关键词：慢性病 出院后医疗 患者满意度 

摘要：目的 探索以慢病患者为中心的延续性护理服务模式及其效果。方法 成立了“慢病延续性护理管理小组”,组建了社区健康教育学校、护理社康部、出院随访组、医院-社区专科护理协作小组4个平台,全方位为出院慢病患者提供规划化、延续性护理服务。实施前后对患者满意度、对疾病知识知信行及护理人员满意度进行比较。结果实施前后,患者的对疾病的认知、信念、相关行为明显改善,差异具有统计学意义（P〈0.01）;患者对护理工作的满意度明显提高,差异具有统计学意义（P〈0.01）;护士对护理工作的满意度明显提高,差异具有统计学意义（P〈0.01）。结论以延续性护理管理小组为主导的团队化、分工协作性的护理服务模式具有可行性、有效性,为慢病患者提供更专业的延续性护理服务。

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