关键词：shel模式 原因分 坠床 跌倒 应用 

摘要：跌倒/坠床是患者住院期间常见的安全问题之一，防范与减少患者跌倒/坠床事件，是卫生部十项患者安全管理目标的重要内容，也是评价医院医疗护理质量的一个重要指标。预防事件重复发生的根本方法是识别导致其发生的原因［1］，所以实施安全管理就需要运用管理方法对事件进行原因分析，找出发生原因，明确安全隐患，寻找改善途径，制订预防措施，针对不安全因素通过教育进行有效地控制。有学者研究显示，国外将SHEL模式用于分析医疗行业微系统，如急诊、手术室等护理不良事件的原因分析中，SHEL模式适用于小数量，针对不良事件的软件和硬件部分进行分析［2］。20世纪末，日本医疗事故委员会提出了SHEL模式，认为医疗事故的形成主要受SHEL模式中的四要素影响［3］，即S（ soft-ware）软件部分，H（ hardware）硬件部分，E（ environment）临床环境，L（ liveware；liveware，other persons）当事人及他人。国内有研究显示将SHEL模式用于护理安全管理的分析，找出事件原因并制订相应对策，取得良好效果［4，5］。2013年1月起，我院将跌倒/坠床事件作为专项安全管理从护理不良事件管理中分离出来，应用SHEL模式对跌倒/坠床事件进行分析，找出原因，提出改进措施，取得了一定效果。报告如下。

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