关键词：根本原因分析 患者 坠楼 自杀 警讯事件 

摘要：通过1起患者坠楼事件的根本原因分析，对医院防坠楼整体环境及系统进行检视，从根本上健全自杀防御措施，强化相关人员教育与培训等。根本原因分析法可以系统分析问题并提出解决方案，有助于建立医院安全文化。

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