;

手术台次8175台，同比增长8%;

病床使用率≥80%;

人平均住院日≤13日;

危重病人抢救成功率≥80%;

出入院诊断符合率≥95%;

治愈好转率≥;

传染病漏报率0;

甲级病案率≥;

篇2

[摘要] 按照国家、省市人民政府关于做好当前安全生产工作的文件精神，根据集团安委会的工作部署，我院高压氧科以质量与安全管理放首位，就实际工作中相关安全的具体管理制度加以分析，不断提高全员的安全知识与安全素质，以保证设备、技术、操作、服务各方面的安全，从而保障患者治疗的安全。

[

关键词 ] 高压氧科；质量；安全；科学管理

[中图分类号]R197.3　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03

Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital

LU Guiling CAI Xiaohua

Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China

[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people´s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.

[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management

[通讯作者] 蔡晓华（1976-），女，青岛人，本科，主管药师，研究方向：医学。

为深入贯彻落实国家、省市政府关于加强安全生产工作的一系列指示精神和决策部署，按照集团安委会2014年《青岛市市立医院安全生产工作实施方案》的下发，这对高压氧科的医疗质量与安全管理起到了进一步全面细致地推进工作。根据1999年的《医用氧舱安全管理规定》[1]； 中华医学会高压氧分会编制，2004年的《医用高压氧舱管理与应用规范》[2]；2005年颁布的GB/T12130-2005，《医用空气加压氧舱国家标准》[3]；2009年颁布的《特种设备安全监察条例》[4]等法规文件以及全国其他医院管理经验，在依照《三级综合医院评审标准实施细则》的基础上，针对我院的现状制定了涵盖医疗质量与安全管理的高压氧科管理文件手册，将科室的管理分别以《制度管理》、《医疗质量管理》、《医疗安全管理》、《应急管理》、《依法执业管理》、《技术操作规范》、《设备管理》及《培训考核》等进行分类，本着“以评促改、以评促建、评建并举、重在内涵”的精神，经过努力将科室的管理工作有了较大提升，也为日后常态化管理奠定了扎实的基础。在加强质量与安全管理的工作中，我科进行了思维模式和管理习惯的改变，按照PDCA循环理论，不断实践和完善、体现了持续改进的精髓，将医疗质量与安全工作落到了实处。

1 制度管理

1.1 静态的制度

我们将全院的管理制度及我们科制定的管理手册一并归档，作为我们日常工作的依据。针对高压氧科的特点我们制定量《高压氧科安全管理制度》、《高压氧科质量与安全工作制度》（附带《高压氧科质量控制目标及目标考核办法》）、《高压氧科医院感染管理制度》、《高压氧科医嘱制度》、《进舱人员安全教育制度》、《危急重病人高压氧治疗陪舱制度》、《控制舱内氧浓度制度》、《高压氧科心理护理制度》、《高压氧科患者信息识别查对制度》、《高压氧科医疗纠纷预警及不良事件上报登记制度》及《高压氧科从业人员卫生保障制度》等。

1.2 动态的管理

实行科主任负责制，组建科室质量控制小组及院感控制小组，负责督促检查落实科室的制度落实，每周一次质量控制目标的检查，每月一次质控分析会，总结1个月各项质控指标完成情况及变化原因分析，院感及医疗纠纷、不良事件的原因分析，提出改进措施及相应制度、流程等增添或修订，达到持续改进的目的。对应的行政职能部门—门诊部每月一次对高压氧科质量与安全的督导检查，对反馈的内容进行整改落实。所有活动一并记录入科质量与安全管理工作记录本。

2 医疗质量管理

2.1医疗质量与安全管理专项培训

专项培训安排在每月第一周的业务学习时间，每半年一循环，提前半月拟定培训计划，培训的内容包括：医疗质量与安全管理的相关制度、岗位职责、诊疗护理常规及技术操作流程规范等。根据实际工作发生的状况增加培训内容，每循环末次培训结束进行半年培训内容的考核并存档。

2.2制定并检查落实工作目标

每年根据上年度的实际工作情况制定新一年的医疗工作目标，每月一次完成情况的总结分析。

2.2.1质量与安全指标 涵盖进舱人员安全教育普及率、治疗压力控制达标率、舱内氧浓度控制达标率、高压氧专科病历合格率、急救物资完好率等，实际值与目标值比较、与上月环比。

2.2.2 工作效率指标 治疗舱次及治疗人次等效率指标，实际值与目标值比较、与去年同期比较、与上月比较。

2.2.3 分析与记录 对未完成目标及负性变化指标进行原因分析说明并记录。

2.3高压氧治疗质量分析

根据实际情况制定《高压氧治疗质量评价规范》，每月对结束治疗的病人治疗效果进行分类评价总结并统计分析，与上月及去年同期进行比较分析，每年一次汇总，总结分析变化原因提出改进措施，以求提高治疗质量。

2.4 医院感染管理

科室医院感染管理工作由质控小组负责，小组中设有院感监控护士负责督促落实科室院感工作。

①制定《高压氧科医院感染管理制度》并认真落实执行。②根据医院的总目标制定科室医院感染管理年度工作计划。③每月进行一次院感专项知识培训，每季度一次考核。④每半月对科室院感工作进行一次自查：消毒隔离、手卫生执行（量化手卫生考核指标：工作人员手卫生依从性≥95%、洗手正确率100%）、医疗废物管理等。⑤每月一次氧舱空气细菌培养，检测日常舱室消毒情况。⑥多重耐药菌感染病人在进行高压氧治疗时有专门的消毒隔离流程。

2.5 科室质控会

每月一次对上月质控指标完成情况分析总结，医院感染管理工作总结，医疗纠纷预警机不良事件分析，提出改进措施或修增相关制度、工作流程，实现持续改进的目的。

3 医疗安全管理

3.1全员质量与医疗安全教育

内容包括医疗安全意识教育、医患关系与医疗安全相关性的认识、质量管理与医疗安全相关教育、医疗技术与医疗安全相关教育。每半年一次，安排在科室学习计划内。

3.2 医疗纠纷预警管理

发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平存在异议，或医疗工作存在某些缺陷以及某些特定情况有可能演变成医疗纠纷时，按照三级发出医疗纠纷预警，并作出相对应的处置避免造成严重的后果。

3.3 医疗安全（不良）事件上报管理

因诊疗活动而非疾病本身造成病人损害事件及可能造成病人损害的缺陷及隐患，包括诊疗的失误、环节或流程的缺陷、相关设备、设施及用品引起的损害事件，以及管理、制度或流程在内的缺陷及隐患，根据严重程度分为四个等级进行上报。由专人负责收集登记上报，质控小组进行原因分析，对相关制度流程必要的增修整改，避免类似事件发生。并坚决遏制重特大事故的发生，确保我科安全运行，保障患者安全治疗。

3.4 防火管理

每人每舱的安全教育落实包括口头及书面材料的宣教，每个进舱人员统一更换专用防止静电的进舱服，进舱前严格检查，杜绝一切火种及易燃易爆物品被携带入舱。

3.5 预防气压伤及氧中毒

严格按照高压氧治疗的适应症及禁忌症筛选治疗患者，接诊医生和操舱护士负责对每位进舱人员进行高压氧治疗常见副作用的宣教，指导进舱人员掌握正确的耳咽管调整动作，告知出现氧中毒表现时的应急处理，减压过程避免屏气，对新进舱及紧张焦虑的患者进行心理疏导，治疗全程的观察指导。

3.6开展安全隐患排查整改活动

做到隐患自查，填写自查登记本，安全隐患实行分级处置，重大隐患提交院区或集团安委会办理，安监委对重大隐患整改项目进行监督与通报。

4 应急管理

4.1专科应急管理

制定《高压氧科预防气源伤人的措施及应急预案》、《氧舱内发生紧急意外情况的处理措施及应急预案》，分别就舱内人员突发气胸、心跳呼吸骤停、脑血管意外及舱内火灾的应急处理制定相关预案。每半年一次演练并记录，日常工作或演练过程发现缺陷和不足及时修正。

4.2 突发事件应急管理

突发断电、停氧气、停水及信息网络中断情况，制定对应的应急预案，分别就病人进舱前及治疗中采取不同的处理预案，分工明确各负其责。

4.3 制定《高压氧科消防、疏散应急处置预案》

发生火灾时的灭火疏散救援分工职责明确；针对氧舱设备出现故障需要停舱抢修时，制定《高压氧科设备故障及替代应急处置预案》，确保医疗安全落实。

5 依法执业管理

5.1医疗技术管理相关制度

包括《医疗技术临床应用管理制度》、《医疗技术风险管理制度》、《医疗技术风险处置预案》及《临床新技术、新项目准入管理制度》对科室开展的各项医疗技术进行规范。

5.2 医疗技术管理档案

包括《高压氧科医疗技术目录》、《高压氧科人员技术档案》（附有各类技术人员资格证及上岗证副本）、《高压氧科各类执业人员资质与能力要求》、《高压氧从业人员实际操作能力考核记录》、《各类医疗技术资格申请审批表》就人员的技术资质及能力的审核档案规范管理。

5.3 科室排班表

按照资质安排24 h的值班及听班表，保证白天正常医疗工作需求，夜间及节假日听班人员急症随叫随到，每月末周提前排出下月听值班表。

6 技术操作规范管理

依据中华医学会高压氧分会制定的《医用高压氧舱管理与应用规范》，结合该科实际工作情况，制定出各类技术操作流程规范，包括《高压氧治疗工作规范》、《高压氧科医疗常规》（附《高压氧治疗适应症和禁忌症》、《高压氧治疗方案》及《高压氧科病历评分标准》）、《高压氧科护理常规》（附《高压氧科主班护士工作流程》、《高压氧科副班护士工作流程》）、《高压氧舱安全操作规程》、《氧舱递物筒操作规范》、《控制舱内氧浓度流程》、《高压氧科心理护理流程》、《多重耐药菌病人高压氧治疗消毒隔离流程》、《移动式吸氧装置使用流程》、《高压氧舱心电监护仪操作流程》等，规范各类各级人员工作。利用每周一次业务学习时间组织学习培训，质控小组负责督促检查。

7 设备管理

7.1 制度管理

制定《高压氧舱保养与维修制度》，分为日常保养制度、维修工作制度及定期维修制度。

7.2 检测检验管理

各种压力仪表每半年效验一次，安全阀每年效验一次，氧舱每年请锅检所全面检测一次，各种配套压力容器每3年检测一次，各种检测结果存档备查。

①氧舱及空压机每次使用登记。②氧舱设备日常保养及压力容器定期排污并记录。③氧舱按照要求每3年请厂家进行氧舱中修、9~10年一次大修，日常的设备部件更换及维修进行登记。④设备保养维修由高压氧科专职维修人员负责，科主任及医院设备科负责监管。

8 学习培训及考核

8.1计划安排

提前半月制定出下一季度的业务学习计划，包括时间，主讲人及内容。每周一次业务学习时间，安排在科务会后，每次30~40分钟。每月第一周为质量与安全管理培训，第二周为质控小组分析会，第三周为疑难病例讨论或专业文献学习，第四周院感知识培训或业务学习内容考核（每季度末月）。

8.2 全员参与

轮流主讲并保存讲稿，重点强调、提问讨论、领悟掌握，不走过场。每季度末次为学习内容考核，由各主讲就学习的内容重点给出测试题，以达到复习巩固的目的。起到普及安全知识，提高全员安全素质，在该科营造“关注安全，关爱生命”的浓厚氛围。

9 人力管理

根据每个员工性格特点，采用不同的沟通方式及必要的心理疏导。发挥人人参与管理的能动性，各自都有主要负责的工作，职责细化分工明确。基于高压氧科人员配置的局限，急救工作或应急事件发生，要求既要各负其责，还要有团结协作、拾遗补漏，减少工作盲区，发现问题及时修补工作流程。科务会主张畅所欲言，问题当面呈现，对事不对人，多肯定少指责，增加团队凝聚力。本着“舒心工作，开心生活”的原则，提倡人文关怀，打造“生命方舟”服务品，创造一个温馨的工作氛围。

高压氧医学现被广泛应用于急诊医学、重症医学、康复医学等众多医学学科领域，就2012年不完全统计，国内氧舱数量已达7000台左右[5]。据报道，氧舱火灾事故中，82.61%是由未严格执行有关操作规程及进舱须知、违章失职造成[6]，因此必须加强高压氧舱质量安全管理，科学管理必须有制度、流程、培训、考核、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，确保良好运行，这显得尤为重要[7]，管理具有实时性，随着管理水平和管理要求的提高，应按文件体系的要求持续改进[8-9]。当然，高压氧科的质量安全管理必须遵循以预防为主，注重防患于未然，才能有效防范安全风险，从而获得安全保障[10]。自我院高压氧科加强质量安全管理以来，对氧舱质量安全工作进行了全面、系统、规范化的科学管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治疗的安全。

[

参考文献]

[1] 国家质量技术监督局，卫生部.医用氧舱安全管理规定[Z].1999.

[2] 中华医学会高压氧医学分会.医用高压氧舱管理与应用规范[Z].2004.

[3] GB/T12130-2005 .医用空气加压氧舱[S].

[4] 中华人民共和国国务院，特种设备安全监察条例[Z].2009.

[5] 杨晶，高春锦.正式高压氧医学教育的迫切性[J].中国病案，2012（1397）：51-53.

[6] 黄怀，李宁，翁其彪，等.中国38起高压氧舱事故分析及安全管理探讨[J].重庆医学，2009，38（8）：894-896.

[7] 王海东，潘树义，肖宏，等.高压氧舱质量安全体系的建立与运行[J].中国医疗设备，2014，29（1）：77-79.

[8] 李光明，王强，王勇.高压氧设备的维护[J].中国医疗设备，2011，26（6）：125-126，110.

篇3

[中图分类号] R197.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（b）-0159-04

[Abstract]In order to meet the needs of society， the hospital must follow the road of administering a hospital according to law.As a maternity and child care institution，our hospital integrated the concept of hospital management according to a law into every management level，developed the legal environment of administration，decision，and operation in the hospital，and improve the level of hospital scientization，normalization，and institutionalization so as to boost up the rapid development of the hospital.

[Key words]Hospital；Management according to law；Harmonious development

长期以来，医院坚持以学法用法为基本目标，以维护广大职工和患者的合法权益为宗旨，逐步形成了依法管理、依法决策、依法执业的良好风气，医院环境不断改善，医疗技术不断提高，服务质量全面提升，全院无一例非法上访，无一例安全责任事故，无一例政策外生育，无一例，无一例重大治安、刑事案件发生，医院被评为全省首批法治创建活动示范单位，医院业务快速发展，业务量、业务收入增长幅度居全省地市级妇幼保健院之首。具体做法如下。

1 强化普法保障，突出一个“全”字

1.1 全员推进普法工作

1.1.1 建立健全组织领导机构 成立由院长任组长、各分管领导任副组长、职能后勤科室负责人任组员的领导小组，领导小组办公室设在院办，具体负责普法工作的实施。

1.1.2 制定详细工作方案 结合我院实际制定了《荆州市妇幼保健院“六五”普法工作实施方案》，实行“院党委统一领导、院部组织实施、院纪委监督考核、各部门密切配合、全员共同参与”的工作机制，把普法工作纳入医院“十二五”总体规划和年度工作计划[1]，进行统筹安排，切实把普法工作方案落到实处。

1.2 全力保障普法建设

1.2.1 建章立制 建立完整的普法学习制度、普法培训制度和普法考试制度，推动全院上下普法工作健康有序发展[2]。如印发《法律法规汇编》《医院制度职责汇编》《全员岗位责任制》《职工守则》《妇幼保健工作常规》《六五普法学习培训制度》《消防安全工作考评奖惩制度》《疫情报告管理制度》《医疗、护理工作质量考核方案》《患者病情评估及治疗方案修改制度》《患者安全目标制度》《抗生素分级管理制度》《患者大额费用评估制度》等一系列管理制度，形成依法管理的良好氛围[3]。

1.2.2 阵地保障 在医院保卫科悬挂治安服务点标牌，把医院学术报告厅、党员活动室、图书室作为普法宣传教育的主阵地。充分利用院内LED显示屏、宣传栏、广告牌等载体，播放展出依法治院公益广告，传播相关法律知识[4]，通过医院简报、医院网站、OA系统和电视、报纸等多种形式强化宣传舆论引导。

1.2.3 经费支持 医院加大普法经费的投入，将普法经费列入年度预算，并根据实际情况适时调整。近五年来共列支普法学习、宣传、培训等专项经费近30余万元，有力地促进了医院法治建设。

1.3 全面考核普法工作

1.3.1 明确多项考核目标 将普法工作和依法治理工作与医院工作计划和上级主管部门下达的各项重点工作任务进行整合，制定8项目标责任书，每年年底将普法依法治理工作与年度评先表彰工作和年度工作目标考核挂钩，作为年度考核评先的重要内容。

1.3.2 实行多种考核方式 如进行院科两级考核：院办对各科医疗护理质量、医德医风实行百分制月考核，对行管后勤科室实行工作质量、工作效率月百分制考核，考核分95分以上的，给予责任人单项奖，考核分在95分以下的，取消责任人单项奖。进行全员岗位责任制考核：针对工作量、工作质量、劳动纪律、医德医风、公共区域的管理等方面明确岗位责任，考核要求及评分标准细则，可操作性强，科室每月考核职工，根据得分情况与绩效工资发放系数相挂钩，调动全院职工的服务潜能，形成整体合力。进行反馈式考核：坚持每月开展患者满意度测评，职能科室中层干部、业务科室负责人以及分管院领导工作到位率，将满意度测评每月通报公示，每季度开展采购员工作满意度调查，对反应的问题落实持续改进措施[5]。各病^分别召开患者或家属工休会，同时对出院患者进行电话追踪回访，征求意见及建议，建立整改销号反馈制，不断提高环节服务质量[6]。

2强化普法宣传教育，突出一个“活”字

2.1学习内容活

2.1.1坚持自学与集中学习相结合 为职工订阅有关法律法规等方面的书籍杂志10余种，对干部职工自学法律的篇目、内容、时间、计划都做了明确的规定，为保证自学效果，制定了学习考试考核制度，不定期组织职工撰写心得、抽查干部职工的法律自学笔记。在集中学习方面，主要是采取专题讲座、观看录像、以会代训的方式进行，把普法学习纳入到全年《职工综合素质教育计划》中，每年集中学习达8次以上，医护参训率达100%，提升学习效果。

2.1.2坚持学习专业法与学习公共法相结合 医院每年将9月定为普法宣传教育月，采取法律专家来院辅导讲课、电视教学与个人自学相结合的方式[7]，组织干部职工学习《母婴保健法》《中国妇女发展纲要》《中儿童发展纲要》《执业医师法》《侵权责任法》等法律法规，组织全院干部职工参与依法治理考试，全院参学率达到100%。

2.1.3坚持内部学习和对外宣传相结合 在院内学习上，对医院所涉及的70多项法律法规仔细清理，汇编成册人手一本，同时购置《公务员学法用法读本》，不断加大内部培训力度；在对外宣传上，采取多种形式，利用“12.4”普法宣传日、4.25预防接种日、5.20全国母乳喂养日、8月母乳喂养宣传周、12.1世界艾滋病日等卫生宣传日，通过组织义诊咨询、开设法制宣传专栏、悬挂横幅、发放宣传单等形式，大力宣传各项医疗法律法规，多途径、全方位地向社会宣传相关法律法规。在报纸、广播电台等新闻媒体宣传医院普法动态；利用医院网站、宣传栏、《妇幼简讯》等形式进行广泛宣传。

2.1.4 坚持主题活动与理论研究相结合 以弘扬医院文化为主线，在职工中举办了法治文化漫画比赛、员工法律讲堂，开展了征文和演讲比赛等活动，积极营造浓厚的法治文化氛围。近年来，我院已经刊发原创性法治建设论文10余篇；收集普法案例，自制法治宣传教育培训光碟2部；在省、市卫计委网站、市政府法制网发表稿件十余篇，制作宣传栏和宣传展板20余个，印发法制宣传单20 000余份。

2.1.5 坚持现场培训与网络学习相结合 组织中层以上干部到监狱、看守所进行现场警示教育，到农村特困家庭慰问，净化思想；邀请市纪委、检察院领导来院进行警示教育专题讲座，安排普法骨干参加市级培训班；不定期组织党员干部、执业医师和重点岗位人员观看反腐倡廉法治教育影片，做到警钟长鸣。2013年开始积极推行无纸化学法用法及考试系统，达到规定的学习时间和考试合格后方能通过培训，如参加培训人员离线一定时间系统将自定义重新进行培训，具有一定的强制性和有效性。通过学习强化医务人员法治思维，近几年，我院全省统一网上普法考试参考率100%。

2.2 学习方式活

2.2.1 领导干部由“被动学”转变为“主动学” 要求班子成员将法制教育同反腐倡廉、社会公德、职业道德、家庭美德和个人品德教育有机结合起来，并运用正反两方面的典型进行教育引导，提高班子成员的法制观念。

2.2.2 全院各科由“重点学”转变为“普遍学” 对干部职工自学法律的内容、时间、计划都做了明确的规定，制定了学习考试制度，不定期抽查干部职工的法律自学笔记[8]。集中学习主要采取专题讲座、业务轮训的方式进行。把普法学习纳入全年《职工综合素质教育计划》中，每年集中学习达8次以上，同时举办法律知识竞赛、技术比武等活动，促进学习效果。

2.2.3 重点科室由“单一学 ”转变为 “多样学” 突出强化四大安全为重点，立足学习《执业医师法》《护士条例》《医疗事故管理惩处条例》《消防法》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，组织医务科、护理部、保卫科、总务科、器械科以及质控办、财务科等科室人员参加法律法规知识考试，受试率达100%，及格率100%。结合重点科室工作特点，聘请法律顾问、消防官兵、专家教授和知名人士来院进行专题培训及消防安全演练、电梯故障应急演练，提高重点科室工作人员依法办事能力。

3 强化法治实践活动，突出一个“融“字

3.1 将依法决策融入办院方向之中

依照《母婴保健法》有关规定，确定了“以保健为主导，临床作后盾，保健与临床结合”的办院方向，改变过去“重临床、轻保健”的思想观念和固定模式，根据业务工作性质和发展方向在妇女、儿童保健医疗特色上做文章，近十年，这一决策使医院得到快速发展，医院业务量及发展规模居全省地市级妇幼保健院首位，医院成为市“贫困白内障复明工程”定点医院，每年超额完成贫困白内障患者复明工程任务，产科分娩数、儿科病员量常年位居全市各大医院之首。

3.2 将依法决策融入院务公开之中

认真贯彻执行院务公开的要求，坚持“党务、院务、医务”三公开原则。每年召开两次职代会，审议工作报告、工作计划、发展规划，在医院重大改革、重大方案出台前后，充分发挥职工议事的作用，在职工中广泛征求意见。对职代会收集到的提案实行责任分解，每月对整改落实情况进行通报，督导有效落实。对医院重大活动、人事任免、财务收支、职称晋升等定期在院务公开栏公布、公示，自觉接受职工群众的监督。

3.3 将依法决策融入院科两级管理之中

坚持按章办事，首先，制定院党委议事规则，院长办公会议事规则，每月召开两次院长办公会和院长碰头会，统一安排和布置阶段性重点工作，月底在行政办公会上，职能科室汇报落实情况，院领导点评工作，总结成绩指出不足。其次，制定中层干部责、权、利管理办法，明确职责，中层干部享有科内人事权、业务人员进修学习推荐权，经济分配权，享有中层干部贡献奖。其三，坚持用三甲标准规范管理环节，做到“七有”：即管理有专本、考核有标准、检查有专人、统计有专表、资料有专盒、档案有专柜、各项管理有规范。通过院科两级管理的落实，促进全院整体管理水平的提高，医院连续多年在全市卫生计生系统综合目标管理考核中被评为甲类单位。

3.4 将依法决策融入医疗服务行为规范之中

3.4.1开展依法治理示范医院创建活动，依法规范医疗服务行为 通过扎实开展医院管理年、三好一满意、医疗质量荆楚行、优质护理服务示范医院创建等活动，努力保障医疗安全。医护人员做到持证上岗，依法聘用，依法执业，医院按照核准的诊疗科目执业，做到“六个杜绝”，即“杜绝超范围执业；杜绝出租、承包科室；杜绝聘用非卫生技术人员从事诊疗活动；杜绝非法从事性病、艾滋病诊疗活动；杜绝利用B超等技术手段非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为；杜绝违法虚假医疗广告”。

3.4.2 开展平安医院创建活动，全面提升医疗保健质量 认真落实《医疗质量和医疗安全十三项核心制度》，严格执行《医疗责任追究制》，防范医疗事故发生。通过临床路径制定规范诊疗行为，使医疗工作严格按照“规定动作”进行，有效地避免漏诊、误诊，提高医疗质量；按照《献血法》规定，加强血液管理，临床用血符合规范要求；严格执行《传染病防治法》，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；贯彻落实《药品管理法》和《抗菌药物临术应用指导原则》有关规定，促进了以合理用药为核心的临床药学工作进展[9]；严格落实《安全生产法》在药品生产、使用，送氧安全、电梯安全，医疗器械的安全质检、用水、用电安全管理等方面，均严格按照安全监督部门标准要求来做，有力保障了广大患者的就诊安全。

3.4.3 开展法律进医院活动，建立第三方介入调解医疗纠纷工作机制，着力实施医疗纠纷人民调解工作[10] 邀请知名律师到医院为职工进行《侵权责任法》在临床实践中的应用培训，规避风险。依据《医疗事故处理条例》等有关法律法规，在司法部门指导下，我院与街办司法所、辖区派出所联合成立医院医疗纠纷协调处理委员会，设立医疗纠纷调解室，建立健全医患纠纷预防处置机制[11-13]，建立合理、合法调解程序，在调解中努力做到公平、公正、合理，维护好医患双方合法权益，依法妥善处理好医患矛盾。

3.5将依法决策融入商业贿赂治理之中

3.5.1 认真落实全面从严治党各项要求 邀请市委党校教授来院为全体党员进行“讲规矩，明纪律”专题辅导讲座；医院主要负责人对党员干部进行了“严守政治纪律和政治规矩”集中培训，要求全院党员干部做到：严以修身作表率，严以用权秉公心，严以律己守规矩，做事要实讲实干，创业要实勇担当，做人要实显品格。

3.5.2 实行廉政责任制管理，标本兼治[14] 邀请市纪委领导来院进行警示教育专题讲座，学习《抵制医药购销领域商业贿赂》等法律法规，重点抓源头治理，强化对重点部门、关键岗位的监督，从源头上防止行业不正之风的蔓延。药品、器械、后勤物资采购负责人每季度向院班子成员及院务公开监督小组汇报执行采购制度和节支情况，财务、审计、工会等部门定期进行市场核查，同时与药品、器械、后勤物资供货商签订购销廉洁承诺书，把治理商业贿赂工作落到实处。 安装防统方软件，自觉抵制医药购销领域商业贿赂、接受器械、药品回扣、开单提成和谋取其他不正当利益的行为[15-16]。

全面推行依法办院，把普法工作与全面建成小康社会目标结合起来，与建成和谐社会具体工作结合起来，与促进妇幼卫生事业发展结合起来，与医院综合管理措施结合起来[17-18]，多渠道创新工作方式，不断推进医院管理规范化、科学化、标准化、法制化建设，将会持续实现医院健康发展和长治久安良好局面。

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