关键词：非惩罚原则 护理不良事件 主动上报 患者安全 

摘要：目的：提高护理不良事件主动报告率,进行有效的持续改进,保障患者安全,提高护理质量.方法：制定护理不良事件非惩罚制度,对主动上报的护理不良事件采取非惩罚原则,而对隐瞒不报、漏报的护理不良事件加重处罚力度.并要求科室认真整改,护理部每月在不公开科室和个人的前提下通报不良事件案例,定期组织分析讨论,提出整改措施进行持续改进.结果：实行非惩罚性护理不良事件报告制度后,护理不良事件主动上报率较实施前明显提高（P〈0.01）. 结论：在护理不良事件管理中实施非惩罚上报制度,护理部能够及时、真实地获得临床发生护理不良事件的相关信息、数据,有利于及时整改,从而提高护理安全管理水平.

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