关键词：医疗失效模式与效应分析 手术流程 风险控制 

摘要：手术错误是手术室最大的风险之一，其发生的几率虽然不高，但后果严重，对病人和当事的医务人员均造成严重的伤害．也对医疗机构造成直接和间接的经济损失．产生不良的社会影响。故研究以医疗失效模式与效应分析（HFMEA）对手术流程进行分析．前瞻性地了解手术错误发生的过程及原因，再运用不同的质量改进方法制定对策，对于降低手术流程的风险有很大帮助。

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