关键词：中药配方 报道 原因与对策 

摘要：目的：报道中药配方差错1例,分析出现差错原因与对策。方法：对1例因中药配方差错致使患者血糖过低病例进行报道,对中药配方出现差错原因进行调查分析,并探讨防止配方差错的对策。结果：本例中药配方差错造成患者过量使用桔梗,导致低血糖而出现病例中的晕厥现象。配方差错的原因有：医生处方不规范、配方和复核人员专业知识不足及责任心不强、医院中药配方流程方面缺陷等。结论：通过我院中药配方差错病例进行调查分析,对中药配方过程中易出现差错的原因进行分析,并提出解决对策,有利于防止临床中药配方差错,保障患者健康,减少中药用药不良事件发生。

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