关键词：医疗保健失效模式和效应分析 茶碱 风险管理 

摘要：目的用失效模式和效应分析（FMEA）法探讨静脉用茶碱类药物管理过程发生用药错误的风险点，改进管理措施，提高用药安全性。方法应用FMEA法对解放军总医院第一附属医院和哈尔滨医科大学附属第一医院静脉用茶碱类药品流通全环节可能存在的安全隐患进行分析，计算风险优先级数（RPN），以RPN〉216分的风险点为静脉用茶碱类药物管理过程中的关键风险点，针对这些风险点制定管理和技术策略，比较管理措施改进前后的防范效果。结果经综合评价，梳理出药品说明书信息缺失、给药剂量错误、患者评估失当、医嘱审核未有效拦截、血药浓度监测缺失、用药交代不完善等关键风险点，并针对这些风险点制定了管理及技术策略。实施管理策略及技术策略后，上述风险点的RPN评分从（269±41）分下降至（53±27）分，实施前后比较差异有统计学意义（t=9.454, P〈0.001）。结论利用FMEA法可将药物安全管理过程中失效模式的重要程度加以量化，明确高警示药品管理改善的优先顺序，可有效规避用药风险，提高用药安全性。

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