关键词：护理不良事件 无惩罚原则 护理质量 患者满意度 护理管理 

摘要：目的提高护理不良事件报告率和护理的安全性。方法成立护理安全管理委员会，界定护理不良事件和无惩罚原则，实施呈报、处理、评价、反馈与总结管理流程，奖惩结合推进无惩罚原则的实施。1年后评价效果。结果护理不良事件主动呈报率显著升高，可避免率显著下降（P〈0．05，P〈0．01），护理质量和患者满意度显著提高（均P〈0．01）。结论无惩罚原则的实施有利于护理不良事件的暴露和正确处理，提高患者的安全度。

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