关键词：安全文化 护理缺陷 管理 患者安全 上报 

摘要：目的探讨护理缺陷的有效管理方法，逐步形成主动报告不良事件的安全文化氛围。方法应用非惩罚性护理文化进行全员培训，建立健全护理缺陷的管理组织，明确其职责和上报程序，分析原因，制定整改措施，全员吸取教训，部门跟踪反馈。结果护理缺陷上报率明显提高，护理投诉率下降，出院患者满意度提高（P〈0．05）。结论在一种非惩罚的环境中，护理人员能积极上报护理缺陷，通过分享错误，增强抵御错误的能力，从而保证护理安全。

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