关键词：rca2 不良事件 患者安全 

摘要：RCA2是在RCA基础上引入行动（Actions）,从而解决RCA疏于对解决方法的监督,最终无法有效避免不良事件或侥幸事件再次发生的方法.该方法的Actions是将通过RCA发现导致不良事件或侥幸事件的根本原因后,制定适宜的解决方法并监督落实,最终对效果进行评价和反馈,提高医院管理质量,更好地确保患者安全.

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