关键词：患者安全 用药错误 甲氨蝶呤 

摘要：通过对1例甲氨喋呤用药错误案例的回顾,从用药错误产生的环节、归属的类型、用药错误分级、发生用药错误的危险因素等角度进行分析。并从技术和管理两个层面提出改进策略,提出可通过信息系统支持、加强制度落实、加强员工培训、营造安全文化等方面防范用药错误的发生。

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