关键词：产科 护理记录 现状调查 

摘要：目的调查河南省产科护理部护理记录书写情况,分析护理记录存在的问题。方法成立专家小组制定护理记录现状调查表,于2015年12月30日至2017年12月30日选取河南省40家医院进行问卷调查,使用Epidata3.0录入调查结果,对各问卷项目结果用百分比进行描述。结果共发放40张调查问卷,全部回收,有效回收率为100.0%。在40家医院中,存在重病交接单、手术交接单、病房产房交接单、新生儿交接单的医院分别占97.5%、95.0%、70.0%、72.5%。除常规护理记录外,各医院汇总的其他文书共21个。表格式记录、文字记录、电脑记录、即时记录或实时记录、总结性记录的医院分别占77.5%、2.5%、100.0%、70.0%、2.5%,两者均存在占27.5%。护理文书书写时间为30min~1h、1~2h、>2h的医院分别占25.0%、57.5%、17.5%。分别根据患者病情、护理级别、病情和护理级别决定护理文书记录频次的医院依次占30.0%、7.5%、62.5%。护理记录与实际基本相符、相符、不相符的医院分别占57.5%、35.0%、7.5%。护理记录书写完整、基本完整、不完整的医院分别占32.5%、55.0%、12.5%。结论河南省护理文书记录方式以电脑记录为主,记录频次以即时记录或实时记录为主,护理文书书写时间多集中在1~2h,记录频次多根据患者病情和护理级别共同决定。河南省护理文书存在记录单内容繁多,护士记录时间长,效率低,质量差等问题,需减少不必要的护理记录,以提高工作效率。

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